Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2/2003 » Metody chirurgicznego odsłonięcia zatrzymanych zębów w aspekcie leczenia ortodontycznego – przegląd piśmiennictwa

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Maciej Dijakiewicz, Bożena Soroka-Letkiewicz, Violetta Szycik

Metody chirurgicznego odsłonięcia zatrzymanych zębów w aspekcie leczenia ortodontycznego – przegląd piśmiennictwa

Techniques of surgical exposure of impacted teeth for orthodontic treatment – a review

z Samodzielnej Pracowni Chirurgii Stomatologicznej Katedry Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik: dr n. med. Maciej Dijakiewicz

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Zarys współczesnej ortodoncji

Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa

Stomatologia zachowawcza tom 2

Zęby zatrzymane stanowią dość częsty problem z którym spotyka się lekarz stomatolog, zwłaszcza ortodonta i chirurg. Określenie zęby zatrzymane (z.z.) dotyczy zębów całkowicie uformowanych z ukształtowanym i zamkniętym wierzchołkiem korzenia, pozostających w kości lub w tkankach miękkich jamy ustnej po okresie ich fizjologicznego wyrzynania. Należą do nich trzecie zęby trzonowe tzw. mądrości, podniebiennie przemieszczone kły górne, przedtrzonowce dolne. Powyższe zęby nie wykazują już tendencji wzrostowych. Brak wyrzynania się zęba z nieuformowanym wierzchołkiem po okresie przewidzianym dla danej grupy zębów i koroną przykrytą cienką blaszką kostną lub błoną śluzową jamy ustnej przemawia za opóźnionym wyrzynaniem. Ząb taki, wykazujący dynamikę wzrostową określa się jako niewyrznięty (z.n.w.). Zaburzenie najczęściej dotyczy siekaczy centralnych i wargowo ustawionych kłów szczęki (1). Problem jest szczególnie ważny, gdyż obejmuje zęby w przednim odcinku szczęki – siekacze i kły. Ze względu na wartość estetyczną uzębienia i znaczenie w odtwarzaniu ciągłości łuku zębowego, istnieją wskazania do sprowadzania niewyrzniętych i zatrzymanych zębów przednich (2). Decyzję należy podjąć po szczegółowej analizie diagnostycznej uwzględniającej położenie z.n.w. lub z.z. w stosunku do sąsiednich struktur, stan higieny jamy ustnej wraz z motywacją pacjenta, która zapewni ścisłą współpracę podczas długotrwałego leczenia (3).

Leczenie chirurgiczno-ortodontyczne obejmuje operacyjne odsłonięcie z.n.w. lub z.z. oraz umieszczenie na powierzchni korony elementu ortodontycznego wraz z trakcją ortodontyczną wprowadzającą ząb do łuku zębowego, czego efektem jest prawidłowe ustawienie zęba w zgryzie. Istnieje wiele metod chirurgicznych pozwalających dotrzeć do zęba w zależności od jego wargowego lub podniebiennego położenia względem sąsiednich zębów. Jedną z pierwszych i najprostszych, stosowanych przy wargowej lokalizacji niewyrzniętych siekaczy i kłów szczęki jest gingiwektomia, „excisional gingivectomy” obejmująca wycięcie śluzówki pokrywającej niewyrznięty wargowo ząb wraz z odsłonięciem 1/2 do 3/4 powierzchni korony (4). Cięcie prowadzi się łukowato z pozostawieniem minimum 3-5 mm kołnierza dziąsłowego otaczającego przyszyjkową część korony z.z. Po wycięciu tkanek miękkich, na powierzchni szkliwa korony zęba zakłada się opatrunek chirurgiczny zapobiegający przerostowi dziąsła pozostawiając go na okres około 1 tygodnia. Tkanki dziąsła przyjmują odpowiedni kształt w okolicy szyjki korony zęba w ciągu 2-3 tygodni, co umożliwia umocowanie zamka ortodontycznego na powierzchni korony (4). Wskazane jest poinformowanie pacjenta o konieczności wzmożonej higieny jamy ustnej.

Kolejną z wcześniejszych technik chirurgicznych związaną z chirurgicznym odsłonięciem zębów jest radykalne usunięcie zarówno kości jak i tkanek miękkich pokrywających koronę z.z. „radical surgical exposure” (4, 5, 6, 7, 8). Utworzone „okienko” zostaje analogicznie zabezpieczone opatrunkiem chirurgicznym, a następnie na powierzchni odsłoniętej korony zęba zostaje umieszczony zamek ortodontyczny. W ten sposób zapewniona jest otwarta erupcja zęba, „open eruption” (9). Wskazaniem do zastosowania tej metody są zarówno niewyrznięte wargowo siekacze i kły, jak i podniebiennie zatrzymane kły szczęki. Niektórzy autorzy uważają zastosowanie metody „okienkowej” za metodę z wyboru przy odsłanianiu niektórych podniebiennie zatrzymanych kłów, gdzie następuje wstępne wyrznięcie zatrzymanego kła do jamy ustnej, a w dalszej kolejności przemieszczenie na właściwe miejsce w łuku zębowym (4, 10).

Powyższe metody ułatwiały wprawdzie umocowanie zamków lub innych zaczepów ortodontycznych, skupiając się na sprowadzaniu zęba do łuku zębowego, jednak sprawiały pacjentowi znaczny dyskomfort związany z ziarninującą raną i trudnością w utrzymaniu higieny. Według Doniec-Zawidzkiej (7) zęby doprowadzone do płaszczyzny zgryzu posiadały dłuższe korony kliniczne w stosunku do zębów jednoimiennych, średnio o 1,34 mm i były zauważalnym zaburzeniem estetyki. Różnice w długości koron klinicznych były tym większe im bardziej z.z. umieszczony był wysoko w przedsionku jamy ustnej, ponad granicą śluzówkowo-dziąsłową. Często dotyczy to zębów po urazie, szczególnie centralnych siekaczy (11, 12, 13, 14). Do podobnych wniosków doszli również w swoich badaniach Brand i wsp. (15). Zaletą powyższej metody, co podkreślali na podstawie swoich obserwacji Tin (9), Iramaneerat (6), Witsh (5), była możliwość maksymalnego wglądu i bezpośredniego badania zęba oraz w przypadku odklejenia się zamka ortodontycznego, możliwość ponownego umocowania go na powierzchni korony zęba. Tradycyjne zabiegi chirurgiczne nie zapewniały jednak odpowiedniej szerokości związanego dziąsła, co w późniejszych badaniach kontrolnych objawiało się recesjami dziąsłowymi, zbyt głębokimi kieszonkami dziąsłowymi oraz zapaleniem przyzębia, stwarzając estetyczne i funkcjonalne problemy (6, 16, 17).

Obecne techniki chirurgiczne zwracają coraz większą uwagę na tkanki miękkie otaczające z.z. i reakcję pooperacyjną na chirurgiczno-ortodontyczną ingerencję, oszczędzają dziąsło związane, szczególnie na wargowej powierzchni odsłanianych zębów (16, 17). W przypadku wargowo n.w.z. możliwe jest zastosowanie techniki wierzchołkowo przesuniętego płata „apically positioned flap” (APF) (4, 11, 16, 18, 19, 20, 21). Zabieg obejmuje nacięcie i odwarstwienie trapezowatego płata śluzówkowo-okostnowego na grzbiecie wyrostka zębodołowego, odciągnięcie płata ku sklepieniu przedsionka w celu odsłonięcia korony zęba. Uwidacznia się szkliwo korony zęba lub pokrywająca koronę cienka blaszka kostna, którą usuwa się wiertłem lub łyżeczką kostną. Usunięty zostaje również fragment mieszka łącznotkankowego pokrywającego odsłonięty fragment korony zęba. Przesunięty płat jest przyszywany do okostnej, pozostawiając odkrytą 1/2 do 2/3 powierzchni korony zęba. W zależności od położenia zęba płat zostaje przesunięty wierzchołkowo (APF), gdy ząb ustawiony jest pośrodku między korzeniami bocznego siekacza i pierwszego przedtrzonowca, natomiast przy lokalizacji korony w bezpośrednim sąsiedztwie korzenia siekacza bocznego lub pierwszego przedtrzonowca, płat przesuwamy bocznie. Następnym etapem jest założenie opatrunku chirurgicznego, a po około tygodniu zamocowanie zamka i dalsza trakcja ortodontyczna, podobnie jak w poprzednich metodach. Podkreśla się oszczędne usuwanie tkanek miękkich i kości wyrostka zębodołowego dookoła szyjki zęba, a ochrona okolicy połączenia szkliwno-cementowego zapewnia w przyszłości prawidłowe wytworzenie struktur przyzębia, szczególnie przyczepu łącznotkankowego wyrzynającego się zęba (4, 12, 16, 17, 18, 19, 20). Planując przebieg cięcia przy wytwarzaniu płata należy zapewnić minimalnie 3 mm szerokość dziąsła związanego (11, 17, 21). Przyjmuje się, że szerokość 2-3 mm dziąsła zębodołowego warunkuje zabezpieczenie dziąsła brzeżnego przed urazami tkanek miękkich np. pociąganiem przez mięśnie mimiczne twarzy (4). Technika APF jest jedną z najczęściej stosowanych podczas odsłonięcia wargowo n.w.z., głównie kłów. W przypadkach położenia n.w.z. wysoko w sklepieniu przedsionka, w pobliżu kolca nosowego lub śródwyrostkowo (w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym), zastosowanie powyższej metody jest trudne lub niemożliwe do wykonania. Postępowaniem z wyboru jest technika zamkniętego wyrzynania „closed eruption” (CE) (4, 11, 12, 16, 17), w której wykorzystuje się trapezowaty płat śluzówkowo-okostnowy, odwarstwiony i odciągnięty ku sklepieniu przedsionka lub ku podniebieniu, co pozwala na uwidocznienie części korony z.n.w. lub z.z. Często istnieje konieczność usunięcia blaszki kostnej pokrywającej koronę, niekiedy dość grubej, szczególnie przy śródwyrostkowym położeniu zęba. W ten sposób zostaje stworzony tor kostny w kierunku przyszłego ustawienia sprowadzanego zęba. Po usunięciu części mieszka zębowego z powierzchni korony umieszcza się na niej zamek ortodontyczny z ligaturą lub łańcuszkiem, a płat śluzówkowo-okostnowy powraca na swoje pierwotne miejsce i zostaje przyszyty celem całkowitego zamknięcia rany pooperacyjnej (22, 23, 24). Ligatura lub łańcuszek wychodzą spod płata w części środkowej grzbietu wyrostka zębodołowego. Uaktywnienie sił ortodontycznych spowoduje wyrznięcie zęba przez grzebień wyrostka zębodołowego. Wielu autorów podkreśla, że taki kierunek sprowadzania zęba do łuku naśladuje fizjologiczny proces wyrzynania się zębów i zapewnia na wargowej powierzchni odpowiednią ilość związanego dziąsła oraz umożliwia prawidłowe kształtowanie się przyzębia i spełnia wymogi estetyki (4, 6, 7, 11, 12, 22, 24, 28).

Obserwacje Vermette i wsp. (11) wykazały znaczne różnice w wynikach leczenia wargowo zatrzymanych przednich zębów szczęki przy zastosowaniu metody APF i CE. Autorzy zbadali 30 pacjentów po minimum 3 miesiącach od zakończenia leczenia ortodontycznego; u 18 użyto techniki APF, u 12 – CE. Stwierdzono, że wyrzynanie zamknięte zapewnia lepszy efekt estetyczny m.in. dzięki minimalnej liczbie zbliznowaceń dziąsłowych, prawidłowym zarysie dziąsła brzeżnego i odpowiedniej długości korony klinicznej, przy czym zachowany jest prawidłowy stan przyzębia. Również wyniki uzyskane przez Doniec-Zawidzką (6) potwierdzają wyższość techniki CE nad metodą otwartej erupcji czyli okienkową. Autorka zwraca uwagę na prawidłową długość koron klinicznych sprowadzanych zębów oraz prawidłowy zarys dziąsła brzeżnego. Do podobnych wniosków doszli Tin i Fine (9), którzy uzyskali odpowiednią szerokość związanego dziąsła i prawidłową głębokość kieszonek dziąsłowych. Jednocześnie podkreślają, że w przypadku podniebiennie zatrzymanego kła, zastosowanie metody CE umożliwia odsłonięcie kilku zębów oraz stwierdzenie innych patologii m.in. resorbcji korzeni okolicznych zębów, głównie siekaczy.

Rolę bezpiecznego sprowadzania z.z. w indywidualnych tunelach kostnych podkreślili w swoich badaniach Crescini i wsp. (25), wykorzystując doniesienia Kohavi (26) oraz Beckera (27) o wpływie ilości kości znoszonej na drodze wyrzynającego się zęba. Potwierdzili, że znaczne odsłonięcie korony ułatwia erupcję, a jednocześnie doprowadza do utraty podparcia kostnego. Crescini i wsp. (25) zaproponowali nową technikę odsłonięcia z.z. z wykorzystaniem zębodołu po usuniętym przetrwałym zębie mlecznym. Zabieg obejmuje wykonywanie i odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego, a następnie perforację blaszki kostnej pokrywającej koronę z.z. w celu przyklejenia zamka ortodontycznego. Zębodół należy pogłębić i po zniesieniu kości dochodzi się do guzka z.z. Poprzez stwarzany tunel kostny, przeprowadza się łańcuszek ortodontyczny lub ligaturę łącząc je zamkiem przyklejonym na wargowej powierzchni korony z.z. Płat zostaje przyszyty w pierwotnej pozycji. Przebieg zębodołu nadaje ciąg trakcji ortodontycznej w kierunku grzbietu wyrostka zębodołowego, co sprzyja fizjologicznemu naśladowaniu wyrzynania zęba. Wykonane przez autorów (25) badania kontrolne 3 lata po zabiegu, wykazały pozytywne wyniki periodontologiczne i estetyczne. Pozytywne wyniki uzyskano także przy wytwarzaniu płata od strony wargowej jak i podniebiennej. Ograniczeniem wskazań do stosowania powyższej metody są przypadki, w których konieczne jest bardziej radykalne usunięcie kości lub tkanek miękkich pokrywających koronę odsłanianego zęba. Od czasu badań Vanarsdalla i Corna w 1977 roku (16) zaczęto poszukiwać nowych metod oszczędzających tkanki miękkie podczas chirurgiczno-ortodontycznego sprowadzania zęba do łuku zębowego. Z doniesień Kokicha, Tina, Vermette, Romankiewicza (4, 9,11, 22) wynika, że najbliższa spełnienia tych warunków jest metoda zamkniętego wyrzynania z.z. (CE). Obecnie, oprócz sprowadzenia zęba do łuku, prawdziwym wyzwaniem dla chirurga i ortodonty jest zachowanie zdrowego przyzębia, przez co istnieją większe szanse na uzyskanie zadowalającego efektu estetycznego (28). Przedstawione powyżej techniki chirurgicznego odsłonięcia z.z. dowodzą, że ich wybór w większości przypadków zdeterminowany jest istniejącymi warunkami anatomicznymi mającymi również wpływ na niepowodzenia w leczeniu. Należą do nich: nieprawidłowa budowa zęba, wyjątkowo niekorzystne położenie w kości oraz ankyloza będące wskazaniem do chirurgicznego usunięcia. Alternatywą jest ortodontyczne, protetyczne lub implantologiczne odtworzenie ciągłości w łuku zębowym.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Protezy szkieletowe

Stomatologia zachowawcza tom 1

Periodontologiczno implantologiczna chirurgia plastyczna

Piśmiennictwo

1. Kahl-Nieke B.: Wprowadzenie do ortodoncji. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, 1999, 217-218. 2. Ucherek-Kowalska U., Iwanecka-Zduńczyk M.: Diagnostyka zębów zatrzymanych w przednim odcinku szczęki. Ortop. Szczęk. i Ortod. 2001, 1:11-16. 3. Pospieszyńska M. i wsp.: Ortodontyczne wprowadzanie do łuku zębowego zatrzymanych i przemieszczonych kłów za pomocą cienkołukowego aparatu stałego. Prot. Stom. 2000, L, 4:208-211. 4. Kokich V., Mathews D.: Surgical and orthodontic management of impacted teeth. Dent. Clin. North Am. 1993, 37(2):181-204. 5. Wisth P. et al.: Comparison of surgical methods in combined surgical-orthodontic correction of impacted maxillary canines. Acta Odontol. Scand. 1976, 34:53-57. 6. Iramaneerat S. et al.: The effect of two alternative methods of canine exposure upon subsequent duration of orthodontic treatment. Internat. J. Paediatr. Dent. 1998, 8:123-129. 7. Doniec-Zawidzka I.: Ortodontyczno-chirurgiczne leczenie zębów zatrzymanych z zachowaniem prawidłowej długości ich koron klinicznych. Czas. Stomat. 1998, LI, 7:479-482. 8. Piekarczyk-Siemińska B., Piekarczyk J.: Chirurgiczno-ortodontyczne wprowadzanie do łuku zębowego zębów zatrzymanych z użyciem ruchomych aparatów ortodontycznych. Czas. Stomat. 1992, XLV, 1:46-51. 9. Tin P., Fine J.: Closed flap Technique for Management of Impacted Canines. Columbia Dent. Rev. 2000, 5:17-20. 10. Machuca G. i wsp.: Zespołowe leczenie ortodontyczne, chirurgiczne i protetyczne nasilonej wady zgryzu. Quintessence 1999, VII, 3:161-168. 11. Vermette M. et al.: Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption technikques. Angle Orthod. 1995, 65(1):23-34. 12. Kajiyama K., Kai H.: Esthetic management of an unerupted maxillary central incisor with a closed eruption technique. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop. 2000, 118(2):224-228. 13. Kołodziejczyk K.: Etapowe sprowadzanie zębów zatrzymanych. Quintessence 1995, III, 9:601-604. 14. Różyło K.: Najczęstsze przyczyny występowania zębów zatrzymanych u dzieci. Przegl. Stomat. Wieku Rozw. 1995, 2(10):42-46. 15. Brand A. et al.: Orthodontic, genetic and periodontal considerations in the treatment of impacted maxillary central incisors: A study of twins. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop. 2000, 117:68-74. 16. Vanarsdall R., Corn H.: Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth. Am. J. Orthod. 1977, 72, 1:53-64. 17. Caminiti M. et al.: Outcomes of the Surgical Exposure, Bonding and Eruption of 82 Impacted Maxillary Canines. Canad. Dent. Assoc. 1998, 64(8):1-11. 18. Pogorzelska-Stronczak B., Juraszek-Półtaronos K.: Postępowanie chirurgiczne w opóźnionym wyrzynaniu lub zatrzymaniu stałych siekaczy szczęki. Czas. Stomat. 1994, L, 5:52-55. 19. Kincaid L.: Flap desing a labially impacted canine. J. Oral Surg 1976, 34:270-271. 20. Aguilo L., Gandia J.: Forced eruption of a labially impacted maxillary canine witha transcoronal stainless wire: report of case. J. Dent. Child. 2000, 67(4): 288-292. 21. Bishara S.: Impacted maxillary canines: A review. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop. 1992, 101:159-171. 22. Romankiewicz P. i wsp.: Zabiegi chirurgiczne stosowane w zespołowym leczeniu pacjentów z zatrzymanymi kłami. Czas. Stomat. 2002, LV, 4:237-241. 23. Wędrychowska-Szulc B.: Wprowadzenie zatrzymanego dolnego kła do łuku zębowego u pacjentki z hipodoncją. Ortop. Szczęk. Ortod. 2001, 4:5-9. 24. Cecherz Z. i wsp.: Zęby zatrzymane. Ortod. Współcz. 1999, 1(3):11-13. 25. Crescini A. et al.: Tunnel traction of infraosseous impacted maxillary canines. A three-year periodontal follow-up. Am. J Orthod. Dentof. Orthop. 1994, 105:61-72. 26. Kohavi D. et al.: Surgical exposure, orthodontic movement and final tooth position as factors in periodontal breakdown of treated palatally impacted canines. Am. J. Orthod. 1984, 85:72-77. 27. Becker A. et al.: Periodontal status following the alignment of palatally impacted canine teeth. Am. J. Orthod. 1983, 84:332-336. 28. Proffit W., Fields Jr H.: Ortodoncja Współczesna. Wyd. Czelej. Lublin 2001.

Nowa Stomatologia 2/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2003:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt