Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2003, s. 152-154
Marcin Kacprzak
Zastosowanie laserów w terapii chorób przyzębia – przegląd piśmiennictwa
The laser application in periodontal therapy – a literature review
z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
Od wielu lat w piśmiennictwie pojawiają się doniesienia o zastosowaniu laserów jako terapii uzupełniającej, bądź alternatywy dla standardowych procedur w leczeniu chorób przyzębia. Badania wykazały, że zastosowanie laserów znacząco wpływa na redukcję poddziąsłowej flory bakteryjnej, odpowiedzialnej za destrukcję tkanek przyzębia. Badania Cobb´a i Ando dowiodły, że zastosowanie lasera NdYAG może redukować ilość obecnych na powierzchni korzenia bakterii Actinobacillus actinomycetemcommitans, Prevotella intermedia czy Por-phyromonas gingivalis. Ponadto Liv i wsp. wykazali, że znamiennie maleje miejscowe stężenie IL-1b po sterylizacji kieszonek dziąsłowych laserem NdYAG. Zdania naukowców są podzielone jeżeli chodzi o porównanie skuteczności laserów w terapii przyzębia w stosunku do metod konwencjonalnych. Jednak najnowsze doniesienia pokazują, że skojarzenie laseroterapii i terapii konwencjonalnej może dać znakomite efekty terapeutyczne (2, 5).
Lecznicze działanie laserów związane jest z wpływem energii na Gram-ujemne bakterie kieszonki dziąsłowej oraz bezpośrednie produkty przemiany materii i endotoksyny, które stymulują wytwarzanie mediatorów zapalenia takich jak IL-1b i TNF-a. Cytokiny te są odpowiedzialne za destrukcję kości i tkanek miękkich (7). Energia promieniowania laserowego pobudza także fibroblasty na powierzchni cementu korzeniowego, czyli umożliwia wytworzenie przyczepu łącznotkankowego. Liu i wsp. (3) starali się wykazać wpływ użycia lasera NdYAG na zmniejszenie produkcji IL-1b przez monocyty krwi obwodowej, poprzez niszczenie endotoksyn zawartych na powierzchni zainfekowanego cementu korzeniowego usuwanych zębów. Dokonali ekstrakcji 50 zębów z powodu zaawansowanej choroby przyzębia. Widoczny kamień usunęli za pomocą kiret. Korzenie zębów pocięli w kierunku wierzchołka poczynając 2 mm poniżej linii szkliwno-cementowej. Otrzymane fragmenty traktowali roztworem 100 U/ ml penicyliny i 100 mg/ml streptomycyny i inkubowali przez 24 godziny w temperaturze 4 stopni C. Z supernatantu izolowali endotoksyny bakterii Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i Fusobacterium nucleatum. Monocyty izolowali z krwi obwodowej ogólnie zdrowych, dorosłych osób, które nie przyjmowały żadnych leków przez 3 miesiące przed badaniem. Fragmenty liofilizowanego cementu korzeniowego o wadze 4 mg mieszali z roztworem zawierającym monocyty. Następnie do powierzchni cementu zbliżali końcówkę światłowodu i traktowali wzrastającą energią w zakresie od 50 do 150 mJ. Grupę kontrolną stanowił liofilizowany cement korzeniowy, który nie był poddawany działaniu lasera. Autorzy stwierdzili, że endotoksyny obecne na powierzchni cementu korzeniowego nie są niszczone przez energię emitowaną w zakresie od 50 do 125 mJ (w dalszym ciągu aktywują monocyty do produkcji cytokin, choć w dużo mniejszym stężeniu). Stosowanie uderzenia wiązki laserowej o energii 150 mJ przez 20 sekund powoduje wzrost temperatury w otoczeniu o 120 stopni C, efektywnie wpływając na niszczenie toksyn, ale ze względu na możliwość termicznego uszkodzenia miazgi nie może mieć zastosowania klinicznego. Konkludując autorzy podkreślili jednak znaczący wpływ lasera NdYAG na statystycznie znamienny spadek stężenia cytokin w płynie kieszonek dziąsłowych, ale w połączeniu z konwencjonalnymi metodami, takimi jak skaling i root planing.
Ci sami autorzy w 2002 roku wykazali wpływ lasera NdYAG i CO2 i skalingu ultradźwiękowego na stan kieszonek dziąsłowych u pacjentów z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia przyzębia.W pracy przedstawili wpływ działania obu laserów i skalingu na florę poddziąsłową i stężenie IL-1b w płynie kieszonki dziąsłowej. Do badania zakwalifikowali 18 pacjentów z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia przyzębia, ogólnie zdrowych, nie stosujących antybiotyków od 3 miesięcy, nie leczących przyzębia od 6 miesięcy, posiadających 2 lub więcej 5-milimetrowych interproksymalnych kieszonek dziąsłowych. Wyodrębnili 41 miejsc, z których w 14 zastosowali tylko laser NdYAG, 13 miejsc gdzie zastosowali laser CO2 oraz 14 miejsc gdzie zastosowali magnetostrykcyjny skaler ultradźwiękowy. We wszystkich wymienionych wyżej grupach zabieg wykonywali przez 2 minuty w znieczuleniu miejscowym. Światłowód lasera NdYAG wprowadzali do kieszonki i przesuwali wokół korzenia zęba, emitując energię 2 W. Końcówkę lasera CO2 lokalizowali w okolicy dziąsła brzeżnego, emitując energię 2 W. Skaler magnetostrykcyjny wprowadzali do kieszonki i stosując maksymalną moc dokładnie oczyszczali powierzchnię korzenia. Pacjenci podlegali wizytom kontrolnym po 1, 4 a następnie 12 tygodniach. Uwzględniono takie parametry kliniczne jak wskaźnik płytki, wskaźnik krwawienia, głębokość kieszonki i poziom utraty przyczepu łącznotkankowego. Stężenie IL-1b w płynie kieszonek dziąsłowych oznaczano za pomocą testu ELISA. W wynikach końcowych, czyli po 12 tygodniach, odnotowano największe zmniejszenie wskaźnika płytki w obrębie kieszonek, gdzie użyto skalera ultradźwiękowego. Wyższe wartości wskaźnika płytki obserwowano w podgrupach, w których zastosowano odpowiednio laser NdYAG i CO2.Taką samą redukcję wskaźnika krwawienia i głębokości kieszonek zaobserwowano tam gdzie zastosowano skaler i laser NdYAG, najmniejszą w grupie z użyciem lasera CO2. Wartości poziomu utraty przyczepu łącznotkankowego były porównywalne we wszystkich trzech grupach. Z kolei największy spadek poziomu IL-1b po 12 tygodniach zaobserwowano w grupie, w której zastosowano laser NdYAG. Reasumując autorzy podkreślili, że zastosowanie nawet samego lasera neodymowo-jagowego niesie wymierne korzyści terapeutyczne w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia, co poniekąd jest sprzeczne z ich poprzednimi doniesieniami i publikacjami. Zwracali także uwagę na korzyści płynące dla pacjentów, którym oszczędza się zabiegi chirurgiczne oraz związany z nimi stres i ból.
Zainteresowanie współczesnej periodontologii laserami związane jest nie tylko z ich wpływem na redukcję patogennej flory poddziąsłowej, ale także z ich wpływem na komórki tkanki łącznej. Aleo i wsp., oraz Hatfield i wsp. wykazali, że bakterie kieszonki przyzębnej, jak i endotoksyny zawarte na powierzchni cementu korzeniowego hamują migrację fibroblastów i tworzenie przyczepu łącznotkankowego. Badania Cobb´a i wsp. wykazały, że użycie lasera NdYAG, oprócz supresji patogenów bakteryjnych, usuwa warstwę mazistą, odsłaniając kanaliki zębinowe i włókienka kolagenowe (6). Crespi i wsp. (1) rozważali ewentualne korzyści zastosowania lasera CO2, który nie miałby bezpośredniego kontaktu z powierzchnią cementu korzeniowego, a co za tym idzie w mniejszym stopniu wpływałby na kanaliki zębinowe. Przedstawili oni efekt zastosowania lasera CO2 na fibroblasty cementu korzeniowego. Badanie przeprowadzili na 30 jednokorzeniowych zębach, usuniętych z powodu zaawansowanej choroby przyzębia. Zęby oczyścili ze śliny, krwi i pozostałych tkanek miękkich, a następnie przecięli w linii wargowo-językowej, uzyskując 60 fragmentów poddanych badaniu według następujących kryteriów – 10 fragmentów inkubowali w sterylnym roztworze śliny, 25 poddali skalingowi i root planingowi, 25 kolejnych traktowali laserem CO2 o długości fali 10,6 mm. Do badania użyli fibroblastów myszy linii L – 929. 5 ml hodowli fibroblastów nanosili na powierzchnie korzeni. Po terapii, według trzech wyżej wymienionych metod, fragmenty korzeni poddali analizie z zastosowaniem skaningowego mikroskopu elektronowego (SEM). Zgodnie z oczekiwaniami, najmniejszą liczbę fibroblastów na powierzchni cementu zaobserwowali w grupie kontrolnej, większe ilości w grupie z użyciem skalingu i root planingu, a największą w grupie z użyciem lasera CO2. Ponadto analiza mikroskopowa wykazała, że laser nie wyrządził żadnych szkód na powierzchni cementu, a także co istotniejsze nie stwierdzono żadnych kolonii bakteryjnych.
Lasery nie tylko mają wpływ na kolonie bakteryjne kieszonek przyzębnych i tkankę łączną. Wpływają także na nadwrażliwość zębiny (4). Badania nad nadwrażliwością zębiny prowadzone są od 1860 roku. Jak do tej pory nie znaleziono sposobu leczenia, który satysfakcjonowałby zarówno pacjentów, jak i lekarzy. Nadwrażliwość to ekspozycja zębiny wskutek erozji bądź abrazji szkliwa, albo konsekwencja recesji dziąseł. Ból zębów lub grup zębów opisywany jako nadwrażliwość jest skutkiem aktywacji włókien A delta w miazdze. Ból ten jest opisywany jako krótki i ostry, ale przekazywanie bólu z zębiny do miazgi nie jest do końca wyjaśnione. Do tej pory opisano wiele metod leczenia nadwrażliwości zębów. Od początku lat 90. pojawia się coraz więcej doniesień o zastosowaniu lasera w leczeniu nadwrażliwości, a przedstawiane wyniki są bardzo obiecujące. Celem badań prowadzonych w Oslo było zastosowanie lasera NdYAG w leczeniu nadwrażliwości zębów, ich wyniki odległe jak i zmiany zachodzące w miazdze. Badaniu poddano 17 pacjentów w wieku 26-66 lat. Kryterium doboru pacjentów było posiadanie przez nich co najmniej dwóch zębów nadmiernie wrażliwych na zimne powietrze. Zęby te nie mogły mieć wrodzonych defektów szkliwa i zębiny, nie mogły być poprzednio poddane zabiegom chirurgicznym, nie mogły mieć ubytków próchnicowych oraz symptomów uszkodzenia miazgi, nie mogły być poddane leczeniu nadwrażliwości przez 30 dni poprzedzających badanie.
Reakcje nadwrażliwości były wywoływane przez działanie strumienia zimnego powietrza 1 cm od powierzchni zęba, aż do uzyskania bólu. Grupę badaną stanowiły zęby poddane leczeniu za pomocą lasera, grupę kontrolną zaś zęby traktowane placebo. Pacjenci nie wiedzieli jakim rodzajem leczenia były poddane dane grupy zębów. Użytym laserem był laser NdYAG ze światłowodem o średnicy 400 mm. Pierwsza aplikacja trwała 30 sekund (bez użycia systemu chłodzącego), a potem 90 sekund z użyciem chłodzenia wodnego. Moc lasera wynosiła 4 W. W grupie kontrolnej laser był wyłączony. W trakcie leczenia pacjenci używali zwykłych szczotek do zębów i pasty bez środków zapobiegających nadwrażliwości przez 4 tygodnie trwania badania. Występowanie nadwrażliwości było badane bezpośrednio po leczeniu, tydzień, cztery tygodnie i szesnaście tygodni po leczeniu. W celu oceny wpływu leczenia laserem na powierzchnię zębów i miazgę, zbadano cztery przedtrzonowce, usunięte ze wskazań ortodontycznych. Po ekstrakcji powierzchnia zębów była badana za pomocą mikroskopu elektronowego, natomiast miazga za pomocą konwencjonalnego mikroskopu z użyciem hematoksyliny.
Odnotowano znaczne zmniejszenie nadwrażliwości zębów w grupie badanej w okresie od 1 do 4 tygodnia po leczeniu. Pojawienie się dolegliwości o typie nadwrażliwości w obrębie pojedynczych zębów zaobserwowano w 16 tygodni po leczeniu. Potwierdza to fakt, że nadwrażliwość zębiny ma tendencje do remisji. W badaniach prowadzonych za pomocą mikroskopu elektronowego i konwencjonalnego nie stwierdzono żadnych zmian zarówno na powierzchni jak i w miazdze zębów.
W świetle przedstawionych doniesień zastosowanie laserów w periodontologii ma przed sobą obiecującą przyszłość zarówno dla lekarzy jak i dla pacjentów. Wymaga jednak dalszych i dokładnych badań.
Piśmiennictwo
1. Crespi R. et al.: Effects of CO2 laser treatment on fibroblast attachment to root surfaces. A scanning electron microscopy analysis. J. Periodontol. 2002, 73, 11:1303-1312. 2. Folwaczny M. et al.: Antimicrobial effects of 2,94 mm Er:YAG laser radiation on root surfaces: an in vitro study. J. Clin. Periodontol. 2002, 29:73-78. 3. Liu C.M. et al.: In vitro effect of laser irradiation on cementum – bound endotoxin isolated from periodontally diseased roots. J. Periodontol. 2002, 73, 11:1260-1265. 4. Lier B. et al.: Treatment of dentin hypersensitivity by Nd:YAG laser. J. Clin. Periodontol. 2002, 29:501-506. 5. Kreisler M. et al.: Effect of diode laser irradiation on the attachment rate of periodontal ligament cells: an in vitro study. J. Periodontol. 2002, 72, 10:1312-1317. 6. Kreisler M. et al.: Bactericidial effect of the Er:YAG laser on dental implant surfaces: an in vitro study. J. Periodontol. 2000, 73, 11:1292-1297. 7. Schwarz F. et al.: Periodontal treatment with an ER: YAG laser compared to scaling and root planing. A controlled clinical study. J. Periodontol. 2001, 72, 3:361-367.
Nowa Stomatologia 3/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia