© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2003, s. 131-143
Marek Bladowski
Ocena punktowej skali trudności wykonywania zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej w znieczuleniu ogólnym
Assesment of difficulty scale of the conservative dentistry procedures performed in general anaesthesia
z Centrum Stomatologii – Olsztyn
Kierownik Centrum: dr n. med. Marek Bladowski
WSTĘP
Znieczulenie ogólne w stomatologii, a zwłaszcza zachowawczej, jest nadal obiektem wielu kontrowersji wśród szeregu lekarzy stomatologów. Problem staje się bardzo drastyczny w przypadku, kiedy ma się do czynienia z pacjentami o różnym stopniu upośledzenia umysłowego, chorymi psychicznie i dziećmi – szczególnie bardzo nerwowymi lub specjalnej troski. Pacjentów tych jest coraz więcej, a akceptacja przez nich konwencjonalnych metod leczenia stomatologicznego jest mało prawdopodobna, a zwykle niemożliwa. Problem przeprowadzania kompleksowych zabiegów sanacyjnych jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym staje się więc coraz bardziej naglący. Liczba przeprowadzanych w naszym kraju zabiegów w znieczuleniu ogólnym jest nadal mała w porównaniu do rosnących potrzeb. Na podstawie własnych obserwacji stwierdzono nawet tendencję spadkową.
Etiologia tego zjawiska jest wbrew pozorom bardzo złożona. Jednym z istotnych aspektów jest na pewno zaniżony status ekonomiczny szeregu rodzin, gdzie znajduje się osoba niepełnosprawna umysłowo. W przypadku dzieci – prawie zawsze jedno z rodziców pracuje zawodowo w zmniejszonym wymiarze godzin lub nie pracuje wcale, aby mogło się opiekować odpowiednio dzieckiem. Osoby z upośledzeniem umysłowym dość często mają dodatkowo inne schorzenia somatyczne i nie mieszczą się w I lub II grupie ASA, więc nie mogą być operowane w trybie ambulatoryjnym, a tylko szpitalnym. Powyższe stwierdza się w wyniku własnych obserwacji klinicznych w przeciągu jedynie ostatnich 8 lat. Zespół stomatologiczny właśnie w przypadku osób o złożonym stanie zdrowia, operowanych w trybie szpitalnym, powinien mieć z góry opracowaną strategię postępowania klinicznego z wcześniej przeprowadzoną symulacją obliczeń czasu pracy, najlepiej w różnych technikach.
CEL I ZAŁOŻENIA BADAWCZE
Celem pracy jest próba oceny wprowadzonej skali trudności opracowywania i wypełniania ubytków wg klasyfikacji Black´a w zębach poszczególnych sektorów jamy ustnej podczas zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym w zespołowych technikach pracy.
Opracowanie metody badań związane powinno być z wyborem takich warunków, aby uzyskane wyniki mogły w pełni zaspokoić zapotrzebowania i oczekiwania lekarzy stomatologów, którzy chcą się nauczyć przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym w najwyższym standardzie, z naczelnym celem, jakim jest dobro pacjenta.
Wprowadzając skalę trudności założono, że należy przebadać wszystkie aspekty poszczególnych, ustalonych wskaźników.
Wykreowanie wskaźnika próchnicowego skali trudności z założenia powinno polegać nie tylko na merytorycznym opracowaniu stopnia trudności ze względu na dostęp manualny do danego ubytku, ale także różnic czasu jego opracowywania i wypełniania w aspektach:
–pracy w pośrednim i bezpośrednim polu widzenia,
–pracy w poszczególnych sektorach jamy ustnej,
–pracy w technice na 4 i 6 rąk,
–ze względu na usytuowanie instrumentarium dodatkowego.
Aspekt czasu we wskaźniku próchnicowym jest ściśle związany ze wskaźnikiem anatomicznym, ortodontycznym, periodontologicznym, a także anestezjologicznym.
Należałoby zatem wprowadzić punktację od 1 do 5 stopni trudności w postępie krokowym co 1 punkt, gdzie im wyższa punktacja tym trudniejsze zadanie. Trzymając się systemu 5, należałoby również przyporządkować tej liczbie stopnie w skali trudności. Z założenia jest ich również 5. Np. ubytek w I stopniu skali trudności jest najniżej punktowany – 1 pkt., natomiast ubytek w V stopniu jest punktowany najwyżej i ma 5 pkt.
Pacjent zanim znajdzie się w znieczuleniu ogólnym musi zostać, na podstawie wcześniej przeprowadzonych badań, określony w późniejszym postępowaniu zabiegowym z punktu widzenia:
–próchnicy – ilości, lokalizacji w poszczególnych zębach i sektorach jamy ustnej oraz klas Black´a,
–periodontologii – chorób przyzębia, a przede wszystkim krwawienia z przyzębia brzeżnego,
–ortodoncji – występowania wad zębowych i zgryzowych,
–anatomii – szerokości szpary ust, długości szyi, elastyczności policzków i wielkości języka,
–anestezjologii – możliwości intubacji przez nos lub usta.
Są to główne założenia przydatne w późniejszym postępowaniu badawczym i przy ustaleniu punktacji skali trudności.
MATERIAŁ BADAWCZY
Przeprowadzono 482 zabiegi sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym, w zespołowych technikach pracy, w latach 1992-2000 w Centrum Stomatologii w Olsztynie, w tym było 66 pacjentów pedodontycznych (do 16 roku życia) i 416 pacjentów dorosłych.
Tabela 1 przedstawia, na podstawie posiadanej dokumentacji, liczbę zabiegów w poszczególnych latach, wykonywanych w technikach pracy na 4 i 6 rąk, zarówno u pacjentów dorosłych, jak i pedodontycznych.
METODYKA
Skala trudności przeprowadzania zabiegów w zakresie stomatologii zachowawczej z założenia opiera się na ustalonych pięciu wewnątrz- i zewnątrzustnych wskaźnikach: próchnicowym, periodontologicznym, ortodontycznym, anatomicznym i anestezjologicznym (ryc. 1).
Tabela 1. Zestawienie liczbowe zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym w zespołowych technikach pracy.
| Rok | Liczba pacjentów | Zabiegi |
| Dorośli | Dzieci | Wykonywane w technice pracy na 4 ręce | Wykonywane w technice pracy na 6 rąk | Suma |
| 1992 | 14 | 1 | 15 | - | 15 |
| 1993 | 41 | 8 | 49 | - | 49 |
| 1994 | 59 | 7 | 66 | - | 66 |
| 1995 | 61 | 11 | 65 | 7 | 72 |
| 1996 | 59 | 14 | 13 | 60 | 73 |
| 1997 | 59 | 7 | 7 | 59 | 66 |
| 1998 | 49 | 9 | 4 | 54 | 58 |
| 1999 | 40 | 5 | 1 | 44 | 45 |
| 2000 | 34 | 4 | - | 38 | 38 |
| Razem | 416 | 66 | 220 | 262 | 482 |
Ryc. 1. Wskaźniki skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Na podstawie badania pacjenta wg skali trudności określa się przybliżony czas, a więc i wysiłek fizjologiczny zespołu oraz stopień trudności wykonania danego zabiegu. Założeniem wyjściowym dla wszystkich wskaźników jest fakt, że zabieg przeprowadzany jest w technikach pracy na 4 lub 6 rąk w pozycji leżącej spoczynkowej pacjenta, a zespół stomatologiczny jest w pełni podporządkowany zasadom ergonomii, dotyczącym powyższych technik, a odnoszącym się do zajmowanych pozycji, instrumentarium – jego ułożenia, trzymania i przekazywania, a także ścisłego podziału zadań i funkcji między poszczególnymi członkami zespołu. Każdy ze wskaźników został dokładnie opisany oraz określony punktowo.
Skala trudności jest zamieszczona w karcie stomatologicznego badania przedzabiegowego w danej ilości punktów. Pacjent jest określany stopniowo jako bardzo łatwy (I stopień), łatwy (II stopień), średni (III stopień), ciężki (IV stopień) lub bardzo ciężki (V stopień) do przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu ogólnym.
W związku z określonym wstępnie stopniem trudności, pacjent musi być poinformowany, w przypadku dzieci lub osób niepełnosprawnych umysłowo lub chorych psychicznie – rodzice lub prawni opiekunowie, gdyż im wyż-szy stopień trudności, tym dłuższy czas zabiegu i możliwa większa traumatyzacja tkanek miękkich, jak np. kącików ust, okolicy podjęzykowej, powierzchni wewnętrznej policzków. O stopniu trudności musi być poinformowany przede wszystkim zespół anestezjologiczny.
Dla uzyskania najbardziej obiektywnego efektu porównawczego poszczególnych wskaźników skali trudności ustalono, że będzie ona miała 5 punktów (od 1 do 5) w postępie krokowym co jeden punkt, gdzie im większy stopień trudności tym wyższa liczba punktów, z wyjątkiem wskaźnika anestezjologicznego i niektórych parametrów wskaźnika periodontologicznego, gdzie istnieje wyłącznie alternatywa: tak lub nie.
WSKAŹNIK PRÓCHNICOWY (ryc. 2, tab. 2-7 – str. 134)
Ryc. 2. Wskaźnik próchnicowy skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Tabela 2. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w I sektorze jamy ustnej (zęby 18, 17, 16, 15, 14).
| Stopień trudności | Zęby | Klasa wg Black´a | Punktacja ubytków | Liczba ubytków | Liczba punktów |
| I | 14, 15 | V strona policzkowa | 1 | | |
| II | 16, 17 | V strona policzkowa | 2 | | |
| III | 18 | V strona policzkowa
podniebienna | 3 | | |
| 14, 15, 16, 17, 18 | V strona podniebienna | 3 | | |
| IV | 17, 16, 15, 14 | I, II | 4 | | |
| V | 18 | I, II | 5 | | |
| Liczba punktów w sektorze |
Tabela 3. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w II sektorze jamy ustnej (zęby 13, 12, 11, 21, 22, 23).
| Stopień trudności | Zęby | Klasa wg Black´a | Punktacja ubytków | Liczba ubytków | Liczba punktów |
| I | 13, 12, 11, 21, 22, 23 | V strona wargowa | 1 | | |
| IV | 13, 12, 11, 21, 22, 23 | III, IV | 4 | | |
| 13, 12, 11, 21, 22, 23 | V, I strona
podniebienna | 4 | | |
| Liczba punktów w sektorze |
Tabela 4. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w III sektorze jamy ustnej (zęby 24, 25, 26, 27, 28).
| Stopień trudności | Zęby | Klasa wg Black´a | Punktacja ubytków | Liczba ubytków | Liczba punktów |
| I | 24, 25 | V strona policzkowa | 1 | | |
| II | 27, 26 | V strona policzkowa | 2 | | |
| 24, 25, 26, 27 | V strona podnie-
bienna | 2 | | |
| III | 28 | V strona policzkowa podnie-
biena | 3 | | |
| IV | 27, 26, 25, 24 | I, II | 4 | | |
| V | 28 | I, II | 5 | | |
| Liczba punktów w sektorze |
Tabela 5. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w IV sektorze jamy ustnej (zęby 38, 37, 36, 35, 34).
| Stopień trudności | Zęby | Klasa wg Black´a | Punktacja ubytków | Liczba ubytków | Liczba punktów |
| II | 35, 34 | V strona policzkowa | 2 | | |
| 38, 37, 36, 35, 34 | I | 2 | | |
| III | 38 | V strona policzkowa | 3 | | |
| 38, 37, 36, 35, 34 | V strona językowa | 3 | | |
| Liczba punktów w sektorze |
Tabela 6. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w V sektorze jamy ustnej (zęby 33, 32, 31, 41, 42, 43).
| Stopień trudności | Zęby | Klasa wg Black´a | Punktacja ubytków | Liczba ubytków | Liczba punktów |
| I | 33, 32, 31, 41, 42, 43 | V strona wargowa | 1 | | |
| IV | 33, 32, 31, 41, 42, 43 | III, IV | 4 | | |
| V | 33, 32, 31, 41, 42, 43 | V, I strona językowa | 5 | | |
| Liczba punktów w sektorze |
Tabela 7. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w VI sektorze jamy ustnej (zęby 44, 45, 46, 47, 48).
| Stopień trudności | Zęby | Klasa wg Black´a | Punktacja ubytków | Liczba
ubytków | Liczba punktów |
| II | 44, 45 | V strona policzkowa | 2 | | |
| 44, 45, 46, 47, 48 | I | 2 | | |
| III | 48 | V strona policzkowa | 3 | | |
| 44, 45, 46, 47, 48 | II | 3 | | |
| 44, 45, 46, 47, 48 | V strona językowa | 3 | | |
| Liczba punktów w sektorze |
CAŁKOWITA LICZBA PUNKTÓW U DANEGO PACJENTA:
Wskaźnik próchnicowy to ilość ubytków twardych tkanek zębów i ich lokalizacja. Zawsze należy liczyć się z faktem, że pacjent ze wskazaniem do sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym to pacjent zwykle posiadający przynajmniej kilkanaście lub więcej ubytków różnej klasy wg Black´a, w różnych zębach. Potwierdza to prawie zawsze przedzabiegowe badanie wewnątrzustne. Dotyczy to w szczególności populacji pacjentów, rekrutujących się ze środowisk przemysłowych, u których stwierdza się zdecydowanie gorszy stan narządu żucia (w tym liczby ubytków próchnicowych) niż ze środowisk ekologicznie czystych. Potwierdziły to nota bene szeroko zakrojone badania, przeprowadzone w 6 województwach (1).
Od wielkości, klasy wg Black´a i lokalizacji ubytków zależy czas trwania zabiegu, a więc wysiłek fizjologiczny zespołu – wysiłek związany nie tylko z opracowywaniem tych ubytków, ale również z ich wypełnianiem, a więc instalacją instrumentarium typu formówki, kliny i zastosowaniem odpowiednich technik wypełniania. Ze wskaźnikiem próchnicowym związane są oczywiście inne wskaźniki skali trudności. Na podstawie własnych doświadczeń klinicznych, w zależności od lokalizacji w poszczególnych sektorach jamy ustnej i klasy wg Black´a określono pięć stopni trudności wskaźnika próchnicowego.
We wskaźniku próchnicowym skali trudności każdy ubytek określony dla danego stopnia trudności punktuje się następująco (ryc. 2):
– ubytek w I stopniu trudności – 1 pkt.
– ubytek w II stopniu trudności – 2 pkt.
– ubytek w III stopniu trudności – 3 pkt.
– ubytek w IV stopniu trudności – 4 pkt.
– ubytek w V stopniu trudności– 5 pkt.
Dla bardzo dokładnego określenia wskaźnika próchnicowego konieczne jest badanie radiologiczne (zdjęcia: panoramiczne i skrzydłowo-zgryzowe, a czasami techniką kąta prostego) według Uptegrawa (2). Często zdarza się, że określenie statusu zębowego pacjenta zakwalifikowanego do zabiegu w znieczuleniu ogólnym nie jest możliwe, ze względu na różne uwarunkowania np. brak kontaktu z pacjentem, czy też u dzieci specjalnej troski lub u osób psychicznie chorych.
Dla celów badania wewnątrzustnego i zapisu w przedzabiegowej punktowej karcie badania stomatologicznego oraz określenia skali trudności utworzono 6 tabel (tab. 2-7), z których każda przypisana jest poszczególnemu sektorowi jamy ustnej, posiada wyszczególnione stopnie trudności, zęby i ubytki według klasy Black´a oraz określoną punktację. Zadaniem lekarza badającego pacjenta jest zlecenie asyście wpisania ilości poszczególnych ubytków na podstawie badania wewnątrzustnego, a także radiologicznego i zsumowanie punktów w danym sektorze jamy ustnej. Wszystkie punkty są sumowane i dodawane do ogólnej punktacji innych wskaźników skali trudności.
WSKAŹNIK ORTODONTYCZNY (ryc. 3 i 4 – str. 136)
Ryc. 3. Punktacja wad zębowych wskaźnika ortodontycznego skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Ryc. 4. Punktacja wad zgryzowych wskaźnika ortodontycznego skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Wskaźnik ortodontyczny skali trudności ma bardzo istotne znaczenie w planowaniu zabiegu w aspekcie czasu, techniki, a także w powiązaniu z innymi wskaźnikami, głównie próchnicowym i periodontologicznym. Np. przy stłoczeniu zębów należy spodziewać się zwiększonej ilości ubytków na powierzchniach stycznych (II i III kl. wg Black´a), a co za tym idzie wystąpienie trudności technicznych, konieczność doboru i przygotowania formówek itd. Zęby zrotowane lub dystropowe przednie zawsze wymagają więcej czasu, a więc i wysiłku np. przy wypełnianiu ubytków III klasy wg Black´a, a więc zakładania i trzymania pasków, czy też ostatecznym opracowywaniu i polerowaniu wypełnień. Za inny przykład mogą służyć zęby retruzyjne. Jeżeli ubytki III klasy wg Black´a w zębach protruzyjnych są bardzo łatwe do opracowania i wypełnienia, zresztą nie tylko w znieczuleniu ogólnym, o tyle ta sama klasa w zębach retruzyjnych wymaga o wiele więcej czasu i wysiłku fizjologicznego. Za arcytrudne do opracowania i wypełnienia należy uznać lingotruzyjne zęby sektora V z ubytkami klasy V wg Black´a od strony języka. Kierując się założeniem również we wskaźniku ortodontycznym dla poszczególnych wad zębowych i zgryzowych zastosowano punktację od 1 do 5:
brak wad lub wady nie mają wpływu na stopień trudności – 1 pkt.,
utrudnienie małe – 2 pkt.,
utrudnienie średnie – 3 pkt.,
utrudnienie duże – 4 pkt.,
utrudnienie bardzo duże – 5 pkt.
Skala punktowa wskaźnika ortodontycznego odnosi się do poszczególnych zębów lub zgryzu i jest częścią skali trudności określenia pacjenta i jego predyspozycji do zabiegu zachowawczego w znieczuleniu ogólnym w aspekcie całkowitej sanacji jamy ustnej.
WADY ZĘBOWE (3, 4, 5, 6)
Wady zębowe we wskaźniku ortodontycznym skali trudności mają jedynie znaczenie wtedy, jeżeli dany wadliwy ząb musi być leczony zachowawczo. Wada zębowa z punktu techniki zabiegowej jest tym trudniejsza im więcej wysiłku fizjologicznego i dodatkowych aranżacji, głównie w postaci dostępu wizualnego i manualnego sprawia jego opracowanie i wypełnienie przez operatora.
Poniższy schemat przedstawia wszystkie grupy wad zębowych i oceniony punktowo wg własnych doświadczeń zabiegowych, stopień trudności przy opracowywaniu i wypełnianiu takich zębów.
WADY ZGRYZOWE (3, 4, 5, 6, 7)
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Jańczuk Z., Banach J.: Problemy zdrowotne narządu żucia polskiej populacji, korzystającej z opieki stomatologicznej. Czas. Stom. 1990, 43(1):51-56. 2. Whaites E.: Podstawy radiodiagnostyki stomatologicznej. Wyd. Sanmedica 1994, Warszawa. 3. Masztalerz A.: Ortodoncja praktyczna. Skrypt dla studentów V roku stomatologii. Wyd. AM 1983, Wrocław. 4. Masztalerz A. i wsp.: Zarys ortopedii szczękowej (ortodoncji). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich 1981, Warszawa. 5. Dominik K.: Zarys ortopedii szczękowej. Tom I. Wyd. Collegium Medicum UJ 1996, Kraków. 6. Łopatyńska-Kawko J. i wsp.: Zarys ortopedii szczękowej. Tom II. Część kliniczna. Wyd. Collegium Medicum UJ 1996, Kraków. 7. Skrzypkowski A.: Ortodoncja laboratoryjna. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich 1983, Warszawa. 8. Paul J.E.: Team Dentistry. Martin Dunitz 1991, London. 9. Bladowski M.: Atlas techniki pracy na 4 ręce w stomatologii ogólnej. Wyd. Euro-Direct-Media 1999a, Gliwice. 10. Mitchell L., Mitchell D.A.: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wyd. PWN 1995, Warszawa. 11. Williams D. i wsp.: Patologia przyzębia. Wyd. Sanmedica 1995, Warszawa. 12. Knychalska-Karwan Z.: Fizjologia i Patologia błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. Multmex1995, Kraków. 13. Jańczuk Z. i wsp.: Choroby przyzębia. Zapobieganie, diagnostyka i leczenie. Wyd. Lek. PZWL 1999, Warszawa.
