Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2003, s. 37-43
Anna Grzegorczyk-Jaźwińska1, Ewa Karakulska-Prystupiuk2, Renata Górska1, Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek2, Irena Kozak1
Stan błony śluzowej i przyzębia u pacjentów przed i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych
The status of oral mucosa and periodontium before and after hematopoetic cell transplantation
1 z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
2 z Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Wiesław W. Jędrzejczak
W czasie ostatnich 50 lat przeprowadzono wiele badań eksperymentalnych i klinicznych, w wyniku których transplantacja szpiku (ang. bone marrow transplantation – BMT) stała się uznaną metodą leczenia wrodzonych zaburzeń hematopoezy oraz wrażliwych na chemoterapię i radioterapię nowotworów. Obok klasycznej transplantacji szpiku pobieranego aspiracyjnie w warunkach operacyjnych (BMT), w ostatnim dziesięcioleciu, wykonywana jest również transplantacja komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej metodą leukaferezy (ang. peripheral blood stem cell transplantation – PBSCT).
Transplantacja komórek krwiotwórczych (ang. hematopoetic cell transplantation – HCT) obejmuje oba sposoby transplantacji – BMT I PBSCT.
W HCT można stosować własne komórki krwiotwórcze (autotrasplantacja) lub komórki innego człowieka (allotransplantacja). Autotrasplantacja zapewnia odtworzenie własnej hematopoezy, natomiast w wyniku allotransplantacji u biorcy rozwija się układ krwiotwórczy dawcy. Przeszczepy allogeniczne stosuje się najczęściej w białaczkach, zespołach mielodysplastycznych i chłoniakach nieziarniczych, natomiast autologiczne – w chłoniakach, w szpiczaku mnogim i nowotworach litych (9).
Istota zabiegu przeszczepienia szpiku polega po pierwsze na przygotowaniu biorcy do przeszczepu, czyli zniszczeniu dotychczasowego krwiotworzenia, zniszczeniu ewentualnej choroby nowotworowej oraz zniszczeniu układu odpornościowego, który mógłby odrzucić przeszczep. W tym celu stosowana jest chemioterapia wysokodawkowa (np. busulfan) i napromieniowanie całego ciała (działanie mieloablacyjne), a układ odpornościowy niszczony jest wysokimi dawkami cyklofosfamidu (13, 14). Immunosupresja u części chorych bywa wspomagana innymi zabiegami. Należy do nich: napromieniowanie układu chłonnego, podawanie globuliny antylimfocytarnej i arabinozydu cytozyny (5, 15). Po przygotowaniu biorcy, szpik pobierany jest od dawcy i przetaczany dożylnie. Biorca do chwili podjęcia pracy przez przeszczep umieszczony jest w warunkach ubogobakteryjnych, otrzymuje preparaty krwi oraz inne niezbędne leczenie, w tym profilaktykę choroby przeszczep przeciw gospodarzowi i odrzucania przeszczepu tj. ametopterynę (Metotrexat) i/lub cyklosporynę A, a w razie potrzeby metyloprednisolon (4, 10).
Intensywna radioterapia i wysokodawkowa chemioterapia prowadzą do agranulocytozy. Stan ten cechuje wysoka toksyczność, która powoduje m. in. uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej (stomatitis), zwane również mucositis (6, 7).
Celem pracy była kliniczna ocena stanu przyzębia i błony śluzowej u pacjentów przed i po transplantacji komórek krwiotwórczych.
Materiał i metody
Badaniem objęto 31 chorych, w tym 17 kobiet i 14 mężczyzn od 16 do 67 rż. (średnia wieku 38,4) hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie od stycznia do grudnia 2002 r. z rozpoznaniem ostrej białaczki szpikowej u 5 osób, ostrej białaczki limfoblastycznej u 2 osób, ostrej białaczki leukoplastycznej u 1 osoby, przewlekłej białaczki szpikowej u 2 osób, ziarnicy złośliwej u 3 osób, szpiczaka mnogiego u 10 osób, aplazji szpiku u 3 osób oraz chłoniaka u 4 osób. Wszyscy badani przeszli terapię mieloablacyjną z następczym przeszczepieniem auto- lub allogenicznym szpiku kostnego, bądź z reinfuzją obwodowych komórek macierzystych. U 21 osób przeprowadzono autotrasplantację szpiku, a u 10 allotransplantację.
Przed transplantacją komórek krwiotwórczych, zastosowano, zgodnie ze wskazaniami, różne reżimy leczenia mieloablacyjnego. Pacjenci z białaczką poddani byli terapii BuCy4: busulfan 4 mg/kg/d w dniach –9 do –6, cyklofosfamid 50 mg/kg/d w dniach –5 do –2; u dwóch pacjentów dodatkowo zastosowano radioterapię całego ciała (TBI) w łącznej dawce 1200 cGy w dniach –6 do –4, a dwóch innych otrzymało chemioterapię wg schematu Bucy2: busulfan 4 mg/kg/d w dniach –7 do –4 i cyklofosfamid 60 mg/kg/d w dniach –3 i –2. Chorzy z rozpoznanym chłoniakiem nieziarnicznym przyjmowali terapię wg schematu CBV: BCNU 100-200 mg/m2 w dniach –8 do –6, etopozyd 250-800 mg/m2/d w dniach –8 do –6, cyklofosfamid 1,2-1,8 g/m2/d w dniach –5 do –2. Pacjentów z rozpoznaniem ziarnicy złośliwej leczono wg schematu BEAM: BCNU 300 mg/m2/d w dniach –6, VEP 400 mg/d w dniach –5 do –2, Ara-C 200-400 mg/m2/d w dniach –5 do –2 i Melphalan 140 mg/m2/d w –1 dniu. Inni pacjenci, hospitalizowani z powodu szpiczaka mnogiego poddani byli reżimowi wg schematu MEL, czyli przyjmowali Melphalan 100 mg/m2 lub Melphalan 200 mg/m2 (1 chory) w dniach –1. U chorych z rozpoznaniem aplazji szpikowej zastosowano kondycjonowanie wg BuCy4 (u 1 osoby), a u 2 innych – cyklofosfamid – Cy 50 mg/kg/d w dniach –5 do –2. Każdy chory poddany allotransplantacji komórek krwiotwórczych od pierwszego dnia stosowania leczenia mieloablacyjnego otrzymywał leczenie immunosupresyjne cyklosporyną A.
W ramach procedur przedtransplantacyjnych, każdy z pacjentów przeprowadził sanację jamy ustnej. Profilaktycznie, od pierwszego dnia terapii mieloablacyjnej cytostatykami, pacjenci stosowali miejscowo Nystatynę w zawiesinie, płukali jamę ustną roztworem H2O2, i sporadycznie 0,2% roztworem chlorheksydyny.
U wszystkich chorych przeprowadzono badanie ogólne stomatologiczne (badanie podmiotowe i przedmiotowe), a także szczegółowe przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. Wyniki rejestrowano w kartach opracowanych przez lekarzy z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia ISAM w Warszawie. Badanie przedmiotowe wykonano za pomocą lusterka stomatologicznego i sondy periodontologicznej. Rejestrowano choroby i zmiany patologiczne na błonie śluzowej jamy ustnej. Dokonano klinicznego pomiaru głębokości kieszonek (PD) i największego stopnia utraty przyczepu nabłonkowego (AL), które wyrażono w milimetrach. Stan higieny jamy ustnej określono procentowym wskaźnikiem płytki nazębnej (wg O´Leary) – PL I%, a stan dziąseł za pomocą procentowego wskaźnika krwawienia – GBI%. Ruchomość zębów rejestrowano w trzystopniowej skali wg Entina. Określono również ilość utraconych zębów. Badanie stanu przyzębia i higieny wykonano też przed transplantacją komórek krwiotwórczych w dniu 0”, czyli dniu przeszczepienia. Dokładną ocenę kliniczną zmian na błonie śluzowej jamy ustnej przeprowadzono w dniach: 0, +3, +7, +14 i +30.
Do oceny ciężkości zapalenia błony śluzowej zastosowano wskaźnik toksyczności wg Bearmane skalujący mucositis od 0 do 4. W tym celu rejestrowano dodatkowo konieczność podawania leków narkotycznych i żywienie pozajelitowe (2).
Badania przeprowadzał jeden, zawsze ten sam lekarz stomatolog w asyście drugiego.
Projekt badawczy został zaakceptowany przez Komisję Bioetyczną AM w Warszawie, a zgodę uzyskaliśmy od wszystkich pacjentów.
Wyniki
Wyniki badań klinicznej oceny stanu higieny i przyzębia zestawiono w tabeli 1. Rozkład procentowego wskaźnika płytki wskazuje, że na ponad 70% powierzchni zębowych zidentyfikowano płytkę nazębną, przy jednocześnie stosunkowo niskim odsetku krwawiących jednostek dziąsłowych. Nie stwierdzono kieszonek przyzębnych o głębokości > 4 mm, a średnia wartość utraty przyczepu nabłonkowego nie przekroczyła 1 mm. U badanych pacjentów nie zarejestrowano ruchomych zębów, średnio u wszystkich badanych brakowało 6 zębów.
Tabela 1. Średnie wartości wskaźników stanu higieny i przyzębia u chorych leczonych przeszczepieniem komórek krwiotwórczych.
Liczba badanych chorychProcentowy wskaźnik płytki nazębnejProcentowy wskaźnik krwawieniaŚrednia głębokość kieszonki w milimetrachŚredni poziom utraty przyczepu w milimetrachRuchomość zębów wg Entina w stopniachŚrednia wartość ilości brakujących zębów
3171,9014,711,030,7305,83
minmaxminmaxminmaxminmaxminmaxminmax
29,46100,0034,210,501,6803,2800022
Tabela 2 i 3a, 3b przedstawia częstość występowania zmian i chorób błony śluzowej jamy ustnej przed i po przeszczepieniu szpiku z uwzględnieniem auto- i allotransplantacji (grupa auto i grupa allo).
Tabela 2. Zmiany na błonie śluzowej w kolejnych dniach po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych u wszystkich chorych.
Grupy badawczeWszyscy chorzy (31 osób)
Numer dnia po przeszczepieniu0+3+5+7+9+14+30
Zmiany na błonie śluzowej*%*%*%*%*%*%*%
Złuszczające zapalenie warg1032,251548,381445,161445,161445,161135,48722,58
Zapalenie kątów warg0-26,4526,45516,12412,9039,670-
Obrzęk błony śluzowej1548,371754,831754,831548,381548,381135,48516,12
Anemizacja błony śluzowej1858,062374,182270,962270,962270,962167,741548,38
Zaczerwienienie błony śluzowej39,6713,2226,45412,90412,9039,6713,22
Zanikowe zapalenie i suchość błony śluzowej (ścieńczenie)516,12722,28929,03929,03929,03619,35412,90
Linia biała policzka516,12619,35516,12412,9026,45516,1213,22
Obrzęk błony śluzowej języka (powierzchniowe zapalenie języka)929,031341,931548,381548,381548,381032,25619,25
Rogowacenie białe brodawek nitkowatych języka1032,25516,12516,12412,90412,90619,25516,12
Rogowacenie czarne brodawek nitkowatych języka516,121135,481135,481135,481032,251135,481032,25
Zanik brodawek nitkowatych języka13,2239,67516,12929,03825,8039,670-
Białe plamy0-0-13,2226,4513,2226,450-
Czerwone plamy0-0-26,450-0-0-0-
Wybroczyny0-412,90412,901135,481238,70619,35412,90
Małe, pojedyncze nadżerki0-39,67619,35412,90929,03722,5839,67
Liczne nadżerki i owrzodzenia0-0-26,45412,90722,58616,1239,67
Grudki lichenopodobne0-0-0-0-0-0-13,22
Wirusowe zapalenie jamy ustnej13,2213,2213,2213,2239,6739,6726,45
* – liczba chorych
Tabela 3a, b. Zmiany na błonie śluzowej w kolejnych dniach po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych z uwzględnieniem auto- i allotransplantacji.
Grupy badawczeGrupa AUTO (21 chorych)
Numer dnia po przeszczepieniu0+3+5+7+9+14+30
Zmiany na błonie śluzowej*%*%*%*%*%*%*%
Złuszczające zapalenie warg628,57942,85838,09838,09838,09733,33523,80
Zapalenie kątów warg0-29,5229,52314,2829,52314,280-
Obrzęk błony śluzowej628,57733,33733,33942,85942,85628,5729,58
Anemizacja błony śluzowej1466,661885,711676,191571,421571,421361,90523,80
Zaczerwienienie błony śluzowej (rumień)29,5214,7629,52314,28314,2829,520-
Zanikowe zapalenie i suchość błony śluzowej (ścieńczenie)314,28419,04523,80419,04523,80523,80419,04
Linia biała policzka14,7629,5229,5229,5214,7629,5214,76
Obrzęk błony śluzowej języka (powierzchniowe zapalenie języka)628,57838,09942,85942,851047,61628,57419,04
Rogowacenie białe brodawek nitkowatych języka628,57314,28419,04314,28314,28419,0414,76
Rogowacenie czarne brodawek nitkowatych języka314,28523,80523,80628,57523,80628,57523,80
Zanik brodawek nitkowatych języka0-314,28419,04628,57523,8029,520-
Białe plamy0-0-14,7629,5214,760-0-
Czerwone plamy0-0-14,760-0-0-0-
Wybroczyny0-29,5229,52733,33733,33419,04314,28
Małe, pojedyncze nadżerki0-29,52314,2829,52419,04314,2814,76
Liczne nadżerki i owrzodzenia0-0-14,7614,7629,5229,5214,76
Grudki lichenopodobne0-0-0-0-0-0-14,76
Wirusowe zapalenie jamy ustnej14,5414,540-14,54314,2829,5214,76
Grupy badawczeGrupa ALLO (10 chorych)
Numer dnia po przeszczepieniu0+3+5+7+9+14+30
Zmiany na błonie śluzowej*%*%*%*%*%*%*%
Złuszczające zapalenie warg440,00660,00660,00660,00660,00440,00220,00
Zapalenie kątów warg0-0-0-220,00220,000-0-
Obrzęk błony śluzowej990,00880,00880,00660,00660,00550,00330,00
Anemizacja błony śluzowej440,00550,00660,00770,00770,00880,00770,00
Zaczerwienienie błony śluzowej (rumień)110,000-0-110,00110.00110,00110,00
Zanikowe zapalenie i suchość błony śluzowej (ścieńczenie)220,00330,00440,00550,00440,00110,000-
Linia biała policzka440,00440,00330,00220,00110,00330,000-
Obrzęk błony śluzowej języka (powierzchniowe zapalenie języka)330,00550,00660,00660,00550,00440,00220,00
Rogowacenie białe brodawek nitkowatych języka440,00220,00110,00110,00110,00220,00440,00
Rogowacenie czarne brodawek nitkowatych języka220,00660,00660,00550,00550,00550,00550,00
Zanik brodawek nitkowatych języka110,000-110,00330,00330,00110,000-
Białe plamy0-0-0-0-0-220,000-
Czerwone plamy0-0-110,000-0-0-0-
Wybroczyny0-220,00220,00440,00550,00220,00110,00
Małe, pojedyncze nadżerki0-110,00330,00220,00550,00440,00220,00
Liczne nadżerki i owrzodzenia0-0-110,00330,00550,00330,00220,00
Grudki lichenopodobne0-0-0-0-0-0-0-
Wirusowe zapalenie jamy ustnej0-0-110,000-0-110,00110,00
* liczba chorych.
W dniu 0, czyli przed przeszczepieniem szpiku, najczęściej rejestrowano złuszczające zapalenie warg (1/3 badanych), a u około 50% chorych stwierdzono obrzęk i anemizację błony śluzowej jamy ustnej. Sporadycznie odnotowano zaczerwienienie błony śluzowej, a u około 16% badanych stwierdzono zanikowe zapalenie błony śluzowej i linię białą policzka. Obrzęk błony śluzowej z liniami białymi policzka najczęściej obserwowano u osób przygotowanych do allotransplantacji. U około 1/3 pacjentów stwierdzono obrzęk błony śluzowej języka (zapalenie powierzchowne języka) i rogowacenie białe brodawek nitkowatych (język biały włochaty). Rogowacenie czarne brodawek nitkowatych obserwowano sporadycznie – u 16% chorych, a zanik brodawek nitkowatych języka tylko u 1 osoby (grupa Allo).
W trzeciej dobie po transplantacji komórek krwiotwórczych, u około 50% badanych stwierdzono złuszczające zapalenie warg. Zmianę najczęściej obserwowano miedzy +3 a +9 dniem, przy czym częściej w grupie ALLO (66% pacjentów). Zapalenie kątów warg odnotowano w dniach +3 a +14, najczęściej między 7 a 9 dobą po przeszczepieniu. Obrzęk błony śluzowej nasilał się w 3 dobie po transplantacji (średnio u około 55% chorych) i najczęściej utrzymywał się do +9 dnia. W grupie ALLO u wszystkich chorych stwierdzono w dniu 0 obrzęk błony śluzowej, a u 8 pacjentów (90% badanych) odnotowano również zmianę w +3 i +5 dobie po przeszczepieniu. Największy odsetek pacjentów u których stwierdzono anemizację błony śluzowej jamy ustnej obserwowano w trzeciej dobie po transplantacji (75% chorych). Stan ten utrzymywał się u 21 chorych do +14 dnia, a w badaniu kontrolnym 30 dnia, anemizację stwierdzono średnio u 48% pacjentów. W grupie AUTO bladość błony śluzowej najczęściej obserwowano w dniu +3, zaś u pacjentów poddanych allotransplantacji w dniu +14 (89% chorych).
Zanikowe zapalenie błony śluzowej rejestrowano między +3 a +30 dniem po transplantacji szpiku. Zmianę obserwowano najczęściej w dniach +5, +7, +9 (średnio u około 30% badanych pacjentów). W grupie ALLO najwyższy odsetek chorych z zanikową, suchą i scieńczałą błoną śluzową jamy ustnej zanotowano w +7 dniu po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.
Linię białą policzka obserwowano sporadycznie, pomiędzy +3 i +14 dniem, najczęściej w trzeciej dobie po transplantacji. Największy odsetek pacjentów z linią białą policzka odnotowano w grupie ALLO w dniu +3.
Powierzchowne zapalenie języka najczęściej obserwowano w +5, +7 i +9 dobie po transplantacji (średnio u 48% pacjentów). Obrzęk błony śluzowej języka częściej rejestrowano u pacjentów po allotransplantacji – 66% chorych w dniach +5 i +7.
Rogowacenie białe brodawek nitkowatych języka stwierdzono u kilkunastu procent chorych w obserwacjach miesięcznych, a największy odsetek odnotowano w grupie ALLO w dniu +30. Język czarny włochaty obserwowano średnio u ponad 30% badanych po transplantacji komórek krwiotwórczych, przy czym odsetek chorych po allotransplantacji z rogowaceniem czarnym brodawek nitkowatych był dwukrotnie wyższy. Sporadycznie obserwowano zanik brodawek nitkowatych języka. Zmianę na błonie śluzowej języka rejestrowano do 14 dnia po przeszczepieniu, najczęściej w 7 dobie.
W 3 dobie po transplantacji u 13% badanych obserwowano wybroczyny na błonie śluzowej jamy ustnej. Najwyższy odsetek chorych odnotowano w dniu +9 (średnio około 40%) – częściej u pacjentów po allotransplantacji (55%).
Małe, pojedyncze nadżerki obserwowano od dnia +3 do +30, najczęściej – u 30% pacjentów – w dziesiątej dobie po przeszczepieniu szpiku. Zmiany rejestrowano w grupie ALLO prawie dwukrotnie częściej niż u pacjentów po autotransplantacji. Podobnie, liczne nadżerki i owrzodzenia obserwowano od dnia +5 do +30, najczęściej w dniu +9 i w grupie ALLO (u 55% badanych pacjentów). W grupie AUTO tylko u 2 osób na 22 badanych odnotowano ww. zmiany.
Białe i czerwone plamy na błonie śluzowej jamy ustnej odnotowano średnio między dniem +5 i +9 u pojedynczych pacjentów, zaś grudki lichenopodobne tylko u 1 osoby w dniu +30. Sporadycznie rejestrowano wirusowe zapalenie jamy ustnej – średnio u 10% pacjentów pomiędzy +9 i +14.
Tabela 4 przedstawia rozkład wskaźnika toksyczności WHO oceniającego ciężkość zapalenia błony śluzowej w stopniach od 0 do III z uwzględnieniem auto- i allotransplantacji.
Tabela 4. Stopień uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej wg skali Bearmana u chorych po auto- i allotransplantacji komórek krwiotwórczych.
Skala toksyczności w stopniachBadane grupy
Grupa badanychGrupa AUTOGrupa ALLO
Liczba osób%Liczba osób%Liczba osób%
01445,161254,55222,22
I1445,16940,90555,56
II13,2200111,11
III26,4614,55111,11
Ogółem32100,0022100,009100,00
Mucositis I0 stwierdzono u 45% pacjentów – częściej rejestrowano w grupie ALLO (ponad 55%); II0 – u 1 pacjenta po allotransplantacji; zaś III0 u 2 chorych (po jednej w grupie AUTO i ALLO).
Omówienie wyników
Przeprowadzone badania kliniczne stanu przyzębia po leczeniu mieloablacyjnym poprzedzającym transplantację komórek macierzystych wykazały że, średnia wartość kliniczna utraty przyczepu (CAL) nie przekroczyła 1 mm, a średnia wartość głębokości kieszonek przyzębnych (PD) była nieznacznie wyższa. Sporadycznie występowało krwawienie podczas badania dziąseł (15% krwawiących jednostek dziąsłowych). Zebrane dane kliniczne wskazują na przewlekłe zapalenie przyzębia o przebiegu lekkim (slight).
Brennan i wsp. (3) oceniali stan przyzębia u 69 pacjentów z anemią aplastyczną przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej z powodu pancytopenii, status przyzębia oceniono na podstawie wysokości kości wyrostka na ortopantomogramie przy użyciu modyfikacji reguły Schei´e. Chociaż metoda radiologiczna nie odzwierciedla obecności lub braku aktywnej choroby, to wskazuje na kumulacyjne efekty choroby przyzębia. Grupę kontrolną stanowiło 66 osób, u których nie stwierdzono niedoborów immunologicznych i hematologicznych. Przeprowadzona analiza radiologiczna wykazała, że średnia utrata kości w obu grupach wynosiła około 10%, co oznacza minimalną utratę i sugeruje, że destrukcja przyzębia miała charakter lekkiego, przewlekłego zapalenia przyzębia. Podobne rezultaty uzyskał Akintoye (1), który przeprowadził ocenę radiologiczną utraty kości przed transplantacją szpiku. Autor odnotował średnio 13% +/- 7% utraty kości wyrostka zębodołowego dla badanego pacjenta.
W badaniach własnych, niezwykle niepokojący wydaje się rozkład procentowego wskaźnika płytki nazębnej, który wskazuje, że na ponad 70% powierzchni zębowych zidentyfikowano bakteryjną płytkę nazębną. Świadczy to o bardzo złej higienie, wręcz o zaniechaniu higieny jamy ustnej przez hospitalizowanych pacjentów. Jednocześnie, przy tak wysokim wskaźniku płytki nazębnej u tych pacjentów można byłoby się spodziewać uogólnionego zapalenia dziąseł. Wydaje się, że stosunkowo niska wartość % wskaźnika krwawienia, który określa stan dziąseł, związana jest prawdopodobnie z działaniem zastosowanych cytostatyków. Podobne wartości indeksów higieny jamy ustnej i dziąseł wykazała Grzegorczyk-Jaźwińska i wsp. w badaniach stanu przyzębia u 44 pacjentów hospitalizowanych po transplantacji nerek (8). Rozkład procentowego wskaźnika krwawienia u tych chorych, wskazał, że na 76% powierzchni zębowych stwierdzono płytkę nazębną przy jednocześnie stosunkowo niskim odsetku krwawiących jednostek dziąsłowych (% GBI =16,36). Natomiast w grupie kontrolnej (pacjenci ogólnie zdrowi, ale z chorobą przyzębia) przy wartości % PL I = 58,00, procentowy wskaźnik krwawienia był ponad dwukrotnie wyższy (% GBI = 38,62).
Badanie kliniczne stanu błony śluzowej jamy ustnej przeprowadzone po leczeniu mieloablacyjnym, a tuż przed transplantacją komórek krwiotwórczych, wykazało u około 50% badanych zanemizowaną i obrzękniętą, często ścienczałą i z licznymi liniami białymi policzka (szczególnie u chorych przed allotransplantacją) błonę śluzową jamy ustnej. Błona śluzowa języka była obrzęknięta, często z przerosłymi białymi brodawkami nitkowatymi, klinicznie rozpoznawana jako zapalenie powierzchowne języka i rogowacenie białe brodawek nitkowatych języka. U około 1/3 badanych występowało złuszczające zapalenie warg. Wydaje się, że przyczyną tych zmian było ścieńczenie błony śluzowej spowodowane przeciwproliferacyjnym działaniem leków cytostatycznych na komórki nabłonka oraz urazy zębów.
W trzeciej dobie po przeszczepieniu szpiku zdecydowanie wzrósł odsetek osób, u których obserwowano anemizację i obrzęk błony śluzowej jamy ustnej, złuszczające zapalenie warg, zapalenie powierzchowne języka i język czarny włochaty. Sporadycznie odnotowano wybroczyny i pojedyncze nadżerki. W piątej dobie po transplantacji komórek krwiotwórczych wzrasta ciężkość uszkodzenia błony śluzowej czyli mucositis. U 2 osób obserwowano liczne nadżerki i owrzodzenia, a u 20% badanych rejestrowano małe pojedyncze nadżerki. Wzrasta nasilenie występowania zanikowego zapalenia błony śluzowej, powierzchowne zapalenie języka i zaniku brodawek nitkowatych, pojawiają się białe i czerwone plamy.
Najbardziej rozwinięty mucositis obserwuje się między +7 a +14 dniem. Zdecydowanie wzrasta nasilenie występowania nadżerek i owrzodzeń, krwawych pęknięć i wybroczyn, a podłoże (błona śluzowa) jest rumieniowo zmienione. Na języku częściej obserwowaliśmy zanik brodawek nitkowatych, a u 10% badanych pacjentów stwierdziliśmy wirusowe zapalenie jamy ustnej.
W + 30 dniu od przeszczepienia szpiku najczęściej rejestrowaliśmy anemizację błony śluzowej i rogowacenie czarne brodawek nitkowatych. U 20% pacjentów obserwowaliśmy złuszczające zapalenie warg, a u około 10% – nadżerki i owrzodzenia oraz wybroczyny.
Podobnie, Ramirez-Amador i wsp., najczęściej obserwowali nadżerki, złuszczające zapalenie warg, infekcje wirusowe i grzybicze. Donosili też o krwawiących pęknięciach błon śluzowych, które korelowały z trombocytopenią (12).
Badania wykazały, że w ciągu pierwszych 30 dni, po zastosowaniu wysokodawkowej chemioterapii w trakcie zabiegu przeszczepiania szpiku, dochodzi do toksycznego uszkodzenia jednego lub więcej organów/układów m. in. jamy ustnej. Stopień uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej (mucositis) przedstawia skala toksyczności opracowana w 1988 r. przez Bearmana i wsp. (2). W badaniach własnych mucositis I0 stwierdzono średnio u 45% pacjentów, co oznacza lekkie objawy toksyczności nie wymagające leczenia, czyli podania leków narkotycznych; II0 – u pacjenta po allotransplantacji – obecność bólu i owrzodzeń wymagała podania leków narkotycznych i III0 – u 2 chorych, u których rozwinęły się ciężkie owrzodzenia i ciężkie zapalenie błony śluzowej zagrażające życiu. Kroger i wsp. podają, że u ponad 90% pacjentów leczonych wysokodawkową chemioterapią występuje zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis) (11). W badaniach własnych powikłanie w postaci mucositis stwierdziliśmy u 55% pacjentów. Niewątpliwy wpływ na częstość występowania mucositis ma schemat kondycjonowania. Wzrost powikłań w postaci mucositis obserwuje się po zastosowaniu radioterapii, busulfanu, etoposid, thiotepa oraz potransplantacyjnym podaniu methotrexatu w celu profilaktyki choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Wydaje się konieczne przeprowadzenie analizy wpływu kondycjonowania na stan błony śluzowej jamy ustnej i ciężkość zapalenia u badanych pacjentów. Taka analiza będzie przedmiotem następnej pracy.
Podsumowując, przeprowadzone badania własne wykazały, że u ponad połowy badanych pacjentów stwierdzono mucositis. Zapalenie błony śluzowej pojawia się tuż po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, a najbardziej rozwinięte jest między 7 a 14 dniem. Analiza higieny jamy ustnej wykazała niepokojąco wysoki wskaźnik płytki nazębnej świadczący o złej higienie, a nawet jej zaniechaniu. Wiadomo, że uszkodzona błona śluzowa jamy ustnej z równocześnie przebiegającą neutropenią może być przyczyną zapalenia dróg oddechowych. Staje się też potencjalnym miejscem wniknięcia infekcji zagrażających życiu. Dlatego niezwykle ważne staje się wdrożenie profilaktyki chorób przyzębia oraz leczenia objawów mucositis u pacjentów po transplantacji komórek krwiotwórczych.
Piśmiennictwo
1. Akintoye S.O. et al.: A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow trasplant recipients. 2. Bearman S.l. et al.: Regiment Related Toxicity in patients undergoing bone marrow transplantation. JCO, 1988, 6 (10), 1562-1568. 3. Brennan M.T. et al.: Oral manifestation in patients with aplastic anemia; Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., 2001, 92, 5:503-508. 4. Buckner C.D. et al.: Marrow harvesting from normal donors. Blood. 1984, 64:630-634. 5. Burt R.K., Wilson W.H.: Conditioning (Preparative) Regimens w: Bone Marrow Transplantation 1998, Landes Bioscience, Austin, Texas, USA, 93-96. 6. Chabner B.A., Longo D.L., eds.: Cancer Chemiotheraphy and Biotherapy., Filadelphia: J.B. Lippincott Co., 1996. 7. Cosset J.M. et al.: Single dose versus fractionated total body irradiation before bone marrow transplantation: radiobiological and clinical consideration. IJROBP, 1994, 30:477-492. 8. Grzegorczyk-Jaźwińska A. i wsp.: Występowanie Trichomonas tenax i stan jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki.; Nowa Stom., 2001,18(4): 43-46. 9. Hołowiecki J.: Przeszczepienie szpiku i komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej w nowotworach. Onkologia kliniczna, Borgis Wyd. Med., 2001, I, 133-182. 10. Jędrzejczak W.W.: Zapobieganie i leczenie choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (PPG).: Acta Hematol. Pol. 11. Kroger N. et al.: Busulfan, cyclophosphamide and etoposide as high-dose conditioning therapy in patients with malignant lymphoma and prior doselimiting radiation therapy. Bone Marrow Trasplant., 1998, 21:1171-1175. 12. Ramirez-Amador V. et al.: Chemiotherapy – associated oral mucosal lesions in patients with leukaemia or lymphoma. European Jornal of Cancer. Part B, Oral Oncology. 1996, 32B, 5:322-327. 13. Santos G.W.: Marrow transplantation in cyclophosphamide treated rats: early donor to host tolerance and long lived chimerism.: Exp. Hematol., 1967, 13:36-41. 14. Santos G.W. et al.: Reconstitution of lymphohematopoietic function following allogenic, syngeneic and autologous marrow transplantation.: Biological Basis of Immunodeficiency /red. E.W. Golfand, Dosch H.M./ Raven Press, New York, 1980, 293-306. 15. Sullivan K.M.: Graft versus host disease. w: Clinical bone marrow transplantation /red. K.G. Blume, L.D. Petz/, New York, 1983, 91-129.
Nowa Stomatologia 1/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia