© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2003, s. 27-32
Agnieszka Nowosielska, Agnieszka Marciniak, Ewelina Zawadzka
Nowoczesne metody diagnostyki próchnicy zębów
The modern methods of dental caries diagnosis
ze Studenckiego Koła Naukowego przy Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Wanda Stokowska Opiekunowie Koła Naukowego: dr n. med. Małgorzata Pawińska, lek. stom. Magdalena Choromańska
Próchnica zębów (Caries dentium) jest to ograniczony proces patologiczny wywołany przez czynniki zewnątrzustrojowe. Polega on na odwapnieniu i proteolitycznym rozpadzie tkanek twardych zęba podatnego na tę chorobę. Rozpoczyna się od mikroskopijnej zmiany na powierzchni szkliwa, prowadząc do wytworzenia makroskopowo dostrzegalnego ubytku tkanek twardych zęba. Zjawiska zachodzące we wczesnej fazie procesu próchnicowego mają charakter odwracalny. Wykrycie ich na tym etapie daje możliwość pełnej remineralizacji. Proces chorobowy, który początkowo rozwijał się tylko w szkliwie, stopniowo obejmuje zębinę, a następnie zbliża się do miazgi zęba. Niepodjęcie leczenia w tej fazie prowadzi do rozwoju chorób miazgi, a w następstwie do powikłań ze strony tkanek okołowierzchołkowych (1, 2).
Wykrywanie zmian próchnicowych w ich początkowym stanie stwarza nadal duże problemy diagnostyczne. Trudności rozpoznawcze dotyczą szczególnie powierzchni stycznych oraz zagłębień anatomicznych na powierzchniach żujących zębów bocznych. Dostępne obecnie podstawowe metody diagnostyczne pozwalają na wykrycie próchnicy zwykle w jej stadium zaawansowanym, kiedy zachodzące zjawiska mają charakter nieodwracalny. Aby uniknąć inwazyjnych metod terapeutycznych próbuje się zastosować nowe techniki diagnozowania wczesnych stadiów rozwoju próchnicy. Metody te wykorzystują zjawiska fizyczne: absorpcji światła, rozproszenia światła, przewodnictwa elektrycznego, oporności elektrycznej, natężenia fluorescencji czy odbicia fal ultradźwiękowych (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Rozpoznanie próchnicy opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym i często na badaniach dodatkowych. Dane z wywiadu należy traktować jako wstępne informacje, gdyż w początkowych stadiach próchnicy doznania subiektywne są nieznaczne, a nawet mogą wcale nie występować (plama próchnicowa). Gdy proces chorobowy toczy się tylko w obrębie szkliwa i powierzchownych warstw zębiny pacjent zgłasza wrażliwość głównie przy spożywaniu słodyczy, czasem potraw kwaśnych lub słonych. W stanach bardziej zaawansowanych pojawiają się bóle sprowokowane bodźcami termicznymi lub mechanicznymi. Podstawą rozpoznania próchnicy jest przede wszystkim badanie wewnątrzustne przeprowadzone w dobrym oświetleniu przy użyciu zgłębnika i lusterka (1, 2, 3, 4, 8, 9, 10) (ryc. 1 i 2).
Ryc. 1. Podstawowe instrumenty diagnostyczne: lupa i lusterka (wg Jana Dethloffa).
Ryc. 2. Zestaw zgłębników.
W przypadku próchnicy początkowej można stwierdzić obecność kredowobiałej lub brązowej (w zależności od przebiegu) plamy o twardej i gładkiej powierzchni. Powierzchnię tę należy badać bardzo delikatnie, gdyż zmiana jest odwracalna tylko przy zachowaniu ciągłości szkliwa – degradacja pryzmatów szkliwa uniemożliwia remineralizację. Plama próchnicowa na powierzchniach stycznych, jak również w obrębie głębokich i wąskich bruzd, jest trudna do wykrycia. Istotnym kryterium diagnostycznym bardziej zaawansowanych postaci próchnicy jest utrata gładkości szkliwa. Po przekroczeniu granicy szkliwno-zębinowej powstają niewielkie ubytki szkliwa wyczuwalne za pomocą zgłębnika. Na powierzchniach stycznych przydatny jest wtedy zgłębnik z haczykiem i woskowana nić dentystyczna. Nawet w przypadku płytkiego ubytku ulega ona poszarpaniu lub zatrzymaniu w przestrzeniach międzyzębowych podczas jej przesuwania (2, 9).
Z powodu trudności diagnostycznych, próchnicy rozwijającej się na powierzchniach stycznych zębów bocznych, za pomocą podstawowych metod, coraz większe uznanie zyskują badania dodatkowe, a wśród nich trans-iluminacja. Polega ona na prześwietlaniu zęba zimnym światłem z wykorzystaniem techniki światłowodowej (lampy do polimeryzacji materiałów lub przeznaczonych do tego celu transiluminatorów stomatologicznych). Badanie to przeprowadza się przy wygaszonym reflektorze stomatologicznym, po oczyszczeniu i osuszeniu powierzchni zębów. Końcówkę światłowodu umieszcza się w okolicy szyjki zęba z dwóch stron: od strony przedsionka, a następnie jamy ustnej właściwej. Lusterko dentystyczne fiksuje się po stronie przeciwnej do padania wiązki światła. Silne światło, które przechodzi przez zdrowy ząb z żywą miaz-gą daje jasny jednolicie wysycony jego zarys. W przypadku obecności ubytku próchnicowego obserwuje się wyraźne zaciemnienie powierzchni zęba. Metoda ta jest prosta i nie obciążająca pacjenta. Pozwala na wykrycie nawet trzy razy więcej ubytków na powierzchniach stycznych niż tradycyjne badanie kliniczne (1, 2 11). Dawniej w tym celu posługiwano się diafanoskopią, która wykorzystywała światło żarowe. Użycie tej metody okazało się przydatne jedynie w zębach przednich, natomiast w zębach bocznych, ze względu na ich znaczną grubość, nie spełniało swojego zadania (1, 2, 11) (ryc. 3). Wyniki diagnozowania z zastosowaniem transiluminacji wielokrotnie porównywano z osiągniętymi za pomocą zdjęć skrzydłowo-zgryzowych i uzyskiwano od 17% do 98% zgodności rozpoznań (cyt. wg 7). Vaarkamp i wsp. (12) przeprowadzili badania, w których porównali technikę zdjęć skrzydłowo-zgryzowych i transilumiację pod względem czułości i specyficzności. Wywnioskowali, że obie metody mają porównywalną specyficzność, ale czułość transiluminacji jest znacznie niższa niż zdjęć skrzydłowo-zgryzowych. Powyższe badania wskazują na przydatność kliniczną transiluminacji, jednak nie może ona zastąpić badania radiologicznego.
Ryc. 3. a) Końcówka światłowodu transiluminatora Nova-Omnilite. b) Transiluminacja w obrębie zdrowych zębów siecznych szczęki. Końcówka światłowodu umieszczona od strony przedsionka jamy ustnej. c) Transiluminacja w obrębie zdrowych zębów siecznych szczęki. Końcówka światłowodu umieszczona od strony podniebiennej jamy ustnej. d) Schemat kształtu cienia próchnicowej zmiany ujawnionej podczas badania przy użyciu transiluminatora (wg Marii Kruszyńskiej-Rosady).
Dużą skutecznością w wykrywaniu ubytków próchnicowych na powierzchniach stycznych charakteryzują się metody radiologiczne. W tym celu wykorzystuje się wewnątrzustne zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i przylegające oraz zewnątrzustne pantomograficzne. Ubytki można zauważyć w miejscach, w których demineralizacja tkanek twardych zęba przekroczyła 5% (15), a według Mloska i wsp. 40-50% (13, 14).
Objawem próchnicy na zdjęciu radiologicznym jest obecność przejaśnienia w obrębie tkanek twardych zęba o nieregularnym kształcie i wyraźnie zaznaczonych granicach. Przy odczycie rentgenogramu należy brać pod uwagę istnienie przejaśnienia przyszyjkowego i zębiny wtórnej, które znacznie utrudniają interpretację zdjęć (1). Przejaśnienie przyszyjkowe, powstające między cieniem szkliwa a brzegiem wyrostka zębodołowego, należy różnicować z ubytkami próchnicowymi w okolicy szyjki zęba i próchnicą wtórną. Natomiast zębina wtórna, mająca mniejszą przepuszczalność dla promieniowania, może sprawić, że prawidłowa zębina przez kontrast wygląda na bardziej przepuszczalną i imituje ubytki próchnicowe. Pewnym ograniczeniem w diagnozowaniu powierzchni stycznych tą metodą jest zjawisko nakładania się (overlapping) tych powierzchni w przypadku stłoczeń zębów w odcinku bocznym, co znacznie utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy (1, 14). Wykonanie zdjęć skrzydłowo-zgryzowych pozwala na jednoczesną ocenę zębów bocznych szczęki i żuchwy danej strony przy minimalnej dawce promieniowania X. Zapewnia także wykrycie ubytków na powierzchniach stycznych i żujących zębów bocznych oraz pod wypełnieniami z określeniem ich głębokości. Zlecenie dwóch takich zdjęć w ciągu roku pozwala prześledzić rozwój próchnicy, a także podjąć wczesne leczenie zachowawcze znacznie oszczędzające tkanki (14).
Przeprowadzone dotąd badania porównujące wykrywalność próchnicy powierzchni stycznych zębów bocznych dowiodły, że największy odsetek ubytków od 27,1% aż do 96,8% ujawniony jest przy pomocy zdjęć skrzydłowo-zgryzowych. Mniej czuła wydaje się być metoda transiluminacji – pozwala na wykrycie 20,6% zmian próchnicowych. Standardowe badanie kliniczne z użyciem sondy i lusterka diagnozuje tylko 17% ubytków (1) (ryc. 4).
Ryc. 4. Porównanie wykrywalności próchnicy powierzchni stycznych badaniem klinicznym, radiologicznym i transiluminacją (wg Joanny Chłapowskiej, Cezarii Żmijewskiej).
Diagnostyka zmian próchnicowych opiera się także na analizie zdjęć pantomograficznych, które odwzorowują jednocześnie wyrostki zębodołowe szczęki i żuchwy wraz z zębami oraz sąsiednie struktury anatomiczne części twarzowej czaszki. Uzyskany obraz jest powiększony w stosunku do rzeczywistości o około 15% (15). Zdania na temat przydatności zdjęcia pantomograficznego w diagnostyce zmian próchnicowych są podzielone. Dużą zaletą pantomografii jest ograniczenie dawki promieniowania w porównaniu z dawką jaka aplikowana jest podczas badania całej jamy ustnej przy pomocy zdjęć zębowych wewnątrzustnych. Niektórzy autorzy polecają zastosowanie tej metody u pacjentów, u których umieszczenie trzymadełka z filmem rentgenowskim w jamie ustnej właściwej, tak, aby przylegał do wyrostka zębodołowego jest trudne lub niemożliwe (16, 17). Natomiast Mlosek i Kozłowski (13) są zdania, że pantomografia, z uwagi na teoretyczne przesłanki powstawania obrazu rentgenowskiego i związaną z tym ograniczoną rozdzielczością nie jest odpowiednim sposobem wykrywania wczesnych stadiów próchnicy i służy przede wszystkim jako zdjęcie orientacyjne.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Chłapowska J. i wsp.: Diagnostyka próchnicy powierzchni stycznych w badaniu klinicznym transluminacyjnym i radiologicznym. Stomat. Współczesna, 1999, 6:32-35. 2. Szymaniak E.: Patologia próchnicy. Stomatologia Zachowawcza. Jańczuk Z. (red.). PZWL, Warszawa 1995, 189-191. 3. Borutta A. i wsp.: Czy tylko lusterko i zgłębnik w rozpoznaniu próchnicy. Mag. Stomat., 1991, 1:27. 4. Dethloff J.: Rola laserodiagnostyki w monitorowaniu wczesnych zmian próchnicowych. Mag. Stomat., 2000, 10:26-29. 5. Drabarczyk M. i wsp.: Nowa metoda diagnostyczna w stomatologii – tomografia optyczna. Stomat.Współczesna, 2000, 7:34-36. 6. Mielczarek A. i wsp.: Diagnozowanie zmian próchnicowych z wykorzystaniem techniki laserowej. Badanie porównawcze in vitro. Stomat. Współczesna, 2000, 7:13-17. 7. Mielczarek A. i wsp.: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian próchnicowych. Doniesienie wstępne. Stomat. Współczesna, 1998, 5:197-183. 8. Paul-Stelmaszczyk M.: Problemy diagnostyczne próchnicy powierzchni zgryzowych. Czas. Stomat., 1996, 49:392-394. 9. Pawlaczyk-Kamińska T., Żmijewska C.: Metody badań stosowane w diagnozowaniu próchnicy powierzchni stycznych zębów bocznych. Poznańska Stomatologia, 1988, 25:121-125. 10. Borczyk D. i wsp.: Diagnostyka próchnicy wtórnej. Stomat. Współczesna, 2000, 7:8-12. 11. Kruszyńska-Rosada M.: Wykorzystanie transiluminacji w diagnostyce stomatologicznej. Przegląd Stomat. Wieku Rozwojowego, 1998, 6:35-41. 12. Vaarkamp J. et al.: The Real Perfomance of Bitewing Radiography and Fiber-Optic Transilumination in Approximal Caries Diagnosis. J. Dent. Res., 2000, 79:1747-1751. 13. Mlosek K., Kozłowski J.: Diagnostyka radiologiczna próchnicy zębów. Stan obecny i perspektywy rozwoju. Czas. Stomat.,1987, 40:783-796. 14. Mlosek K., Budny J.: Symptomatologia radiologiczna próchnicy rozwijającej się od strony powierzchni stycznych kłów i trzonowców u dzieci w wieku przedszkolnym. Czas. Stomat., 1982, 35:7-8. 15. Mlosek K.: Zmiany nabyte zębów. Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Mlosek K. (red.) MEDDENTPRESS, Warszawa 1995,117-122. 16. Szymańska J., Markiewicz H.: Nowoczesna diagnostyka rentgenowska w stomatologii. Mag. Stomat., 2001, 11:10-16. 17. Thun-Szretter K.: Badanie rentgenowskie w próchnicy uwzględniające wewnątrzustne systemy radiografii cyfrowej – przegląd piśmiennictwa. Czas. Stomat., 2001, 54:195-202. 18. Mlosek K., Kozłowski J.: W sprawie radiologicznej diagnostyki próchnicy zębów i zmian w przyzębiu. Polski Przegląd Radiologiczny i Medycyny Nuklearnej, 1987, 51:58-60. 19. Różyło T.K.: Zastosowanie radiografii cyfrowej do wizualizacji tkanek twardych zębów. Stomat. Współczesna,1996, 3:379-384. 20. Stefańska M.: Radiowizjografia – nowa metoda diagnostyczna w stomatologii. Czas. Stomat., 1993, 46:495-498. 21. Różyło-Kalinowska I. i wsp.: Radiografia cyfrowa jako skuteczna metoda uzupełniająca badanie kliniczne w diagnozowaniu próchnicy powierzchni stycznych zębów bocznych. Nowa Stomat., 2002, 7:14-17. 22. Różyło T.K.: Rentgenodiagnostyka próchnicy powierzchni stycznych zębów. Przegląd Stomatolog. Wieku Rozwojowego,1996, 4:24-30. 23. Różyło T.K.: Zastosowanie radiowizjografii do diagnostyki próchnicy zębów. Mag. Stomat., 1996, 6:48-52. 24. Perendyk J. i wsp.: Zastosowanie radiologii cyfrowej we współczesnej diagnostyce próchnicy powierzchni stycznych w uzębieniu pacjentów w wieku rozwojowym. Stomat. Współczesna, 1998, 5:111-113. 25. Dethloff J.: Diagnostyka laserowa próchnicy nowe możliwości. Mag. Stomat., 2000, 10:60.
