Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 4/2003 » Problemy stomatologiczne u dzieci z chorobami nowotworowymi. Doświadczenia własne

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Dorota Olczak-Kowalczyk¹, Danuta Perek², Marta Daszkiewicz¹, Barbara Adamowicz-Klepalska³, Bożena Dembowska-Bagińska², Paweł Daszkiewicz⁴

Problemy stomatologiczne u dzieci z chorobami nowotworowymi. Doświadczenia własne

Oral pathology in children harboring neoplastic disease. Own experience

¹ z Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP-CZD
Kierownik Zakładu: dr n. med. D. Olczak-Kowalczyk
² z Kliniki Onkologii IP-CZD
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. D. Perek
³ z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. B. Adamowicz-Klepalska
⁴ z Kliniki Neurochirurgii IP-CZD
Kierownik: doc. dr hab. n. med. M. Roszkowski

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Stomatologia zachowawcza

Protezy szkieletowe

W ostatnim dziesięcioleciu dokonał się postęp w leczeniu chorób nowotworowych u dzieci. Intensyfikacja chemioterapii i kojarzenie jej z leczeniem chirurgicznym i/lub radioterapią pozwala częściej niż przed laty na prowadzenie skutecznego leczenia (1, 2, 3). Postępowanie lecznicze jest jednak związane z większym ryzykiem występowania wielu niekorzystnych objawów ubocznych, widocznych także w obrębie różnych struktur narządu żucia, a szczególnie poważne obserwowane są w przypadku leczenia chorób nowotworowych u dzieci w wieku rozwojowym. Rosnąca liczba pacjentów, u których leczenie przeciwnowotworowe okazało się skuteczne, wraz z wydłużeniem ich czasu przeżycia sprawiają, że coraz częściej ujawniają się odległe następstwa terapii, np. destrukcja zmineralizowanych tkanek zębów oraz różnorodne zaburzenia rozwojowe narządu żucia (4, 5, 6, 7, 8). Coraz częściej więc spotykać się będą z nimi lekarze stomatolodzy. Niestety, we współczesnym piśmiennictwie medycznym, zarówno polskim jak i światowym, niewiele jest informacji dotyczących problemów stomatologicznych u pacjentów po przebytym w dzieciństwie leczeniu przeciwnowotworowym, a także skutecznego postępowania profilaktycznego, terapeutycznego oraz rehabilitacyjnego.

Celem pracy jest omówienie głównych problemów stomatologicznych u pacjentów w wieku rozwojowym po przebytej kuracji przeciwnowotworowej na podstawie własnych przypadków klinicznych oraz aktualnego piśmiennictwa dotyczącego tego problemu.

PRZYPADEK 1

Chłopiec 12-letni (K.P., nr identyf. IP-CZD 05931/00) skierowany do IP-CZD z powodu wymiotów, zaburzeń równowagi oraz narastającej głuchoty ucha prawego i niedowładu prawego nerwu twarzowego. Badanie obrazowe CT wykazało duży guz kąta mostowo-móżdżkowego po stronie prawej. Przy przyjęciu do IP-CZD stwierdzono stan ogólny dość dobry, dyskretny zespół móżdżkowy, niedowład obwodowy nerwu VII prawego, znaczny ubytek słuchu w uchu prawym. 8.06.2000 r. dziecko było operowane. Drogą kraniotomii podpotylicznej prawostronnej wykonano subtotalne usunięcie guza. Na podstawie badania histopatologicznego rozpoznano rdzeniaka płodowego. Kontrolne badanie CT głowy wykazało resztkę guza w obrębie pnia mózgu, a badanie MRI kanału kręgowego – rozsiew nowotworu do przestrzeni podpajęczynówkowej kanału kręgowego. Po konsultacji onkologicznej chłopca zakwalifikowano do chemioterapii wg protokołu dla rdzeniaków płodowych zawierającego: Karboplatynę, Winkrystynę, Etopozyd, Cyklofosfamid. Po 4 kuracjach zastosowano radioterapię megawoltową (Instytut Onkologii w Warszawie) obejmującą cały ośrodkowy układ nerwowy w dawce 35 Gy na mózg, 55 Gy na lożę guza i 35 Gy na rdzeń kręgowy oraz 43,3 Gy na ogniska przerzutowe w kanale kręgowym). Następnie chłopiec otrzymał chemioterapię wg programu Packera zawierającą Cisplatynę, Lomustynę i Winkrystynę. Obecnie (po 15 miesiącach od zabiegu neurochirurgicznego) stan ogólny pacjenta oceniono jako dobry. Chłopiec jest z pełnym kontaktem, chodzi i uczy się w szkole podstawowej. Pozostaje pod stałą opieką Poradni Onkologicznej.

Do Zakładu Patologii Jamy Ustnej pacjenta skierowano po zabiegu neurochirurgicznym, a przed planowanym leczeniem onkologicznym. Analiza rysów twarzy wykazała jej asymterię z przesunięciem bródki w stronę lewą oraz zbaczanie żuchwy w lewo podczas rozwarcia (ryc. 1). W badaniu wewnątrzustnym nie zauważono odchyleń w stosunkach zwarciowych obu łuków zębowych. Stwierdzono: zadowalający stan higieny oraz stan błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia, obecność 11 wypełnień, w tym jeden ząb z próchnicą wtórną, 1 ubytek z próchnicą czynną oraz 1 ubytek pochodzenia urazowego. Wskaźnik PUW u pacjenta wynosił 12. Chłopca i jego opiekunów poinformowano o konieczności dalszego utrzymywania wzorowej higieny jamy ustnej oraz udzielono szczegółowych wskazówek dietetycznych. Następnie przeprowadzono planowe stomatologiczne leczenie zachowawcze wraz z profilaktykę fluorkową preparatem Fluor-Protector. Podczas kolejnych wizyt kontrolnych zaobserwowano pogorszenie stanu higieny jamy ustnej, które jak wynikało z wywiadu przeprowadzonego z matką, zwiazane było z okresowo gorszym samopoczuciem dziecka, towarzyszącym terapii przeciwnowotworowej. Mimo wdrożonej intensywnej profilaktyki fluorkowej (Duraphat co 3 miesiące) obserwowano stopniowe pojawianie się początkowo gładkich białych plam, zlokalizowanych głównie w okolicy przyszyjkowej koron zębów, które stopniowo stawały się chropowate ze zmianą zabarwienia na żółtawe. W badaniu kontrolnym po 8 miesiącach od zakończonej radioterapii stwierdzono przyrost próchnicy do wartości wskaźnika PUW = 18, a także ubytki szkliwa w obrębie obserwowanych wcześniej plam, klinicznie niepowikłanych próchnicą. Opisane wyżej uszkodzenia szkliwa obejmowały całe uzębienie dziecka z wyjątkiem siekaczy centralnych górnych i dolnych. W przypadku ubytków szkliwa w pięciu zębach stałych konieczne było założenie wypełnień (zastosowano Dyrect AP). Pozostałe ubytki szkliwa oraz obrzeża wykonanych wypełnień, zabezpieczono preparatem Seal&Protect, powtarzając zabieg po 3 i 6 miesiącach. W badaniu kontrolnym po roku nie stwierdzono przyrostu próchnicy mimo utrzymującej się złej higieny jamy ustnej i obecności ciemnego osadu nazębnego (ryc. 2 a, b). Pacjent pozostaje pod stałą opieką Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP-CZD.

Ryc. 1. Pacjent K.P. lat 12.

a) asymteria z przesunięciem bródki w stronę lewą,

b) zbaczanie żuchwy w lewo podczas rozwarcia.

Ryc. 2. Pacjent K.P. – stan uzębienia po roku od zakończenia leczenia stomatologicznego; rozlane zapalenie dziąsła brzeżnego, osad nazębny.

a) ciemne przebarwienia obrzeży wypełnień na powierzchniach wargowych koron zębów 14, 13, 12,

b) niepowikłane próchnicą ubytki szkliwa w obrębie białych, chropowatych plam na powierzchniach wargowych koron zębów 33, 34, 35.

PRZYPADEK 2

Chłopiec, obecnie 8-letni (J.D. nr identyf. CZD 01495/97), rozpoczął leczenie w IP-CZD jako 2,5-letnie dziecko z rozpoznaniem mięsaka z mięśni poprzecznie prążkowanych (rhabdomyosarcoma embryonale) nosogardła. Dziecko hospitalizowano w stanie ogólnym ciężkim. W pierwszej dobie wykonano tracheostomię. Włączono chemioterapię wg programu dla mięsaków typu płodowego z mięśni poprzecznie prążkowanych VACA/VAIA (Winkrystyna, Daktynomycyna, Cyklofosfamid, Doksorubicyna, Ifosfamid). Po 3 miesiącach leczenia uzyskano całkowitą remisję kliniczną guza, co zostało potwierdzone w badaniu kontrolnym CT. Następnie pacjent został zakwalifikowany do radioterapii. Wykonano maskę osłaniającą. Chory otrzymał dawkę całkowitą 5400 cGy/t na obszar nosogardła. Po zakończonej radioterapii pacjent otrzymał 3 kuracje chemioterapii podtrzymującej zawierającej Cisplatynę i Etopozyd. Podczas chemioterapii podtrzymującej obserwowano nawracające zapalenie zatok szczękowych z całkowitym ich zacienieniem w obrazie CT.

W czasie kuracji przeciwnowotworowej chłopiec był otoczony stałą opieką stomatologiczną. U pacjenta wystąpiło zapalenie jamy ustnej z licznymi aftopodobnymi nadżerkami, rozlane zapalenie dziąseł z krwawieniem przy dotyku oraz obustronne zapalenie kątów ust. Stwierdzono również obecność popromiennych uszkodzeń szkliwa na powierzchniach gładkich zębów w postaci niewielkich, okrągłych lub owalnych ubytków szkliwa w obrębie biało-żółtych plam. Podczas hospitalizacji u dziecka wykonywana była codzienna toaleta jamy ustnej (płukanie roztworem chlorheksydyny, tuszowanie zmian zapalnych na błonie śluzowej jamy ustnej barwnikami anilinowymi), usuwano miękkie złogi nazębne. Zęby pokryto lakierem fluorkowym – Duraphat. W związku z wystąpieniem po dwóch tygodniach od radioterapii objawów kandydozy błony śluzowej jamy ustnej pod postacią zmian zanikowo-rumieniowch dołączono pędzlowanie zawiesiną nystatyny.

Dziecko ponownie zgłosiło się do Zakładu Patologii Jamy Ustnej dopiero w wieku 5 lat. Stwierdzono zły stan higieny jamy ustnej (OHI = 3) oraz liczne ubytki próchnicowe. Przeprowadzono instruktaż higieniczno-dietetyczny. Z powodu braku współpracy z pacjentem i koniecznością przygotowania do zabiegu chirurgicznego, wykonano sanację jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym. Wyleczono, zakładając wypełnienia w 16 zębach objętych próchnicą średnią i głęboką, usunięto 2 zęby trzonowe w osłonie antybiotykowej oraz pokryto zęby lakierem fluorkowym Duraphat. Pomimo okresowych kontroli stomatologicznych i profesjonalnych zabiegów profilaktycznych, z powodu bardzo intensywnego przyrostu próchnicy, ponownie po 1,5 roku, konieczne było wykonanie następnej sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym.

Obecnie pacjent pozostaje pod stałą opieką Zakładu Patologii Jamy Ustnej. Przeprowadzone w 2002 roku okresowe badanie stomatologiczne wykazało niezbyt dobry stan higieny jamy ostnej (OHI = 1), rozlane zapalenie dziąsła brzeżnego, 6 zębów z próchnicą, w tym w jednym zębie stałym próchnica czynna i w 5 zębach mlecznych próchnica wtórna oraz jeden ubytek szkliwa niepróchnicowego pochodzenia na powierzchni wargowej zęba 63. Badaniem klinicznym stwierdzono zwiększoną ruchomość stałych zębów siecznych górnych. Wykonano zdjęcie pantomograficzne, które wykazało zaburzenie rozwoju korzeni zębów stałych (16, 12, 11, 21, 22, 26, 36, 46) (ryc. 3a i b).

Ryc. 3. Pacjent D.J. lat 8.

a) Nieprawidłowe ustawienie zębów siecznych górnych; ubytek niepróchnicowy na powierzchni wargowej korony zęba 63; zapalenie dziąsła brzeżnego.

b) Pantomogram – uzębienie mieszane w okresie wymiany. Nieprawidłowości morfologiczne korzeni zębów siecznych górnych oraz pierwszych zębów trzonowych górnych i dolnych.

PRZYPADEK 3

Dziewczynka 12-letnia (M.O. nr idenyfikacyjny IP-CZD. 02593/00) diagnostykę i leczenie w IP-CZD rozpoczęła w wieku 10 lat. W wywiadach odnotowano narastające zaburzenia widzenia, opadanie powiek, kręcz szyi. Badania mózgu obrazowe CT i MRI wykazały ognisko patologiczne w obrębie blaszki czworaczej i pokrywy śródmózgowia oraz sugerowały niedokrwienny charakter zmiany. Dziecko pozostawiono na obserwacji. Wykonane ponownie po dwóch miesiącach badanie MRI ujawniło progresję zmiany. Po wykonaniu otwartej biopsji w badaniu histopatologicznym rozpoznano guza o utkaniu glejaka złośliwego. Zastosowano chemioterapię pod postacią 2 kuracji Ifosfamidu z Etopozydem, naprzemiennie z dwoma kuracjami Ifosfamidu z Doksorubicyną. Po IV kuracji chemicznej pacjentka została zakwalifikowana do napromieniania na obszar guza śródmózgowia i otrzymała dawkę 5400 cG/tu. Następnie kontynuowano chemioterapię podtrzymującą wg programu Packera.

Do Zakładu Patologii Jamy Ustnej pacjentka zgłosiła się po sześciu miesiącach od zakończenia napromieniania, podczas chemioterapii podtrzymującej. Badaniem stomatologicznym stwierdzono odpowiednie do wieku uzębienie mieszane, niedostateczny stan higieny jamy ustnej (OHI = 3), próchnicę o różnym stopniu zaawansowania w 16 zębach, w tym 1 ząb ze wskazaniem do ekstrakcji z rozpoznaniem zgorzelinowego rozpadu miazgi oraz stan zapalny dziąsła brzeżnego. Na powierzchniach gładkich koron zębów, głównie w okolicy przyszyjkowej, stwierdzono chropowate, białe lub rzadziej żółtawe przebarwienia bez ubytków szkliwa oraz z różnej wielkości ubytkami szkliwa, odsłaniającymi patologicznie zmienioną zębinę (ryc. 4). Odsłonięta, żółtawobrunatna zębina klinicznie wykazywała znacznie mniejszą twardość. Pacjentce i jej rodzicom udzielono wskazówek dietetyczno-higienicznych. Stomatologiczne postępowanie lecznicze rozpoczęto od profesjonalnego usunięcia złogów nazębnych. W leczeniu zachowawczym głębokie ubytki z zaawansowanym procesem próchnicowym czasowo zaopatrzono tlenkiem cynku z eugenolem. Ubytki niepróchnicowego pochodzenia wypełniono materiałami kompomerowymi. Współpraca lekarza stomatologa z pacjentką w leczeniu metodą ambulatoryjną była jednak bardzo trudna, przy dużych potrzebach leczniczych. Dlatego też po zakończeniu kuracji przeciwnowotworowej i dobrych wynikach badań morfologicznych oraz układu krzepnięcia, sanację jamy ustnej wykonano w znieczuleniu ogólnym. U pacjentki zastosowano preparat Seal&Protect oraz Fluor Protector. Obecnie zabiegi profilaktyczne wykonywane są w odstępach 3-miesięcznych. Po roku od zakończenia leczenia w kontrolnym badaniu stomatologicznym nie stwierdzono przyrostu próchnicy. Dziewczynka znajduje się pod stałą opieką stomatologiczną Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP-CZD.

Ryc. 4. Pacjentka M.O. lat 12. – chropowate, białe i żółtawe przebarwienia szkliwa oraz ubytki szkliwa odsłaniające zmienioną zębinę na powierzchniach wargowych koron zębów przednich szczęki i żuchwy.

OMÓWIENIE

Zarówno chemioterapia, jak i radioterapia stosowane u dzieci w obrębie części twarzowej czaszki mogą zaburzać przebieg odontogenezy, prowadząc do nieprawidłowości rozwojowych uzębienia i przyzębia. Rodzaj zaburzenia i jego nasilenie uwarunkowane są wieloma czynnikami, a przede wszystkim wiekiem dziecka, w którym było prowadzone leczenie, od rodzaju oraz dawki stosowanych leków lub/i dawki promieniowania, a także samą chorobą nowotworową, która może dodatkowo modyfikować przebieg procesów rozwojowych uzębienia.

Często spotykaną nieprawidłowością u dzieci poddanych skojarzonej terapii przeciwnowotworowej są np. zaburzenia rozwoju korzeni, obejmujące przede wszystkim zahamowanie wzrostu na długość (V-kształt korzeni).

Wciąż niewiele jest informacji określających wpływ chemioterapii (nie skojarzonej z radioterapią) na przebieg odontogenezy, a większość doniesień dotyczy toksycznego działania winkrystyny, która okresowo upośledza czynność odontoblastów (4, 9, 10, 11). Stosowane obecnie protokoły wielolekowej chemioterapii utrudniają jednoznaczne kliniczne określenie wpływu poszczególnych składników terapii.

Terapia przeciwnowotworowa może stanowić także przyczynę różnorodnych uszkodzeń tkanek zębów wyrzniętych przed rozpoczęciem terapii (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Uszkodzenia mogą być następstwem bezpośredniego oddziaływania leków lub/i promieniowania jonizującego na tkanki zębów, jak również pośredniego działania zmieniającego niekorzystnie środowisko jamy ustnej m.in. z powodu spadku wydzielania śliny. Bezpośrednie działanie promieni jonizujących prowadzi do zmian zwyrodnieniowych w miazdze zębowej upośledzając funkcję, wtórnie dochodzi do zaburzeń strukturalnych zębiny. Szkliwo staje się mniej twarde, bardziej kruche, łamliwe oraz bardziej podatne na działanie kwasów w jamie ustnej (12, 13, 14). Wzrasta podatność szkliwa na działanie czynników próchnicogennych i mechanicznych. Znanym problemem stomatologicznym u pacjentów po radioterapii jest duża skłonność uzębienia do rozwoju próchnicy o ostrym przebiegu, tzw. próchnicy popromiennej, będącej następstwem zarówno niekorzystnej zmiany ekosystemu jamy ustnej (kserostomia częściowa lub całkowita), jak i opisywanych zmian popromiennych w obrębie tkanek zębów (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). Potwierdzają to obserwacje kliniczne pacjentów po przebytej radioterapii w okolicy części twarzowej czaszki, pozostających pod opieką Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP-CZD (19, 20). U dzieci ocena kliniczna stanu uzębienia wykazała na gładkich powierzchniach koron zębów, głównie w okolicy przyszyjkowej, obecność chropowatych białych lub rzadziej żółtawych przebarwień bez ubytków szkliwa, jak i z różnej wielkości ubytkami szkliwa, odsłaniającymi zmienioną klinicznie zębinę. Zmiany w obrębie zębiny charakteryzował spadek twardości oraz żółtawobrunatne przebarwienie. W przypadku niewielkich uszkodzeń, niekiedy trudne było jednoznaczne określenie kliniczne, czy są one wyłącznie wynikiem uszkodzenia popromiennego, czy też już został zapoczątkowany proces próchnicowy. Wątpliwości powyższe utrudniały właściwy wybór metody leczenia stomatologicznego.

Stosowana długotrwała terapia wyłącznie cytostatykami, gdy czas trwania chemioterapii w zależności od rodzaju schorzenia waha się od pół roku do 3 lat, może również wpływać negatywnie na stan zębów bezpośrednio po ich ukazaniu się w jamie ustnej. Zmniejszenie ilości wydzielanej śliny oraz zakwaszenie środowiska jamy ustnej w następstwie wymiotów, często towarzyszących podawaniu leków, sprzyjają powstawaniu ubytków erozyjnych szkliwa i rozwojowi próchnicy. Należy także brać pod uwagę wpływ zaburzeń neurologicznych spowodowanych chorobą zasadniczą i stosowanym leczeniem, które prowadzą do osłabienia mięśni żwaczy (niechętne, leniwe żucie) oraz utrudniają samooczyszczanie jamy ustnej z resztek pokarmowych (4, 21, 22).

Pacjenci w wieku rozwojowym poddawani terapii przeciwnowotworowej wymagają stałej opieki stomatologicznej, a przede wszystkim stosowania intensywnej profilaktyki przeciwpróchnicowej. Powszechnie stosowane metody profilaktyczne często są jednak nieskuteczne, zwłaszcza u pacjentów w wieku rozwojowym, u których dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi próchnicy są duże zaniedbania higieniczne, błędy dietetyczne oraz większa podatność tkanek zębów na działanie czynników patogennych związana z niedojrzałością morfologiczną uzębienia. U dzieci, szybciej niż u dorosłych chorych, dochodzi również do powikłań ze strony miazgi zębowej co, ze względu na konieczność eliminacji wszelkich ognisk zakażenia, ogranicza możliwości stosowania leczenia endodontycznego i stanowi przyczynę przedwczesnej utraty zębów.

Wstępne wyniki badań klinicznych dotyczących możliwości zastosowania preparatu Seal&Protect, jako środka zapobiegającego rozwojowi próchnicy w powstających po radioterapii uszkodzeniach szkliwa na powierzchniach gładkich koron zębów, zachęcają do stosowania preparatu jako uzupełnienia intensywnej profilaktyki fluorkowej (19). Seal&Protect wymaga jednak bardzo regularnego stosowania i nie zapobiega powstawaniu nowych uszkodzeń szkliwa, ani rozwojowi próchnicy w typowych miejscach jej występowania.

Zapobieganie, uwidaczniającym się w obrębie jamy ustnej bezpośrednim następstwom terapii przeciwnowotworowej, a zwłaszcza coraz częściej obserwowanym odległym skutkom, stanowi trudny do rozwiązania problem, wymagający dużego zaangażowania zarówno ze strony lekarza stomatologa jak i pacjenta. Wydłużający się, dzięki postępowi w diagnostyce i terapii czas przeżycia dzieci i młodzieży z chorobami nowotworowymi, wskazuje na konieczność objęcia ich także wielospecjalistyczną opieką stomatologiczną.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Radiologia Stomatologiczna

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej

Piśmiennictwo

1. Bożkowa K., Prokopczyk J.: Podstawy farmakologii i farmakoterapii wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1997: 309-331. 2. Pawlicki M, Wiczyńska B: Nowe leki przeciwnowotworowe – postęp czy stagnacja? Nowotwory J. of Oncol. 2001, 51, 5: 507-514. 3. Skowrońska-Gardas A: Radioterapia nowotworów wieku dziecięcego. Zakład Radioterapii i Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 1992. 4. Maguire A., Welbury R.R.: Long-term Effects of Antineoplastic Chemotherapy and Radiotherapy on Dental Development. Dental Update 1996, 23, 5:188-194. 5. Maguire A. et al: The Long-Term Effects of Treatment on the Dental Condition of Children Surviving Malignant Disease. Cancer 1987, 60:2570-2575. 6. Maguire A. et al: Radiological features of the long -therm effects from treatment of malignant disease childhood. British Dental Journal 1987,162:99-102. 7. Probert J.C., Parker B.R.: The Effects of Radiation Therapy on Bone Growth. Radiology 1975, 114:155-162. 8. Jaffe N. et al.: Dental and maxillofacial Abnormalities in Long-Term Survivors of Childhood Cancer: Effects of Treatment with chemotherapy and Radiation to the Head and Neck. Paediatrics 1984, 73, 6:816-823. 9. Rosenberg S.W. et al: Altered Dental Root Development in Long – Therm Survivors of Pediatric Acute Lymphoblastic Leukaemia. A Review of 17 Cases. Cancer 1987, 59:1640-1648. 10. Macleod R.I. et al.: Effects of cytotoxic chemotherapy on dental development. J. Royal Soc. Med. 1987, 80: 207-209. 11. Welbury R.R. et al: Dental health of survivors of malignant disease. Arch. Dis Child.1984, 59: 1186-1187. 12. Groetz K.A. et al.: Demineralizacja szkliwa po radioterapii w naświetlaniach in vitro i in situ. Prezentacja: 75 Zjazd Generalny Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań Stomatologicznych, 1997, 19.03-23.03 Orlando USA. 13. Darczuk D.: Zmiany w jamie ustnej wywołane napromienianiem nowotworów głowy i szyi. Stomat. Współczesna 1999, 6, 1:23-25. 14. Jankowska K.: Próchnica popromienna (opis przypadku). Wrocławska Stomatologia 1992:235-238. 15. Liu R.P. et al.: Salivary flow rates in patients with head and neck cancer 0,5 to 25 years after radiotherapy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathl. 1990, 70:724-729. 16. Gabrovesk J.: Dental Caries: A Dent on Doma. Dental Caries 5.Dentistry On-Line*1997 Priory Lodge Education Ltd. 17. Gabrovesk J.: Radiotherapy-management and prevention of oral complications. J. Dent Oral Med. 2000, www.priory.com/den/caries05 htm. 18. Groetz K.A. et al.: Chronische Strahlenfolgen an den Zahnhartgeweben („Strahlenkaries”Klassifikation und Behandlungsansa*tze. Strahlentherapie und Onkologie-Abstact Volume 177 Issue2 (2001), pp 96-10. 19. Olczak-Kowalczyk D. i wsp.: Zastosowanie lakieru Seal & Protect w profilaktyce próchnicy popromiennej u dzieci po przebytej terapii przeciwnowotworowej. Magazyn Stomatologiczny 2002, 11(133), XII:10-13. 20. Olczak-Kowalczyk D., Daszkiewicz M.: Współczes-ne metody profilaktyki próchnicy w grupie wysokiego ryzyka jej występowania. Standardy Medyczne 2002, 4, 6 (32):402-411. 21. Cioch M.: Uszkodzenie bariery śuzówkowej (Mucosal barier injury-MBI) w następstwie intensywnego leczenia cytostatycznego. Onkol. Pol. 2001, 4, 2:85-89. 22. Rola E. i wsp.: Skuteczność ondansetronu w zapobieganiu wymiotom towarzyszącym chemioterapii nowotworów u dzieci. Klinika 1992, 1, 2-3:24-25.

Nowa Stomatologia 4/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2003:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt