Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2004, s. 3-6
Piotr Wychowański1, Andrzej Wojtowicz1, Renata Stawicka-Wychowańska2, Wojciech Roszkowski1, Emil Kalinowski1
Analiza morfologiczna zębiny zębów nadliczbowych i dodatkowych
Morphological Analysis of Dentin of the supernumerary and additional teeth
1 z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: doc. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz
2 z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
WSTĘP
Nadliczbowość zębów dzielimy na prawdziwą (hyperdentio vera) tj. związaną ze zwiększoną liczbą zębów w uzębieniu mlecznym bądź stałym oraz nadliczbowość rzekomą (hyperdentio spura), gdy obok zębów stałych u pacjenta obserwujemy występowanie jednoimiennych zębów mlecznych (1).
Pojęcie nadliczbowości prawdziwej obejmuje swoim zakresem występowanie zębów nadliczbowych typowych (dens supranumerarius typicus) charakteryzujących się budową makroskopową przypominającą zęby występujące prawidłowo w danej okolicy anatomicznej zwanych często zębami nadliczbowymi oraz występowanie zębów nadliczbowych nietypowych (dens supranumerarius atypicus) odbiegających w zakresie makroskopowej morfologii od zębów charakterystycznych dla najbliższego regionu anatomicznego. Bolk wyróżnia trzy grupy zębów nadliczbowych: mesiodensy, paramolary i distomolary (1, 2).
Większość autorów określa częstość występowania zębów nadliczbowych na nieprzekraczającą 3,5% (1, 2, 3, 4, 5, 6). Najczęściej występują one jako pojedyncze, rzadziej jako dwa i epizodycznie jako mnogie zęby nadliczbowe. Częstsze występowanie zębów nadliczbowych obserwuje się w takich wadach jak dysplazja obojczykowo-czaszkowa (7, 8, 9), w zespole Ehlersa-Danlosa i w przypadkach rozszczepu podniebienia (10). W wadliwym kostnieniu obojczykowo-czaszkowym praktycznie do stałego obrazu klinicznego należy zaliczyć występowanie mesiodensa.
Uważa się, że ok. 90% zębów nadliczbowych występuje w szczęce (5). Według malejącej częstości występowania należy następująco uszeregować lokalizacje występowania zębów nadliczbowych:
1.Okolica siekaczy,
2.Okolica zębów trzonowych,
3.Okolica zębów przedtrzonowych,
4.Okolica kłów.
Zęby nadliczbowe mogą występować również poza jamą ustną. Obserwowano je w jamie nosa, zatokach obocznych nosa, oczodołach, wyrostkach kłykciowych żuchwy, dole przysadki mózgowej, torbielach skórzastych jajnika czy w potworniakach zlokalizowanych w różnych częściach ciała (11, 12).
Istnieje wiele teorii powstawania zębów nadliczbowych, wśród których najczęściej wymieniane są: atawistyczna oraz teoria dziedziczności. Pierwsza z nich zakłada, iż występowanie zębów nadliczbowych stanowi nawrót do wzoru zębowego pierwotnych ssaków (13). Teoria dziedziczności postuluje istnienie genów różnej ekspresji przekazywanych dziedzicznie a odpowiedzialnych za powstawanie nadliczbowości zębów (7, 8, 9).
Zęby nadliczbowe mogą być przyczyną powstania takich patologii jak: zaburzenia zgryzowe, resorpcja korzeni zębów, zaburzeń w ząbkowaniu pod postacią opóźnionego ząbkowania, zatrzymania zębów czy występowania zębów mlecznych przetrwałych. U pacjentów z nadliczbowością zębów możemy obserwować ponadto: torbiele szczęk, diastemy, przerosłe wędzidełka warg, czasami bóle neuralgiczne i zwiększoną frekwencję próchnicy (2, 5) oraz zapadalność na choroby przyzębia (14). Nie można wykluczyć progresji rozrostu czy zezłośliwienia niedodiagnozowanych zmian radiologicznie rozpoznanych jako zęby dodatkowe czy nadliczbowe (15).
Pomimo opublikowania wielu prac odnośnie budowy makroskopowej, częstości i miejsca występowania jak i zalecanego postępowania w przypadku nadliczbowości zębów dotychczas nie dokonano ich szczegółowych badań histologicznych.
CEL PRACY
Celem naszej pracy była analiza morfologiczna zębiny zębów nadliczbowych i dodatkowych w porównaniu z morfologią tej tkanki występującej w zębach prawidłowych. Pragnęliśmy ocenić zarówno utkanie mikroskopowe zębiny, jak i jej wzajemne relacje w stosunku do sąsiadujących tkanek.
MATERIAŁ I METODY
Nasz materiał obejmował 137 pacjentów w wieku od 5 do 25 lat, u których przeprowadzono 134 zabiegów operacyjnych usunięcia chirurgicznego 65 zębów nadliczbowych i 107 zębów dodatkowych. Pacjenci ci zgłaszali się głównie (127 osób) z powodu zaburzeń w ząbkowaniu w postaci opóźnionego wyrzynania zębów w okolicy wykrytych następnie zębów nadliczbowych. Rzadziej powodem zgłoszenia pacjenta (10 osób) było wykrycie zębów nadliczbowych podczas przypadkowego badania radiologicznego wykonanego z innych wskazań. Tylko 10 zębów nadliczbowych było całkowicie wyrżniętych. Zaburzały one warunki zgryzowe. U wszystkich pozostałych pacjentów obserwowano zatrzymanie zębów nadliczbowych.
Do diagnostyki przedzabiegowej stosowano konwencjonalną radiodiagnostykę rentgenowską obejmującą zdjęcia pantomograficzne jako przeglądowe oraz zdjęcia zębowe wewnątrzustne wykonywane w dwu różnych projekcjach celem przestrzennej lokalizacji zębów nadliczbowych względem łuku zębowego.
Stwierdziliśmy w każdym przypadku nieprawidłowe uformowanie korzeni zębów od niecałkowitego zamknięcia wierzchołków korzeni aż do ich aplazji włącznie.
Zęby przecinano w ich długiej osi na kilka cienkich plastrów w płaszczyźnie przednio-tylnej i utrwalano w utrwalaczu Bouina. Następnie tak przygotowane preparaty poddawano odwapnieniu dzięki moczeniu w 10% kwasie mrówkowym. Szlify grubości 50 mm odwapnionych preparatów następnie wybarwiano hematoksyliną-eozyną lub Czerwienią Syriusza. Ta ostatnia metoda siedmiokrotnie wzmacnia naturalną dwójłomność włókien kolagenowych i umożliwia szczególnie dokładną analizy architektoniki kolagenowej zębiny. Tak wykonane preparaty analizowano w mikroskopie świetlnym dla barwienia hematoksyliną-eozyną, bądź polaryzacyjnym dla preparatów znaczonych Czerwieną Syriusza.
WYNIKI
Materiał operacyjny w postaci zębów nadliczbowych i dodatkowych ocenialiśmy makroskopowo stwierdzając zaburzenia morfologii koron zębów od nieznacznej do całkowitej deformacji w przypadku zębów dodatkowych, wobec których różnicowanie z zębiakami mieszanymi stanowi poważny problem.
Badania rentgenowskie usuniętych zębów wykazywały zaburzenia wykształcenia ich układu komorowo-kanałowego. Wyrażały się one deformacjami a zwłaszcza znacznego stopnia poszerzeniem ich światła.
Badania mikroskopowe zębiny zębów nadliczbowych jak i dodatkowych wykazały znaczne zaburzenia histomorfologiczne odróżniające zębinę zębów prawidłowych od zębiny zębów badanych. Charakter tych anomalii umożliwia wyróżnienie ich dwóch głównych grup.
Pierwsza z nich zawiera wszelkie zaburzenia utkania zębiny. Możemy tu zaobserwować:
1.Nieprawidłowości przebiegu kanalików zębinowych z zaburzeniem ich równoległości.
2.Nieprawidłowości mineralizacji zębiny z wyraźnie zaznaczonymi kalkosferydami i przestrzeniami międzykulistymi.
3.Zaburzenia frontu mineralizacji w postaci nierównoległych linii przyrostowych Retziusa.
4.Zaburzenia mineralizacji w postaci nierównoległych linii przyrostowych von Ebnera oraz obecność licznych linii konturowych Ovena.
W grupie drugiej obserwujemy nieprawidłowe relacje pomiędzy zębiną i okolicznymi sąsiadującymi tkankami. Obserwowano tu:
1.Przemieszanie wzajemne tkanek zębopochodnych.
2.Obecność w zębinie zębów nadliczbowych i dodatkowych formacji takich jak pęczki naczyniowe, które w prawidłowej zębinie nie występują.
3.Obecność ektopowych ognisk zębiny w komorze zęba.
4.Bezpośrednie połączenie kości splotowatej z zębiną charakterystyczne raczej dla guzów zębopochodnych.
5.Znacznego stopnia redukcję warstwy cementu korzeniowego z bezpośrednim kontaktem ozębnej z zębiną.
Wszystkie te obrazy uzyskano zarówno w przypadkach preparatów zębów nadliczbowych jak i dodatkowych.
Ryc. 1. Ząb prawidłowy. Widoczny regularny układ włókien kolagenowych. Barwienie SR. Powiększenie 200X.
Ryc. 2. Ząb nadliczbowy. Zaburzona architektonika kolagenowa zębiny. Barwienie SR. Powiększenie 200X.
Ryc. 3. Ząb dodatkowy. Naczynia krwionośne i tkanka łączna wiotka w zębinie. Barwienie SR. Powiększenie 200X.
Ryc. 4. Ząb nadliczbowy. Zaburzony układ kanalików zębinowych. Barwienie H-E. Powiększenie 200X.
Ryc. 5. Ząb nadliczbowy. Nieprawidłowości struktury zębiny. Tkanka kostna splotowata bezpośrednio łącząca się z zębiną. Barwienie SR. Powiększenie 200X.
DYSKUSJA
Częstość występowania nadliczbowości zębów u człowieka określana jest przez różnych autorów w dość szerokich granicach: od 0,3 do 4,5%. Wynika to z faktu różnego doboru warunków badań. W niniejszym badaniu stwierdziliśmy występowanie zwiększonej liczby zębów w 0,22% przypadków. Jest to najniższy wynik w stosunku do danych innych badaczy (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Przeprowadzone badanie wykazało, że zęby nadliczbowe i dodatkowe najczęściej zlokalizowane są w przednim odcinku szczęki. W tym rejonie anatomicznym stwierdzono 72,68% wszystkich wykrytych zębów dodatkowych i nadliczbowych. Wyniki powyższych badań są zgodne z doniesieniami innych autorów (1, 15).
Morfologicznym, obserwowanym w badaniach własnych, anomaliom w postaci zaburzeń kształtu koron zębów dodatkowych czy nadliczbowych towarzyszyły deformacje korzeni i układu komorowo-kanałowego jamy zęba, opisywane również przez innych autorów (16, 17). Może to wynikać z fazy rozwojowej, w której zęby te znajdowały się w momencie wykrycia. Brak zakończenia formowania wierzchołka korzenia może świadzyć o znajdowaniu się zęba w czynnym okresie odontogenezy. Początek rozwoju uzębienia nadliczbowego może być opóźniony w stosunku do zębów prawidłowych danej okolicy anatomicznej i wieku osobnika. Jednakże stwierdzanie zębów z wyraźną aplazją korzenia, bądź z całkowicie uformowanym, lecz znacznie krótszym korzeniem jest częstą cechą wśród wykrytych zębów nadliczbowych i dodatkowych. Zaburzenia kształtu korzeni w postaci zakrzywień i przewężeń mogą wynikać z braku miejsca na prawidłowe ich formowanie. Zęby te rozwijają się często w stłoczeniach, ograniczone korzeniami zębów sąsiednich i takimi barierami anatomicznymi, jak: dno jamy nosa, dno zatoki szczękowej, czy kanał nerwu zębodołowego dolnego. Anomalie morfologii korzeni są charakterystyczne dla zębów nadliczbowych i dodatkowych powstają czasem, nawet pomimo braku istotnych przyczyn strukturalnych. Podobnie jest ze stopniem ukształtowania układu komorowo-korzeniowego zębów nadliczbowych i dodatkowych, który często wykazuje znaczny stopień poszerzenia także w późnych fazach rozwojowych (1, 18).
Obserwowane przez nas zaburzenia histomorfologiczne i morfometryczne twardych tkanek zębów dodatkowych i nadliczbowych wskazują na nieprawidłowości procesu odontogenezy oraz mineralizacji w tych zębach. Istniejące różnice dotyczące średnicy i gęstości liniowej kanalików zębinowych, wykazujące wyraźną znamienność statystyczną, wskazują na znacznie mniejszy stopień uporządkowania tych struktur w zębach dodatkowych i nadliczbowych w stosunku do prawidłowych. Rozbieżność średnic kanalików zębów nadliczbowych notowana od 0 do 8 mm, przewyższa znacznie pomiary dla zębów prawidłowych, które zawierają się w przedziale od 1 do 3 mm. Kanaliki w zębach nadliczbowych znajdują się w różnych okresach dojrzewania zębiny okołokanalikowej, stąd wypustki odontoblastów są różnej średnicy. Wśród nielicznych opracowań dotyczących budowy drobnowidowej zębów dodatkowych, Knychalska-Karwan donosi o zmianach histomorfologicznych zaobserwowanych przez nią podczas badania mesiodensa (24). Wskazuje ona na znaczną rozbudowę warstwy ziarnistej Tomesa oraz zaburzenia cementu korzeniowego z widocznymi licznymi kanałami naczyniowymi, przy prawidłowym obrazie pryzmatów szkliwnych.
Powyżej prezentowane cechy zębów nadliczbowych i dodatkowych upodabniają je do zębów młodych, niedojrzałych. Jednakże zaburzenia rozmieszczenia poszczególnych formacji tkankowych nawet w pozornie makroskopowo typowo wyglądających zębach zmuszają do poważnego traktowania tych zmian. Badania histmorfologiczne wykazały bowiem nieprecyzyjność podziału nadliczbowości zębów na zęby nadliczbowe i dodatkowe (1, 3, 11, 12). Stawiają one również problem różnicowania zębów nadliczbowych i dodatkowych z guzami zębopochodnymi, wśród których Levin zębiaki, zębiniaki i zęby dodatkowe zalicza do jednej grupy nadliczbowości zębów.
WNIOSKI
1.Zęby nadliczbowe i dodatkowe mają zaburzoną morfogenezę i budowę anatomiczną.
2.Zęby nadliczbowe i dodatkowe charakteryzują się heterogennością budowy histologicznej zębiny.
3.Dymorfizm morfologiczny zębiny zębów nadliczbowych i dodatkowych skłania do badań morfometrycznych oraz analizy pozostałych tkanek tych zębów.
Piśmiennictwo
1.Andreasen J.O. et al.: Textbook and color atlas of tooth impactions. Diagnosis, treatment and prevention. Munksgaard Copenhagen January 1997. 2. Huang W.H. et al.: Mesiodens in the primary dentition stage: a radiographic study. ASDC Journal of Dentistry for Children 1992, 59(3):186-189. 3. Bodin I. et al.: Hyperdontia I. Frequency and distribution of supernumerary teeth among 21609 patients. Dentomaxillofacial Radiology 1978, 15-17. 4. Howe G.S.: A maxillary fourth molar? British Journal of Orthodontics 1988 Aug., 15(3):205-206. 5. Humerfelt D. et al.: Hyperdontia in children below four years of age: a radiographic study. ASDC Journal of Dentistry for Children 1985 Mar.-Apr., 52(2):121-124. 6. Hussein N.N.: A radiographic survey of supernumerary teeth in Malaysian children. Singapore Dental Journal 1985 Jul., 10(1):13-15. 7. Frame K., Evans R.J.W.: Progressive development of supernumerary teeth in cleidocranial dysplasia. Brit. J. Orthod. 1989, 16:103. 8. Jensen B.L., Kreiborg S.: Dental treatment strategies in cleidocranial dysplasia. British Dental Journal 1992 Mar. 21, 172(6):243-247. 9. Jensen B.L., Kreiborg S.: Development of the dentition in cleidocranial dysplasia. J. Oral. Pathol. Med. 1990, 19:98. 10. Polaczek T.: Występowanie nadliczbowości zębów u osób z rozszczepami podniebienia pierwotnego i wtórnego. Czas. Stomat. 1978, XXXI, 7:666. 11. Dubuk A.N. et al.: Atypically located paramoral. Report of a rare case. European Journal of Oral Sciences 1996 Apr., 104(2/Pt 1/):138-140. 12. Erkmen N. et al.: Supernumerary tooth in the maxillary sinus: case report. Australian Dental Journal 1998 Dec., 43(6): 385-386. 13. Rajski A.: Zoologia. PWN 1986, t. 1. 14. Herud B. i wsp.: Zęby nadliczbowe jako przyczyna nieprawidłowości narządu żucia w materiale Zakładu Ortodoncji IS AM w Białymstoku. Czas. Stomat. 1994, 47(5):363-365. 15. Hattowska H.: Przypadki zezłośliwienia torbieli zębopochodnych. Czas. Stomat. 1974, 26. 16. Arx T.: Anterior supernumerary teeth: a clinical and radiographic study. Australian Dental Journal 1992 Jun., 37(3):189-195. 17. Pracy J.P. et al.: Nasal teeth. Journal of Laryngology & Otology 1992 Apr., 106(4):366-367. 18. Stellzig A. et al.: Mesiodentes: incidence, morphology, etiology. Journal of Orofacial Orthopedics 1997, 58(3):144-153.
Adres do korespondencji:
Piotr Wychowański
Zakład Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Warszawie
02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59

Nowa Stomatologia 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia