Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2004, s. 24-27
Maciej Siedlecki, Jolanta Nawrocka-Furmanek, Krystyna Rusiniak-Kubik, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
Kliniczna i radiologiczna ocena podłoża protetycznego oraz wskazań do jego przedprotetycznej korekty*
Clinical and radiological assesment of denture bearing area and indications for preprosthetic correction
z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. nadzw. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska
WSTĘP
Niekorzystne warunki podłoża protetycznego, często stwierdzane w obrębie bezzębnej szczęki i żuchwy, w znaczący sposób ograniczają możliwości zadowalającej czynnościowo rehabilitacji protetycznej (1, 2, 3). U pacjentów użytkujących przez wiele lat protezy, które nie były dostosowane do zmieniających się warunków podłoża dochodzi do procesów patologicznych, zmian zapalnych, przerostowych lub zanikowych, dotyczących zarówno tkanek miękkich, jak i kości szczęk (4) (ryc. 1).
Ryc. 1. Zdjęcie wewnątrzustne – widoczne rozległe zmiany przerostowe o charakterze fałdów włóknistych.
Większość autorów zgodnie podkreśla, że właściwie przeprowadzony wywiad ogólny i stomatologiczny wraz z niezbędnymi badaniami dodatkowymi pozwala na prawidłową ocenę stanu narządu żucia przed rozpoczęciem leczenia protetycznego.
Badania kliniczne i radiologiczne układu stomatognatycznego wykazują u pacjentów bezzębnych szereg nieprawidłowości wymagających korekt w ramach przedprotetycznego przygotowania podłoża (3, 5, 6, 7). Przeprowadzone zabiegi poprawy warunków do leczenia protetycznego obejmują zarówno potrzebę usunięcia zmienionych struktur, jak i postępowanie rekonstrukcyjne (5, 8, 9, 10). Do pierwszej grupy należy zaliczyć zabiegi podcięcia lub wycięcia wędzidełek warg i języka, pogłębienie przedsionka jamy ustnej oraz usunięcie struktur patologicznych uniemożliwiających leczenie protetyczne (11).
Zabiegi rekonstrukcyjne mają na celu odbudowę utraconych elementów lub poszerzenie pola protetycznego, a przez to polepszenie własności retencyjnych protezy i jej stabilizacji na podłożu. Do tej grupy należy szereg technik augmentacyjnych, implantologicznych i periodontologicznych (12, 13, 14). Odrębną grupę stanowią zabiegi zachowawcze, polegające na podścieleniu uzupełnień protetycznych materiałami elastycznymi, co umożliwia ochronę niepełnowartościowego podłoża, zabezpieczenie go przed urazami gryzowymi i pozwala na uniknięcie późniejszych powikłań związanych z użytkowaniem protez.
Konieczność wnikliwego badania narządu żucia bezzębnych pacjentów jest bezsporna, a stworzenie optymalnych warunków podłoża różnymi, zarówno chirurgicznymi, jak i nieinwazyjnymi metodami umożliwia realizację planu leczenia protetycznego, satysfakcjonującego zarówno lekarza jak i pacjenta.
CEL PRACY
Celem pracy była kliniczna i radiologiczna ocena warunków pola protetycznego w obrębie tkanek miękkich i tkanki kostnej, wykrycie zmian patologicznych, które mogłyby utrudniać rehabilitację protetyczną lub niekorzystnie wpływać na jej wynik. Ponadto założeniem badań było określenie liczby i charakteru planowanych zabiegów korekty pola protetycznego w ocenianej grupie pacjentów.
MATERIAŁ I METODA
Badaniami objęto grupę 100 bezzębnych pacjentów – w tym 63 kobiety i 37 mężczyzn w wieku od 45 do 85 lat, zgłaszających się do Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie w celu wykonania nowych uzupełnień protetycznych. W tej grupie przeprowadzono badania podmiotowe zgodnie z ankietą-kwestionariuszem WHO oraz badania przedmiotowe. W ankiecie brano pod uwagę ogólny stan zdrowia, przebyte i trwające choroby, przyjmowane leki, a także przyczyny utraty zębów, okres trwania bezzębia, przebieg dotychczasowej rehabilitacji protetycznej i czas użytkowania protez.
Przeprowadzono analizę stanu narządu żucia, a na podstawie badań klinicznych i radiologicznych dokonano oceny stanu podłoża protetycznego i odnotowano zaobserwowane zmiany patologiczne w obrębie podłoża śluzówkowego i kostnego. Ustalano potrzeby w zakresie interdyscyplinarnego leczenia przygotowawczego oraz niezbędnych korekt podłoża. Po zaplanowaniu leczenia, zapoznawano pacjenta z proponowanymi zabiegami, wskazaniami do ich wykonania oraz spodziewanymi efektami. Ostatnim etapem było pytanie pacjenta o zgodę na wykonanie zabiegów korekcyjnych.
WYNIKI
W tabeli 1 zestawiono występowanie zmian patologicznych w obrębie narządu żucia w grupie badanej łącznie oraz w podgrupach mężczyzn i kobiet. U większości pacjentów, bo aż u 88% stwierdzono więcej niż jeden element lub nieprawidłowość podłoża wymagającą korekty. W grupie badanej stwierdzono, że aż 92% kobiet i 81% mężczyzn miało zmiany w obrębie podłoża protetycznego, które wymagały niezbędnych korekt i przygotowania do leczenia protetycznego.
Tabela 1. Łączna liczba zmian w obrębie szczęki i żuchwy wymagających usunięcia i/lub korekty przed leczeniem protetycznym.
 Liczba zmian 
012 i więcej
Kobiety5499
Mężczyźni72010
Razem126919
W tabelach 2 i 3 zestawiono nieprawidłowości i zmiany stwierdzone w obrębie podłoża protetycznego, tkanek miękkich i tkanki kostnej. Jak przedstawia tabela 2 w badanej grupie pacjentów morfologiczne zmiany w obrębie tkanek miękkich stwierdzano najczęściej, bo u 76% badanych i były to niskie przyczepy wędzidełek warg, policzków i języka. Zmiany przerostowe stwierdzono u 29% pacjentów. Ponadto w 16% przypadków stwierdzono cienką, atroficzną błonę śluzową pokrywającą pole protetyczne.
Tabela 2. Ocena podłoża protetycznego: zestawienie zmian wykrytych w obrębie podłoża śluzówkowego.
Rodzaj zmianyLiczba stwierdzonych elementów
Niskie przyczepy wędzidełek warg i policzków72
Niskie przyczepy wędzidełka języka4
Zmiany przerostowe np. fałdy włókniste, grzebień koguci22
Zmiany przerostowe na błonie śluzowej podniebienia7
Atroficzna, przesuwalna błona śluzowa16
Inne0
Tabela 3. Ocena podłoża protetycznego: zestawienie zmian wykrytych w obrębie podłoża kostnego.
Rodzaj zmianyLiczba stwierdzonych elementów
Ostre brzegi wyrostka zębodołowego35
Kolbowaty kształt wyrostka zębodołowego8
Znaczne zaniki kości szczęki i żuchwy61
Pozostawione zęby zatrzymane lub korzenie zębów22
Inne1
W obrębie podłoża kostnego (tab. 3) w 61% stwierdzono jego zaniki i resorpcję, w większości przypadków w obrębie żuchwy. U 35% pacjentów znaleziono ostre brzegi kostne i krawędzie zębodołów. Ponadto u znacznej ilości osób, bo w 23% przypadków wykryto pozostawione w kości korzenie zębów lub zęby zatrzymane. Kolbowaty kształt wyrostków zębodołowych, występujący po obu stronach szczęki, utrudniający leczenie protetyczne stwierdzono w 8% przypadków. Często warunki do dalszego leczenia znacznie pogarszało mnogie występowanie kilku różnych zmian u jednego pacjenta, co zestawiono w tabeli 4. Niektóre zmiany w podłożu kostnym ilustrują ryciny 2, 3, 4.
Tabela 4. Ocena potrzeb leczenia przygotowawczego i wskazań do korekty podłoża.
Rodzaj zabieguLiczba elementów do korekty 
123 i więcej
Korekta zachowawcza (podścielenie)1440
Korekta chirurgiczna (usunięcie zmian)55132
Korekta chirurgiczna (zabiegi odtwórcze)500
Ryc. 2. W obrazie RTG patologiczne złamanie trzonu żuchwy u pacjentki z osteoporozą. Stan po osteosyntezie.
Ryc. 3. W obrazie RTG zatrzymany ząb 13.
Ryc. 4. W obrazie RTG rozległa torbiel w przednim odcinku żuchwy.
Określone potrzeby leczenia przygotowawczego były klasyfikowane do dwóch grup w zależności od możliwości poprawy lub korekty z zastosowaniem metod chirurgicznych lub zachowawczych. Metody te polegały na zastosowaniu materiałów do biologicznej odnowy tkanek przed pobraniem wycisków oraz elastycznego materiału silikonowego do podścielania protez – szczególnie w żuchwie. Użycie odpowiednich materiałów elastycznych umożliwiało użytkowanie protez przy istniejącej kolbowatości wyrostków zębodołowych lub obecności ostrych krawędzi kostnych oraz znacznych zaników podłoża. O wykrytych nieprawidłowościach i zmianach informowano pacjenta wskazując jednocześnie na korzyści płynące z wykonania zabiegów korekcyjnych oraz niedogodności lub powikłania wywołane zaniechaniem tych zabiegów. W wielu przypadkach chirurgiczne usunięcie zmian patologicznych było warunkiem koniecznym do rozpoczęcia leczenia protetycznego.
Na proponowane zachowawcze zabiegi przygotowawcze wyraziło zgodę 14 z 16 zakwalifikowanych do nich pacjentów. Na leczenie chirurgiczne wyraziło zgodę 12 z 13 zakwalifikowanych do niego pacjentów. Głównym powodem odmowy była obawa przed bólem w okresie pozabiegowym. W 2 przypadkach ze względu na zły stan ogólny pacjentów zaistniała konieczność odroczenia zabiegów. Leczenie implantologiczne zaproponowano 5 pacjentom, ale ze względów ekonomicznych tylko 1 zaakceptował ten sposób poprawy warunków utrzymania protez.
DYSKUSJA
Stwierdzony w naszych badaniach znaczniejszy niż u innych autorów odsetek osób ze zmianami patologicznymi w obrębie podłoża protetycznego może wynikać z zaniechania przez pacjentów bezzębnych zachowań prozdrowotnych. Zaniedbania te dotyczą zarówno higieny protez i jamy ustnej, jak i braku wizyt kontrolnych – corocznych w innych krajach europejskich, badań stomatologicznych i radiologicznych. Kolejną przyczyną licznego występowania zmian patologicznych w obrębie jamy ustnej może być coraz trudniejszy dostęp do świadczeń zdrowotnych (3, 4, 5, 7, 8, 11, 14).
Poprawa warunków podłoża protetycznego jest często niezbędna do osiągnięcia zadowalających efektów leczenia protetycznego. Zarówno tradycyjne techniki westibuloplastyki czy alweoplastyki jak i nowoczesne techniki augmentacyjne z wykorzystaniem przeszczepów autogennych, czy wszczepów śródkostnych dają niewątpliwie pozytywne rezultaty i w sposób znaczący poprawiają możliwości użytkowania uzupełnień protetycznych przez pacjentów (5, 8, 11, 13, 15).
Należy zaznaczyć, że w każdym przypadku chirurgicznej korekty podłoża wyniki zależą w dużym stopniu od możliwie najwcześniejszego zaopatrzenia protetycznego, co umożliwia właściwe kształtowanie tkanek w fazie gojenia. Nie do przecenienia jest tu znaczenie protez pooperacyjnych, szablonów i szyn z odpowiednio ukształtowaną płytą i pobrzeżem (1, 5, 6, 11, 12, 14, 16).
Strategia postępowania specjalisty protetyka po określeniu potrzeb przedprotetycznych zabiegów korygujących powinna polegać na wyjaśnieniu pacjentowi zarówno korzyści płynących z podjętej interwencji chirurgicznej, jak też na podkreśleniu zagrożeń, czy niedogodności wynikających z jej zaniechania. Obawy pacjentów dotyczące ryzyka związanego z przeprowadzeniem zabiegu powinny być omawiane zespołowo z udziałem specjalisty chirurga i zapoznaniu się z opinią lekarza ogólnego (1, 5, 6, 11, 12, 14, 16).
Z całą stanowczością należy podkreślić, że w większości przypadków odstąpienie od zabiegów przygotowania podłoża i wykonanie uzupełnień protetycznych przy współistniejących zmianach patologicznych nie tylko nasila niezadowolenie pacjenta z prowadzonego leczenia, ale pogłębia destrukcję tkanek i niejednokrotnie uniemożliwia satysfakcjonującą rehabilitację układu stomatognatycznego w przyszłości.
PODSUMOWANIE
1.Stwierdzone podczas klinicznej i radiologicznej oceny zmiany patologiczne i nieprawidłowości w obrębie jamy ustnej wskazują znaczące potrzeby w zakresie jej przygotowania do leczenia protetycznego.
2.Przedprotetyczne przygotowanie i korekty podłoża powinny być niezbędnym warunkiem rozpoczęcia leczenia, gdyż zaniechanie tych zabiegów znacznie ogranicza możliwości rehabilitacji narządu żucia.

*Praca wygłoszona na XIX Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Protetyki PTS.
Piśmiennictwo
1. Knychalska-Karwan Z.: Zagadnienia stomatologii geriatrycznej. Mag. Stom. 2000, 12:10-12. 2. Płonka B. (red.): Protetyka stomatologiczna – protezy całkowite. wyd. I polskie, Urban & Partner, Wrocław 1994, 44-61. 3. Stendera P. i wsp.: Kliniczna ocena wskazań do przygotowania bezzębnej jamy ustnej do protezowania. Prot. Stom. 1995, 45(3):130-135. 4. Gołębiewska M.: Wpływ użytkowania protez całkowitych na tkanki podłoża jamy ustnej Prot. Stom. 1999, XLVIX, 1:19-23. 5. Chanavaz M.: Patent screening and medical evaluation for implant and preprosthetic surgery. J. Oral Implntol. 1998, 24(4):222-229. 6. Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna. PZWL Warszawa 1994. 7. Spiechowicz E.: Stomatopatie protetyczne. PZWL Warszawa 1993. 8. Costello BJ. et al.: Preprosthetic surgery for edentulous patients. Dent. Clin. North Am. 1996, 40(1):19-38. 9. Drobek W.: Nowoczesne techniki i materiały stosowane w chirurgii przedprotetycznej. Mag. Stom. 2000, 5:50-55. 10. Sailer HF.: Pathogenese und Terapie des Schlotterkammes und das Lappenfibroms im Oberkiefer. Dtsch. Zahnarztl. Z. 1982, 37:11. 11. Hopkins R.: Preprosthetic oral surgery. Wolfe Medical Publications Ltd 1990. 12. Lagaya-Estrada MC.: Preprosthetic surgery for general practitioners. J. Phillip. Dent. Assoc. 1995, 47, 2:19-21. 13. Lynde T.A. et al.: Preparation of denture bearing area – an essential component of successful complete denture treatment. Quint. Int. 1995, 26, 10:689-95. 14. Starshak T., Sandes B.: Preprosthetic oral and maxillofacial surgery. Mosby London 1980. 15. Cho JY.: The peridontist and the edentulous area-localised ridge augmentation Int. Dent. 1998, 48 (suppl. 1):326-9. 16. Engelmeier R.: Protetyczne „kłopoty” występujące po chirurgicznym przygotowaniu do protezowania. Quintessence 1993, 1(3):147-160.
Adres do korespondencji:
Maciej Siedlecki
Katedra Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie
02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59

Nowa Stomatologia 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia