Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2/2003 » Ubytki pochodzenia niepróchnicowego; przypadki marginalne czy poważny problem diagnostyczno-kliniczny?

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Marta Tanasiewicz, Tomasz Kupka

Ubytki pochodzenia niepróchnicowego; przypadki marginalne czy poważny problem diagnostyczno-kliniczny?

Non-caries decays, sporadic cases or serious diagnosticall-clinical problem?

z Przychodni Profilaktyczno-Stomatologicznej „Wesoły Ząbek” w Rudzie Śląskiej

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Radiologia Stomatologiczna

Zarys współczesnej ortodoncji

Choroby zawodowe lekarzy stomatologów

„Zęby twe jak stado owiec strzyżonych,
gdy wychodzą z kąpieli,
każda z nich ma bliźniaczą, nie brak żadnej”

(Pieśń nad pieśniami 4.2, 900 p.n.e.)

Wstęp

Poszukiwanie piękna i symetrii jest tak stare jak najdawniejsze cywilizacje. Sztuka dentystyczna, uwydatniając estetykę zębów i ust stanowiła od zawsze cząstkę tych dążeń (1). Już w materiałach pochodzących ze starszego paleolitu (3500-8000 przed Chrystusem) stwierdzano istnienie różnorodnych schorzeń dotyczących zębów i jamy ustnej, takich jak: kamień nazębny, uszkodzenia mechaniczne czy rozchwianie zębów, prowadzące w konsekwencji do ich późniejszego wypadania. Analizując znaleziska z początku mezolitu (8000 przed Chrystusem) spotykamy pierwsze symptomy świadczące o występowaniu u naszych przodków próchnicy. Pojawia się również znaczna liczba doniesień historycznych dotyczących częstotliwości i rodzaju zabiegów stosowanych w obrębie jamy ustnej i zębów (2). Dopiero jednak Awicenna, czerpiący swoją inspirację z pism al.-Farabiego (zm. 950), zwrócił uwagę na występowanie uszkodzeń zębów powstałych na skutek spożywania niektórych rodzajów pokarmów – twardych bądź kwaśnych, czyszczenia zębów środkami ściernymi czy częstych wymiotów (2).

W związku z tym, że każde zaburzenie struktury, kształtu i naturalnej doskonałości zębów prowadzi do dysharmonii i dyskomfortu pacjenta, bez względu na przyczyny tego zaburzenia, postanowiliśmy znaleźć odpowiedź na kilka pytań ważnych z punktu widzenia uszkodzeń twardych tkanek zęba.

Czy zastanawiamy się nad rzeczywistą przyczyną niedoskonałości kształtu i barwy zębów?

Czy funkcjonuje jednoznaczna, prosta klasyfikacja kliniczna ubytków pochodzenia niepróchnicowego?

Czy wreszcie ubytki niepróchnicowego pochodzenia stanowią znaczny odsetek w naszym postępowaniu diagnostyczno-klinicznym, wiodącym od prawidłowego ustalenia etiologii poprzez satysfakcjonujące leczenie odtwórcze aż do umiejętnego zapobiegania ich powstawaniu w przyszłości?

Doszliśmy do wniosku pozornie wydającego się być truizmem, potwierdzonego jednak już przez najdawniejsze jak i najświeższe spostrzeżenia, że jest wiele różnych rodzajów defektów twardych tkanek zęba nie będących skutkiem procesu próchnicowego, i co więcej, niepróchnicowe uszkodzenie zęba jest również normalnym procesem fizjologicznym zachodzącym przez całe życie (3). Problemy pojawiają się jednak wtedy, gdy stopień zniszczenia staje się nadmierny i stwarza pacjentowi problemy czynnościowe, estetyczne lub związane z wrażliwością (4).

Niezwykle istotnym wydało nam się przypomnienie generalnego podziału ubytków ze względu na ich etiologię i wyróżnienie uszkodzeń zęba o etiopatogenezie próchnicowej oraz tych, których powstawanie związane jest z szeroko rozumianą etiologią niepróchnicową. Założyliśmy, że ubytki pochodzenia niepróchnicowego mogą mieć charakter uszkodzeń wrodzonych związanych między innymi z defektami genetycznymi lub charakter uszkodzeń nabytych. Ze względu na sposób powstawania nabytych ubytków o charakterze niepróchnicowym, proponujemy wyróżnić te o etiologii traumatycznej ostrej i traumatycznej przewlekłej.

Ubytki niepróchnicowe będące wynikiem ostrych urazów, częstych szczególnie u dzieci, w których czynnik etiologiczny jest jednoznaczny, tzn. wybitnie akcydentalny, są podzielone zgodnie z obowiązującymi klasyfikacjami urazowych uszkodzeń zębów na podstawie stopnia defektu, determinującego z kolei rodzaj wykorzystanej metody terapeutycznej (4, 5, 6, 7, 8, 9). Powszechnie stosowane są klasyfikacje mające w założeniu pogrupowanie urazów ostrych ze względu na rozległość urazu i czas zadziałania czynnika uszkadzającego. Na ich podstawie podejmowane są decyzje dotyczące postępowania leczniczego. Przykładami tego typu klasyfikacji jest podział wg: Ellisa, Ellisa w modyfikacji Hargreaves´a i Craig´a, Barańskiej-Gachowskiej, wg Szpringer-Nodzak i wiele innych (5).

Po zapoznaniu się ze stosowną literaturą uświadomiliśmy sobie, że dużo bardziej niejednoznaczne są podziały dotyczące ubytków pochodzenia niepróchnicowego powstałych w wyniku traumatyzacji przewlekłej. W tych przypadkach rolę pierwszoplanową odgrywa etiologia uszkodzenia, gdyż skuteczne leczenie opiera się przede wszystkim na wykluczeniu czynnika etiopatogenetycznego, a w dalszej kolejności na postępowaniu stricte terapeutycznym, w znaczeniu odtworzenia i zastąpienia materiałami odtwórczymi uszkodzonych tkanek. Jeden z podziałów wyróżnia między innymi: abrazję (abrasio) występującą w wyniku starcia tkanek zęba w kontakcie z czynnikami zewnątrzpochodnymi, demastykację (demasticatio) polegającą na utracie zęba w procesach związanych z żuciem twardych pokarmów, atrycję (atritio) związaną z uszkodzeniem zębów na skutek ich wzajemnego kontaktu, erozję (erosio) spowodowaną działaniem kwasów pochodzenia zewnętrznego lub wewnętrznego, czy też resorpcję (resorptio) o charakterze fizjologicznym bądź patologicznym (6) (ryc. 1, 2).

Ryc. 1. Ząb 11 u pacjentki K.D., 37 lat, uszkodzony na skutek nawykowego nagryzania pestek słonecznika.

Ryc. 2. Ząb 11 u pacjentki K.D., lat 37, po odbudowie materiałem Miris.

Inny podział obejmuje natomiast: starcia, nadżerki, w którym ogólnie starcie patologiczne określane jest jako atritio lub abrasio. Zgodnie z proponowanymi definicjami atritio powstaje w wyniku tarcia pomiędzy powierzchniami zębów, wypełnieniami w wyniku żucia lub bruksizmu. Abrasio natomiast jest procesem ścierania zębów w rezultacie działania pokarmów lub ciał obcych np. szczotek do zębów, instrumentów muzycznych, nawyku nagryzania ołówków (7).

Czasem w celu uproszczenia zawiłości nomenklatury zjawiska erozji, abrazji i atrycji przyporządkowuje się do jednego wspólnego określenia – ubytków powstałych w wyniku ścierania zębów w tempie i nasileniu zależnym od odporności tkanek na tego typu uszkodzenia – tooth wear resistance, szczegółowymi określeniami posługując się w celu uwypuklenia i rozróżnienia czynników etiologicznych (4, 8).

Autorzy wszystkich funkcjonujących klasyfikacji ubytków niepróchnicowych powstałych w wyniku traumatyzacji przewlekłej podkreślają znaczenie uwzględnienia w rozpoznaniu, oprócz etiologii, również stopnia nasilenia zmian destrukcyjnych (starcia). Pomocne w tym mogą być podziały stopnia uszkodzenia zębów wg Martina, Thomy lub Grozowskiego (10).

CEL PRACY

Celem prezentowanej pracy, było przedstawienie wybranych przypadków pacjentów z ubytkami pochodzenia niepróchnicowego o przewlekłej etiopatogenezie, występujących w praktyce dentystycznej Wesołego Ząbka, próba sklasyfikowania wybranych przypadków oraz wykorzystanie nowego materiału do estetycznej odbudowy Miris firmy Coltene/Whaldent.

MATERIAŁY I METODY

Pierwszą grupę przypadków stanowiło 12 naszych pacjentów w wieku od 16 do 24 lat, którzy przez minimum 12 miesięcy użytkowali „kolczyki” wykonane ze stali nierdzewnej, umieszczone w języku lub wardze dolnej. W wywiadzie stwierdziliśmy występowanie parafunkcji i dolegliwości związanych z obecnością w jamie ustnej sztyftu w postaci: nawyku stukania zębami w górną kulę stanowiącą jego zakończenie i zaburzeń smaku („metaliczny smak w ustach”). Stwierdziliśmy obecność uszkodzeń niepróchnicowych zębów siecznych szczęki i żuchwy o charakterze abrazji, zaliczanych do tej pory ze względu na nieprecyzyjne zaklasyfikowanie do 1 i 2 klasy wg Ellis´a (11). U badanych występowały pęknięcia szkliwa na powierzchni wargowej zębów (ryc. 3, 4, 5, 6).

Ryc. 3. Zęby sieczne u 17-letniej pacjentki N.W., uszkodzone sztyftem językowym.

Ryc. 4. Sztyft językowy u 16-letniej pacjentki A.K. umieszczony poniżej wargi dolnej.

Ryc. 5. Zęby sieczne u 19-letniego pacjenta J.K., uszkodzone sztyftem językowym.

Ryc. 6. Sztyft językowy.

Druga grupa wybranych przez nas przypadków, zaliczanych do uszkodzeń powstałych na skutek przewlekłej traumatyzacji nawykowej o charakterze abrazyjnym, obejmowała pacjentów, co najmniej 2 lata gryzących pestki (głównie słonecznika bądź dyni). W 7-osobowej grupie pacjentów w wieku od 12 do 42 lat stwierdziliśmy obecność ubytków abrazyjnych w obrębie zębów siecznych szczęki i żuchwy, klasyfikowanych do tej pory jako ubytki 1 i 2 klasy wg Ellis´a (ryc. 7, 8, 9, 10).

Ryc. 7. Ząb 11 u pacjentki K.Z., 29 lat, uszkodzony na skutek nawykowego nagryzania pestek słonecznika.

Ryc. 8. Ząb 11 u pacjentki K.Z., 29 lat po odbudowie materiałem Miris.

Ryc. 9. Zęby 11 i 21 u pacjenta J.M., 32 lata, uszkodzone na skutek nawykowego nagryzania pestek słonecznika.

Ryc. 10. Zęby 11 i 21 u pacjenta J.M., 32 lata, po odbudowie materiałem Miris.

Trzeci opis dotyczył 2 osób w wieku 28 i 35 lat pozostających od ponad 5 lat na diecie wegetariańskiej i wegańskiej, u których występowały ubytki o charakterze demastykacji i erozji, z towarzyszącymi objawami wzmożonej wrażliwości na pokarmy kwaśne (ryc. 11, 12).

Ryc. 11. Zęby u 31-letniej pacjentki J.J. uszkodzone na skutek długotrwałej diety wegetariańskiej.

Ryc. 12. Zęby trzonowe dolne u 19-letniego pacjenta K.W. uszkodzone na skutek długotrwałej diety wegańskiej.

Przed przystąpieniem do odtworzenia uszkodzonych struktur zębów wykonywaliśmy u wszystkich pacjentów badanie żywotności miazgi testem termicznym, w przypadkach uzasadnionych przeprowadzaliśmy izolację miazgi z wykorzystaniem materiału podkładowego Ultrablend (Ultradent). Następnie dokonywaliśmy ostatecznej estetycznej substytucji utraconych struktur zęba stosując materiał kompozycyjny Miris (Colthene/Whaldent).

Miris jest, w proponowanej przez nas klasyfikacji oryginalnej materiałów złożonych na bazie żywic, która będzie tematem osobnego opracowania, submikronapełnionym, hybrydowym materiałem złożonym na bazie żywic. Osnowę stanowią Bis-GMA, Bis-EMA, TEGDMA. Ziarnem jest silanizowane szkło strontowe i barowe. Średnica cząstek wypełniacza wynosi śr. 600 nm (0,6 mm). Pragniemy w tym miejscu zwrócić uwagę na fakt, że ze względu na rzeczywistą średnicę cząstek wypełniacza sięgającą wartości poniżej jednego mikrometra, Miris może być zaliczany wg nas do hybryd submikronapełnionych, a nie jak do tej pory, do mikrohybryd. Ponadto silanizowana, amorficzna krzemionka pirolityczna 40-100 nm (0,04-0,1 mm) do tej pory klasyfikowana jest jako submikronapełnienie i drugi element hybrydowego układu wypełniacza. Zgodnie za układem [SI] należy raczej mówić o niej jako nanonapełnieniu (nanowypełniaczu) nieorganicznym, gdyż definiujemy go jako napełnienie z ziaren o średnicy powyżej 1,0 nm (0,001 mm) a poniżej 100 nm (0,1 mm) (12, 13).

Materiał konfekcjonowany jest w postaci strzykawek zawierających poszczególne elementy systemu w postaci:

– Dentin substitute (Dentin Shades) 7 odcieni zębiny,

– Enamel substitutes (Enamel Shades) 6 odcieni szkliwnych o większej przezierności,

– Effect masses 4 odcienie o mniejszej przezierności przeznaczone do indywidualnej charakteryzacji. Tak skomponowany system ma pozwalać na uzyskanie wysoce zadowalającego efektu estetycznego, uzupełnionego o doskonałą polerowalność związaną z submikronapełnieniem (ryc. 13).

Ryc. 13. Materiał Miris.

Badania kliniczne postanowiliśmy uzupełnić nanoanalizą laboratoryjną. Dysponując możliwością wykorzystania Mikroskopii Sił Atomowych (AFM) wyznaczyliśmy współczynnik Ra, analizę przekroju powierzchni Sa oraz zarejestrowaliśmy obraz przestrzenny 3D, które właściwie znamionują stopień gładkości powierzchni materiałów.

Po to by unaocznić submikronowe uziarnienie materiału wykonaliśmy ponadto rejestrację jego struktury w skaningowej mikroskopii elektronowej (SEM, pow. 3000x).

WYNIKI I OMÓWIENIE

W komentarzu do zaprezentowanych przypadków niezwykle istotne wydaje się nam zwrócenie bacznej uwagi na nabyte defekty zębów pochodzenia niepróchnicowego we własnej praktyce klinicznej i różnicowanie ich w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym, zwłaszcza zaś na te powstałe w wyniku traumatyzacji przewlekłej, często o charakterze nawykowym. Zjawisko niepróchnicowego uszkodzenia zębów będzie się bowiem nasilać, gdyż zmieniający się styl życia przyczynia się do intensyfikacji występowania czynników etiologicznych ścierania zębów. Coraz częściej obserwuje się między innymi nagminne zjawisko żłobienia przez pacjentów ubytków tzw. klinowych, będących skutkiem przewartościowywania, w wyniku agresywnej reklamy, znaczenia środków higieny codziennej (twarde szczotki, pasty do zębów ze środkami ściernymi i wybielającymi). Identyfikacja przyczyn, i w miarę możliwości ich eliminacja przed rozpoczęciem leczenia odtwórczego, czyli wnikliwa diagnostyka oraz klasyfikacja etiologiczna, jest sprawą priorytetową. Zaniedbania w usuwaniu powodów uszkodzeń powodują zmniejszenie trwałości wypełnień, a zęby narażone będą na dalszą destrukcję. Widzimy ponadto konieczność uświadamiania pacjentom szkodliwości niektórych nawyków żywieniowych i zachowań (np. piersing w grupach młodzieżowych) (11). Przede wszystkich skuteczna profilaktyka propagowana w rozsądny sposób w połączeniu ze skuteczną terapią!

W związku z powyższym dostrzegamy potrzebę sformułowania szczegółowego podziału opartego o kryterium czynników etiopatogenetycznych, niezwykle przydatnego w szeroko pojętych działaniach profilaktycznych. Znalazło to odzwierciedlenie w proponowanym przez nas klasyfikowaniu poszczególnych grup przypadków. Drugoplanową rolę będą odgrywały natomiast podziały przydatne w postępowaniu odtwórczym, decydujące o modelu postępowania i zogniskowane na zasięgu uszkodzenia korony zęba bardziej niż na przyczynie tegoż.

Rezultaty analiz laboratoryjnych dodatkowo potwierdziły wysokie walory estetyczne materiału Miris: Ra wynosił 48,6 nm w porównaniu ze szkliwem, które uzyskało 41 nm (ryc. 14), a Sa – 169,2 nm dla Miris i odpowiednio 196, 4 nm dla szkliwa (ryc. 15). Rycina 16 dodatkowo uwidacznia rzeczywisty obraz powierzchni submikronapełnionej hybrydy Miris (3D) w AFM a rycina 17 uziarnienie w SEM.

Ryc. 14. Obraz powierzchni materiału Miris w AFM-Ra.

Ryc. 15. Obraz powierzchni materiału Miris w AFM-Sa.

Ryc. 16. Obraz przestrzenny (3D) materiału Miris w AFM.

Ryc. 17. Struktura materiału Miris w SEM (pow. 300x).

Pierwszy kontakt i praca z materiałem Miris sprawiają jednak pewne trudności, wynikające z założeń samej techniki aplikacji wielowarstwowej. Podkreślić jednakowoż należy, iż finalny efekt tak praco- i czasochłonnego zabiegu może zaskakiwać nie tylko samego operatora, ale przede wszystkim może wzbudzić zadowolenie pacjenta. Wydaje się, że w miarę nabywania doświadczenia Miris powinien w pełni ujawnić swoje totipotencjalne estetycznie walory – Experimentia optima magistra est (ryc. 18, 19).

Ryc. 18. Uszkodzony ząb sieczny (Dr D. Dietschi).

Ryc. 19. Ząb sieczny po odbudowie materiałem Miris (Dr D. Dietschi).

Autorzy pracy pragną złożyć podziękowania Panu inż. Witoldowi Malec z Instytutu Metali Niezależnych w Gliwicach i Panu dr. Jerzemu Żak z Katedry Fizykochemii Polimerów PŚ w Gliwicach za pomoc w realizacji badań laboratoryjnych.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Onkologia dla stomatologów

Stomatologia zachowawcza

Gnatofizjologia stomatologiczna Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego

Piśmiennictwo

1. Barry D., Aschheim K.W.: Wstęp do estetyki w Stomatologia estetyczna, (Red.) Fetkowska-Mielnik K. Czelej, Lublin 1998, 1-4. 2. Baron A., Baron P.: Od czasów prehistorycznych po czasy średnie w Stomatologii w malarstwie, PAROL, Kraków 1999, 16-25. 3. Flint S., Scully C.: Ortofacial age changes and related disease. Dent. Update 1988, 15:337. 4. Bishop K. et al.: Ścieranie teraz? Aktualne dane na temat etiologii ścierania zębów. Quintessence 1998, VI, 6:347. 5. Szpringer-Nodzak M.: Urazowe uszkodzenie zębów w Stomatologia wieku rozwojowego, (Red.) Szpringer-Nodzak M. PZWL Warszawa 1993, 294-298. 6. Moss S.J.: Erozja zębów. Nowa Stomatologia 2001, 4:31. 7. Fijał D. i wsp.: Występowanie ubytków niepróchnicowego pochodzenia w populacji w wieku 15-80 lat w Krakowie. Czasopismo Stomatologiczne 2001, 10, LIV: 636. 8. Eccles J.D.: Tooth surface loss form abrasion, attrition and erosion. Dent. Update 1982, 35:373. 9. Kaczmarek U. i wsp.: Nawyki dietetyczne i higieniczne dzieci z erozjami zębów. Przegląd stomatologii wieku rozwojowego 2001, 33:22. 10. Knychalska-Karwan Z.: Ubytki niepróchnicowego pochodzenia w Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego (Red.) Knychalska-Karwan Z. Collegium Medicum, Kraków 1996, 112-115. 11. Croll T.T.: Złamanie zębów spowodowane „niszczącą kulą”: Opis dwóch przypadków. Quintessence 1999, 5, VII, 287. 12. Edelstein A.S. et al.: Challenges in nanomaterials desing. Progress in Materials Science 1997, 42:5. 13. Lippert H.: Jednostki SI w poszczególnych dziedzinach medycznych w Jednostki SI w medycynie, (Red.) Lippert H. PZWL, Warszawa 1980, 20-37.

Nowa Stomatologia 2/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2003:

- reklama -