Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2004, s. 35-37
Ewa Iwanicka-Grzegorek1, Elżbieta Dybiżbańska1, Stanisław Żmuda2
Zastosowanie preparatu Emdogain w leczeniu chirurgicznym zapalenia przyzębia
The use of Emdogain in the surgical treatment of periodontitis
1 z Zakładu Stomatologii Zachowawczej IS AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Maria Wierzbicka
2 z Pracowni Periodontologii Wojskowego Instytutu Medycznego
Kierownik Pracowni: prof. dr hab. Marek Maruszyński
W przebiegu przewlekłego zaawansowanego zapalenia przyzębia, tkanki utrzymujące ząb – ozębna i kość wyrostka zębodołowego – ulegają nieodwracalnemu zniszczeniu. Jednym z celów kompleksowego leczenia periodontologicznego jest zatem odtworzenie tkanek uszkodzonych na skutek choroby. Wykonywane są w tym celu zabiegi chirurgiczne z zastosowaniem przeszczepów kostnych lub materiałów biokompatybilnych wypełniających ubytki kostne. Ponadto stosuje się preparaty stymulujące przyrost tkanki kostnej oraz sterowaną regenerację tkanek, polegającą na stosowaniu błony zaporowej w celu odizolowania ubytku kostnego od tkanki łącznej i nabłonkowej dziąsła. Umożliwia się w ten sposób wypełnienie ubytku kostnego przez komórki pochodzące z ozębnej i z kości wyrostka zębodołowego. Często w chirurgicznym leczeniu chorób przyzębia stosowane są połączenia wyżej wymienionych materiałów i metod (1).
W ostatnich latach Emdogain (Biora) stał się preparatem stosunkowo często stosowanym do odbudowy tkanek przyzębia. Preparat ten jest pochodną macierzy szkliwa, otrzymaną z zawiązków zębów prosiąt, składającą się głównie z białek z frakcji amelogenin, w półpłynnym nośniku z alginianu propylenu glikolowego. Białka te odgrywają istotną rolę w czasie rozwoju zęba w procesach powstawania cementu bezkomórkowego, ozębnej i kości wyrostka zębodołowego. Stwierdzono, że Emdogain posiada bardzo niewielki potencjał immunogenny (2). Ze względu na bardzo podobną budowę do amelogenin ludzkich, oraz na wczesną ekspozycję na białka szkliwa w czasie rozwoju osobniczego, preparat ten nie jest rozpoznawany przez organizm ludzki jako „obcy” (1).
Mechanizm działania Emdogain´u aplikowanego w obrębie kieszonek przyzębnych nie jest jeszcze dobrze poznany, jednak na podstawie badań histologicznych prowadzonych u zwierząt zasugerowano, że zachodzące procesy regeneracyjne imitują procesy zachodzące w czasie rozwoju korzenia zęba (1).
Celem pracy była kliniczna ocena chirurgicznego leczenia zaawansowanej choroby przyzębia z zastosowaniem preparatu Emdogain.
MATERIAŁ I METODY
Badanie przeprowadzono w grupie 8 pacjentów w wieku 29-63 lat (4 kobiety i 4 mężczyzn) z zaawansowaną chorobą przyzębia. Badanie kliniczne przeprowadzono przed leczeniem, pół roku po leczeniu podstawowym (przed leczeniem chirurgicznym) oraz 12 miesięcy po zabiegu. Każde z kolejnych badań klinicznych obejmowało pomiar kieszonek przyzębnych przy sześciu powierzchniach każdego zęba sondą Florida Probe, pomiar odległości od dna kieszonki do powierzchni żującej/brzegu siecznego za pomocą końcówki Disk Probe (w celu określenia zmiany w poziomie przyczepu przy drugim badaniu) oraz ocenę odsetka powierzchni zębowych z płytką i odsetka kieszonek krwawiących przy zgłębnikowaniu. Do leczenia chirurgicznego zakwalifikowano łącznie 28 zębów, przy których po zakończonym leczeniu podstawowym, obejmującym instruktaż higieny jamy ustnej z motywacją oraz skaling nad- i poddziąsłowy z opracowaniem powierzchni korzeni, stwierdzono kieszonki patologiczne powyżej 5 mm, krwawiące przy zgłębnikowaniu.
Leczenie chirurgiczne obejmowało wykonanie zabiegu płatowego. Zabieg obejmował od 3 do 4 zębów, z których 2 były zębami sąsiadującymi. Zabiegi które obejmowały więcej niż 2 zęby u jednego pacjenta nie były wykonane jednoczasowo. Stopień rozchwiania zakwalifikowanych do zabiegu zębów wynosił od 0 do I°, w związku z czym nie było potrzeby szynowania zębów. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym przy użyciu 2% Scandonest z dodatkiem środka obkurczającego. Po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego usunięto resztki kamienia poddziąsłowego i ziarniny oraz wygładzono powierzchnie korzeni. Opracowano powierzchnie korzeni wersenianem sodu w celu usunięcia warstwy mazistej, a następnie zdeponowano preparat Emdogain na opracowane powierzchnie korzeni zębów, w kierunku od dna kieszonki do połączenia szkliwno-cementowego. Płat śluzówkowo-okostnowy zreponowano i zaszyto. Pacjentom zlecono metronidazol w tabletkach w dawce 0,5 g dwa razy dziennie przez 5 dni oraz płukanie jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny.
Kontrolne badanie periodontologiczne przeprowadzono po 12 miesiącach. Analizę statystyczną porównującą stan kliniczny przed zabiegiem oraz po 12 miesiącach wykonano testem t-Studenta.
WYNIKI
Wyniki przedstawiono w tabeli 1. Dwanaście miesięcy po zakończonym leczeniu chirurgicznym stwierdzono znamiennie istotne spłycenie kieszonek przyzębnych oraz zmniejszenie utraty przyczepu. Pomiary płytki nazębnej i krwawienia z kieszonek nie różniły się w sposób znamiennie istotny od wyników uzyskanych w badaniu wstępnym.
Tabela 1. Średnie wartości pomiarów klinicznych przed leczeniem oraz po 12 miesiącach od zabiegu.
 Badanie IBadanie IIBadanie IIIRóżnica (II-III)P
Średnia głębokość kieszonek (mm)8,05 ? 1,506,04 ? 1,233,01 ? 0,71-3,03< 0,005
Średni względny poziom przyczepu (mm)13,82 ? 4,5612,95 ? 4,1810,12 ? 2,42-2,83< 0,05
Odsetek powierzchni z płytką (%)67,12 ? 10,7831,96 ? 7,5637,11 ? 5,15+5,15> 0,05
Odsetek kieszonek krwawiących przy zgłębnikowaniu (%)28,34 ? 10,5313,20 ? 12,6817,38 ? 17,88+4,18> 0,05
DYSKUSJA
Wyniki przeprowadzonych badań klinicznych potwierdzają skuteczność preparatu Emdogain w chirurgicznym leczeniu chorób przyzębia. Wyniki wcześniejszych badań autorów krajowych i zagranicznych wykazały spłycenie kieszonek przyzębnych rzędu 3,2-5,4 mm oraz odbudowę przyczepu łącznotkankowego rzędu 2,09-6,05 po 12 miesiącach od zastosowania preparatu (3, 4, 5, 6, 7). Uzyskano ponadto w tym czasie spłycenie kieszonek kostnych o 2,6-4,7 mm (3, 5, 8, 9). W badaniach prowadzonych przez Cardaropoli i Leonhardta, największy stopień odbudowy przyczepu, 6,5 mm, stwierdzono u pacjentów poddanych regularnym wizytom kontrolnym z profesjonalnym oczyszczeniem powierzchni zębów, co dwa tygodnie przez pierwsze 6 miesięcy od zabiegu, a następnie, co cztery tygodnie przez kolejne 6 miesięcy (3), wskazując na istotne znaczenie kontroli płytki bakteryjnej po zabiegu dla procesów gojenia. Wysoki poziom płytki po roku u badanych przez nas pacjentów – 37,11% – mógł zatem wpłynąć na mniej niż optymalne wyniki leczenia, może również wpłynąć niekorzystnie na odległe w czasie (powyżej roku) wyniki leczenia. Sugestie autorów co do rygorystycznie przestrzeganych wizyt kontrolnych związanych z profesjonalnym oczyszczaniem powierzchni zębów przez 12 miesięcy od zabiegu są więc uzasadnione, aczkolwiek może to być trudne do przeprowadzenia w codziennej praktyce klinicznej.
Bardziej korzystny wynik leczenia uzyskano w przypadku wykonania zabiegów u pacjentów z większą średnią wstępną głębokością kieszonek niż u pacjentów z obecnych badań – powyżej 8 mm. W tych przypadkach uzyskano spłycenie kieszonek rzędu 4,0-5,4 mm oraz odbudowę przyczepu o 2,9-4,7 mm (5, 6, 7). Stwierdzono również wyraźnie istotną korelację między stopniem spłycenia kieszonki a jej wstępną głębokością (7). Pozwala to przypuszczać, że większą poprawę kliniczną po zastosowaniu Emdogain´u uzyskano by kwalifikując do zabiegu pacjentów ze znacznie głębszymi kieszonkami, niż w obecnym badaniu.
W badaniach porównujących różne metody chirurgicznego leczenia chorób przyzębia, stwierdzono większą poprawę kliniczną po zastosowaniu Emdogain´u niż po zabiegu płatowym bez zastosowania tego preparatu (10, 11). Nie stwierdzono natomiast istotnej różnicy między wynikiem osiągniętym po zastosowaniu Emdogain´u a po sterowanej regeneracji tkanek za pomocą błony zaporowej (10, 12, 13, 14). Zastosowanie w sterowanej regeneracji tkanek przyzębia dodatkowo Emdogain´u nie wpłynęło na wyniki leczenia (12, 14).
Badania histologiczne po zastosowaniu preparatu Emdogain w kieszonkach kostnych u zwierząt i u ludzi wykazały, że sprzyja on powstawaniu nowego cementu, kości i ozębnej, choć w bardzo różnym stopniu (15, 16, 17, 18). Mechanizm tego działania nie został jeszcze dokładnie poznany. Stwierdzono, że może on ukierunkować różnicowanie komórek mezenchymalnych w kierunku osteoblastów i/lub chondroblastów (19). Stwierdzono również, że zwiększa on przyczepność, wzrost i procesy metaboliczne komórek ozębnej, a także wydzielanie przez nich czynników wzrostu, hamując jednocześnie wzrost komórek nabłonkowych (1, 20, 21). Sugerowano, iż przez hamowanie wzrostu przyczepu nabłonkowego na powierzchni korzenia, stwarza korzystniejsze warunki dla odbudowy przyczepu łącznotkankowego (22). Obserwowano również hamowanie przez Emdogain wzrostu drobnoustrojów patogennych dla przyzębia – Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis i Prevotella intermedia (23), a także zmniejszenie żywotności drobnoustrojów płytki nazębnej naddziąsłowej (24), co może sprzyjać procesom gojenia po zabiegu.
WNIOSKI
W wyniku stosowania preparatu Emdogain uzyskano znaczne spłycenie kieszonek przyzębnych oraz odbudowę przyczepu łącznotkankowego. Istotne znaczenie dla uzyskanego wyniku leczenia ma właściwa kwalifikacja pacjentów do zabiegu oraz ponawiana motywacja i instruktaże higieny jamy ustnej, umożliwiająca pacjentowi właściwą kontrolę płytki bakteryjnej w fazie gojenia.
Piśmiennictwo
1. Gestrelius S. et al.: Emdogain – periodontal regeneration based on biomimicry. Clin. Oral Invest. 2000, 4:120-125. 2. Zetterstrom O. et al.: Clinical safety of enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of periodontal defects. J. Clin. Periodontol. 1997, 24:697-704. 3. Cardaropoli G., Leonhardt A.S.: Enamel matrix proteins in the treatment of deep intrabony defects. J. Periodontol. 2002, 73:501-504. 4. Laskus-Perendyk A. et al.: Emdogain w leczeniu chirurgicznym chorób przyzębia. Nowa Stomatologia 2000, 5:40-45. 5. Pietruska M.D.: A comparative study on the use of Bio-Oss® and enamel matrix derivative (Emdogain®) in the treatment of periodontal bone defects. Eur. J. Oral Sci. 2001, 109:171-181. 6. Pietruska M.D. et al.: Clinical and radiographic evaluation of periodontal therapy using enamel matrix derivative (Emdogain). Rocz. Akad. Med. Białymst. 2001, 46:198-208. 7. Trombelli L. et al.: Supracrestal soft tissue preservation with enamel matrix proteins in treatment of deep intrabony defects. J. Clin. Periodontol. 2002, 29:433-439. 8. Heden G.: A case report study of 72 consecutive Emdogain-treated intrabony periodontal defects: clinical and radiographic findings after 1 year. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2000, 20:127-139. 9. Heden G. et al.: Periodontal tissue alterations following Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects. A series of case reports. J. Clin. Periodontol. 1999, 26:855-860. 10. Silvestri M. et al.: Comparison of treatments of infrabony defects with enamel matrix derivative, guided tissue regeneration with a nonresorbable membrane and Widman modified flap. A pilot study. J. Clin. Periodontol. 2000, 27:603-610. 11. Wachtel H. et al.: Microsurgical access flap and enamel matrix derivative for the treatment of periodontal intrabony defects: a controlled clinical study. J. Clin. Periodontol. 2003, 30:496-504. 12. Minabe M. et al.: A comparative study of combined treatment with a collagen membrane and enamel matrix proteins for the regeneration of intraosseous defects. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2002, 22:595-605. 13. Sculean A. et al.: Treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins or bioabsorbable membranes. A 4-year follow-up split-mouth study. J. Periodontol. 2001, 72:1695-1701. 14. Sculean A. et al.: Treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. A prospective controlled clinical study. J. Clin. Periodontol. 2001, 28:397-403. 15. Sculean A. et al.: Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative (Emdogain). Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2000, 20:374-381. 16. Sculean A. et al.: Treatment of intrabony defects with guided tissue regeneration and enamel-matrix-proteins. An experimental study in monkeys. J. Clin. Periodontol. 2000, 27:466-472. 17. Sculean A. et al.: Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix proteins or guided tissue regeneration. J. Periodontal. Res. 1999, 34:310-322. 18. Yukna R.A., Mellonig J.T.: Histologic evaluation of periodontal healing in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A 10-case series. J. Periodontol. 2000, 71:752-759. 19. Ohyama M. et al.: Effect of enamel matrix derivative on the differentiation of C2C12 cells. J. Periodontol. 2002, 73:543-550. 20. Lyngstadaas S.P. et al.: Autocrine growth factors in human periodontal ligament cells cultured on enamel matrix derivative. J. Clin. Periodontol. 2001, 28:181-188. 21. Okubo K. et al.: Participation of endogeneous IGF-I and TGF-beta 1 with enamel matrix derivative – stimulated cell growth in human periodontal ligament cells. J. Periodontal. Res. 2003, 38:1-9. 22. Kawase T. et al.: Cytostatic action of enamel matrix derivative (EMDOGAIN) on human oral squamous cell carcinoma-derived SCC25 epithelial cells. J. Periodontal. Res. 2000, 35:291-300. 23. Spahr A. et al.: Effect of the enamel matrix derivative Emdogain on the growth of periodontal pathogens in vitro. J. Clin. Periodontol. 2002, 29:62-72. 24. Arwieler N.B. et al.: Antibacterial effect of an enamel matrix protein derivative on in vivo dental biofilm vitality. Clin. Oral Investig. 2002, 6:205-209.
Adres do korespondencji:
Ewa Iwanicka-Grzegorek
Zakład Stomatologii Zachowawczej IS AM w Warszawie
00-246 Warszawa, 0ul. Miodowa 18

Nowa Stomatologia 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia