Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2003, s. 12-15
Renata Milewska, Elżbieta Łuczaj-Cepowicz
Odległa ocena leczenia endodontycznego zębów stałych z nie zakończonym rozwojem korzenia u dzieci po urazach mechanicznych
Long-term evaluation of endodontic treatment in permanent teath with incompletely formed roots after traumatic injuries
z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Danuta Waszkiel
Wstęp
Urazy zębów stałych przedniego odcinka szczęki bądź żuchwy stanowią drugą, co do częstości, przyczynę zgłaszania się dzieci do gabinetu stomatologicznego. Uszkodzeniu ulegają najczęściej przyśrodkowe lub boczne siekacze szczęki. W wyniku urazu może dochodzić do: złamania korony zęba, złamania korzenia, zwichnięcia częściowego lub całkowitego.
W przypadku urazu zębów stałych u pacjentów w wieku 7-13 lat leczenie często komplikuje fakt, że korzenie nie są jeszcze całkowicie uformowane (1, 2, 3, 4, 5, 6). Postępowanie lecznicze w takich przypadkach ma na celu nie tylko utrzymanie zęba w jamie ustnej, ale również doprowadzenie do zakończenia rozwoju korzenia. Następstwa urazów zębów oraz ich powikłania (obumieranie miazgi zęba, zahamowanie rozwoju korzenia, resorpcja twardych tkanek zęba, zmiany w tkankach okołowierzchołkowych oraz wiele innych) były już wielokrotnie opisywane (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Z uwagi na 2-3-letni okres kształtowania się korzenia zęba, od momentu pojawienia się jego korony w jamie ustnej, leczenie endodontyczne może nastręczać wiele trudności. W trakcie jego prowadzenia dochodzi czasami do powstania powikłań, które zmuszają lekarza do podjęcia decyzji o ekstrakcji zęba.
Niniejsza praca przedstawia niektóre możliwości leczenia endodontycznego zębów po urazach w sytuacji, gdy ich korzenie znajdowały się jeszcze w fazie formowania.
Materiał i metody
Materiał badawczy stanowiły 42 zęby przednie (32 siekacze przyśrodkowe, 8 siekaczy bocznych i 2 kły) u dzieci w wieku 7-13 lat leczonych po urazach w Poradni Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku.
W czasie badania wstępnego ustalono okoliczności urazu, dolegliwości subiektywne, przeprowadzano dokładne badanie kliniczne pacjenta oraz wykonywano zdjęcie rentgenowskie przylegające lub pantomograficzne. Następnie wdrażano odpowiednie leczenie i prowadzono obserwację każdego przypadku klinicznego. Urazy klasyfikowano według Ellisa (6).
Przedmiotem badania autorek były te przypadki po urazach, które wymagały leczenia endodontycznego w zębach z nieuformowanym wierzchołkiem korzenia.
Przed podjęciem leczenia dokonywano pomiaru długości roboczej kanału metodą Ingla i Nichollsa. Kanały opracowywano biomechanicznie metodą tradycyjną lub metodą step-back (10, 11).
W przypadku kanałów zainfekowanych stosowano leczenie antyseptyczne używając do płukania 1% roztwór podchlorynu sodu, 3% wodę utlenioną i 0,9% NaCl, zachowując następującą kolejność: podchloryn sodu, woda utleniona, podchloryn sodu, sól fizjologiczna (10, 12, 13, 14, 15, 16, 17).
Do tymczasowego wypełniania kanałów używano:
I grupa pacjentów – preparatu na bazie Ca(OH)2 (Biopulp firmy Chema Rzeszów) przygotowanego ex-tempore z wodą destylowaną;
II grupa pacjentów – pasty jodoformowej w połączeniu z nietwardniejącymi preparatami Ca(OH)2 (Biopulp).
W obu przypadkach materiał wprowadzano do kanału za pomocą igły Lentulo i odsączano przy użyciu suchych sączków papierowych (18). Do uszczelniania używano ćwieków gutaperkowych. Kontrolę radiologiczną stanu rozwoju korzenia i tkanek okołowierzchołkowych przeprowadzano w odstępach 3-4 miesięcy i w razie potrzeby wymieniano i uzupełniano zawartość kanału. Leczenie prowadzono do momentu zakończenia rozwoju korzenia i zamknięcia otworu wierzchołkowego. W przypadku zaburzeń w kształtowaniu korzenia termin ostatecznego wypełnienia kanału ustalano w oparciu o stopień zaawansowania rozwoju korzeni zębów jednoimiennych strony przeciwnej.
Przy współistniejących przewlekłych stanach zapalnych tkanek okołowierzchołkowych dodatkowo stosowano biostymulację laserową w dawce 4 J na punkt dwa razy w tygodniu przez okres dwóch miesięcy (laser półprzewodnikowy CTL-1106 M o długości fali 830 mm). Wierzchołki korzeni naświetlano metodą kontaktową od strony przedsionka i jamy ustnej właściwej.
Do ostatecznego wypełnienia kanałów użyto pasty Endomethasone N i ćwieków gutaperkowych.
Wyniki i ich omówienie
Tabela 1 przedstawia występowanie urazowych uszkodzeń zębów stałych w poszczególnych klasach według Ellisa z uwzględnieniem płci. Wynika z niej, że urazom ponad dwukrotnie częściej ulegali chłopcy (71,42%) niż dziewczęta (28,58%). Najczęstszą przyczyną leczenia endodontycznego było pourazowe obumarcie miazgi (IV klasa wg Ellisa) (59,93%) oraz następstwa złamania korony z obnażeniem miazgi (III klasa wg Ellisa) (28,57%). Wśród leczonych dzieci stwierdzono cztery przypadki całkowitego zwichnięcia zęba (V klasa wg Ellisa) i tylko jeden przypadek złamania korzenia (VI klasa wg Ellisa).
Tabela 1. Występowanie urazowych uszkodzeń zębów, w poszczególnych klasach według Ellisa, w badanej populacji z uwzględnieniem płci.
WyszczególnienieUrazowe uszkodzenia zębów w poszczególnych klasach według Ellisa
RazemIIIIVVVI
n%n%n%n%n%
Dziewczęta1228,5824,75921,4412,3800,00
Chłopcy3071,421023,811638,0937,1412,38
Razem42100,001228,572559,5349,5212,38
W tabeli 2 przeanalizowano zależność postępowania klinicznego na pierwszej wizycie, od czasu zgłoszenia się dziecka do leczenia. Należy zaznaczyć, że do Poradni Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku pacjenci kierowani są często przez lekarzy stomatologów z poradni szkolnych lub innych gabinetów, w których udziela się pierwszej pomocy po urazie. W wielu przypadkach, dopiero pojawienie się pourazowych powikłań skłania lekarza prowadzącego leczenie do skierowania dziecka do naszej placówki.
Tabela 2. Rodzaj zabiegu wykonanego na pierwszej wizycie po urazie w zależności od okresu zgłoszenia się dziecka u lekarza.
Czas zgłoszenia się po urazieRodzaj zabiegu wykonanego na pierwszej wizycieRazem
EkstyrpacjaLeczenie martwicy i zgorzeli
PrzyżyciowaMortalnaIV klasaV klasaVI klasa
III klasa
n%n%n%n%n%n%
2-7 dzień49,52819,050000001228,57
8 dzień - 1 miesiąc00001740,4812,3812,381945,24
2-12 miesiąc0000511,9137,1400819,05
Powyżej 1 roku000037,14000037,14
Razem49,52819,052559,5349,5212,3842100,00
W pierwszym tygodniu po urazie leczenie rozpoczynano w 28,57% przypadków i na pierwszej wizycie wykonywano zabieg ekstyrpacji przyżyciowej (9,52%) lub mortalnej (19,05%). Największą liczbę przypadków stanowili pacjenci zgłaszający się do leczenia w naszej poradni między 8 a 31 dniem po urazie (45,24%). Większość stanowiły urazy IV klasy według Ellisa (40,48%) i wymagały wdrożenia antyseptycznego leczenia kanałowego. Stwierdzono także po jednym przypadku całkowitego zwichnięcia zęba i złamania korzenia. Zęby z uszkodzeniami klasy V według Ellisa replantowano i unieruchamiano w Poradni Chirurgii Szczękowej Akademii Medycznej w Białymstoku.
Między 2 a 12 miesiącem po urazie zgłosiło się 19,05% spośród wszystkich leczonych pacjentów, z czego 11,91% przypadków dotyczyło martwicy miazgi, a 7,14% zębów całkowicie zwichniętych. Po upływie roku od urazu leczenie IV klasy według Ellisa rozpoczęło 7,14% spośród badanych dzieci.
U 16 pacjentów stwierdzono widoczne w obrazie rtg przewlekłe zmiany w tkankach okołowierzchołkowych. W 3 przypadkach doszło do ich zaostrzenia. Leczenie endodontyczne tych dzieci wspomagano biostymulacją laserową, przystępując do naświetlania dopiero po ustąpieniu dolegliwości bólowych. Pełną odbudowę tkanki kostnej uzyskano w 9 przypadkach. Ograniczenie ogniska rozrzedzenia kości stwierdzono u 5 pacjentów. Brak odnowy struktur okołowierzchołkowych z postępującą resorpcją korzenia zaobserwowano u 2 pacjentów po replantacji całkowicie zwichniętych zębów. W tych przypadkach pacjenci zgłaszali się do naszej poradni po upływie dwóch miesięcy od zabiegu replantacji z przewlekłym ropnym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych. Zdecydowano się więc na zabieg sterowanej regeneracji tkanek przy użyciu substytutu kości – preparatu Bio-oss. Zbyt krótki okres pozabiegowy nie pozwala jeszcze na ocenę powodzenia tego rodzaju leczenia.
Z ogólnej ilości 42 zębów preparaty Ca(OH)2 użyto w 18 przypadkach, a preparaty jodu (pasta jodoformowa z Ca(OH)2 w 24 przypadkach. Wkładki dokanałowe wymieniano co 3-4 miesiące po uprzedniej kontroli zawartości kanału na zdjęciu rtg. Wyniki leczenia przedstawia tabela 3. Prawidłową długość korzenia zęba wraz z zamknięciem otworu wierzchołkowego uzyskano w 5 przypadkach leczenia Ca(OH)2 i w 7 przypadkach stosowania pasty jodoformowej z Ca(OH)2. W 28,57% przypadków, w wyniku prowadzonego leczenia nastąpiło prawidłowe zakończenie rozwoju korzenia (ryc. 1 i 2).
Tabela 3. Wyniki leczenia w obrazie RTG w zależności od zastosowanych leków.
Rodzaj lekuOgółemWyniki leczenia w obrazie RTG
Prawidłowa długość korzenia. Zamknięty otwór wierzchołkowySkrócona długość korzenia. Zamknięty otwór wierzchołkowyPrawidłowa długość korzenia. Nie zamknięty otwór wierzchołkowySkrócona długość korzenia. Nie zamknięty otwór wierzchołkowy
n%n%n%n%n%
Preparaty Ca(OH)21842,86511,90511,90614,2824,76
Pasta jodoformowa z Ca(OH)22457,14716,67819,05614,2837,14
Razem42100,001228,571330,951228,57511,90

Ryc. 1. Pacjent M.K., lat 12, ząb 21.
Do tymczasowego wypełniania kanału użyto pasty jodoformowej z nietwardniejącymi preparatami Ca(OH)2
a) obraz rtg zęba w początkowym etapie leczenia
b) po zakończeniu leczenia

Ryc. 2. Pacjent P.D., lat 10, Ząb 31.
Do tymczasowego wypełniania kanału użyto preparatu Ca(OH)2 przygotowanego ex-tempore
a) obraz rtg przed rozpoczęciem leczenia
b) po zakończeniu leczenia
Za pozytywny wynik leczenia uważa się także skróconą w stosunku do prawidłowej długość korzenia i zamknięcie otworu wierzchołkowego. W naszych badaniach takie rezultaty uzyskałyśmy w 30,95% leczonych zębów. Brak zwężenia otworu wierzchołkowego przy prawidłowej długości korzenia odnotowałyśmy w 28,57% przypadków (po 6 w każdej grupie). Najmniejszy odsetek stanowiły zęby ze skróconą długością korzenia i nie zamkniętym otworem wierzchołkowym (11,90%).
W dostępnym piśmiennictwie brak jest prac poświęconych wynikom leczenia endodontycznego zębów z nieuformowanym wierzchołkiem korzenia, dlatego trudno porównać uzyskane przez nas wyniki z innymi autorami. Wydaje się, jednak że obie zastosowane przez nas metody są równie skuteczne i sprawdzają się w praktyce klinicznej. Potwierdza to stosunkowo niski (11,90%) odsetek przypadków, w których leczenie nie doprowadziło do wzrostu korzenia i zamknięcia jego otworu wierzchołkowego.
Zauważyć należy, że podjęte przez nas leczenie dotyczyło tych najtrudniejszych klinicznie przypadków, w których, oprócz martwicy lub zgorzeli miazgi, dochodziło do częściowego zniszczenia struktury kostnej tkanek otaczających. Dzięki wdrożonemu leczeniu, w większości przypadków, doszło do ograniczenia, bądź całkowitego cofnięcia się zmian okołowierzchołkowych.
Wnioski
1. Zastosowanie preparatów Ca(OH)2 i pasty jodoformowej jest skuteczne w leczeniu endodontycznym zębów z nieukształtowanym wierzchołkiem korzenia.
2. Wczesne zgłaszanie się do lekarza pacjentów po urazach zapobiega powstawaniu zmian w tkankach okołowierzchołkowych i zwiększa możliwość prawidłowego kształtowania korzeni zębów.
Piśmiennictwo
1. Adamowicz-Klepalska B., Maraszkiewicza-Kulesza M.: Urazowe uszkodzenia zębów stałych i powikłania u pacjentów zgłaszających się do Zakładu Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku. Przegl. Stomat. Wieku Rozwoj. 1996, 2/3, 14/15:45-51. 2. Limanowska-Shaw H.: Aktualne poglądy na leczenie endodontyczne u dzieci. Czas. Stomat., 1977, 50, 11:726-732. 3. Pypeć L.J.: Leczenie powikłań ze strony miazgi i tkanek okołowierzchołkowych w stałych zębach dziecięcych po urazach mechanicznych z zastosowaniem biostymulacji laserowej. Przegl. Stomat. Wieku Rozwoj. 1996, 1:26-29. 4. Pypeć L.J.: Ocena kształtowania korzeni stałych zębów przednich po urazach mechanicznych u dzieci szkolnych. Praca doktorska. AM Łódź, 1992. 5. Pypeć L.J.: Rozwój korzeni stałych górnych siekaczy leczonych metodami biologicznymi po urazach mechanicznych klasy II i III według Ellisa u dzieci w wieku od 7 do 12 lat. Przegl. Stomat. Wieku Rozwoj. 1994, 6-7:87-90. 6. Szpringer-Nodzak M.: Urazowe uszkodzenia zębów u dzieci. Biblioteka Stomatologa Praktyka. Sanmedia Med. Tour Press International. Warszawa 1992. 7. Andreasen J.O.: Traumatic injuries of the teeth. W.B. Saunders Comp. Philadelphia. London, Toronto 1981. 8. Barańska-Gachowska M. i wsp.: Pourazowe uszkodzenia zębów w materiale Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Śl. AM Czas. Stomat., 1991, 44, 7-8:485-491. 9. Kleinrok M.: Zasady postępowania w przypadku rozchwiania i przemieszczenia zębów przednich. Magazyn Stomat. 1991, 6:24-27. 10. Arabska-Przedoełska B.: Endodoncja. Med. Tour Press International. Warszawa 1996. 11. Tronstad L.: Clinical Endodontics. Geogr. Thieme Verlag Stuttgart – New York 1991. 12. Baumgartner J.C., Cuenin P.R.: Efficacy of several concentrations of sodium hypochloride for root canal irrigation. J. Endod. 1992, 18:605-612. 13. Bronicka-Szyper J., Bączkowski T.: Obserwacje na temat przydatności preparatów na bazie wodorotlenku wapnia w leczeniu zakażonych kanałów korzeniowych. Nowa Stomat., 1998, 3:32-36. 14. Górnicka A. i wsp.: Preparaty Ca(OH)2 w leczeniu próchnicy i w endodoncji. Stomatologia Współczesna, 1998, 5, 3:169-171. 15. Langeland K. i wsp.: Praktyczne aspekty terapii endodontycznej (Cz. III). Stomat. Współcz., 1997, 2:122-127. 16. Łaszkiewicz J.: Współczesne poglądy na rolę antyseptyków w leczeniu endodontycznym. Czas. Stomat., 1994, 47, 9:583-586. 17. Radlińska J. i wsp.: Zastosowanie jodoformu z Dexadentem do odkażania kanałów korzeniowych w leczeniu przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych. Czas. Stomat., 1994, 47, 12:822-826. 18. Sigurdsson A.: Intracanal placement of Ca(OH)2, a comparison of techniques. J. Endod., 1992, 18, 8:367-370.
Nowa Stomatologia 1/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia