Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2/2003 » Problem zakażeń grzybiczych błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów użytkujących uzupełnienia protetyczne, poddanych transplantacji narządów

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Magdalena Golecka

Problem zakażeń grzybiczych błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów użytkujących uzupełnienia protetyczne, poddanych transplantacji narządów

The problem of oral candidiasis among denture wearers after organ transplantation

z Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. nadzw. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Chirurgia ogólna dla stomatologów

Stomatologia zachowawcza tom 1

Zbiór wskaźników stomatologicznych klasyfikacji i testów

Obserwowany wzrost rozpoznawanych zakażeń wywołanych przez grzyby jest związany, poza postępami w diagnostyce mikologicznej, z szerokim zastosowaniem antybiotyków, leków immunosupresyjnych, terapii hormonalnej oraz rozwojem transplantologii, kardiochirurgii i intensywnej terapii.

Pacjenci użytkujący uzupełnienia protetyczne stanowią grupę ryzyka, u których przy sprzyjających warunkach miejscowych i ogólnych może dojść do rozwoju zakażenia grzybiczego błony śluzowej jamy ustnej. Badania wielu autorów wskazują na wzrost częstości występowania grzybów u użytkowników protez, zwłaszcza ruchomych o rozległej płycie. Pod płytą protezy pokrywającą błonę śluzową podłoża protetycznego dochodzi do utrudnionego odpływu śliny, braku samooczyszczania, ograniczonego dostępu tlenu, wzrostu temperatury, zalegania resztek pokarmowych i zaburzeń równowagi biocenotycznej. Badania porównawcze pacjentów bezzębnych nie użytkujących uzupełnień protetycznych wykazały w znacznie mniejszym odsetku przypadków obecność grzybów drożdżopochodnych w tej grupie, co może być związane z brakiem dogodnych miejsc do adhezji i namnażania się mikroorganizmów (4, 23, 24).

Związek udziału czynników miejscowych zależnych od obecności protez z częstością występowania stanów zapalnych i infekcji grzybiczej błony śluzowej jamy ustnej jest przedmiotem badań wielu autorów. Ocena stanu użytkowanych uzupełnień protetycznych w aspekcie ich traumatogennego oddziaływania na błonę śluzową podłoża protetycznego, stanu higieny protez i odkładającej się na ich powierzchni płytki (denture plaque), sposobu użytkowania i przechowywania protez poza jamą ustną oraz czasu ich użytkowania pozwoliła na ustalenie zależności z częstością izolacji grzybów drożdżopodobnych (16, 17).

Użytkowane przez wiele lat protezy wykazujące złą stabilizację, mogą być powodem traumatogennego działania na podłoże. Przerwanie ciągłości tkanek i uszkodzenie nabłonka pod płytą protezy ułatwia adherencję komórek grzybów do błony śluzowej i ich wnikanie w głąb tkanki. Stwarza to korzystne warunki do rozwoju zmian zapalnych podłoża protetycznego, często (70-100% przypadków) powikłanych zakażeniem grzybiczym (4, 5).

Rozwój zakażenia grzybiczego zależy od patogenności komórek grzybów, ich aktywności enzymatycznej, własności komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej oraz współistnienia czynników miejscowych i ogólnych, które powodują wzmożone namnażanie się dotychczas saprofitycznych grzybów. Stan układu odpornościowego i przeciwgrzybiczych mechanizmów obronnych ma istotne znaczenie w etiopatogenezie zakażeń grzybiczych. Upośledzenie aktywności mechanizmów obronnych jest zwykle pierwotną przyczyną umożliwiającą rozwój zakażenia. Czynniki immunologiczne mogące mieć wpływ na rozwój zakażenia grzybiczego dotyczą głównie defektu neutrofilów, nieprawidłowej ich liczby we krwi obwodowej, niedoboru mieloperoksydazy, zaburzeń funkcji limfocytów T, jednojądrzastych fagocytów i uszkodzenia układu siateczkowo-śródbłonkowego (1, 21, 22).

Rozwój transplantologii stworzył możliwości leczenia poważnych stanów chorobowych w postaci niewydolności nerek, wątroby czy serca ale jednocześnie wzrosło ryzyko występowania różnych współistniejących efektów ubocznych w okresie pozabiegowym (3, 15, 25). Pacjenci po zabiegach transplantacji narządów są poddani do końca życia długotrwałej terapii immunosupresyjnej, w związku z niebezpieczeństwem odrzucenia przeszczepu. Wprawdzie brany jest pod uwagę, w ustaleniu schematu terapii stopień indywidualnej tolerancji leczenia immunosupresyjnego to najczęściej stosuje się kilka leków, głównie cyklosporynę A, azatioprynę i kortykosteroidy w różnych kombinacjach. Dzięki temu możliwe jest stosowanie mniejszych dawek poszczególnych preparatów.

Szeroko stosowana cyklosporyna A najsilniej zapobiega reakcji odrzucenia przeszczepu ze względu na znaczne własności immunosupresyjne preparatu, ale jednocześnie upośledza humoralne i komórkowe reakcje odpornościowe. Zahamowanie proliferacji limfocytów T oraz wytwarzania interleukiny 2 (IL-2) przez limfocyty T mają podstawowe znaczenie w mechanizmie immunosupresyjnego działania cyklosporyny na odpowiedź immunologiczną. Azatiopryna hamuje aktywność limfocytów T oraz w mniejszym stopniu limfocytów B, oddziaływując głównie na komórki dzielące się, co zapobiega procesowi odrzucania przeszczepu, ale niesie niebezpieczeństwo rozwoju zakażeń. Glikokortykosteroidy upośledzają migrację granulocytów obojętnochłonnych, monocytów i makrofagów oraz obniżają aktywność cytotoksycznych limfocytów T (11, 12, 26).

Mechanizm działania tych preparatów przy długoczasowym podawaniu sprawia, że obok objawów ubocznych typowych dla stosowanego leku, wpływają na ingerencję farmakologiczną w system odpornościowy pacjenta. Z jednej strony pozwala to na osiągnięcie zamierzonego efektu w postaci hamowania odrzucenia przeszczepu, jednak z drugiej strony dochodzi do obniżenia odporności obronnej organizmu i wystąpienia zaburzeń ogólnoustrojowych o charakterze zakażeń wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych. Stan ten może mieć odzwierciedlenie w jamie ustnej w postaci kandydozy błony śluzowej jamy ustnej, rozrostowego zapalenia dziąseł, leukoplakii, liszaja płaskiego czy zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – Human Popiloma Virus) (2, 6, 14, 27).

Upośledzenie odporności organizmu, w tym także mechanizmów obrony przeciwgrzybiczej, dotyczącej odpowiedzi komórkowej, humoralnej i systemu fagocytarnego predysponują do rozwoju ostrego lub przewlekłego zakażenia grzybiczego błony śluzowej jamy ustnej (5, 9, 22). Grzybice błony śluzowej jamy ustnej są najczęściej wywołane przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, głównie gatunek Candida albicians i Candida tropicalis, rzadziej Candida krusei, Toluropsis glabrata, Candida parapsilosis, Candida pseudotropicalis. Jednakże zwraca się uwagę na izolację także innych gatunków patogennych np. Aspergillus sp. (7, 19). Przy stale zwiększającej się liczbie pacjentów poddawanych terapii immunosupresyjnej należy liczyć się z możliwością wystąpienia infekcji wywołanych przez różne gatunki grzybów obecnych w środowisku, również te powszechnie uważane za mało aktywne.

Przeprowadzone badania nad wpływem terapii immunosupresyjnej na występowanie stomatopatii protetycznych powikłanych infekcją grzybiczą, wskazują na znacznie częstszą izolację grzybów drożdżopodobnych w grupie pacjentów poddanych przeszczepieniu nerki lub wątroby w porównaniu z grupą osób zdrowych użytkujących uzupełnienia protetyczne. W posiewach z materiału pobranego metodą wymazu bezpośredniego z błony śluzowej jamy ustnej stwierdzono obecność grzybów w 73,3% przypadków i w 83,3% w posiewach z dośluzowej powierzchni protez. Podczas gdy w grupie kontrolnej odpowiednio w 28,0% i 38,0% przypadków (18).

Zakażenie grzybicze błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów po transplantacji narządów i stosowanym leczeniu immunosupresyjnym dłuższym od 1 roku, może wystąpić pod różnymi formami klinicznymi (12, 14, 18).

Kandydoza rumieniowo-zanikowa charakteryzuje się obecnością bolesnego stanu zapalnego z żywo czerwoną, wygładzoną błoną śluzową w obrębie całej jamy ustnej. Błona śluzowa podłoża protetycznego jest cienka, przeświecająca, a obrzęknięty język łatwo poddawany jest urazom przez zęby własne i protezy. W postaci przewlekłej pod płytą protezy rozwija się stan zapalny widoczny jako punkty przekrwienia, rozlany rumień lub zapalenie przerostowe. Często dochodzi do zapalenia kątów ust.

W postaci rzekomobłoniastej białawe naloty, przypominające kwaśne mleko występują najczęściej na błonie śluzowej podniebienia, policzków, gardła, języka. Próba usunięcia zmian prowadzi do powstawania krwawiących, bolesnych nadżerek o żywoczerwonym dnie.

Powstanie i rozwój zakażenia grzybiczego błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów użytkujących uzupełnienia protetyczne, których poddano transplantacji narządów zależy zarówno od samego zabiegu przeszczepienia, przewlekłej terapii immunosupresyjnej jak i obecności uzupełnień protetycznych w jamie ustnej. W wielu przypadkach udział poszczególnych czynników odpowiedzialnych za wzrost podatności na zakażenie grzybicze wzajemnie się zazębia, co utrudnia ocenę znaczenia każdego z nich z osobna.

Niebezpieczeństwo szerzenia się infekcji grzybiczej zależy od obecności czynników ryzyka występujących u danego pacjenta. Obok stanu układu odpornościowego gospodarza dotyczącego aktywności fagocytarnej granulocytów przeciwko organizmom grzybów, czy zaburzeń w subpopulacjach limfocytów chorego, nie można nie zauważać roli miejscowych czynników ryzyka istotnych z klinicznego punktu widzenia. Niewątpliwie takim czynnikiem jest użytkowanie uzupełnień protetycznych, sprzyjających namnażaniu się kolonii grzybów w zaistniałych okolicznościach. Niefizjologiczne warunki występujące pod płytą protezy oraz tworzywo akrylowe, z którego wykonane są uzupełnienia protetyczne, charakteryzujące się mikroporowatą strukturą, ułatwiają adherencję komórek drożdży, ich kolonizację i namnażanie się.

Leczenie infekcji grzybiczej jamy ustnej u pacjentów po transplantacji narządów i stosowanym leczeniu immunosupresyjnym jest często trudnym problemem terapeutycznym. Na ogół są to infekcje o charakterze przewlekłym i nawracającym z możliwością wystąpienia uogólnionego, rozsianego zakażenia.

Miejscowe leki przeciwgrzybicze, stosowane w połączeniu z odpowiednimi dawkami leków podawanych doustnie, prowadzą do redukcji objawów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej i zahamowania wzrostu grzybów. Często jednak infekcja powraca po kilku tygodniach od zaprzestania leczenia. Długotrwałe podawanie leków przeciwgrzybiczych może ponadto powodować wzrost szczepów opornych na leki (4, 8, 24).

Efektywne leczenie zakażeń grzybiczych u pacjentów po transplantacji narządów zależy od skuteczności działania leku przeciwgrzybiczego na komórki grzybów, ale przede wszystkim od stanu układu odpornościowego. Dlatego w tej grupie pacjentów należy rozpatrzyć łączne stosowanie leków przeciwgrzybiczych ze środkami immunostymulującymi, reaktywującymi osłabione mechanizmy odpornościowe (9, 10, 13).

Problem zakażeń grzybiczych u pacjentów po transplantacji narządów i następowej terapii immunosupresyjnej stale narasta. Ze względu na częste występowanie infekcji grzybiczych błony śluzowej jamy ustnej pacjenci ci powinni być objęci stałą opieką lekarską w tym stomatologiczną. Wyeliminowanie urazowego działania uzupełnień protetycznych, przestrzeganie wzorowej higieny jamy ustnej i protez, odpowiednie ich użytkowanie i przechowywanie poza jamą ustną w środowisku suchym ograniczą podatność na zakażenie. Obserwacja stanu klinicznego i występujących objawów zakażenia grzybiczego w jamie ustnej oraz laboratoryjne badania mikologiczne, decydujące o rozpoznaniu kandydozy błony śluzowej jamy ustnej, powinny być systematycznie przeprowadzane. Pozwoli to na postawienie wczesnej diagnozy, szybkie wprowadzenie leczenia przeciwgrzybiczego i zmniejszenie ryzyka rozwinięcia się groźnego dla życia uogólnionego zakażenia. Niektórzy autorzy wskazują na celowość prowadzenia doustnej profilaktyki przeciwgrzybiczej u pacjentów po zabiegach przeszczepienia narządów (20). Stan chorych po zabiegach transplantacyjnych i długotrwałej terapii immunosupresyjnej może w znacznym stopniu zależeć od podjętego w odpowiednim czasie leczenia przeciwgrzybiczego.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa

English for dentistry + CD

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

Piśmiennictwo

1. Batura-Gabryel H.: Niektóre aspekty kandydozy. Mikol. Lek. 1999, 6, 2:113-118. 2. Borakowska M. i wsp.: Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerek lub serca objętych leczeniem immunosupresyjnym. Nowa Stom. 1999, 3, 10:31-33. 3. Budak A. i wsp.: Ocena częstości występowania zakażeń grzybiczych u pacjentów grup ryzyka. Mikol. Lek. 1995, 1:43-48. 4. Budtz-Jorgensen E.: Etiology, pathogenesis, therapy and prophylaxis of oral yeast infection. Acta Odontol. Scand. 1990, 48:61-69. 5. Cannon R. et al.: Oral Candida: clearance, colonization or candidiasis? J. Dent. Res. 1995, 74:1152-1161. 6. Ciechowicz K. i wsp.: Analiza histopatologiczna i PCR błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów po przeszczepach nerki allogenicznej z aktywnym zakażeniem Ludzkim Wirusem Brodawczaka (HPV). Nowa Stom. 2002, 1, 19:37-40. 7. Collins L. et al.: Risk of factors for invasive fungal infections complicating orthotopic liver transplantation. I. Infect. Dis. 1994, 170:644-652. 8. Hay R.: Antifungal treatment of fungal infections. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 31:6-9. 9. Heimdhal A., Nord C.: Oral yeast infections in immunocompromised and seriously diseased patients. Acta Odontol. Scand. 1990, 48:77-84. 10. Jakoniuk P.: Ocena terapeutycznych efektów skojarzenia wybranych immunostymulatorów z chemioterapeutykami przeciwgrzybiczymi na przebieg doświadczalnej kandydiazy. Praca habilitacyjna. AM. Białystok 1988. 11. Jakóbisiak M.: Immunologia. PWN Warszawa 1998. 12. King G.N.: Prevalence and risk factors associated with leukoplakia, hairy leukoplakia, erythematous candidiasis and gingival huperplasia in renal transplantrecipients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1994, 78, 6:718-726. 13. Kirkpatrick C.: Chronic mucocutaneous candidiasis. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 31:14-19. 14. Lewińska-Chełstowska M., Trąbska-Świstelnicka M.: Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w leczeniu okołotransplantacyjnym. Mag. Stom. 2002, 10, 132:32-35. 15. Meyer U. et al.: Heart transplants-assessment of dental procedures. Clin. Oral. Investig. 1999, 3:79-83. 16. Mierzwińska-Nastalska E. i wsp.: Udział długości czasu użytkowania uzupełnień protetycznych w etiopatogenezie zakażeń grzybiczych jamy ustnej. Prot. Stom. 2002, 2:85-90. 17. Mierzwińska-Nastalska E. i wsp.: Wpływ higieny uzupełnień protetycznych na powstawanie infekcji grzybiczych błony śluzowej jamy ustnej. Nowa Stom. 2002, 1, 19:21-26. 18. Mierzwińska-Nastalska E. i wsp.: Wpływ przewlekłej terapii immunosupresyjnej na występowanie stomatopatii powikłanych infekcją grzybiczą u pacjentów po przeszczepieniu narządów. Stom. Współ. 2002, 6:116-20. 19. Morrison V. et al.: Non-candida fungal infections after bone marrow transplantation. Am. J. Med. 1994, 96:497-503. 20. Naef M. et al.: Septicaemia caused by Candida sp. in surgery. Der Chirurg 1994, 65:785-789. 21. Odds F.: Candida and candidosis. 2^nd. London, Balliere Tindall 1988. 22. Odmon R.: Superficial fungal infections in patients with immunosupression. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 31:56-59. 23. Oskala E.: Factors predisposing to oral yeast infections. Acta Odontol. Scand. 1990, 48:71-74. 24. Quinn D.: Miconazole and Ketoconazole in treatment of denture stomatitis. J. Oral. Rehab. 1985, 12:177-182. 25. Scott P.: The immuno-suppressed patient – what are the implications? New Zeland Dent. J. 1990, 86:34-38. 26. Stitz L.: Induction of antigen – specific tolerance by cyclosporin A. Eur. J. Immunol. 1992, 22, 8:1995-2001. 27. Węgorska D., Szymańska M.: Nietypowe zmiany błony śluzowej jamy ustnej u pacjenta leczonego Cyklosporyną A. Czas. Stom. 1994, 47, 2:809-814.

Nowa Stomatologia 2/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2003:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt