Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2002, s. 207-213
Ewa Grabowska1, Katarzyna Charazińska-Carewicz2
Złuszczające zapalenie dziąseł – rozpoznanie i różnicowanie
Desquamative gingivitis – differential diagnosis
1staż podyplomowy w Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
2z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
Złuszczające zapalenie dziąseł (desquamative gingivitis, DG) rozpoznawano i opisywano już na przełomie XIX i XX wieku (1, 2). Etiopatogeneza tego schorzenia nie została do końca poznana. Obecnie wiadomo, że nie jest to oddzielna jednostka chorobowa, lecz obraz kliniczny, który może występować w licznych chorobach błony śluzowej jamy ustnej o różnym podłożu. W nowym podziale chorób przyzębia jest ono umieszczone w grupie zapaleń dziąseł nie związanych z płytką, w podgrupie zaburzeń śluzówkowo-skórnych (3).
Złuszczające zapalenie dziąseł występuje częściej u kobiet (1). Ilość nowych zachorowań rośnie z wiekiem, choroba zwykle dotyczy osób powyżej 30 roku życia, chociaż opisywane były przypadki u dzieci (4). Już w latach czterdziestych XX wieku podejrzewano, że menopauza i zaburzenia w poziomie hormonów płciowych mogą sprzyjać wystąpieniu choroby. Dotychczasowe badania przynosiły niejednoznaczne wyniki. Niektórzy autorzy stwierdzali podczas przekwitania atrofię i złuszczanie dziąseł – zmiany podobne do zachodzących w nabłonku dróg rodnych (5). Jednak podawanie kobietom po menopauzie hormonów płciowych nie poprawiało stanu błony śluzowej (5, 6). Również badania obecności i poziomu ekspresji receptorów dla estrogenów i progesteronu w dziąśle przynosiły sprzeczne wyniki (7, 8, 9, 10). Próby zastosowania hormonów płciowych w leczeniu DG nie dały zadowalających rezultatów (10). Jak dotąd nie udało się więc potwierdzić znaczenia układu dokrewnego w patogenezie chorób przebiegających pod postacią złuszczającego zapalenia dziąseł.
W ponad 80% przypadków DG stanowi objaw pemfigoidu błon śluzowych lub liszaja płaskiego Wilsona (tab. 1). Inne częściej spotykane przyczyny to pęcherzyca zwykła (PV), linijna IgA dermatoza pęcherzowa (LABD), rumień wysiękowy wielopostaciowy (EM), przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej (CUS) oraz dermatitis herpetiformis (1, 11, 12). Pozostałe zawarte w tabeli choroby były diagnozowane sporadycznie, a często jedynie podejrzewane, gdy wyniki badań wykluczały wcześniej wymienione rozpoznania.
Tabela 1. Choroby najczęściej przebiegające ze złuszczającym zapaleniem dziąseł.
Najczęstsze przyczynyRzadsze przyczyny lub choroby dające podobne objawy
pemfigoid błon śluzowych/pemfigoid bliznowaciejący
liszaj płaski
pęcherzyca zwykła
linijna IgA dermatoza pęcherzowa
rumień wysiękowy wielopostaciowy
przewlekłe zapalenie jamy ustnej
dermatitis herpetiformis
pyostomatitis vegetans

pemfigoid pęcherzowy
pęcherzyca paraneoplastyczna
46%
37-42%
4-5%


(przypadków DG)
reakcja na związki chemiczne
infekcje bakteryjne lub wirusowe
łuszczyca
nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka
grzybica
toczeń układowy rumieniowaty
plasma cell gingivitis
choroba Crohna
sarkoidoza
białaczka
Wśród przyczyn złuszczającego zapalenia dziąseł wyraźnie dominują choroby skórno-śluzówkowe o podłożu immunologicznym – zwłaszcza autoimmunologicznym. W chorobach pęcherzowych stwierdza się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko składnikom desmosomów i hemidesmosomów. Niszczenie tych białek prowadzi do akantolizy albo oddzielania się nabłonka od błony podstawnej. Klinicznie objawia się to powstawaniem pęcherzy śród- lub podnabłonkowych (11, 13, 14).
W etiopatogenezie liszaja płaskiego główną rolę odgrywa odpowiedź komórkowa. Keratynocyty produkują i wydzielają szereg czynników działających chemotaktycznie – między innymi Il-1, -8 i -10, leukotrien B, nabłonkowy czynnik chemotaktyczny limfocytów oraz transformujący czynnik wzrostu b (15). W rezultacie limfocyty migrują z leżących głębiej naczyń krwionośnych do podścieliska łącznotkankowego błony śluzowej. Za ich adhezję do komórek warstwy podstawnej nabłonka odpowiedzialne są antygeny powierzchniowe – ICAM-1 na keratynocytach oraz jego ligand LFA-1 na limfocytach (15, 16). Konsekwencją tych zjawisk jest obserwowany w badaniu histopatologicznym naciek, złożony głównie z limfocytów T. Początkowo są to przede wszystkim limfocyty pomocnicze CD4, które biorą udział w zjawisku prezentacji antygenów przez dendrocyty i komórki Langerhansa. Z czasem w nacieku zaczynają przeważać limfocyty cytotoksyczne CD8. Mogą one prowadzić do cytolizy komórek warstwy podstawnej nabłonka, zwłaszcza w postaci nadżerkowej liszaja płaskiego (17).
Do czynników sprzyjających występowaniu lub uważanych za czynnik wywołujący DG (tab. 2) należą przede wszystkim związki chemiczne, działające miejscowo (zawarte w materiałach stomatologicznych lub pokarmach) albo ogólnie (niektóre leki). Mechanizm ich oddziaływania nie został jak dotąd ostatecznie wyjaśniony. W niektórych przypadkach, na podstawie pozytywnego wyniku testów skórnych oraz ustępowania objawów po wyeliminowaniu czynnika przyczynowego, rozpoznaje się alergię (18). Jednak wydaje się, że większość stosowanych związków chemicznych działa jako hapteny – swoiście wiążą się z pewnymi białkami, które zaczynają być wtedy rozpoznawane jako obce antygeny. W chorobach pęcherzowych dotyczy to zwykle składników desmosomów lub hemidesmosomów.
Tabela 2. Czynniki sprzyjające powstaniu niektórych chorób skórno-śluzówkowych (LP - liszaj płaski, CP - pemfigoid bliznowaciejący, MMP - pemfigoid błon śluzowych, PV - pęcherzyca zwykła, CUS - przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, LABD - linijna IgA dermatoza pęcherzowa, EM - rumień wysiękowy wielopostaciowy, DH - dermatitis herpetiformis).
 LPCP/MMPPVCUSLABDEMDH
czynniki fizyczne  ultrafiolet   
związki chemicznekwas i aldehyd cynamonowy leki amalgamat materiały stomatologiczne preparaty do higieny jamy ustnej kaptopril D-penicylamina lekisulfonamidy, barbiturany, aspiryna, antybiotyki i innejod
infekcjaHCV    HSV paciorkowce
stan ogólnycukrzyca I typu stres  streschoroba Hodgkina rak pęcherzanerczyca wrzodziejące zapalenie jelit choroby zakaźne
Inny jest patomechanizm wywołanej lekami reakcji lichenoidalnej. Uważa się obecnie, że w stanach zapalnych na powierzchni keratynocytów mogą pojawiać się antygeny zgodności tkankowej (MHC) klasy II. Prezentując obce antygeny, komórki te stają się celem limfocytów cytotoksycznych. Efektem jest nekroliza warstwy podstawnej nabłonka (18).
Szczególną grupę substancji chemicznych wywołujących DG stanowią metale – przede wszystkim rtęć i nikiel. Zwyczajowo stosuje się w odniesieniu do nich określenie alergia, jednak w większości przypadków testy skórne dają wynik ujemy. Ostatnie badania sugerują, że związki rtęci są zdolne do wywołania chorób autoimmunologicznych poprzez indukcję limfoproliferacji, aktywację poliklonalną limfocytów B (zależną od limfocytów T), produkcję autoprzeciwciał oraz pojawienie się autoreaktywnych limfocytów T (19, 20).
Objawy kliniczne złuszczającego zapalenia dziąseł dotyczą wargowej i policzkowej powierzchni wyrostków zębodołowych, postępując od dziąsła przyczepionego w kierunku wolnego. Błona śluzowa jest zaczerwieniona i lśniąca, pozbawiona typowego dla zdrowego dziąsła groszkowania powierzchni. Widoczny jest złuszczający się nabłonek. Zmiany mogą obejmować zarówno okolice uzębione, jak również grzbiet i stoki bezzębnego wyrostka.
W obrębie zmienionej błony śluzowej wyrostka zębodołowego mogą występować białe plamy, pęcherze lub nadżerki. Zmiany powstają samoistnie. Pęcherze zawierają treść surowiczą lub krwistą. Pokrywa pęcherzy ma różną grubość – od wiotkiej, szybko ulegającej zerwaniu, do grubszej i dobrze napiętej. Pod wpływem drobnych urazów, związanych na przykład ze spożywaniem pokarmów lub szczotkowaniem zębów, pęcherze pękają. Prowadzi to do powstania nadżerek i często jedynie one są widoczne podczas badania klinicznego.
Objawom tym towarzyszy bolesność samoistna, nasilająca się podczas spożywania ostrych i kwaśnych potraw oraz pod wpływem zabiegów higienicznych. Utrudnione utrzymywanie właściwej higieny sprzyja dołączaniu się zapalenia dziąseł związanego z płytką nazębną lub infekcji grzybiczej. Dziąsła łatwo krwawią. Obrzęk oraz bolesne nadżerki często uniemożliwiają korzystanie z uzupełnień protetycznych. U niektórych pacjentów może to powodować dodatkowe drażnienie dziąseł przez zęby pozbawione antagonisty.
Złuszczające zapalenie dziąseł stanowi najczęściej objaw choroby przewlekłej i uciążliwej. Niektóre z wywołujących je chorób mogą same w sobie zagrażać ślepotą (pemfigoid) lub nawet być potencjalnie śmiertelne (pęcherzyca zwykła) (1, 11, 13). Stąd szczególnie istotne jest postawienie właściwego rozpoznania oraz podjęcie stosownego leczenia. Trwające badania nad mechanizmami etiopatogenetycznymi poszczególnych chorób pozwalają mieć nadzieję na wdrożenie w niedługim czasie swoistej, przyczynowej terapii wielu z nich (16).
Tylko nieliczne z chorób przebiegających jako DG posiadają cechy patognomoniczne. W większości przypadków do ostatecznej diagnozy prowadzić może tylko kompleksowe rozpatrzenie danych uzyskanych z wywiadu, badania klinicznego oraz badań dodatkowych (2). Niezwykle ważną rolę w diagnostyce złuszczającego zapalenia dziąseł odgrywają nie tylko obraz kliniczny zmian w jamie ustnej, na skórze i innych błonach śluzowych, ale również wiek i płeć pacjenta, przebieg choroby, czynniki poprzedzające jej wystąpienie oraz wyniki badań dodatkowych.
Wiek pacjenta
Ważny jest nie tylko wiek w chwili zgłoszenia, ale przede wszystkim czas pojawienia się pierwszych zmian. Liszaj płaski, pemfigoid błon śluzowych, pęcherzyca zwykła i linijna IgA dermatoza pęcherzowa dotyczą zwykle osób w piątej-szóstej dekadzie życia. W literaturze opisywane są pojedyncze przypadki zdiagnozowania tych chorób u dzieci lub młodych dorosłych. Linijna IgA dermatoza pęcherzowa ma jednak również swój odpowiednik, tzw. przewlekłą pęcherzową chorobę dzieci (chronic bullous disease of childhood, CBDC), pojawiającą się najczęściej u dzieci do 6 roku życia. Obraz kliniczny i wyniki badań dodatkowych są w tych dwóch chorobach bardzo podobne. CBDC zwykle ustępuje samoistnie w okresie pokwitania (12).
Dermatitis herpetiformis i rumień wysiękowy wielopostaciowy dotyczą najczęściej młodych dorosłych.
Płeć pacjenta
Płeć nie przesądza o rozpoznaniu, jednak sugeruje, w jakim kierunku prowadzić dalszą diagnostykę. Złuszczające zapalenie dziąseł częściej występuje u kobiet. Wydaje się to naturalne, gdyż właśnie kobiety dominują wśród chorych na liszaj płaski i pemfigoid błon śluzowych – dwie główne przyczyny DG. W tabeli 3 przedstawiono częstość diagnozowania poszczególnych chorób skórno-śluzówkowych wśród mężczyzn ze złuszczającym zapaleniem dziąseł. Dane te nie są kompletne, gdyż niejednokrotnie autorzy nie precyzują płci omawianych pacjentów. Można jednak stwierdzić podobną jak w ogólnej grupie częstość diagnozowania liszaja płaskiego (40% v. 42%) oraz pemfigoidu błon śluzowych (38% v. 36%), przy wyższym odsetku osób z rozpoznaniem pęcherzycy zwykłej (18% v. 14%). Pęcherzyca zwykła jest najczęstszą spośród chorób skórno-śluzówkowych, występujących z podobną frekwencją wśród obu płci.
Tabela 3. Częstość diagnozowania poszczególnych chorób skórno-śluzówkowych wśród mężczyzn ze złuszczającym zapaleniem dziąseł (O - ogółem, M - mężczyźni).
AutorLiczba pacjentów Liczba przypadków 
ogółemmężczyźniLP MMP/CP PV LABD
  OMOMOMOM
Sklavounou i wsp. 1983 (2)11130458351329900
Yih i wsp. 1998 (1)72143093052020
Matthews i wsp. 1989 (21)15282700000
Ronbeck i wsp. 1990 (22)14360410000
Yih i wsp. 2000 (10)2511011101000
W sumie2375099 (42%)20 (40%)87 (36%)19 (38%)32 (14%)9 (18%)2 (1%)0
Obraz kliniczny
Zmianom typowym dla złuszczającego zapalenia dziąseł mogą towarzyszyć inne objawy miejscowe, związane z chorobą podstawową. W liszaju płaskim będą to wykwity grudkowe, układające się w siateczkę, zlokalizowane najczęściej na błonie śluzowej policzków w okolicy zębów trzonowych. W pemfigoidzie błon śluzowych mogą być obecne blizny po już wygojonych zmianach. Cechą niespecyficzną, ale często występującą w pęcherzycy zwykłej są strzępy nabłonka na obwodzie pękniętych pęcherzy. Zmiany te są bardzo bolesne. Dermatitis herpetiformis oraz rumień wysiękowy charakteryzują się wielopostaciowością wykwitów. Mogą to być pęcherze, nadżerki i plamy rumieniowe. W DH typowy jest układ zmian, które tworzą pierścienie i girlandy. Rumieniowi wysiękowemu towarzyszy duża bolesność zmian oraz fetor ex ore.
Zmiany poza jamą ustną
Choroby przebiegające jako DG mogą występować również w obrębie skóry lub błony śluzowej narządów rodnych. Współwystępowanie zmian w obrębie narządów płciowych obserwowane jest na przykład w liszaju płaskim, pemfigoidzie błon śluzowych, linijnej IgA dermatozie pęcherzowej i rumieniu wysiękowym. Dla pemfigoidu błon śluzowych oraz linijnej IgA dermatozy pęcherzowej szczególnie typowe są stany zapalne i bliznowacenie spojówek oka.
W większości przypadków pęcherzycy zwykłej na skórze obecne są również zmiany o charakterze pęcherzy. Rzadko natomiast występują one w pemfigoidzie błon śluzowych. W linijnej IgA dermatozie oprócz pęcherzyków mogą występować grudki. W liszaju płaskim również obserwuje się charakterystyczne czerwono-sine, okrągłe, płasko-wyniosłe grudki ze srebrzystą siateczką, najczęściej umiejscowione na przedramionach i podudziach. W dermatitis herpetiformis na kolanach, łokciach, pośladkach i łopatkach pojawia się rumień i wysypka, którym towarzyszy silny świąd. Najbardziej różnorodne są zmiany skórne w przebiegu rumienia wysiękowego – są to plamy, grudki, rumienie i pęcherze, szczególnie często zlokalizowane na dłoniach i stopach.
W liszaju płaskim oraz dermatitis herpetiformis może być również zajęta owłosiona skóra głowy.
Zmiany skórne mogą być nieobecne w momencie badania, dlatego należy uwzględnić je w wywiadzie.
W przypadku podejrzenia pęcherzycy zwykłej przydatne może być sprawdzenie objawu Nikolskiego – pod wpływem potarcia nabłonek oddziela się i złuszcza.
Przebieg choroby
Większość omawianych chorób ma powolny początek i przewlekły przebieg. Wyjątek stanowi rumień wysiękowy, który rozpoczyna się nagle, z towarzyszeniem ostrych objawów ogólnych oraz powiększeniem i bolesnością okolicznych węzłów chłonnych. W chorobach przewlekłych zmiany mogą utrzymywać się stale, jak w przewlekłym wrzodziejącym zapaleniu jamy ustnej, lecz zwykle nawracają po okresach remisji (typowe dla rumienia wysiękowego). Liszaj płaski z czasem może zmieniać postać – u osób starszych częściej w stosunku do postaci siateczkowej występuje postać zanikowo-nadżerkowa, chociaż u niektórych pacjentów zmiany ewoluują w przeciwnym kierunku.
Czynniki sprzyjające
Chory może mieć pewne podejrzenia co do czynników, które wywołały chorobę lub powodują zaostrzenia i nawroty. Mogą to być na przykład przyjmowane ostatnio leki. Szczególnie często charakter lekopochodny mają liszaj płaski, pęcherzyca zwykła oraz rumień wysiękowy. Zmiany lichenoidalne mogą być też wywołane przez amalgamat oraz niektóre pokarmy, zwłaszcza zawierające cynamon (16). Również w przebiegu choroby graft versus host (przeszczep przeciwko gospodarzowi) w jamie ustnej mogą pojawiać się zmiany przypominające wykwity liszaja płaskiego.
Pęcherzyca zwykła oraz rumień wysiękowy mogą także pojawić się w następstwie chorób infekcyjnych, zwłaszcza wywołanych przez wirusy herpes simplex.
Badania dodatkowe
Badanie histopatologiczne
Histopatologiczna ocena wycinka błony śluzowej jest niezbędna dla postawienia ostatecznego rozpoznania. Zwykle pobierany jest fragment błony śluzowej z obrzeża zmiany, gdyż obraz centralnej okolicy nadżerki jest często niespecyficzny (1).
W chorobach pęcherzowych ocena mikroskopowa pozwala stwierdzić, na jakim poziomie nabłonka powstaje pęcherz. W pemfigoidzie i linijnej IgA dermatozie pęcherzowej obserwuje się oddzielanie nabłonka od błony podstawnej. W pęcherzycy akantoliza prowadzi do powstawania pęcherzy śródnabłonkowych, natomiast komórki warstwy podstawnej pozostają przymocowane do błony podstawnej. W rumieniu wysiękowym stwierdza się martwicę keratynocytów oraz naciek leukocytów do nabłonka. Naciek komórek jednojądrzastych występuje również w dermatitis herpetiformis oraz w liszaju płaskim Wilsona. W liszaju płaskim obserwuje się ponadto wąskie, wydłużone sople nabłonka (opisywane jako „zęby piły”) oraz zwyrodnienie wodniczkowe i lizę komórek warstwy podstawnej.
Badania immunofluorescencyjne
Pośrednie badanie immunofluorescencyjne (IIF) ma na celu stwierdzenie obecności w surowicy autoprzeciwciał. Przeciwciała te mogą być skierowane na przykład przeciwko komórkom nabłonka, błonie podstawnej czy elementom jądra komórkowego. Znakowane barwnikiem fluorescencyjnym przeciwciała z surowicy chorego łączą się z nabłonkiem. Przy użyciu mikroskopu fluorescencyjnego można stwierdzić lokalizację antygenu, przeciwko któremu są skierowane – ocenić, czy położony jest zewnątrz- czy wewnątrzkomórkowo oraz w której z warstw skóry dominuje (23).
Bezpośrednie badanie immunofluorescencyjne (DIF) wymaga pobrania wycinka błony śluzowej lub skóry. Zwykle materiał pobierany jest z obrzeża zmiany, choć w niektórych jednostkach chorobowych charakterystyczny obraz uzyskuje się również w skórze czy błonie śluzowej ze zdrowej okolicy. Przy pomocy odpowiednio znakowanych swoistych przeciwciał, możemy stwierdzić obecność złogów przeciwciał, składników układu dopełniacza czy fibrynogenu w skórze (1, 23).
Badania immunofluorescencyjne znacznie ułatwiają diagnostykę autoimmunologicznych chorób skórno-śluzówkowych. Nie są jednak do końca specyficzne – nawet w linijnej IgA dermatozie stwierdza się czasem obecność złogów immunoglobulin klasy IgG lub składników dopełniacza (12, 16).
W niektórych przypadkach nie udaje się uzyskać pozytywnego wyniku w żadnym z badań immunofluorescencyjnych. Większość autorów uznaje takie zmiany za wywołane infekcją, przewlekłym drażnieniem (1) lub zaburzeniami hormonalnymi (10).
Zespoły
Niektóre z opisywanych chorób stosunkowo często występują w zespołach. Tak zwany zespół Grinspana, którego istnienie jest przez niektórych kwestionowane, obejmuje liszaj płaski, nadciśnienie i cukrzycę. Rumień wysiękowy wielopostaciowy może przyjmować dwie ciężkie postacie – zespół Stevens-Johnsona, obejmujący błonę śluzową narządów płciowych, oczu i nosa oraz toksyczną nekrolizę naskórka, w której obserwuje się spełzanie całych płatów naskórka. Tę ostatnią jednostkę chorobową cechuje wysoka śmiertelność (ok. 30%). Dla dermatitis herpetiformis charakterystyczna jest enteropatia glutenowa. Może ona również, choć w znacznie mniejszym odsetku, współwystępować z linijną IgA dermatozą.
W tabelach 4a i 4b zebrano główne cechy siedmiu chorób, w których najczęściej może występować złuszczające zapalenie dziąseł.
Tabela 4a. Najczęstsze przyczyny złuszczającego zapalenia dziąseł - cechy charakterystyczne.
 Liszaj płaski
(1, 13, 16, 17, 23, 24, 25)
Pemfigoid błony śluzowej/pemfigoid bliznowaciejący*
(14, 16, 24, 26, 27, 30)
Pęcherzyca zwykła
(11, 13, 16, 24, 28, 29, 30)
1. Wiek, płeć- zwłaszcza kobiety
- szczególnie w wieku dojrzałym
- zwłaszcza kobiety
- szczególnie po 40-50 rż.
- zwykle osoby starsze
2. Obraz kliniczny- w okolicy zmian zanikowo-
- nadżerkowych zwykle obecne
- wykwity grudkowe
- dolegliwości o różnym nasileniu - od
- braku do silnych bólów
- na podłożu rumieniowym dobrze  napięte, nieregularne pęcherze wypełnione surowiczą lub krwistą wydzieliną
- wolno gojące się nadżerki blizny  i zanik błony śluzowej
- wykwity mało bolesne
- początkowo natężony rumień
- wiotkie, łatwo pękające pęcherze na rumieniowym podłożu, treść surowicza lub krwista
- nie gojące się nadżerki ze strzępami nabłonka
- wykwity bardzo bolesne
- dodatni objaw Nikolskiego
3. Zmiany poza jamą ustną- czerwonosine, okrągłe, płasko-wyniosłe grudki ze srebrzystą siateczką
- wewnętrzna strona ud i przedramion,  podudzia
- zmiany na narządach płciowych
- łysienie plackowate
- świąd
- rzadko dotyczy skóry
- zmiany skórne pojawiają się nawet o kilka lat później niż w jamie ustnej
- u 10-30% zajęta śluzówka gardła, oka, nosa, przełyku, genitaliów
- (zwłaszcza u osób starszych)
- u 20% zmiany tylko w jamie ustnej
- u 60% zmiany skórne później niż - w jamie ustnej
- pękające pęcherze pozostawiają
- nadżerki, które z czasem pokrywają
- się strupami
- zmiany skórne mało bolesne
4. Przebieg choroby- początek często związany ze stresem
- u 15% samoistna remisja
- przebieg przewlekły, nawrotowy
- z wiekiem skłonność do postaci
- zanikowo-nadżerkowej
- dobry stan ogólny
- przebieg wieloletni, okresy zaostrzeń i remisji
- powolny początek, dobry stan ogólny  zmiany utrzymują się kilka tygodni
- przebieg nawrotowy, wieloletni - mogą występować biegunki
5. Czynniki sprzyjające- leki i materiały stomatologiczne
- infekcja HCV
- stres
 - leki (kaptopril, D-penicylamina)
- promieniowanie ultrafioletowe
6. Obraz histologiczny- naciek histiocytów i limfocytów T  w skórze właściwej, ew. też w nabłonku
- akantoza, parakeratoza
- sople nabłonka o wyglądzie  "zębów piły"
- zwyrodnienie wodniczkowe i liza warstwy podstawnej
- oddzielanie nabłonka i BMZ od tkanki
- łącznej (pęcherze podnabłonkowe)
- komórki kwasochłonne w treści pęcherzy
- akantoliza
- pęcherze śródnabłonkowe (komórki
- warstwy podstawnej pozostają
- przymocowane do BMZ)
- słaby odczyn zapalny
7. DIF**- wzdłuż BMZ*** linijne złogi fibrynogenu o szczotkowatych wypustkach
- czasem drobne złogi C3c****
- linijne złogi autoprzeciwciał (głównie  IgG i IgA), ew. C3 lub fibrynogenu,
- wzdłuż BMZ
- zwykle przeciw kilku epitopom
- zwłaszcza IgG, czasem też C3c, IgA i IgM w przestrzeniach
- międzykomórkowych - również w zdrowym nabłonku
8. IIF*****- opisywano krążące przeciwciała  przeciw LPSA******- mogą być obecne przeciwciała przeciwko błonie podstawnej- krążące przeciwciała przeciw składnikom desmosomów
9. Zespoły- zespół Grinspana (LP, nadciśnienie, cukrzyca)  
* Obecnie uważane raczej za dwie oddzielne jednostki chorobowe, różniące się autoantygenem (26)
** DIF - bezpośrednie badanie immunofluorescencyjne (direct immunofluorescence)
*** BMZ - błona podstawna (basement membrane zone)
**** C3c - składnik układu dopełniacza
***** IIF - pośrednie badanie immunofluorescencyjne (indirect immunofluorescence)
****** LPSA - lichen planus specific antigen (potencjalny autoantygen w liszaju płaskim)
Tabela 4b. Najczęstsze przyczyny złuszczającego zapalenia dziąseł - cechy charakterystyczne.
 Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej (23, 31)Linijna IgA dermatoza pęcherzowa (12, 24, 30, 33)Rumień wysiękowy wielopostaciowy (16, 24, 30)Dermatitis herpetiformis (choroba Duringa) (24, 30, 32)
1.- częściej kobiety zwykle 4-5 dekada- częściej kobiety
- wiek średni i podeszły  ale jest też postać dziecięca
- częściej chorują młodzi- młodzi dorośli
2.- nadżerki, owrzodzenia
- znaczna bolesność
- obraz przypomina postać nadżerkową liszaja płaskiego
- pęcherze wypełnione krwistą
- wydzieliną
- liczne nieduże nadżerki zmiany policykliczne, układające się w pierścienie
- zmiany wielopostaciowe,
- symetryczne
- rumień, pęcherze, nadżerki pokryte błonami rzekomymi
- krwotoczne owrzodzenia
- strupy na wargach - duża bolesność, fetor ex ore
- wielopostaciowe - grudki, - rumienie, pęcherze - grupują się w obrączki, - półkola, girlandy - pęcherze pękają - pozostawiając nadżerki
3. - u 90% pęcherzyki lub grudki na
- tułowiu, kończynach, twarzy,
- kroczu - zmiany nie zawsze symetryczne - u 50-75% zmiany dotyczą - różnych błon śluzowych (zmiany - oczne - u 40%)
- świąd
- wielopostaciowe
- rumień,
- plamy, pęcherze, grudki
- koncentryczny układ zmian
- dystalne części kończyn
- dłonie,
- stopy
- spojówki, błona śluzowa
 - genitaliów
 - zmiany skórne mało bolesne
- symetryczny rumień lub
 - wysypka
 - zewnętrzna strona łokci,
- kolan i przedramion
- pośladki, łopatki
- owłosiona skóra głowy
- silny świąd i pieczenie
4.- przebieg przewlekły- (nawet do 20-30 lat)- dobry stan ogólny- przebieg nawrotowy - czasem samoistna remisja- ostry i nagły początek - z gorączką, bólem stawów - i mięśni - powiększone, miękkie i bolesne - węzły chłonne - trwa kilka tygodni,- nie pozostawia blizn - skłonność do nawrotów- jod (pożywienie, powietrze)
5.- stres- leki - może towarzyszyć chorobie - Hodgkina, rakowi pęcherza- leki - infekcja HSV, paciorkowcami - nerczyca, wrzodziejące zapalenie - jelit, choroby zakaźne- nagromadzenie leukocytów wielojądrzastych w brodawkach skórnych
- w pęcherzach obecne - leukocyty kwasochłonne
6.- obraz przypomina - postać nadżerkową - liszaja płaskiego- szczelina na poziomie BMZ (pęcherze podnabłonkowe)- martwica keratynocytów - naciek leukocytów (neutrofilów, - monofilów, limfocytów T) do nabłonka - grudkowe lub linijne złogi IgA wzdłuż BMZ - czasem też IgG, IgM, C3
7.- wewnątrzjądrowe złogi - IgG w przypodstawnej - 1/3 nabłonka- linijne złogi IgA wzdłuż BMZ - (również w zdrowej okolicy) - u 15% - również IgG lub C3 - IgM i C3 w ścianach naczyń C3 - wzdłuż BMZ- krążące kompleksy - immunologiczne z IgG - lub IgA
8.- przeciwciała SES-ANA - w warstwie podstawnej - nabłonka- u 30% krążące IgA i IgG o niskim - mianie- krążące kompleksy - immunologiczne- u ok. 90% objawy enteropatii - glutenowej
9. - u 25-30% objawy enteropatii - glutenowej- zespół Stevens-Johnsona - toksyczna nekroliza naskórka 
Podsumowanie
Złuszczające zapalenie dziąseł to problem, z którym zgłaszają się zwłaszcza pacjenci w średnim wieku, głównie kobiety, chociaż dotyczyć może również mężczyzn i wyjątkowo rzadko dzieci. Mimo podobnego obrazu klinicznego, ukrywa się pod nim szereg chorób – głównie o podłożu autoimmunologicznym. Do rozpoczęcia prawidłowego leczenia, jak również do określenia rokowania, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego oraz przedmiotowego. Wywiad powinien być ukierunkowany na przebieg choroby, ale również potencjalne czynniki ryzyka. Niezbędne są badania dodatkowe – histopatologiczne lub immunofluorescencyjne.
Piśmiennictwo
1. Yih W.Y. et al.: Analysis of desquamative gingigitis using direct immunofluorescence in cinjunction with histology. J. Periodontol, 1998, 69:678-85. 2. Sklavounou A., Laskaris G.: Frequency of desquamative gingigvitis in skin diseases. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol., 1983, 56:141-44. 3. Górska R.: Klasyfikacja chorób przyzębia. [W:] Choroby przyzębia. Górska R. (red.). Dział Wydawnictw Akademii Medycznej w Warszawie, Warszawa 2001, 40-44. 4. Scully C., Porter S.R.: The clinical spectrum of desquamative gingivitis Semin. Cutan. Med. Surg. 1997 Dec; 16(4):308-13. 5. Wingrove F.A. et al.: Influence of ovarian hormone situation on atrophy, hypertrophy, and/or desquamation of human gingiva in premenopausal and postmenopausal women. J. Periodontol, 1979, 50:445-9. 6. Rubright W.C. et al.: Histological quantification of the biological effects of estradiol benzoate on the gingiva and genital mucosa of castrated rabbits. J. Periodontal. Res., 1971, 6:55-64. 7. Vittek J. et al.: Specific estrogen receptors in human gingiva. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1982, 54:608-12. 8. Whitaker et al.: Identification and semiquantification of estrogen and progesterone receptors in pyogenic granulomas of pregnancy. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol., 1994, 78:755-60. 9. Parker M.G.: Antiestrogen-estrogen receptor interactions. Cancer. Treat. Res., 1996, 83:213-24. 10. Yih et al.: Expression of estrogen receptors in desquamative gingivitis. J. Periodontol., 2000, 71:482-7. 11. Mignogna M.D. et al.: Clinical features of gingival pemphigus vulgaris. J. Clin. Periodontol., 2001, 28:489-93. 12. Porter S.R. et al.: Linear IgA disease manifestating as recalcitrant desquamative gingivitis. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol., 1992, 74:179-82. 13. Williams D.M.: Vesiculobullous mucocutaneous disease: pemphigus vulgaris. J. Oral. Pathol. Med., 1989, 18:544-53. 14. Scully C. et al.: Update on mucous membrane pemphigoid. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol., 1999, 88:56-68. 15. Eversole et al.: Leukocyte adhesion molecules in oral lichen planus: a T cell-mediated immunopathologic process. Oral. Microbiol Immunol, 1994, 9:376-83. 16. Eversole L.R.: Immunopathology of oral mucosal ulcerative, desquamative and bullous diseases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 1994, 77:555-71. 17. Eversole L.R.: Immunopathogenesis of oral lichen planus and recurrent aphthous stomatitis. Sem. Cutan. Med. Surg., 1997, 16:284-94. 18. Staines K S. et al.: Desquamative gingivitis, sole manifestation of tosylamide/formaldehyde resin allergy. Contact. Dermatitis., 1998, 39:90. 19. Pelletier L. et al.: Autoreactive T cells in mercury-induced autoimmunity. J. Immunol., 1988, 140:750-54. 20. Warfvinge G. et al.: Oral, perioral and systemic pathosis in HgCl2-induced autoimmunity in the BN rat. Eyr. J. Oral. Sci., 1997, 105:153-61. 21. Matthews R.W. et al.: The management of intransigent desquamative gingivitis with Dapsone. Ann. Dent,. 1989, 48:41-3. 22. Ronbeck B A. et al.: Desquamative gingivitis: preliminary observations with tetracycline treatment. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol., 1990, 69:694-7. 23. Lorenzana E.R. et al.: Chronic ulcerative stomatitis: a case report. J. Periodontol., 2000, 71:104-11. 24. Materiały do zajęć z zakresu chorób błony śluzowej i przyzębia. Górska R. (red.). Dział Wydawnictw Akademii Medycznej w Warszawie, Warszawa 2000, 58-68. 25. Charazińska-Carewicz K.: Współczesne poglądy na liszaj płaski. Stomat Współczesna, 1995, 2:430-35. 26. Jones J. et al.: Changes in the expression of integrins and basement membrane proteins in benign mucous membrane pemphigoid. Oral. Dis., 1995, 1:159-65. 27. Zillikens D.: BP180 as the common autoantigen in blistering diseases with different clinical phenotypes. Keio. J. Med., 2002, 51:21-8. 28. Sciubba J.J.: Autoimmune aspects of pemphigus vulgaris and mucosal pemphigoid. Adv. Dent. Res., 1996, 10:52-6. 29. Nishikawa T. et al.: Pemphigus: from immunofluorescence to molecular biology. J. Dermatol. Sci., 1996, 12:1-9. 30. Williams D.M.: Non-infectious diseases of the oral soft tissue: a new approach. Adv. Dent. Res., 1993, 7:213-19. 31. Rumieniowe, rumieniowo-złuszczające i grudkowe dermatozy. [W:] Choroby skóry. Jabłońska S, Chorzelski T (red.). PZWL, Warszawa, 1994, 139-141. 32. Fry L., Leonard J.N.: Intestinal humoral immunity in dermatitis herpetiformis. Lancet, 1990, 336:378-9. 33. Wiesenfeld D. et al.: Oral manifestations in linear IgA disease. Br. Dent J., 1982, 153:398-99.
Nowa Stomatologia 4/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia