Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2/2004 » Czy tlenek cynku z eugenolem jest nadal użyteczny w stomatologii dziecięcej?

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Małgorzata Sudoł

Czy tlenek cynku z eugenolem jest nadal użyteczny w stomatologii dziecięcej?

Is the treatment with zinc oxide-eugenol indicated in Pediatric Dentistry?

z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Magdalena Wochna-Sobańska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Protezy szkieletowe

Stomatologia zachowawcza tom 2

Stomatologia zachowawcza Zarys kliniczny

Tlenek cynku z eugenolem należy do najdawniej i najczęściej stosowanych materiałów w stomatologii dziecięcej. Wykorzystywany jest do pośredniego pokrycia miazgi, krótkoterminowych (czasowych) wypełnień, jak również jest materiałem z wyboru do wypełnień komory w pulpotomii oraz w pulpektomii w zębach mlecznych (1). Ma zastosowanie w przypadkach ograniczonej współpracy z dzieckiem, co w konsekwencji wiąże się z brakiem suchości ubytku niezbędnej do wykonania wypełnienia ostatecznego. Tlenek cynku z eugenolem jest materiałem, którego wiązanie następuje w środowisku wilgotnym. Używa się go zatem, gdy nie można dokończyć opracowywania ubytku z powodu negatywnej postawy emocjonalnej dziecka (2).

Preparaty tlenku cynku z eugenolem składają się z proszku i płynu. Proszek zawiera tlenek cynku, kalafonię i octan cynku. Tlenek cynku dzięki swoim właściwościom higroskopijnym zmniejsza ciśnienie płynu w kanalikach zębinowych. Kalafonia polepsza właściwości fizyczne, a octan cynku jest akceleratorem reakcji zachodzącej między proszkiem i płynem. Płyn eugenol ma strukturę cztero- lub dwumetoksyfenolu. Wykazuje właściwości bakteriobójcze, ale przy zetknięciu z tkanką wywiera nieznaczne działanie cytotoksyczne. Eugenol reaguje z proszkiem tworząc amorficzny związek chelatowy tlenku cynku (2). Tlenek cynku z eugenolem ma obojętny odczyn pH i właściwości bakteriostatyczne. Nie uszkadza miazgi i jest materiałem powodującym remineralizację zębiny, tworzenie zębiny wtórnej oraz ustępowanie początkowych stanów zapalnych miazgi. Działanie eugenolu polega prawdopodobnie na hamowaniu syntezy prostaglandyny i leukotryny, które są ważnymi bioregulatorami i mediatorami reakcji zapalnych. Łatwo dyfundujący przez zębinę eugenol wykazuje nie tylko działanie przeciwzapalne, ale również łagodnie znieczulające (3). Dlatego też często po jego założeniu dolegliwości bólowe ustępują lub ulegają wyraźnemu zmniejszeniu. Jest to więc działanie wyraźnie objawowe. Właściwości przeciwbólowe wynikają ze zdolności eugenolu do blokowania przewodzenia impulsów nerwowych. Potwierdziły to badania Dubner´a i Stanley´a, w których założenie cienkiej warstwy tlenku cynku z eugenolem na dno głębokich ubytków znacząco redukowało dolegliwości bólowe (4).

Tlenek cynku z eugenolem nadal pozostaje najbardziej efektywnym czasowym wypełnieniem w sytuacji, gdy istnieje ryzyko uszkodzenia miazgi. To stwierdzenie zaważyło na wszystkich badaniach poświęconych omawianemu zagadnieniu (4).

Kandydatami do przykrycia pośredniego miazgi są zęby z głębokimi ubytkami lecz wolne od objawów bólowych. Muszą być zatem spełnione następujące warunki:

1. w wywiadzie brak bólów samoistnych, ząb mógł reagować bólem na bodźce w trakcie spożywania posiłków lecz ból ustępował bezpośrednio po usunięciu bodźca wywołującego,

2. nie ma reakcji na perkusję ani ruchomości patologicznej zęba (5).

Przed wykonaniem pośredniego pokrycia miazgi należy koniecznie potwierdzić, że miazga jest zdrowa oraz że nie stwierdzano wcześniej żadnych jej objawów chorobowych, co najwyżej cechy wskazujące na przekrwienie. Tylko wtedy można liczyć na powodzenie w terapii. Wynik leczenia zależy również od stopnia usunięcia zębiny próchnicowej z dna ubytku. W tym celu należy dokładnie usunąć rozmiękłą próchnicowo zębinę czyli warstwę, którą można oderwać od podłoża ekskawatorem. Przebarwioną próchnicowo zębinę można pozostawić jedynie wtedy, gdy zgłębnik wprawdzie wykazuje retencję, ale już nie odwarstwia zębiny. Wszystkie brzegi ubytku muszą być wolne od próchnicy w celu zagwarantowania szczelności wypełnienia. Zębinę należy usunąć tak dalece jak jest to możliwe bez obnażenia miazgi. (6).

Tlenek cynku z eugenolem jest proponowany alternatywnie do preparatów wodorotlenku wapnia w zabiegach przykrycia pośredniego miazgi. Badania przeprowadzone u młodych pacjentów wykazały, że warstwa zębiny próchnicowej, pozostawionej w ubytku po jego częściowym opracowaniu, może zostać wyjałowiona a liczba drobnoustrojów może być znacznie zmniejszona, zarówno w przypadku zastosowaniu tlenku cynku z eugenolem jak i wodorotlenku wapnia. Jednakże przy podejrzeniu niezdiagnozowanego, mikroskopijnego obnażenia miazgi wskazane jest zastosowanie wodorotlenku wapnia (5). Użycie tlenku cynku z eugenolem bywa krytykowane z powodu potencjalnej możliwości dyfuzji eugenolu do zębiny i tkanki miazgowej. Materiał ten nie może być stosowany na obnażoną miazgę ze względu na toksyczne działanie eugenolu. Kontakt tlenku cynku ze środowiskiem wilgotnym potęguje uwalnianie eugenolu wskutek procesu hydrolizy. Eugenol przenika do miazgi szybko się w niej rozprzestrzeniając i utrzymując wysokie stężenie przez wiele dni (7). Badania wykazały, że eugenol w ciągu 2-3 godzin dociera do miazgi osiągając po 24 godzinach najwyższe stężenie. Przenikanie do miazgi jest 1000 razy mniejsze niż do śliny. Wolne przenikanie eugenolu do miazgi może mieć efekt korzystny – bakteriobójczy, jeśli materiał jest założony na nienaruszoną zębinę. Tlenek cynku z eugenolem charakteryzuje się wyjątkową zgodnością biologiczną, doskonałą tolerancją przez tkanki, dobrym przyleganiem do ścian ubytku. Zapewnia szczelne zamknięcie ubytku ograniczając podaż substratów z pożywienia dla bytujących w ubytku drobnoustrojów. Zmniejszenie liczby bakterii powoduje podwyższeniem pH i stwarza sprzyjające warunki dla remineralizacji zębiny (3).

Eugenol wywiera działanie antybakteryjne, tworząc biologiczną barierę dla mikroprzecieku drobnoustrojów i ich toksyn przez zębinę (8). Jednak tlenek cynku z eugenolem z dużą koncentracją eugenolu wywołuje przewlekłe zapalenie miazgi i martwicę przy bezpośrednim pokryciu miazgi wykonanym u szczurów (germ-free). Badacze uważają, że nie powinien być stosowany do bezpośredniego przykrycia miazgi. Toksyczność tlenku cynku z eugenolem maleje przy odpowiednim zarabianiu. Mieszanina o małym stężeniu eugenolu, umieszczona bezpośrednio na miazgę małpy, daje niewielkie uszkodzenia.

Ze względu na ochronę miazgi grubość ściany dokomorowej przy pośrednim pokryciu miazgi nie może być mniejsza niż 0,5 mm. Preparaty tlenku cynku z eugenolem nie powinny być stosowane jako podkłady ostateczne i jedyne, ponieważ wykazują niską odporność mechaniczną. Dodatkowo, podkłady zawierające jako składnik czynny tlenek cynkowy z eugenolem nie powinny być stosowane pod wypełnienia z żywic i materiałów złożonych, ponieważ zawarty w nich eugenol zakłóca końcowy etap polimeryzacji. Długotrwałe ich pozostawienie w ubytku może spowodować przebarwienie zęba oraz niepożądaną transparencję zębiny (9). W celu ulepszenia właściwości fizyczno-chemicznych: twardości i odporności na ścieranie, do konwencjonalnych preparatów tlenkowo-cynkowo-eugenolowych dodawane są żywice akrylanowe, wzmacniacze aluminiowe, polimery. Przykładem jest cement EBA, który oprócz tlenku cynku i naturalnych żywic zawiera dwutlenek silikonu. W skład płynu wchodzi eugenol i kwas etoxybenzoesowy (EBA). Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe modyfikowane żywicami są biokompatybilne, wykazują większą wytrzymałość na rozciąganie, mniejszą rozpuszczalność i neutralne pH (10). Niestety, podobnie jak klasyczne cementy, wzmocnione cementy tlenku cynku z eugenolem ulegają hydrolizie do eugenolanu cynku. Uwalniany eugenol jest następnie wymywany wzdłuż brzegów wypełnienia, co prowadzi do utraty szczelności. Oceniając podkłady, cement tlenkowo-cynkowo-eugenolowy demonstruje znaczącą nieszczelność brzeżną w porównaniu z cementem glass-ionomerowym. (2).

Biorąc pod uwagę wspomniane powyżej działania przeciwzapalne i przeciwbólowe tlenku cynku z eugnolem zaskakujące są wyniki badań Coxa i Bergenholtza. W swych doświadczeniach wykorzystali tlenek cynku z eugenolem jako próbę kontrolną w stosunku do silikonów, fosforanu cynku, preparatów wodorotlenkowo-wapniowych, amalgamatu i dwóch kompozytów wprowadzonych do miazgi. Tlenek cynku okazał się preparatem, przy stosowaniu którego stwierdzono nacieki komórek mononuklearnych i brak remineralizacji zębiny w ciągu 21 dni stosowania (11). Toksyczność tlenku cynku wykazały także badania Meryon i Jakemana, którzy stwierdzili, że cynk uwalniany po 14 dniach z tlenku cynku z eugenolem jest silną trucizną in vitro przeciwko ludzkim fibroblastom. Ilość cynku uwalnianego z tlenku cynku z eugenolem jest o wiele większa niż uwalnianego z cementu cynkowo-fosforanowego (26.88 ppm: 6.03 ppm). Meryon odkrył również szkodliwy efekt eugenolu, który jest związkiem dyfundującym przez barierę zębinową. Był on tym większy im cieńsza pozostawała grubość zębiny oddzielającej ubytek od miazgi. Sprzyjało temu również usunięcie warstwy mazistej (12). Das wykazał toksyczność cementu tlenku cynku z eugenolem, proszku tlenku cynku oraz ćwieków gutaperkowych, które są głównie zbudowane z tlenku cynku z eugenolem w stosunku do komórek miazgi zębów ludzkich (13). Inni autorzy wykazali ponadto, że był mniej efektywny w stymulowaniu produkcji zębiny wtórnej niż wodorotlenek wapnia (14).

Mimo rozbieżności w opiniach, preparat tlenku cynku z eugenolem jest nadal podstawowym materiałem do wypełnień czasowych. Najistotniejszą właściwością cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego jest pobudzanie komórek zębinotwórczych do wytwarzania zębiny wtórnej. Pod wpływem działania tych preparatów zębina wtórna wytwarza się najintensywniej między 19 a 48 dniem po zabiegu przykrycia pośredniego (4 mikrometry dziennie). Między 49 a 71 dniem przybywa 0,7 mikrometrów zębiny dziennie, a pomiędzy 72 a 135 dniem tylko 0,23 mikrometra. Skuteczność preparatu w dużej mierze uzależniona jest od jego właściwego przygotowania. Tlenek cynku z eugenolem należy zarabiać do konsystencji gęstej pasty i wkładać do lekko wilgotnego ubytku. Idealną konsystencję materiału uzyskuje się po zarobieniu 1 g tlenku cynkowego z 0,4 ml eugenolu. W trakcie zarabiania należy pamiętać o reologicznych właściwościach tlenku cynkowego połączonego z eugenolem. Polegają one na możliwości wprowadzenia większej ilości proszku do danej porcji płynu podczas energicznego zarabiania. W związku z faktem, że eugenol jako pochodna fenoli zawiera kwas cynamonowy i może wywierać drażniące działanie na miazgę, niektórzy autorzy proponują zastąpienie go olejkiem goździkowym (9).

Cement tlenkowo-cynkowo-eugenolowy wykorzystywany jest również do wypełniania kanałów korzeniowych w zębach mlecznych. Przy stosowaniu pasty tlenkowo-cynkowo-eugenolowej często pojawia się problem niedopełnienia kanałów. Niedopełnienie jednakże często jest klinicznie akceptowane, gdyż w wierzchołkach korzeni zębów mlecznych obecna jest resztka żywej miazgi a zmiany okołowierzchołkowe pojawiają się sporadycznie. Niekorzystną cechą pasty tlenkowo-cynkowo-eugenolowej jest różnica pomiędzy czasem resorpcji pasty i korzeni zębów mlecznych. Chociaż ślady materiału mogą pozostawać w kości wyrostka zębodołowego przez długi czas, nie jest udowodnione, że mogą mieć znaczenie kliniczne (15).

Powodzenie leczenia przy stosowaniu tlenku cynku z eugenolem zależy przede wszystkim od szczelności wypełnienia. Tlenek cynku z eugenolem ze względu na małą odporność na nacisk, małą elastyczność i odporność chemiczną nie jest materiałem zapewniającym szczelność wypełnienia czasowego i zakładany na dłuższy okres często nie zachowuje szczelności brzeżnej. Dlatego też należałoby rozważyć przykrywanie tego preparatu warstwą np. cementu glass-ionomerowego w celu hermetycznego zamknięcia ubytku.

Stosowanie preparatu tlenku cynku z eugenolem w celu zachowania żywej miazgi i uniknięcia leczenia endodontycznego jest jak najbardziej celowe. Skuteczność tego zabiegu zależy przede wszystkim od prawidłowego opracowania ubytku próchnicowego i odpowiedniego przygotowania samego materiału. Szczelność założonego wypełnienia czasowego odgrywa również istotne znaczenie. Dlatego też zakładając materiał na okres przekraczający około 3 miesięcy wskazane jest pokrycie go warstwą bardziej szczelnego materiału.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Otorynolaryngologia dla studentów medycyny i stomatologii

Protetyka stomatologiczna

Zadania testowe z endodoncji

Piśmiennictwo

1. Strange D.M. et al.: Outcome of formocresol/ZOE sub-base pulpotomiees utilizing alternative radiographic success criteria. Pediatr Dent, 2001, 23(4):331-336. 2. Pinkham J.R.: Pediatric Dentistry. Saunders Comp, USA, 1988. 3. Mount G.J., Hume W.R.: Preservation and restoration of tooth structure. Mosby International Ltd, 1998. 4. Dubner R., Stanley H.R.: Reaction to the human pulp to temporary filling materials. Oral Surg, Oral Med, Oral Path, 1962, 15:1009-1017. 5. McDonald R.E., Avery D.R.: Dentistry for the Child and Adolescent. Sixth edition. Mosby-Year Book, Inc. 1994. 6. Geurtsen W. et al.: Endodoncja - podstawy i leczenie. [W:] Stomatologia zachowawcza II. pod red. W. Ketterla Urban & Partner Wrocław 1995. 7. Kiellbasa A.M. et al.: Diffusion behavior of eugenol from zinc oxide-eugenol mixtures through human and bovine dentin in vitro. Oper Dent, 1997 22(1):15-20. 8. Boeckh C. et al.: Antibacterial activity of restorative dental biomaterials in vitro. Caries Res, 2002, 36(2):101-107. 9. Arabska-Przedpełska B.: Endodoncja. Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 1996. 10. Szeremeta-Browar T.L. et al.: A comparison of the sealing properties of different retrograde techniques: An autoradiographic study. Oral Surg. 1985, 83. 11. Cox C.F. et al.: Biocompatibility of surface sealed dental materials against exposed pulps. J. Prosthet. Dent., 1987, 57:1. 12. Meryon S.D., Jakeman K.J.: The effects in vitro of zinc release from dental restorative materials. Int. Endodont. J., 1985, 18:191. 13. Das S.: Effect of certain dental materials on human pulp in tissue culture. Oral Surg.,1981, 52:76. 14. Ivanovic V., Santini A.: Rate of formation of tertiary dentin in dog"s teeth in response to lining materiale. Oral Surg., 1989, 67:684. 15. Allen R.K.: Endodontic treatment of primary teeth. Aust. Dent. J., 1979, 24:347-351.

Nowa Stomatologia 2/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2004:

- reklama -