Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2/2004 » Kompleksowe leczenie uogólnionego agresywnego zapalenia przyzębia. Opis przypadku. Część II*
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2004, s. 91-94
Maciej Czerniuk, Małgorzata Nędzi-Góra, Renata Górska

Kompleksowe leczenie uogólnionego agresywnego zapalenia przyzębia. Opis przypadku. Część II*

Complex treatment of the generalized aggressive periodontitis: a case report. Part II
z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
Leczenie pacjentów ze zdiagnozowanym uogólnionym, agresywnym zapaleniem przyzębia zawiera często wszystkie trzy etapy terapii: fazę przyczynową, korekcyjną a następnie podtrzymującą. Stanowi ono wyzwanie dla lekarzy różnych specjalności: endodontów, periodontologów, chirurgów, ortodontów. Bezspornym pozostaje fakt, że dopiero ich współpraca może przynieść efekty terapeutyczne (1-4). Wielu autorów zwraca uwagę na kontrowersje związane ze sposobem leczenia chirurgicznego.
Niektórzy uważają, że ze względu na dysfunkcję neutrofili, monocytów/makrofagów i dalszą postępującą w czasie destrukcję kostną wraz z powstawaniem rozległych ubytków kostnych, zęby wokół których toczy się proces patologiczny należy zastępować implantami zębowymi. Połączone jest to z augmentacją kostną (5). Ze względu na brak przestrzeni ozębnowej pomiędzy powierzchnią implantu a kością wyrostka zębodołowego, mamy tu do czynienia z kościozrostem (6). Sugeruje się, że taka aplikacja stwarza lepsze prognozy długoterminowe leczenia niż stosowanie tylko technik regeneracyjnych (7).
Inni autorzy przychylają się do opinii, że ze względu na młody wiek pacjentów należy stosować tylko technikę sterowanej regeneracji tkanek (GTR – Guided Tissue Regeneration), z użyciem substytutu kostnego (GBR –Guided Bone Regeneration) (8-10). Stworzone są tym samym potencjalne warunki do regeneracji wszystkich tkanek przyzębia.
OPIS PRZYPADKU
W drugiej części pracy opisującej przypadek zespołowego leczenia 17-letniej pacjentki z agresywnym zapaleniem przyzębia przedstawiono wyniki fazy korekcyjnej leczenia.
Przeprowadzone dotychczas leczenie przyczynowe, trwające 3 miesiące, objęło skalingi nad- i poddziąsłowe w kolejnych kwadrantach uzębienia, wygładzenie powierzchni korzeni, instruktaże higieny jamy ustnej oraz motywację pacjentki. W pierwszym etapie leczenia zastosowano również Metronidazol w dawce 250 mg co 8 godzin przez 8 dni, oraz przeprowadzono leczenie endodontyczne wybranych zębów, w celu zapobiegania powstawaniu powikłań endodontyczno-periodontologicznych w dalszej terapii chirurgicznej choroby przyzębia. Zlecono również przyjmowanie preparatu Periostat – doksycykliny w dawce 20 mg, 2 razy dziennie przez trzy miesiące jako terapię wspomagającą i modulującą odpowiedź immunologiczną w fazie wstępnej i korekcyjnej leczenia.
Po zakończeniu fazy wstępnej uzyskano kontrolę stanu zapalnego wyrażającą się znaczną redukcją wartości pomiarów klinicznych, takich jak:
– wskaźnik płytki (z 77% w chwili rozpoczęcia leczenia do 12% po zakończeniu fazy wstępnej),
– wskaźnik krwawienia (z 70% do 10%),
– średnia głębokość kieszonek przyzębnych (obniżyła się z 3,14 mm do 2,5 mm),
– średnia utrata przyczepu łącznotkankowego (uległa zmniejszeniu z 2,41 mm do 1,92 mm) (tab. 1 i 2).
Tabela 1. Pomiary kliniczne stanu tkanek przyzębia przed leczeniem (0), po fazie przyczynowej (1) oraz po fazie chirurgicznej (2). PD – głębokość kieszonki (mm), CAL – utrata przyczepu łącznotkankowego (mm), R – recesja dziąsła (mm), M – ruchomość (1, 2, 3 stopień).
Ząb1716151413121121222324252627
policzkowa
PD0322446425513213436535654433332422223723323
PD1322434314412213425435523322212412223623322
PD2211322212311212423434522322212212122522222
CAL0222345304622101214424312213202301111644111
CAL11113342035211103423312212101301111544111
CAL222133101420010332331111110030014330
R0   11        21 
R1   12        21 
R21111 110      100 1 
M0      22      
M1      11      
M2      00      
podniebienna
PD0333324322423223435545434334332223223623323
PD1333324222323223224345434334332223223622333
PD2322323222323222223324423333222222223522233
CAL0111212212322101334534432223211101121511111
CAL11112101301101223434422123201100111410101
CAL21112101201101223323322122101100111310100
R0              
R1              
R2              
 
Ząb4746454443424131323334353637
policzkowa
PD0432636423423213223325626523212234222725334
PD1432535212212112123213515312111132111513223
PD2332434112112111122213412212111133112514223
CAL011352432231111124235736421212224223625313
CAL1113424221211024234735321212123112514313
CAL2112321121121013224435121111113112414213
R011   121211 1101111 
R111   121213221101111121 
R2  11 11231     
M0 1    12    1 
M1       1      
M2       0      
językowa
PD0222425523422212213436513323312324523844222
PD1222423412322212112114412212211113312633222
PD2222214312321212110114312211211113212533212
CAL02123263023111111445634111 221211855222
CAL12123162022 111234533101 110111744222
CAL2211314121110 21233433100 100044422
R0 101   11212    21 
R1 101   113122    121 
R2 11  11120121    111
Tabela 2. Średnie wartości wskaźników klinicznych stanu tkanek przyzębia przed leczeniem, po fazie przyczynowej oraz chirurgicznej leczenia.
 przed leczeniem po fazie przyczynowejpo fazie chirurgicznej
wskaźnik płytki77%12%10%
wskaźnik krwawienia70%10%8%
średnia głębokość kieszonki3,13 mm2,5mm2,13
średnia utrata przyczepu łącznotkankowego2,23 mm1,78mm1,4
liczba zębów w 2 stopniu rozchwiania300
Redukcji uległa również ruchomość zębów, wg skali Entina.
W ten sposób pacjentka została przygotowana do fazy korekcyjnej leczenia, obejmującej postępowanie chirurgiczne i ortodontyczne.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Ze względu na obraz kliniczny i radiologiczny (fot. 1 i 2) oraz młody wiek pacjentki, przystąpiono do leczenia korekcyjnego z agresywnym uogólnionym zapaleniem przyzębia.
Fot. 1. Stan kliniczny przed rozpoczęciem leczenia.
Fot. 2. Zdjęcie pantomograficzne wykonane przed rozpoczęciem leczenia.
Kolejno we wszystkich sekstantach uzębienia, w ciągu pół roku, zostały przeprowadzone operacje płatowe wg Cieszyńskiego-Widmanna-Neumanna, z zastosowaniem preparatu ksenogenicznego Bio-Oss (0,5 g granulki) do augmentacji rozległych ubytków kostnych. Znieczulano miejscowo, stosując 4% Xylocainę. Po odpreparowaniu oddzielnie płata śluzówkowego i okostnowego (fot. 3) usuwano ziarninę zapalną (fot. 4). Ranę przepłukiwano kilkakrotnie 3% roztworem wody utlenionej i 0,2% roztworem chorhexydyny. Używano również sporządzonej ex-tempore maści doksycyklinowej (2 ampułki doxacykliny 0,1g z 0,9% roztw. NaCl), którą po naniesieniu do rany pozostawiano na ok. 4 min, a następnie dokładnie wypłukiwano roztworem 0,9% NaCl. Po wypełnieniu ubytków kostnych preparatem kościozastępczym Bio-Oss (fot. 5), ranę przykrywano zmobilizowanym płatem okostnowym i zamykano szwami materacowymi poziomymi z modyfikacją Langueta (fot. 6). Używano szwów typu Dexon 5 – 0 z igłą C3 – 16 mm.
Fot. 3. Stan w trakcie operacji płatowej po stronie prawej w żuchwie.
Fot. 4. Fragment ziarniny zapalnej usuniętej w trakcie zabiegu.
Fot. 5. Stan po zdeponowaniu materiału Bio-Oss w ubytku kostnym.
Fot. 6. Stan po zaopatrzeniu rany szwami.
Podobnie postępowano w odniesieniu do płata śluzówkowego, z tą różnicą, że w części skeratynizowanej dziąsła stosowano szew typu monofilament, zaś w pozostałych szew typu Dexon.
Po zabiegu stosowano antybiotykoterapię ogólną w postaci preparatu Dalacin C 0,3 w dawce 3 razy dziennie po jednej tabletce przez 7 dni. Po dwóch tygodniach zdejmowano szwy. Rany goiły się bez powikłań (fot. 7). Pacjentka zgłaszała się na wizyty kontrolne.
Fot. 7. Stan po zabiegu. Strona prawa po zdjęciu szwów, strona lewa zaopatrzona szwami.
WYNIKI
Po sześciu mięsiącach od zakończenia fazy chirurgicznej, u pacjentki zostały wykonane ponownie badania kliniczne przy użyciu pakietu diagnostycznego Florida Probe (sonda periodontologiczna o regulowanej sile nacisku połączona z komputerem). Określono:
– głębokość kieszonek (PD – mm),
– poziom utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL – mm),
– obliczono procentowy uproszczony wskaźnik płytki (PI),
– obliczono także wskaźnik krwawienia (BI).
Zanotowano również stopień ruchomości zębów wg skali Entina. Wyniki pomiarów klinicznych przedstawiono w tabelach 1 i 2.
Po roku od rozpoczęcia leczenia uzyskano redukcję wskaźnika płytki z 77% w chwili zgłoszenia się pacjentki, poprzez 12% po fazie przyczynowej do 10% po fazie chirurgicznej.
Średnia głębokość kieszonek obniżyła się z 3,14 mm, poprzez 2,5 mm, do 2,13 mm.
Średnia utrata przyczepu łącznotkankowego uległa redukcji z 2,41 mm, poprzez 1,92 mm, do 1,4 mm.
Stopień ruchomości zębów 11, 21 oraz 31 został zredukowany z drugiego do pierwszego, a po fazie chirurgicznej powrócił do stanu fizjologicznego.
Po 6 misiącach od zakończenia fazy chirurgicznej leczenia wykonano również ponowne zdjęcie pantomograficzne oraz kolejne zdjęcia zębowe. Na wyżej wymienionych zdjęciach widoczna jest reparacja pionowych ubytków kostnych (fot. 8-10)
Fot. 8. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po upływie 6 miesięcy od wykonania zabiegów płatowych.
Fot. 9 (a, b, c). Zdjęcia zębowe zęba 46. a. przed leczeniem, b. po leczeniu endodontycznym i fazie przyczynowej, c. po zabiegu chirurgicznym.
Fot 10. (a, b, c). Zdjęcia zębowe zęba 26. a. przed leczeniem, b. po leczeniu endodontycznym i fazie przyczynowej, c. po zabiegu chirurgicznym.
W ten sposób przygotowano pacjentkę do kolejnej fazy leczenia choroby przyzębia, obejmującej leczenie ortodontyczne.
PODSUMOWANIE
W opisanym wyżej przypadku, wielospecjalistycznego leczenia stomatologicznego 17-letniej pacjentki z agresywnym uogólnionym zapaleniem przyzębia, uzyskano naprawę kości wyrostka zębodołowego, zmniejszenia utraty przyczepu łącznotkankowego, ruchomości zębów a także wskaźnika płytki i krwawienia. Dzięki wdrożonemu leczeniu ortodontycznemu znacznej poprawie uległa sytuacja okluzyjna i estetyczna. Poczynione obserwacje dają potencjalnie dobre rokowanie u młodocianej pacjentki oraz podkreślają konieczność interdyscyplinarnego leczenia chorych w celu uzyskania satysfakcjonujących wyników klinicznych i estetycznych, przy względnie niskich kosztach terapii.
Piśmiennictwo
1. Worch K.P. et al.: A multidisciplinary approache to the diagnosisi and treatment of early-onset periodontitis. A case report. J. Periodontol. 2001, 72:96-106. 2. Armitage G.C.: Development of a classification system for periodontal disease and conditions. Ann. Periodontol. 1999, 4:1-7. 3. Tonetti M.S. et al.: Early onset periodontitis. Ann. Periodontol. 1999, 4:39-52. 4. Consensus report. Agressive periodontitis. Ann Periodontol. 1999, 4:53. 5. Buser D et al.: Tissue integration of one stage ITI implants. 3-year results of a longitudinal study with hollow-cylinder implants. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. 1991, 6:405-412. 6. Lekholm U.: The use of osseointegrated implants in growing jaws. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. 1993, 8:243-244. 7. Yalcin S. et al.: Treatment of agressive periodontitis by osseointegrated dental implants. A case report. J. Periodontol. 2001, 72:411-6. 8. Mangel R. et al.: Bioabsorable membrane and bioactive glass in treatment of intrabony defects in patients with generalized aggressive periodontitis: results of 12-month clinical and radiological study. J. Periodontol. 2003, 74:899-908 9. Greenstein G., Caton J.G.: Biodegradable barriers and guide tissue regeneration. Periodontol. 2000. 1993, 1: 36-45. 10. Nasr H.F. et al.: Bone and bone substitutes. Periodontol. 2000. 1999, 19:74-86.
Nowa Stomatologia 2/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies