Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2004, s. 7-10
Bartosz Jadczyk, Jerzy Piotr Szumiłowicz
Natężenie bólu podczas opracowania ubytków próchnicowych metodą abrazji powietrznej w subiektywnej ocenie pacjentów. Doniesienie wstępne
Growing pain while preparing dental caries using air abrasion method in subjective patient´s opinion. Introductory coverage
z Zakładu Propedeutyki Stomatologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Krystyna Opalko
WPROWADZENIE
W gabinecie stomatologicznym w celu opracowania ubytku próchnicowego najczęściej stosuje się wiertło. Zabiegowi temu zazwyczaj towarzyszy ból różnie odbierany przez każdego pacjenta. Zgodnie z teorią hydrodynamiczną wrażliwość zębiny wynika z przemieszczania się płynu zawartego w kanalikach zębinowych. Podczas opracowania wiertłem tkanek zmienionych próchnicowo dochodzi do ruchu płynu, który powoduje drażnienie receptorów bólu (obecnych w miazgowym splocie pododontoblastycznym) (1). Percepcja bólu następuje w korze mózgowej, dokąd informacja dociera w postaci serii zakodowanych impulsów.
Lęk przed bólem jest zazwyczaj powodem odkładania wizyty w gabinecie stomatologicznym. Od wielu lat poszukiwane są metody, które umożliwiłyby bezbolesne opracowanie ubytku próchnicowego.
Najbardziej rozpowszechnionym sposobem zniesienia bólu podczas preparacji ubytku jest znieczulenie w postaci iniekcji: nasiękowej lub przewodowej. Niestety wykonaniu iniekcji często także towarzyszy ból. W dobie zachorowań na HIV i WZW dołącza się obawa pacjentów przed zakażeniem. Zawsze należy uwzględnić możliwość wystąpienia powikłań miejscowych czy ogólnych. Poszukiwane są wciąż nowe metody znieczuleń: śródwięzadłowe, przy użyciu aparatu WAND, znieczulenie dokostne czy bezigłowe (2).
W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych podczas leczenia próchnicy wykorzystano także prąd elektryczny (3). W elektroanalgezji pod elektrodą dodatnią występuje hiperpolaryzacja, która podwyższa próg bólu i zmniejsza wrażliwość włókna nerwowego na bodźce.
W gabinetach stomatologicznych stosuje się również metody, które umożliwiają opracowanie ubytku próchnicowego bez użycia wiertła.
Na uwagę zasługują lasery dużej mocy (4). Mała wydajność w opracowaniu ubytków, uboczne efekty termiczne, uszkodzenie tkanek twardych (mikropęknięcia i nadtopienie pryzmatów szkliwa) ograniczają szersze zastosowanie laserów w stomatologii zachowawczej. Na podstawie przeprowadzonych obserwacji stwierdzono, że leczenie próchnicy przy użyciu laseów jest różnie akceptowane przez pacjentów (5, 6).
Metodą, która jest dobrze znoszona przez pacjentów i nie wymaga dodatkowego znieczulenia jest atraumatyczne leczenie zachowawcze (7).
Od ponad 30 lat trwają badania nad możliwością wprowadzenia do lecznictwa stomatologicznego związków chemicznych, które rozpuszczając zmienione tkanki próchnicowe, ułatwiają ich usunięcie za pomocą narzędzi ręcznych. W badaniu Gachowskiej i współautorów bezboleśnie opracowano 64% ubytków w zębach stałych i 71,1% ubytków w zębach mlecznych (8).
W metodzie abrazji powietrznej do opracowania ubytku próchnicowego wykorzystano strumień skupionej wiązki cząsteczek tlenku glinu. Poruszają się one z odpowiednią energią kinetyczną nadaną im przez ciśnienie. W momencie kontaktu z tkanką twardą zęba cząsteczki tlenku glinu oddają energię wykonując pracę. Podczas tego procesu dochodzi do sukcesywnego ścierania szkliwa i zębiny (9). Opracowano wiele urządzeń służących do leczenia próchnicy metodą abrazji powietrznej. Jednym z nich jest mikropreparator stomatologiczno-protetyczny (msp). Urządzenie składa się z dwóch zbiorników (w jednym znajduje się tlenek glinu o wielkości cząsteczek 50 mikrometrów, w drugim tlenek glinu o wielkości cząsteczek 90 mikrometrów). Każdy zbiornik połączony jest z prostnicą zakończoną odpowiednią końcówką roboczą. Szybkość cząsteczek tlenku glinu zmieniana jest przez regulację ciśnienia.
CEL PRACY
Celem pracy była próba oceny natężenia bólu podczas leczenia zębów metodą abrazji powietrznej i metodą tradycyjną z zastosowaniem wiertarki.
MATERIAŁ I METODY
Do badania zakwalifikowano 15 osób: 11 kobiet i 4 mężczyzn w wieku od 25 do 45 lat. Wszystkim pacjentom przedstawiono zasady działania urządzenia msp. Każdy pacjent wyraził zgodę na leczenie.
U każdego z pacjentów stwierdzono obecność dwóch ubytków próchnicowych zlokalizowanych w zębach jednoimiennych. Jeden z ubytków opracowano metodą abrazji powietrznej, drugi wiertłem. W ten sposób opracowano próchnicę w 30 zębach.
Ryc. 1. Liczbowa skala bólu.
012345678910
W celu oceny ubytków zastosowano klasyfikację Mount´a i Hume´a, która została opisana wcześniej (10). Liczbowe zestawienie leczonych zębów w zależności od lokalizacji ubytku przedstawia tabela 1. Wszystkie ubytki posiadały rozmiar 2, co stanowiło umiarkowane zajęcie zębiny przez proces próchnicowy.
Tabela 1. Lokalizacja ubytków w leczonych zębach według klasyfikacji Mount´a i Hume´a.
Sposób opracowania ubytkuLokalizacja ubytkuGrupa zębów 
Zęby trzonoweZęby przedtrzonoweKłySiekacze
Abrazja powietrzna Miejsce 13302
Miejsce 20311
Miejsce 30020
Wiertło Miejsce 13302
Miejsce 20311
Miejsce 30020
n– liczba pacjentów
Miejsce 1 – dołki, bruzdy i ubytki szkliwa na powierzchniach zgryzowych zębów tylnych lub na innych gładkich powierzchniach, takich jak dołki przy zgrubieniu szkliwa w okolicy szyjki.
Miejsce 2 – szkliwo na powierzchni stycznej, bezpośrednio poniżej obszaru kontaktu z przylegającym zębem.
Miejsce 3 – przyszyjkowa jedna trzecia część korony lub korzeń odsłonięty w następstwie recesji dziąsła.
Stan miazgi równoimiennych zębów u pacjenta był oceniany przed zabiegiem przy pomocy badania progu pobudliwości testem elektrycznym zgodnie z metodą opisaną wcześniej (11). Zastosowano aparat Neosono firmy Satelec. Badanie to miało na celu wykluczenie zębów z patologicznie zmienioną miazgą. Wartości progu pobudliwości leczonych zębów mieściły się w przedziałach określonych przez producenta urządzenia tj. dla siekaczy 1-40 jednostek, zębów dwuguzkowych 25-50 jednostek, zębów trzonowych 30-70 jednostek.
Ubytki próchnicowe w grupie zębów leczonych instrumentami obrotowymi otwierano za pomocą wiertarki turbinowej z zastosowaniem chłodzenia wodno-powietrznego, natomiast zębinę próchnicową usuwano wyłącznie wiertarką konwencjonalną. Zastosowano wiertła wielokrotnego użytku firmy Komet.
Podczas pracy urządzeniem msp postępowano zgodnie z zaleceniami producenta. Zachowano właściwy kąt (90 stopni) nachylenia końcówki roboczej do preparowanej powierzchni oraz odległość co najmniej 1 mm od leczonego zęba. Pracowano przy wartościach ciśnienia do 11 barów. W metodzie abrazji powietrznej ubytek otwierano przy zastosowaniu cząsteczek o wielkości 50 mikrometrów, twardą zębinę próchnicową usuwano przy użyciu cząsteczek o wielkości 90 mikrometrów. Miękką zębinę usuwano ręcznie ekskawatorem.
Należy zaznaczyć, że ubytki opracowała jedna osoba. Podczas leczenia nie wykonano żadnego znieczulenia.
Ból jest odczuciem subiektywnym, dlatego ocena natężenia bólu dokonana przez samego pacjenta wydaje się być najbardziej wiarygodna. Z tego powodu w badaniu zastosowano skalę liczbową bólu (ryc. 1) (12, 13). Jest to skala numeryczna, na której naniesione są wartości od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 maksymalny ból jaki pacjent może sobie wyobrazić. Po przeprowadzonym zabiegu pacjent zaznaczał określoną wartość w zależności od stopnia odczuwanego bólu. W celu ujednolicenia wyników zastosowano własną modyfikację, która polegała na ocenie bólu w następujących przedziałach:
– I: brak bólu, (gdy pacjent zaznaczał po zabiegu na skali wartość 0),
– II: słaby ból, (gdy pacjent zaznaczał po zabiegu na skali wartości 1, 2 lub 3),
– III: średni ból, (gdy pacjent zaznaczał po zabiegu na skali wartości 4, 5 lub 6),
– IV: silny ból, (gdy pacjent zaznaczał po zabiegu na skali wartości 7, 8, 9 lub 10).
WYNIKI I ICH OMÓWIENIE
Wyniki badań przedstawiają tabele 2 i 3.
Jak wynika z tabeli 2 bezbolesność zabiegu podczas opracowania ubytku próchnicowego metodą abrazji powietrznej uzyskano w 33,3% przypadków (5 osób). W 40% przypadków pacjenci odczuwali słaby ból (6 pacjentów), natomiast średni w 26,6% (4 osoby). Podczas opracowania ubytku próchnicowego metodą abrazji powietrznej nie stwierdzono silnego bólu.
Znacznie większe natężenie bólu zaobserwowano natomiast podczas opracowania ubytków wiertłem. Leczenie zębów u wszystkich pacjentów wywołało ból: o słabym natężeniu wystąpił u 33,3% badanych (5 pacjentów), o średnim natężeniu u 46,6% (7 osób). Silne dolegliwości stwierdzono u 20% badanych (3 osoby).
Z tabeli 2 wynika także, że u 73,3% badanych pacjentów opracowanie ubytku metodą abrazji powietrznej było bezbolesne lub wywołało słaby ból. Opracowanie wiertłem u 66,6% badanych powodowało odczucie silnego i średniego natężenia bólu.
Tabela 2. Natężenie bólu podczas opracowania ubytków próchnicowych.
Metoda opracowania ubytkuPrzedział bólu
Brak bóluSłaby bólŚredni bólSilny ból
n%n%n%n%
Abrazja powietrzna533,3640426,600
Wiertło00533,3746,6320
N – liczba pacjentów
SD – odchylenie standardowe
Min. – Wartość minimalna oznaczona przez pacjenta na skali liczbowej
Max. – Wartość maksymalna oznaczona przez pacjenta na skali liczbowej
Wyniki analizowano także porównując średnie wartości bólu otrzymane ze skali liczbowej po zabiegu (tab. 3). Wartości te zostały poddane analizie statystycznej. Do porównania średnich zastosowano test U Manna-Whitney´a. Różniły się one istotnie na poziomie p = 0,0017.
Tabela 3. Średnie wartości natężenia bólu otrzymane z liczbowej skali bólu po zabiegu.
Sposób opracowania ubytkuNŚrednia wartość otrzymana ze skali liczbowejSDMin.Max.
Abrazja powietrzna152,01,604
Wiertło154,72,3210
DYSKUSJA
Jak wynika z przeprowadzonego badania, opracowanie ubytku próchnicowego wiertłem jedynie u 33,3% pacjentów wywołało słaby ból. Odmienne wyniki otrzymał Suchorzewski, który stwierdził słabe natężenie bólu aż u 65,8% pacjentów (14). Wyniki otrzymane przez Suchorzewskiego nie mogą być jednak bezpośrednio porównywane z wartościami uzyskanymi w tej pracy z następujących powodów:
– otrzymane wyniki analizowano w innych przedziałach bólu,
– grupy badane różniły się pod względem ilościowym.
Czynniki, które są odpowiedzialne za dolegliwości bólowe podczas opracowania ubytku próchnicowego wiertłem można podzielić na:
– mechaniczne (wibracje i nacisk podczas kontaktu wiertła z tkanką),
– termiczne (podczas kontaktu wiertła z zębem dochodzi do wzrostu temperatury),
– psychiczne (widok sprzętu stomatologicznego i hałas towarzyszący leczeniu zębów kojarzone są z przykrymi doznaniami z poprzednich wizyt).
Końcówka robocza urządzenia do abrazji powietrznej nie dotyka leczonego zęba. Opracowanie ubytku odbywa się zatem bezkontaktowo, bez wibracji i wzrostu temperatury. Wyeliminowano także dźwięk wiertarki turbinowej. Wyżej wymienione właściwości urządzenia pozwalają przypuszczać, że leczenie ubytków próchnicowych metodą abrazji powietrznej będzie mniej bolesne dla pacjentów. Piśmiennictwo potwierdza powyższe spostrzeżenia (15, 16).
W badaniu Goldberg´a 50,3% badanych pacjentów leczonych metodą abrazji powietrznej nie odczuło bólu, a 40,6% stwierdziło słabe natężenie bólu (cyt. za 17). U wszystkich pacjentów dyskomfort podczas opracowania tkanek zęba techniką abrazji powietrznej był mniejszy w porównaniu do techniki wiertła. Większość pacjentów (92%) uczestniczących w badaniu autora deklarowała chęć leczenia metodą abrazji powietrznej w przyszłości.
Z analizy własnych danych wynika, że tylko u 33,3% pacjentów zabieg przeprowadzono bezboleśnie. Natomiast wszyscy pacjenci oświadczyli, że jeżeli zaistnieje konieczność opracowania ubytku próchnicowego, poproszą o metodę abrazji powietrznej.
Kupczyński i wsp. stwierdzili brak bólu w 94,74% przypadków. Wartość ta nie może być jednak porównywana z wynikiem w tej pracy, ponieważ autorzy leczyli jedynie zęby z próchnicą powierzchowną (18).
W badaniu Hamiltona z grupy 93 pacjentów, u których opracowano ubytki próchnicowe metodą abrazji powietrznej, tylko 14 pacjentów poprosiło o znieczulenie (19). Konieczność ta wynikała z głębokości ubytku.
Wykonanie znieczulenia w postaci iniekcji skutecznie eliminuje doznania bólowe podczas leczenia próchnicy (20). W naszym badaniu pacjent mógł poprosić o wykonanie tego dodatkowego zabiegu w sytuacji, gdyby leczeniu towarzyszyły znaczne dolegliwości bólowe. Pomimo tej możliwości, nie było to konieczne, ponieważ ból był tolerowany przez pacjentów.
Leczenie ubytków próchnicowych metodą abrazji powietrznej posiada wiele zalet. Uciążliwe jest jednak powstające podczas preparacji zapylenie. Cząsteczki tlenku glinu osadzają się w jamie ustnej pacjenta i wymaga to kilkakrotnego płukania wodą. Wyciąg zewnątrzustny nie pochłania wszystkich cząsteczek tlenku glinu, które wydostają się z jamy ustnej pacjenta. Powoduje to ich osadzanie w bezpośrednim otoczeniu pacjenta i lekarza. W badaniu nie stosowano koferdamu, ponieważ według Liebenberga wzmaga on jedynie poziom zanieczyszczenia (21). Podczas leczenia stosowano natomiast okulary ochronne dla pacjenta oraz maski dla lekarza i asystentki.
PODSUMOWANIE WYNIKÓW
1. Zabiegowi opracowania tkanek zmienionych próchnicowo metodą abrazji powietrznej towarzyszy mniejsze natężenie bólu niż przy użyciu wiertła.
2.Podczas leczenia próchnicy metodą abrazji powietrznej u 33,3% badanych stwierdzono bezbolesność zabiegu, ból o słabym natężeniu wystąpił u 40% pacjentów, ból o średnim natężeniu u 26,6% badanych. Nie stwierdzono bólu o silnym natężeniu.
3. W trakcie opracowania ubytku próchnicowego wiertłem ból o słabym natężeniu wystąpił u 33,3% pacjentów, ból o średnim natężeniu u 46,6%, o silnym natężeniu u 20% badanych. Żaden zabieg nie był bezbolesny.
Piśmiennictwo
1. Romanowicz M.: Mechanizm bólu obwodowego i centralnego w układzie stomatognatycznym. Medycyna 2000, 1996, VII, 20-23. 2. Alwas-Danowska H.: Nieiniekcyjne metody zwalczania bólu w stomatologii. Stomatologia Współczesna 1994, 1:46-49. 3. Opalko K. i wsp.: Znieczulenie elektroniczne zębiny aparatem ACS w leczeniu próchnicy zębów. Magazyn Stomatologiczny1996, 3:39-41. 4. Kay H. i wsp.: Lasery dużej mocy w stomatologii. Stomatologia Współczesna 1996, 3, 1:14-26. 5. Winter A.: Ocena porównawcza w mikroskopie elektronowym szpary brzeżnej wypełnień klasy V, zakładanych przy użyciu zębinowych systemów wiążących, po opracowaniu ubytków laserem neodymowo-jagowym lub metodą klasyczną z wytrawieniem szkliwa. Praca doktorska. Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 2002. 6. Żmuda S. i wsp.: Kliniczna ocena przydatności lasera Er:YAG CTL 1601 do opracowywania twardych tkanek zęba i leczenia próchnicy. Stomatologia Współczesna 2001, supl. 2:21-26. 7. Limanowska-Show H. i wsp.: Skuteczność atraumatycznego leczenia zachowawczego próchnicy zębów – trzyletnie obserwacje kliniczne. Czasopismo Stomatologiczne 2000, LIII, 4:205-209. 8. Gachowska M. i wsp.: Kliniczna ocena skuteczności oczyszczania ubytków próchnicowych w zębach stałych i mlecznych przy zastosowaniu systemu Carisolv (obserwacje 3-miesięczne). Przegląd Stomatologiczny Wieku Rozwojowego 2000, 3/4:73-77. 9. Laurell K.A., Hess J.A.: Scanning electron micrographic effects of air-abrasion cavity preparation on human enamel and dentin. Quintessence International 1995, 26, 2:139-145. 10. Mikulska B.: Praktyczne zastosowanie klasyfikacji ubytków próchnicowych według Mount´a i Hume´a podczas oceny klinicznej materiału ormocerowego Admira firmy Voco. Praca doktorska. Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 2002. 11. Opalko K.: Fizjoterapia w stomatologii z wykorzystaniem wybranych aparatów, część I. [W:] Sukces Prywatnej Praktyki Stomatologicznej. Grabe W. (red.). Dr Josef Raabe, Warszawa 2000, 4:3-7. 12. Suchorzewski A. i wsp.: Ocena bolesności zabiegu opracowywania twardych tkanek zęba. Protetyka Stomatologiczna 1994, XLIV, 1:11-14. 13. Dobrogowski J., Sedlak K.: Ocena kliniczna chorego z bólem przewlekłym. [W:] Ból i jego leczenie. Niecikowska-Jastrzębska K. (red.). Springer PWN, Warszawa1996, 50-51. 14. Suchorzewski A.: Bolesność zabiegu opracowywania twardych tkanek zęba w ocenie pacjentów i lekarzy. Protetyka Stomatologiczna 1996, XLVI, 2:77-81. 15. Goldstein R.E., Parkins F.M.: Using air-abrasive technology to diagnose and restore pit and fissure caries. JADA 1995, 126:761-766. 16. Pękacki P.: Abrazja powietrzna – stara metoda, nowe nadzieje. Magazyn Stomatologiczny 2001, 7-8:60-63. 17. Goldstein R.E., Parkins F.M.: Air-Abrasive Technology:its new role in restorative dentistry. JADA 1994, 125:551-556. 18. Kupczyński P. i wsp.: Kliniczna ocena efektywności opracowania próchnicy powierzchownej metodą abrazyjną z zastosowaniem urządzenia Air Flow prep K1 – doniesienie wstępne. Stomatologia Współczesna 2001, 8:39-46. 19. Hamilton J.C. et al.: Clinical evaluation of air-abrasion treatment of questionable carious lesions. JADA 2001, 132:762-769. 20. Opalko K., Wójtowicz D.: Zastosowanie preparatu Septanest z adrenaliną 1:200 000 do znoszenia wrażliwości zębiny zębów stałych. Nowa Stomatologia 1998, 3, 4:34-37. 21. Liebenberg W.H.: Praktyczna pomoc w usuwaniu środków ściernych podczas stosowania urządzeń powietrzno-abrazyjnych w jamie ustnej. Quintessence 1998, 1:41-44.
Adres do korespondencji:
Bartosz Jadczyk
70-390 Szczecin, ul. Gorkiego 32/15
tel. 91 812 78 34

Nowa Stomatologia 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia