Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 3/2004 » Próba zastąpienia tradycyjnej metody leczenia próchnicy metodą abrazji powietrznej w uzębieniu dzieci negatywnie nastawionych do zabiegów stomatologicznych

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Katarzyna Mróz-Żurawska, Magdalena Sroczyk, Monika Szmidt

Próba zastąpienia tradycyjnej metody leczenia próchnicy metodą abrazji powietrznej w uzębieniu dzieci negatywnie nastawionych do zabiegów stomatologicznych

The attempt of substitution of traditional caries excavation method with air-abrasive technique applied to children who do not accept dental treatment

z Zakładu Propedeutyki Stomatologii PAM
Kierownik Zakładu: prof. dr. hab. Krystyna Lisiecka-Opalko

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Onkologia dla stomatologów

Gnatofizjologia stomatologiczna

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

WSTĘP

Dziecko jest dobrym obserwatorem i każde niemiłe lub bolesne doznanie wyzwala nagły brak poczucia bezpieczeństwa i opór przeciw jakiemukolwiek działaniu lekarza. Od tego więc czy zyskamy zaufanie małego pacjenta w czasie pierwszej wizyty zależy cała nasza dalsza współpraca z nim. Jeśli pierwsza wizyta jest długa i kojarzy się z bólem, zazwyczaj strach przed następną wizytą jest bardzo silny (1).

Najczęstszą przyczyną wysokiego poziomu lęku jest przewidywana przez pacjenta bolesność zabiegów (2, 3). Ból i lęk są ściśle ze sobą powiązane. Bardzo ważny jest więc dobry kontakt z dzieckiem i sposób przeprowadzenia zabiegu, który sprawi mu jak najmniejszy ból. Zdarza się iż dzieci, które nigdy nie były u stomatologa reagują płaczem, a nieraz i histerią na jakiekolwiek działanie lekarza. Lęk to reakcja nabyta, powstająca pod wpływem środowiska i uprzednich przeżyć. Tutaj między innymi możemy szukać przyczyny w postępowaniu rodziców, którzy sami nauczeni przykrymi doświadczeniami, zazwyczaj nieświadomie, nastawiają dzieci negatywnie do stomatologa (2).

Niestety wiadomo iż w tej specjalności szczególnie trudno jest uzyskać bezbolesność zabiegów bez odpowiedniej premedykacji. Praca konwencjonalnymi metodami z użyciem wiertarki wolno- i szybkoobrotowej a co za tym idzie praca wiertłem, mimo iż jest skuteczna, jest nieprzyjemna dla każdego pacjenta niezależnie od wieku (3). Opracowanie tkanek wiertłem wiąże się ponadto z bezpośrednim kontaktem narzędzia z tkanką zęba, a więc z generowaniem wysokiej temperatury powstałej na skutek tarcia oraz powstawaniem wibracji i drgań o dużej amplitudzie. Wibracje i duże nasilenie dźwięku, odczuwane przez pacjenta jako hałas, są dodatkowym czynnikiem stresogennym i wywołują nieprzyjemne odczucia niezależnie od tego czy opracowywany jest ząb z żywą czy martwą miazgą (2, 3, 4).

Dziś często zabiegi stomatologiczne wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Podanie znieczulenia wymaga użycia igły i wprowadzenia środka znieczulającego do tkanek, co nie jest bezbolesne dla pacjenta. Ponadto środkiem znieczulającym znosimy jedynie czucie bólu, natomiast pozostaje czucie dotyku. Pacjent czuje wibracje, drgania oraz słyszy hałas. Wyjściem z sytuacji może być zabieg w znieczuleniu ogólnym. Często zapomina się jednak o możliwości wystąpienia poważnych powikłań po znieczuleniu ogólnym (5).

Podstawowym celem współczesnej stomatologii jest stosowanie profilaktyki i metody leczenia próchnicy oszczędzającej zdrowe tkanki zęba. U dzieci, szczególnie w świeżo wyrzniętych zębach stałych, spotyka się zazwyczaj niewielkie ubytki na powierzchni żującej lub głębokie ciemno zabarwione bruzdy, które wymagają precyzji w diagnozowaniu i opracowaniu ubytku. Nowoczesna diagnostyka bruzd przy zastosowaniu światła lasera (urządzenie Diagnodent) często wskazuje na zaawansowany proces próchnicowy mimo niewielkich objawów klinicznych. Najczęściej właśnie u dzieci demineralizacja w bruzdach jest punktowa, sięga głęboko, a co za tym idzie wymaga dużej precyzji przy opracowaniu ubytku (6, 7).

Wciąż poszukiwane są nowe metody, które pozwolą zmniejszyć poziom bólu i przykre odczucia związane z wizytą w gabinecie stomatologicznym, a jednocześnie pozwolą na jak najbardziej oszczędne opracowanie ubytku.

Taką metodą wydaje się być wprowadzona w latach 40. ubiegłego stulecia, a unowocześniona w 1998 roku przez polskiego stomatologa Pawła Pękackiego – metoda abrazji powietrznej. Metoda abrazji powietrznej to technika opracowania zębów za pomocą strumienia mieszaniny powietrza i tlenku glinu w postaci proszku ściernego, wyrzucanej pod odpowiednio wysokim ciśnieniem. W wyniku tego dochodzi do sukcesywnego ścierania próchnicowo zmienionych tkanek zęba (8, 9, 10).

Metoda abrazji powietrznej jest metodą uniwersalną o bardzo szerokim zastosowaniu, jednakże najbardziej polecana jest jako metoda opracowywania małych ubytków próchnicowych a przede wszystkim próchnicy w bruzdach i zagłębieniach na powierzchni żującej, gdyż ruch wirowy cząstek w obrębie ubytku pozwala na usunięcie zmian próchnicowych nawet z podcieni. Duże i głębokie ubytki nie są jednakże przeciwwskazaniem do zastosowania tej metody (8, 9, 10). Do najważniejszych zalet metody abrazji powietrznej decydujących o jej przewadze nad innymi metodami należą:

? Brak bezpośredniego kontaktu narzędzia z opracowywaną tkanką, a w wyniku tego brak wibracji, drgań i efektu przegrzania tkanek.

? Zwiększona adhezja wypełnienia na skutek stworzenia mechanicznej mikroretencji na opracowanej powierzchni oraz braku typowej warstwy mazistej.

? Zaczopowanie lub zmniejszenie zewnętrznego światła kanalików zębinowych przez ziarna tlenku glinu, a co za tym idzie zmniejszenie wrażliwości na bodźce mechaniczne, chemiczne i termiczne (zmniejszenie lub brak bólu podczas opracowywania ubytku) oraz brak wrażliwości pozabiegowej.

? Bardzo oszczędne usuwanie zmienionych chorobowo tkanek ze względu na małą średnicę dyszy końcówki pracującej (0,3 mm) i precyzyjnie skierowany strumień mieszaniny (8, 9, 10).

Przeciwwskazania do tej metody są ograniczone do chorób dróg oddechowych i błony śluzowej jamy ustnej, jak astma oskrzelowa, przewlekłe stany zapalne oskrzeli, stany zapalne dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej a także uczulenie na tlenek glinu (9, 10).

CEL PRACY

Postanowiono ocenić zastosowanie metody abrazji powietrznej u dzieci negatywnie nastawionych do leczenia stomatologicznego, w zębach mlecznych i stałych jako metody oszczędnego opracowania tkanek a także jako metody bezbolesnego usuwania zmienionych próchnicowo tkanek. Celem było również zbadanie średniego czasu opracowywania w zależności od głębokości ubytku. Ze względu na trudności obiektywnej oceny bólu i strachu, szczególnie przez młodszych pacjentów, nie przeprowadzono ankiet określających stan emocjonalny dzieci a jedynie oceniono zachowanie podczas zabiegu, odczucia pacjentów związane z opracowaniem ubytku oraz chęć do dalszych wizyt.

MATERIAŁ I METODYKA

Grupę badaną stanowiły dzieci nie akceptujące metody opracowania tkanek wiertłem. Podstawą kwalifikacji do badań był wywiad przeprowadzony z pacjentem i dodatkowo z rodzicami w przypadku młodszego dziecka dotyczący jego podejścia do leczenia stomatologicznego. Spośród dzieci zgłaszających się do Specjalistycznej Lecznicy Stomatologicznej PAM celem leczenia zachowawczego zębów stałych i mlecznych wyłoniono grupę 12 pacjentów obu płci w wieku 5-12 lat oraz jednego pacjenta 17-letniego z zespołem Down´a.

Początek wizyty polegał na dokładnym zapoznaniu pacjenta ze sprzętem i wytłumaczeniu zasady działania urządzenia do abrazji powietrznej, co zajmowało około 10-15 minut oraz uzyskaniu akceptacji na zastosowanie tej metody.

Przeprowadzono wywiad i badanie kliniczne uzębienia z użyciem kamery wewnątrzustnej. Dodatkowo za pomocą urządzenia laserowego badającego wzbudzaną w tkankach fluorescencję przeprowadzono diagnostykę bruzd i przebarwionych powierzchni gładkich bez widocznych cech demineralizacji szkliwa (11).

Określano ponadto przebieg próchnicy oceniając zabarwienie i konsystencję chorobowo zmienionych tkanek – przebieg ostry: tkanki rozmiękłe, jasno zabarwione, przewlekły: tkanki ciemno zabarwione o zbitej konsystencji. W przypadku próchnicy przewlekłej opracowano tkanki wyłącznie metodą abrazji powietrznej, natomiast w przypadku próchnicy ostrej rozmiękłe masy zębiny usuwano za pomocą ostrego ekskawatora z późniejszym doczyszczeniem ubytku za pomocą abrazji powietrznej.

Po badaniu przedmiotowym zastosowano leczenie metodą abrazji powietrznej bez stosowania znieczulenia. Podczas zabiegu na podstawie obserwacji zachowania pacjenta określano jego stan emocjonalny i nastawienie do stosowanej metody.

W zależności od rozległości i głębokości ubytku wykonano od 10 do 30 uderzeń mieszaniny tlenku glinu i sprzężonego powietrza o tkanki twarde zęba. W trakcie opracowywania w zależności od zachowania się pacjenta robiono kilku- lub kilkunastosekundowe przerwy.

Dla większego komfortu zabiegu zarówno pacjent, jak i lekarz przed zabiegiem zaopatrzyli się w okulary ochronne. W celu zmniejszenia zapylenia jamy ustnej pacjenta jak i gabinetu stosowany był wyciąg zewnątrz- i wewnątrzustny.

Po całkowitym opracowaniu ubytku, zależnie od wskazań, wypełniano ubytek materiałem tymczasowym lub stałym.

Każdego z pacjentów pytano o odczucia dotyczące przebiegu samego zabiegu, dolegliwości bólowych, niedogodności związanych z czasem trwania zabiegu i zapyleniem jamy ustnej a także chęci odbycia kolejnej wizyty.

WYNIKI I ICH OMÓWIENIE

Łącznie opracowano 19 ubytków próchnicowych o różnej głębokości i umiejscowieniu próchnicy, zarówno o przebiegu ostrym jak i przewlekłym. Opracowano ubytki w 7 zębach mlecznych i 12 zębach stałych. W 8 przypadkach (próchnica w bruzdach i na powierzchniach gładkich) do diagnostyki użyto aparatu Diagnodent. We wszystkich przypadkach według skali Hibsta i Paulusa demineralizacja w tkankach zęba dotyczyła warstwy zębinowej i wymagała interwencji lekarza.

Z liczby 12 zębów stałych poddanych leczeniu metodą abrazji powietrznej najczęściej (aż w 9 przypadkach) proces próchnicowy zlokalizowany był na powierzchniach żujących lub w bruzdach. Na powierzchniach stycznych w zębach stałych próchnica występowała znacznie rzadziej – jedynie w 2 przypadkach.

W leczonych 7 zębach mlecznych zanotowano odmienne wartości – najbardziej podatna na próchnicę była powierzchnia styczna (zanotowano 4 przypadki) natomiast na powierzchni żującej stwierdzono próchnicę w 2 przypadkach. Dane te przedstawiono na rycinie 1.

Ryc. 1. Lokalizacja próchnicy w leczonych zębach mlecznych i stałych we wszystkich przypadkach.

Należy w tym miejscu podkreślić, iż w przypadku opracowywania powierzchni stycznych zębów mlecznych tradycyjną metodą często dochodzi do zranienia dziąsła i znacznego krwawienia, które uniemożliwia założenie stałego wypełnienia. W tych badaniach w żadnym przypadku opracowywania ubytku na powierzchni stycznej nie wystąpiło zranienie dziąsła ani krwawienie, co wynikać może z braku bezpośredniego kontaktu narzędzia z opracowywaną tkanką.

Analizując wyniki przedstawione na rycinie 2 możemy zauważyć iż w badanej grupie dzieci (niezależnie od rodzaju uzębienia – mleczne czy stałe) najczęściej bo aż w 15 przypadkach, występowała próchnica o przebiegu przewlekłym. Próchnica ostra częściej występowała jedynie w ubytkach próchnicy głębokiej. W powierzchownej chorobie próchnicowej nie zanotowano żadnego przypadku o przebiegu ostrym.

Ryc. 2. Stopień zaawansowania próchnicy w leczonych zębach we wszystkich przypadkach.

Badania dowodzą iż czas opracowania ubytku jest wprost proporcjonalny do głębokości ubytku próchnicowego. Im bardziej zaawansowany był proces próchnicowy tym dłuższy był czas opracowywania ubytku, co przedstawiono na rycinie 3.

Ryc. 3. Średni czas opracowania ubytku w zależności od głębokości próchnicy.

Przy opracowaniu próchnicowo zmienionych tkanek metodą abrazji powietrznej w bruzdach uzyskano krótki czas preparowania ubytku wynoszący 10-15 minut. Ponadto udało się opracować ubytki o bardzo wąskim kształcie a czasem głębokie bez konieczności usuwania zdrowych tkanek.

W opracowaniu ubytków próchnicowych o średniej głębokości czas zabiegu wynosił około 22 minut.

Opracowanie ubytku z próchnicą głęboką było dość pracochłonne i długoczasowe (około 32 minut). Bardzo dobre efekty, w przypadku próchnicy głębokiej o ostrym przebiegu, dało doczyszczenie ubytku za pomocą metody abrazji powietrznej po uprzednim usunięciu rozmiękłych tkanek ostrym ekskawatorem. Pacjenci nie zgłaszali dolegliwości bólowych a czas zabiegu był krótki (10-15 minut).

Podczas opracowywania tkanek zanotowano stosunkowo niewiele skarg dotyczących bólu i innych nieprzyjemnych doznań (ryc. 4).

Ryc. 4. Odczucia pacjentów związane z wizytą we wszystkich przypadkach.

Tylko w jednym przypadku pacjent odczuwał nieznaczny ból podczas opracowania ubytku. Zanotowana tak mała bolesność wiąże się najprawdopodobniej z zamknięciem światła kanalików zębinowych przez drobinki proszku tlenkowo-glinowego.

Większej liczbie pacjentów (3 przypadki) przeszkadzało natomiast zaleganie proszku tlenkowo-glinowego w jamie ustnej podczas zabiegu.

Dużą niedogodnością okazał się zbyt długi czas wizyty potwierdzony w 6 przypadkach. We wszystkich przypadkach opracowania ubytków próchnicy głębokiej czas był głównym negatywnym odczuciem po zabiegu, co sugeruje iż metoda ta jest najbardziej akceptowana w przypadku choroby próchnicowej dotyczącej szkliwa i zewnętrznej warstwy zębiny.

Zadowalające jest, iż w 9 przypadkach nie zanotowano żadnych negatywnych odczuć związanych z leczeniem przy zastosowaniu metody abrazji powietrznej.

Obserwacja pacjentów podczas zabiegu dowiodła iż nie przejawiali oni strachu w czasie leczenia próchnicy z zastosowaniem metody abrazji powietrznej. Być może wynika to z faktu wcześniejszego zapoznania się ze sprzętem i zasadą pracy tego urządzenia. Pewną niedogodnością na początku okazał się szum powstający po uruchomieniu urządzenia. Wywołał on niepokój pacjentów we wszystkich przypadkach. Jednak już po pierwszym „uderzeniu” w opracowywaną powierzchnię dzieci przyzwyczajały się do tego odgłosu, tym bardziej że nie wiązała się z nim reakcja bólowa.

Wszyscy pacjenci zaakceptowali propozycję przyjścia na kolejną wizytę.

Na szczególną uwagę zasługuje jeden z pacjentów, którego przypadek opisano poniżej.

Pacjent lat 17 choruje na zespół Down´a ze współistniejącą wadą serca (powiększona prawa komora) oraz niedoczynnością tarczycy. W tym przypadku istnieją poważne przeciwwskazania do zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Pacjenci z tym zespołem genetycznym są bardzo uczuciowi, wrażliwi, reagują bardzo emocjonalnie. Trudno jest zyskać ich zaufanie. Pacjent miał złe doświadczenia z leczeniem próchnicy przy użyciu wiertła i reagował bardzo agresywnie na próbę leczenia tą metodą.

Po zapoznaniu się z metodą opracowania tkanek twardych zęba przy zastosowaniu metody abrazji powietrznej pacjent zaaprobował ten rodzaj leczenia. Problem stanowił fakt nawykowego oddychania przez usta. Zastosowanie metody abrazji w takim przypadku nie jest zalecane gdyż zaleganie proszku w jamie ustnej może utrudniać oddychanie. Mimo tego pacjent nie wyraził zgody na opracowanie tkanek za pomocą wiertła ze względu na generowane wibracje i hałas. Z podanego powodu podczas zabiegu stosowano dłuższe przerwy i polecano częstsze płukanie jamy ustnej. Po opracowaniu ubytku w zębie 14 z próchnicą głęboką na powierzchni żującej i założeniu tlenku cynku pacjent z entuzjazmem wyraził chęć dalszego leczenia tą metodą, mimo iż wizyta trwała około godziny.

Na następnej wizycie zadecydowano o konieczności leczenia zęba 46 z próchnicą wtórną, którego miazga obumarła. Pomimo iż ząb był niewrażliwy na bodźce, pacjent w dalszym ciągu nie zgodził się na opracowanie ubytku wiertłem ze względu na wibracje i hałas. Komorę leczono metodą abrazji powietrznej, natomiast dalsze leczenie endodontyczne prowadzone było standardowo. Wizyta ta trwała 1,5 godziny. Pomimo iż wizyta była długa i konieczne było częste płukanie jamy ustnej, pacjent nie zniechęcił się i nadal wyrażał chęć kontynuacji leczenia w czasie kolejnych wizyt.

Dzięki zastosowaniu metody abrazji powietrznej możemy zaoferować alternatywną metodę leczenia bez hałasu, wibracji i jak dowodzą powyższe badania prawie bez bólu. Wszystko to w znaczny sposób zmniejsza ryzyko negatywnego nastawienia małego pacjenta do ponownej wizyty w gabinecie stomatologicznym (12).

Jak wynika z przeprowadzonych badań dzieci szybko zaakceptowały nową metodę opracowania tkanek zęba. Największą niedogodnością w ocenie dziecka okazał się dość długi czas wizyty w przypadku opracowywania bardziej rozległych i głębokich ubytków. Potwierdza to przekonanie, iż u dzieci należy ograniczać czas wizyty do minimum (13).

W przypadku próchnicy powierzchownej, która najczęściej występowała w uzębieniu badanej grupy dzieci, metoda abrazji powietrznej wydaje się być bezkonkurencyjna. Czas w przypadku opracowywania takich ubytków jest krótki (ok. 10 min) i nie powoduje zniecierpliwienia nawet u młodszych pacjentów. Ze względu na możliwość precyzyjnego preparowania ubytków opracowanie próchnicy umiejscowionej na powierzchni żującej i w bruzdach (głębokie a wąskie ubytki), a także na powierzchniach stycznych zębów mlecznych (brak zranienia dziąsła), daje znakomite efekty.

PODSUMOWANIE

Powyższe spostrzeżenia wykazują iż metoda abrazji powietrznej powinna być metodą z wyboru przy opracowywaniu próchnicy w uzębieniu dzieci. Ponadto, jako metoda opracowania twardych tkanek zęba, ze względu na swoje zalety mogłaby być dostępna w każdym gabinecie stomatologicznym obok standardowego wyposażenia jakim jest wiertarka szybko- i wolnoobrotowa.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Choroby zawodowe lekarzy stomatologów

Ilustrowane kompendium endodoncji

Stomatologia zachowawcza Zarys kliniczny

Piśmiennictwo

1. Sporniak-Tutak K.: Ocena lęku u pacjentów przed zabiegami stomatologicznymi. Czas. Stomat. 1995, XLVIII, 6. 2.Cieszko-Bruk M., Strużak-Wysokińska M.: Lęk przed zabiegami stomatologicznymi - problem stale aktualny. Czas. Stomat. 1995, XLVIII. 3.Kalinowski T.: Poziom lęku pacjentów podejmujących leczenie stomatologiczne. Mag. Stomat. nr 5/2001, 53-59. 4.Jeżewska G., M.Sułkowska: Ocena skuteczności blokowania kanalików zębinowych substancjami zawartymi w pastach Oral-B i Perio; Mag. Stomat., 1993, 10, 20-23. 5.Kryst L., Mayzner-Zawadzka E.: Znieczulenie w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, Wydanie I. 6.Ronald E., et al.: Using air-abrasive technology to diagnose and restore pit and fissure caries; JADA, vol. 126, June 1995. 7.Wędrychowicz-Welman A.: Mikrozachowawcze opracowanie ubytków w leczeniu wczesnych zmian próchnicowych- przegląd piśmiennictwa. Pozn. Stomat. 1997, 91-96. 8.Goldstein., et al.: Air - Abrasive Technology: its New role in restorative dentistry, JADA, vol. 125, May 1994, 551-556. 9.Banerjee A., et al.: Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques; Brit. Dent. J. vol. 188, no. 9, May 13, 2000. 10.Pękacki P.: Abrazja powietrzna - stara metoda, nowe nadzieje, Mag. Stomat. nr 7-8/2001. 11.Wagner L.: Najnowsze osiągnięcia w diagnozowaniu wczesnych zmian próchnicowych. Stomat. Współcz.; Supl., 2000, 2, 47-50. 12.Schutz G.: Rozmowa z pacjentem. Quintessence tom VIII, nr 2/2000. 13.Gorczyński M.: Psychostomatologia dziecięca. Wydawnictwo Medyczne Sanmedia Wa-wa 1996.

Nowa Stomatologia 3/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2004:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt