Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2004 » Analiza znieczulenia pacjentek z tetralogią Fallota do cięcia cesarskiego – opis przypadków

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Wojciech Dąbrowski¹, Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska², Jadwiga Biernacka¹, Jarosław Wośko¹, Andrzej Nestorowicz¹

Analiza znieczulenia pacjentek z tetralogią Fallota do cięcia cesarskiego – opis przypadków

Anaesthesia for caesarean section in patients with tetralogy of Fallot

¹Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Nestorowicz
²Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Oleszczuk

Summary
Background. Anaesthesia for caesarean section in a patient with an uncorrected cyanotic congenital heart defect presents a serious challenge for an anaesthesiologist. Chronic cardiac or multiorgan failure, and sudden changes in pulmonary blood flow, may lead to serious complications and early death in the perinatal period. We describe two cases of caesarean section performed in adult patients with uncorrected tetralogy of Fallot (uF-4). Case 1. A 38-yr-old primagravida with uF-4, PAP 60 mm Hg (7,88 kPa), PaO₂ 40 mm Hg (6.67 kPa), and a haematocrit of 51, was scheduled for elective caesarean section in the 33^rd week of her pregnancy. She had arbitrarily stopped using her medication a few weeks earlier. The procedure was performed under epidural anaesthesia extending up to the Th_5-6 level, using a lidocaine/bupivacaine mixture. Methylergometrine was given for uterine contraction. At the end of the procedure, transient myocardial ischemia occurred which resolved after sublingual nitroglycerine. Transient hypotension was treated with fractional doses (0.05-0.01 mg) of phenylephrine, and SaO₂ remained in the range 72-85%. The postoperative period was uneventful and the patient was discharged home 17 days after delivery. Case 2. A 26-yr-old primagravida with uF-4, severe pulmonary hypertension (PAP 89 mm Hg – 11.68 kPa), PaO₂ 46 mm Hg (6.11 kPa), and haematocrit 58, was scheduled for elective caesarean section under general anaesthesia in the 30^th week of her pregnancy. As was the case with the other patient, she had stopped using her regular medication because she felt very comfortable during pregnancy. Anaesthesia was induced with etomidate/fentanyl and succynylcholine and maintained with nitrous oxide/oxygen mixture and atracurium. She required no medication during the procedure. Methylergometrine was given for uterine contraction. The immediate postoperative period was uneventful, however on the second day she developed Eisenmenger syndrome and died. Discussion and conclusion. There is no uniform recommendation for anaesthesia in patients with uncorrected cyanotic congenital heart disease. Both regional and general anaesthesia can be used, but special attention should be paid to maintaining a proper balance between systemic and pulmonary pressures and the avoidance of tachycardia. Any intervention in these patients is very risky and has to be carefully planned and monitored.

Słowa kluczowe: chirurgia, ginekologiczna, cięcie cesarskie, serce, wady, wrodzone, tetralogia Fallota, techniki, anestezja ogólna, analgezja zewnątrzoponowa.

Key words: anaesthetic techniques, general, epidural, heart, defect, congenital, tetralogy of Fallot, surgery, gynaecological, caesarean section.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezja praktyczna

Wstrząs septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów

Anestetyczne środki wziewne

Anest Inten Terap 2004; 36, 191-194

Znieczulenie chorych z nieskorygowaną chirurgicznie złożoną wadą serca do niekardiochirurgicznych operacji stanowi złożony problem anestezjologiczny. Ograniczenie a nawet brak możliwości kompensacji zmian hemodynamicznych w czasie znieczulenia znacznie utrudnia postępowanie terapeutyczne, zaś współistniejący stres okołooperacyjny nasila procesy patologiczne.

Szczególne trudności dotyczą kwalifikowanych do zabiegu cięcia cesarskiego pacjentek ze współistniejącą patologią sercowo-wielonarządową. Zmiany hemodynamiczne zachodzące w czasie ciąży oraz obserwowane po urodzeniu płodu mogą prowadzić do poważnych powikłań u ciężarnej i są niejednokrotnie przyczyną zgonu we wczesnym okresie pooperacyjnym [1, 2]. Dobór znieczulenia wydaje się w tych przypadkach szczególnie istotny a ograniczenie zaburzeń krążeniowych i ogólnoustrojowych, jakie mogą powstać w trakcie anestezji, w znacznym stopniu zmniejsza śmiertelność w okresie okołooperacyjnym [3].

Celem pracy była analiza znieczulenia oraz przebiegu pooperacyjnego dwóch ciężarnych pacjentek obciążonych nieskorygowaną chirurgicznie tetralogią Fallota, u których wykonano cięcie cesarskie.

Opis przypadków

Przypadek 1. Pacjentka 38-letnia była hospitalizowana od 29 tygodnia ciąży z rozpoznaniem: Graviditas I, partus praematurus imminens, asphyxia foetus imminens, tetralogia Falloti, cyanosis, myomata uteri, pneumonia in puerperium.

Z powodu wrodzonej wady serca znajdowała się pod stałą opieką kardiologiczną. Ze względu na skomplikowany charakter wady i ówczesne możliwości terapeutyczne zdyskwalifikowano ją w dzieciństwie od leczenia operacyjnego i zalecono bardzo oszczędzający tryb życia oraz regularną kontrolę kardiologiczną. Systematycznie przyjmowała leki: symwastatynę, izosorbid, spironolakton, werapamil, tokoferol, które samowolnie odstawiła w okresie ciąży. Nie podawała żadnych dolegliwości wynikających z odstawienia leków a jej stan ogólny – według relacji własnej – uległ zdecydowanej poprawie. W badaniu echokardiograficznym wykonanym w trakcie ciąży stwierdzono duży ubytek w górnej części przegrody międzykomorowej z przepływem mieszanym, niewielkiego stopnia zwężenie zastawki pnia płucnego, nietypowe odejście aorty („aorta jeździec”), niedomykalność zastawek: mitralnej, pnia płucnego i trójdzielnej – stopnia I/II, przerost komory prawej z frakcją wyrzutową około 62%, nadciśnienie płucne (skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej – PASP około 60 mm Hg; 7,88 kPa). Średnie wartości badań gazometrycznych krwi tętniczej wynosiły: PaO₂ 38,5 ± 7,31 mm Hg (5,12 ± 0,97 kPa), pH 7,38 ± 0,05, BE –5,95 ± 3,09, HCO₃^- 19,08 ± 2,38, a morfologicznych: Ht 51,2% ± 4,3, Hb 17,1 ± 0,5 g dl^-1 (10,6 ± 0,3 mmol l^-1). Ze względu na narastające niedotlenienie płodu podjęto decyzję o zakończeniu ciąży cięciem cesarskim w 33 tygodniu jej trwania w trybie planowym.

Ciężarnej nie premedykowano. Akcję serca nadzorowano w sposób ciągły z dwubiegunowych kończynowych odprowadzeń EKG, ciśnienie tętnicze krwi mierzono metodą bezpośrednią przez kaniulację tętnicy promieniowej lewej. Wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe z użyciem mieszaniny 8 ml 2% lidokainy oraz 5 ml 0,5% bupiwakainy podanych do przestrzeni poprzez cewnik założony w odcinku Th₁₁-Th₁₂. Stosowano tlenoterapię bierną 40% z użyciem maski twarzowej. Identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej dokonano w pozycji siedzącej. Po ułożeniu pacjentki na plecach obserwowano zaburzenia rytmu serca pod postacią skurczów dodatkowych pochodzenia komorowego, które ustąpiły po dożylnym podaniu lidokainy. Poziom znieczulenia ustabilizował się po około 15 minutach na wysokości Th₅-Th₆. W celu przyspieszenia obkurczenia mięś-nia macicy po urodzeniu płodu zastosowano dożylnie metylergometrynę (Methergin, Sandoz, USA) w dawce 0,2 mg. Przez cały okres operacji utrzymywano słowny kontakt z pacjentką. Pod koniec zabiegu obserwowano obniżenie odcinka S-T połączone z subiektywnym uczuciem duszności i bólu w klatce piersiowej. Podano jedną czwartą (0,125 mg) tabletki nitro-gliceryny podjęzykowo, po której bóle i zmiany odcinka S-T ustąpiły. Podczas całego okresu znieczulenia i operacji pacjentka otrzymała 950 ml krystaloidów. Ciśnienie tętnicze (SAP/DAP) utrzymywano w granicach 120-140/60-70 mm Hg (16-18,7/ 8-9,3 kPa), średnio 124,16 ± 8,74/64,16 ± 5,06 mm Hg (16,51 ± 1,16/8,53 kPa ± 0,67). Stosując niewielkie dawki (0,05-0,1 mg) fenylefryny (Phenylephrine, Sovereign Medical, UK). Akcja serca przez cały okres znieczulenia i operacji wahała się w granicach 75-90 min^-1 (83,33 ± 5,06 min^-1) a saturacja krwi tętniczej w granicach 72-85% (77,75% ± 4,83). Po zakończonej operacji i znieczuleniu pacjentkę w zadowalającym stanie ogólnym przekazano do sali intensywnej opieki pooperacyjnej. Siedemnastego dnia po porodzie chorą wypisano do domu z zaleceniem oszczędzającego trybu życia i regularnej kontroli w poradni kardiologicznej.

Przypadek 2. Pacjentka 26-letnia była hospitalizowana od 26 tygodnia ciąży z rozpoznaniem: Graviditas I, partus praematurus imminens, asphyxia foetus imminens, tetralogia Falloti, cyanosis.

Pomimo poważnej choroby serca nie leczyła się regularnie i nie przyjmowała zalecanych przez kardiologa leków. Podobnie jak w pierwszym przypadku – według relacji własnej – stan jej uległ w trakcie trwania ciąży zdecydowanej poprawie. W badaniu echokardiograficznym wykonanym w trakcie trwania ciąży stwierdzono: znacznego stopnia ubytek w przegrodzie międzykomorowej z mieszanym lewo-prawym przepływem międzykomorowym, zwężenie zastawki pnia płucnego, nietypowe odejście aorty („aorta jeździec”), niedomykalność zastawek: mitralnej, pnia płucnego i trójdzielnej – stopnia I/II, przerost komory prawej z frakcją wyrzutową około 50% oraz znacznego stopnia nadciśnienie płucne (PASP 89 mm Hg; 11,68 kPa). Średnie wartości badań gazometrycznych krwi tętniczej wynosiły: PaO₂ 46,1 ± 9,23 mm Hg (6,11 ± 1,22 kPa), pH 7,31 ± 0,04, BE –6,43 ± 3,47, HCO₃^- 18,23 ± 1,76, a morfologicznych: Ht 57,9% ± 5,7, Hb 19,3 ± 0,6 g dl^-1 (12 ± 0,37 mmol l^-1). Ze względu na stan ogólny pacjentki oraz postępujące niedotlenienie płodu podjęto decyzję o zakończeniu ciąży cięciem cesarskim w trybie planowym w 30 tygodniu jej trwania.

Pacjentki nie premedykowano. Częstość akcji serca, EKG oraz ciśnienie tętnicze krwi monitorowano jak w pierwszym przypadku. Zastosowano znieczulenie ogólne z użyciem etomidatu – w dawce 0,1 mg kg^-1 mc., oraz fentanylu – 0,005 mg kg^-1, zaś zwiotczenie mięśniowe uzyskano podając suksametonium – 1 mg kg^-1 oraz atrakurium – 0,25 mg kg^-1. W trakcie znieczulenia i operacji pacjentkę wentylowano w trybie IPPV mieszaniną tlenu i podtlenku azotu 2:1, pod kontrolą ustalonych parametrów wentylacyjnych: objętości oddechowej – 7 ml kg^-1 mc., częstości oddychania – 12 min^-1, ciśnienia szczytowego wdechu nie większego niż 25 cm H₂O (2,5 kPa). Podczas całego okresu operacji i znieczulenia pacjentka otrzymała 750 ml krystaloidów. Celem obkurczenia mięśnia macicy po porodzie zastosowano, podobnie jak w przypadku pierwszym, metylergometrynę w dawce 0,2 mg. Ciśnienie tętnicze SAP/DAP utrzymywało się na średnim poziomie 155,55 ± 17,4 / 88 ± 14,56 mm Hg (20,68 ± 2,31 / 11,60 ± 1,93 kPa), akcja serca wynosiła 90-115 min.^-1 (99 ± 6,99 min.^-1) zaś saturacja krwi mieściła się w granicach 84-95% (89,1% ± 4,72), przy czym wyższe jej wartości zanotowano po urodzeniu płodu. Nie wymagała leczenia śródoperacyjnego. Po zakończonej operacji i znieczuleniu blok mięśniowo – nerwowy odwrócono za pomocą pojedynczej dawki 1 mg neostygminy. Pacjentkę w dobrym stanie ogólnym przekazano do OIOP z zaleceniem tlenoterapii biernej oraz ciągłej kontroli akcji serca. W okresie pooperacyjnym ciśnienie tętnicze mierzono metodą pośrednią w odstępach co 60 min a jego średnia wartość w dobie pooperacyjnej wynosiła: 113,51 ± 20,6 mm Hg (15,09 ± 2,73 kPa).

W pierwszej dobie pooperacyjnej stan pacjentki uległ nagłemu pogorszeniu, wystąpiła nagła duszność a następnie pojawiły się objawy „reakcji Eisenmengera” (odwrócenie przecieku wewnątrzsercowego, co powoduje ominięcie krążenia płucnego). Pomimo intensywnego leczenia pacjentki nie udało się uratować. Badania anatomopatologicznego nie wykonano.

Omówienie

Zagadnienie znieczulenia pacjentek z nieskorygowaną chirurgicznie, siniczą wadą serca nadal pozostaje tematem wielu dyskusji i rozważań klinicznych [1, 2, 3, 4, 5]. Szczególny problem stanowią ciężarne z wadą serca, kwalifikowane według skali Clarka do trzeciej grupy ryzyka [4], w której śmiertelność sięga nawet 50%. Do grupy tej bez wątpienia można zaliczyć obie omawiane pacjentki. Dlatego też wielu autorów podkreśla konieczność wcześniejszego planowania ciąży oraz metod jej rozwiązania u tego rodzaju pacjentek [1, 2].

Wybór właściwej metody postępowania anestezjologicznego u pacjentek z siniczą wadą serca nie jest łatwy. Analizując na podstawie dostępnego piśmiennictwa znieczulenia 103 pacjentów z zespołem Eisenmengera Martin i wsp. [4] określili okołooperacyjną śmiertelność na 14%, przy czym istotnie niższe jej wartości obserwowali w grupie pacjentów znieczulanych przewodowo w porównaniu z grupą pacjentów znieczulanych ogólnie. Można by zatem sądzić, że znieczulenie zewnątrzoponowe należy w tej sytuacji traktować jako postępowanie z wyboru [5, 6, 7]. Odcinkowy charakter anestezji jak również ograniczone dawki leków anestetycznych wydają się tu szczególnie pożądane [1, 2, 5, 6]. Nie bez znaczenia pozostaje również zachowanie równowagi ciśnień w zakresie krążenia płucnego [6]. Bardzo niebezpiecznym i trudnym do opanowania efektem ubocznym tego rodzaju znieczulenia jest jednak stosunkowo szybki spadek obwodowych oporów naczyniowych, powodujący spadek obciążenia następczego lewej komory, który w konsekwencji może doprowadzić do „reakcji Eisenmengera”. Z tych też powodów Cole i wsp. zalecają stosowanie frakcjonowanych dawek efedryny [6]. W przypadku pierwszej opisywanej pacjentki zastosowano frakcjonowane dawki fenylefryny, jako leku z wyboru w przypadkach zaburzeń przecieku wewnątrzsercowego, co zdaniem wspomnianych autorów nie jest najlepszym rozwiązaniem. Z kolei Kajimoto i Nishimura [8] podkreślają zalety izomeru fenylefryny – metaraminolu, stosowanego w leczeniu hipotensji występującej po znieczuleniu zewnątrzoponowym. Zastosowanie w przypadku własnym niewielkich, frakcjonowanych dawek fenylefryny pozwoliło na utrzymanie ciśnienia tętniczego na niezmienionym poziomie, bez efektu tachykardii. Wielu autorów podkreśla bowiem niebezpieczeństwo, jakie niesie za sobą niekontrolowane przyspieszenie akcji serca u pacjentów z nieskorygowaną chirurgicznie siniczą wadą serca [1, 2, 5, 6].

Godny zaznaczenia wydaje się również fakt zastosowania metylergotaminy celem przyspieszenia obkurczenia macicy. Wiadomo bowiem, że powszechnie stosowana w tym celu oksytocyna może powodować niepożądany w omawianych przypadkach, istotny wzrost ciśnień zarówno w zakresie naczyniowego łożyska systemowego jak i płucnego. Nie bez znaczenia pozostaje również możliwość utrzymania kontaktu z pacjentką [6, 7, 9] jak również pooperacyjne działanie przeciwbólowe [10].

Wielu autorów podkreśla jednak zalety znieczulenia ogólnego u tych pacjentek [1, 11, 12]. Znaczne ograniczenie niedotlenienia, zmniejszenie ryzyka tachykardii [12] jak również ograniczenie stresu okołooperacyjnego są zdaniem Gei i wsp. [1] ważnym elementem w wyborze anestezji. Z drugiej jednak strony Cole i wsp. [6] podkreślają niebezpieczeństwa, jakie niesie potencjalny wzrost płucnych oporów naczyniowych będący wynikiem reakcji adrenergicznej organizmu na intubację jak również niekontrolowany ból śródoperacyjny. Nie bez wpływu na jakość przecieku wewnątrzsercowego pozostaje również stosowanie dodatnich ciśnień w drogach oddechowych [1, 6, 12]. Powszechnie bowiem znany jest fakt wzrostu ciśnień w obrębie naczyniowego łożyska płucnego, jako reakcji na dodatnie ciśnienia w drogach oddechowych. Własne doświadczenia związane ze znieczuleniem drugiej pacjentki sugerują, że zastosowanie niewielkich wartości ciśnień w drogach oddechowych nie wywołuje wspomnianego efektu. Można zatem uważać, że znieczulenie ogólne prowadzone z zastosowaniem niskich ciśnień w drogach oddechowych może być równie bezpieczne w omawianych przypadkach [1, 12, 13].

Ryzyko zgonu u osób z siniczymi wadami serca, u których wykonuje się znieczulenie i zabiegi niekardiochirurgiczne jest wysokie w całym okresie śród- i okołooperacyjnym. Własne spostrzeżenia sugerują, że okres znieczulenia, niezależnie od jego rodzaju jest bezpieczniejszy aniżeli okres pooperacyjny. Badając przyczyny zgonów ciężarnych pacjentek obciążonych nieskorygowanymi chirurgicznie wadami serca Weiss i wsp. [14] stwierdzili, że najczęstszą przyczyną ich zgonu jest pooperacyjna masywna zatorowość płucna. Zagrożeniem wydają się także szybkie i trudne do leczenia zmiany hemodynamiczne, jakie obserwuje się w pierwszej dobie pooperacyjnej [14, 15]. Takie właśnie powikłania obserwowano u drugiej z opisywanych pacjentek, jednak ostateczna przyczyna jej zgonu pozostaje nieznana.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia dziecięca

Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii

Anestetyczne środki wziewne

Piśmiennictwo

1. Gei AF, Hankins GDV: Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin 2001; 28: 456-512.

2. Shime J, Mocarski EJM, Hastings D, Webb GD, McLaughin PR: Congenital heart disease in pregnancy: short- and long-term implications. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 313-322.

3. Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF: Safety of regional anesthesia in Eisenmenger´s syndrome. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 509-513.

4. Clark SL: Cardiac disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 1991; 18: 237-256.

5. Findlow D, Doyle E: Congenital heart disease in adults. Br J Anaesth 1997; 78: 416-430.

6. Cole PJ, Cross MH, Dresner M: Incremental spinal anaesthesia for elective Caesarean section in patient with Eisenmenger´s syndrome. Br J Anaesth 2001; 86: 723-726.

7. Atanassoff P, Alon E, Schmid ER, Pasch T: Epidural anesthesia for cesarean section in patients with severe pulmonary hypertension. Acta Anaesth Scand 1990; 34: 75-77.

8. Kajimoto Y, Nishimura N: Metaraminol and dobutamine for the treatment of hypotension associated with epidural block. Resuscitation 1984; 12: 47-51.

9. Fong J, Druzin M, Gimbel AA, Fisher J: Epidural anaesthesia for labour and caesarean section in a parturient with a single ventricle and transposition of the great arteries. Can J Anaesth 1990; 37: 680-684.

10. Scott H, Bateman C, Price M: Pain management in critically ill obstetric patient. Crit Care Clin 1999; 15: 201-228.

11. Phupong V, Ultchaswadi P, Charakorn C, Prammance K, Prasertsri S: Fatal maternal outcome of a parturient with Eisenmenger´s syndrome and severe preeclampsia. Arch Gynecol Obstet 2003; 267: 163-166.

12. Smedstad KG, Cramb R, Morison DH: Pulmonary hypertension and pregnancy: a series of eight cases. Can J Anaesth 1994; 41: 502-512.

13. Kandasamy R, Koh KF, Tham SL, Reddy S: Anaesthesia for caesarean section in patient with Eisenmenger´s syndrome. Singapore Med J 2000; 41: 356-358.

14. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM: Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overwiew from 1978 throught 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1650-1657.

15. Yentis SM, Steer PJ, Plaat F: Eisenmenger´s syndrome in pregnancy: maternal and fetal mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 921-922.

Adres do korespondencji:
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. K. Jaczewskiego 8, 20-090 Lublin
e-mail: wojciechdabrowski@interia.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2004

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2004:

- reklama -