Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 4/2004 » Występowanie zmian w jamie ustnej pacjentów po radioterapii

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Agnieszka Dolegacz-Bączkowska¹, Bohdan Bączkowski², Dariusz Rolski³

Występowanie zmian w jamie ustnej pacjentów po radioterapii

Oral complications of cancer radiotherapy

¹ z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
² z Zakładu Propedeutyki i Profilaktyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Leopold Wagner
³ z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Protezy szkieletowe

Stomatologia wieku rozwojowego

Stomatologia zachowawcza tom 2

WSTĘP

Konwencjonalnymi metodami leczenia chorych z powodu nowotworu narządów głowy i szyi są: chirurgiczne usunięcie guza oraz radioterapia (RTH). Wybór metody leczenia określa lokalizacja i stopień klinicznego zaawansowania nowotworu (TNM). Często stosowane jest kojarzenie obu tych metod, przy czym niemal zawsze RTH stanowi uzupełnienie leczenia chirurgicznego. RTH i/lub chirurgia są skuteczne we wczesnych stadiach zaawansowania (T1-2, N0-1). U tych chorych odsetek trwałych wyleczeń, zależnie od lokalizacji, waha się w granicach 60-90%. W nowotworach bardziej zaawansowanych, wyniki leczenia są znacznie gorsze.

Wyłączna RTH jest leczeniem z wyboru we wczesnych stopniach zaawansowania wybranych lokalizacji raka, takich jak krtań lub wszystkie części gardła. Zaletą RTH jest jej oszczędzający charakter – w wielu przypadkach zastępuje ona okaleczające leczenie chirurgiczne. Uzupełniającą RTH stosuje się w niektórych lokalizacjach nowotworu (np. większość raków jamy ustnej i gardła), mimo niskiego zaawansowania oraz rutynowo u chorych z bardziej zaawansowanymi guzami. W kwalifikacji do uzupełniającej RTH decyduje wynik badania histopatologicznego materiału operacyjnego (1).

Radioterapia oparta jest na wykorzystaniu różnicy w promienioczułości tkanki nowotworu a promienioczułości tkanek zdrowych. Im ta różnica jest większa, tym większe są szanse zniszczenia guza bez uszkodzenia tkanek zdrowych. Ryzyko toksycznego działania RTH zwiększa się, gdy dodatkowo połączona jest z chemioterapią. Naświetlanie okolicy głowy i szyi powoduje określone zmiany histologiczne i fizjologiczne błony śluzowej, jak również wpływa na strukturę i funkcję tkanek otaczających, tj. ślinianek i kości szczęk. Uszkodzenia te pośrednio lub bezpośrednio tworzą obraz kliniczny, na który składa się: suchość jamy ustnej (kserostomia), zapalenie błony śluzowej (mucositis), próchnica zębów, popromienna martwica kości, utrata smaku, wtórne infekcje, a niekiedy szczękościsk. U dzieci poddanych radioterapii okolicy głowy i szyi może również wystąpić zaburzenie rozwoju zawiązków zębowych, opóźnione wyrzynanie zębów (dentitio tarda), niedorozwój (hypoplasia) szkliwa, mikrodoncja (microdontia) i zaburzenie rozwoju korzeni (rhizomicria).

Objawy te nie pojawiają się w tym samym stopniu u wszystkich pacjentów. Różnice dotyczą głównie czasu występowania i intensywności nasilenia zmian. U niektórych pacjentów wyżej wymienione dolegliwości mogą w ogóle nie występować.

CEL PRACY

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie zmian w jamie ustnej u pacjentów poddanych radioterapii. Przedstawiono dolegliwości subiektywne zgłaszane przez pacjentów oraz prowadzone postępowanie terapeutyczne.

MATERIAŁ I METODY

W niniejszej pracy autorzy przedstawili zmiany w obrazie klinicznym u 20 pacjentów (5 kobiet i 15 mężczyzn), w wieku od 41 do 62 lat (średnia wieku 48 lat). Wszyscy pacjenci byli po zabiegach radioterapii (od 5000-7000 cGy w dawkach frakcjonowanych), jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego, prowadzonego w Klinice Nowotworów Głowy i Szyi, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie, w latach 1998-2003.

Badanie stomatologiczne prowadzono w Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie. Wywiad stomatologiczny dotyczył nawyków higienicznych, z uwzględnieniem częstości i sposobu szczotkowania zębów. U wszystkich pacjentów przeprowadzono badanie zębów, tkanek przyzębia oraz błony śluzowej jamy ustnej przed radioterapią oraz po zakończeniu naświetlań. Zwracano również uwagę na ilość i konsystencję śliny. Dane odnotowywano w karcie badania. Wywiad ogólnolekarski dotyczył występowania współistniejących chorób oraz przyjmowanych leków, z uwzględnieniem ilości wypalanych papierosów oraz spożywania alkoholu. Dwóch pacjentów było leczonych na nadciśnienie od 5 lat. Palących papierosy było 6 pacjentów, w wieku od 3 do 25 lat (średnia 14 lat), wypalających od 1 do 50 papierosów (średnio 11 papierosów dziennie).

WYNIKI I ICH OMÓWIENIE

Dolegliwości subiektywne, zgłaszane przez pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Najczęstszą dolegliwością zgłaszaną przez pacjentów po leczeniu skojarzonym z RTH była kserostomia, czyli suchość jamy ustnej. Występowała ona u 18 badanych pacjentów. Wyniki badań klinicznych przedstawia tabela 2. Klinicznie kserostomia charakteryzuje się suchością w obrębie jamy ustnej, której towarzyszą: pieczenie oraz zmiany na powierzchni języka (dotyczące najczęściej grzbietowej powierzchni języka), spierzchnięcie warg, pękanie kątów ust. Mogą również wystąpić trudności w mówieniu, spożywaniu pokarmów, połykaniu, a także w użytkowaniu ruchomych uzupełnień protetycznych (2).

Tabela 1. Dolegliwości subiektywne zgłaszane przez pacjentów.

Odczucia chorego	Liczba pacjentów
Odczucia chorego	przed radioterapią	po radioterapii
objawy suchości w jamie ustnej	1	18
objawy pieczenia w jamie ustnej	3	9
zaburzenia funkcji smaku	-	2
uczucie szczękościsku	-	1

Tabela 2. Zmiany w obrazie klinicznym u pacjentów przed i po radioterapii.

Zmiany w obrazie klinicznym	liczba pacjentów
	przed radioterapią	po radioterapii
suchość w obrębie jamy ustnej	1	18
zapalenie błony śluzowej (mucositis)	-	9
próchnica zębów	4	10
szczękościsk	-	1

Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że zmiany w składzie ilościowym i jakościowym śliny pojawiają się stosunkowo szybko w trakcie leczenia RTH, co świadczy o promienioczułości komórek gruczołów ślinowych. Kserostomia jest wynikiem zmian zapalnych i degeneracyjnych powstających w miąszu gruczołu i przewodów wyprowadzających, pod wpływem promieniowania. Zmiany te częściej dotykają komórek surowiczych, dlatego ślinianki przyuszne są bardziej wrażliwe na działanie promieniowania niż ślinianki podżuchwowe, podjęzykowe czy drobne gruczoły ślinowe. Normalne usytuowanie komórek w gruczole naświetlonym jest zastępowane luźną włóknistą tkanką łączną, w niewielkim stopniu nacieczoną przez limfocyty i komórki plazmatyczne. U 12 badanych pacjentów zmniejszenie wydzielania śliny wystąpiło już w pierwszym tygodniu leczenia i postępowało wraz z trwaniem terapii. Według niektórych autorów (3, 4, 5), jeżeli dawka promieniowania jest większa niż 5000 cGy, może wystąpić całkowite zniszczenie tkanek gruczołów ślinowych. W badanej grupie dawka wynosiła 5000-7000 cGy, a mimo to u 4 pacjentów, po 2 latach od zakończenia radioterapii, w badaniu klinicznym zaobserwowano obecność śliny w jamie ustnej badanych oraz zmniejszenie dolegliwości subiektywnych zgłaszanych przez pacjentów. Istnieje hipoteza, że tkanki ślinianek, które wyłączone były z pola naświetlań, ulegają rozrostowi, częściowo zastępując funkcje gruczołów nieczynnych.

Uważa się, że wpływ na czynność ślinianek po zakończeniu RTH ma wiele czynników, w tym czynność ślinianek przed terapią, wiek i płeć pacjentów. Dobra czynność ślinianek i wyższe wydzielanie śliny wpłynie na mniejszą redukcję wydzielania śliny po RTH. Połączenie konwencjonalnej RTH z trójwymiarowym planowaniem leczenia (RTH konformalna) miało umożliwić bezpieczne podanie wysokiej dawki jednorodnej w objętości napromienianej, z maksymalną ochroną tkanek zdrowych. Efekt ten, w stosunku do czynności ślinianek jest niestety znikomy.

Kserostomia zmienia właściwości buforowe śliny (poprzez zmiany w ilości elektrolitów), a więc i zdolność do mechanicznego oczyszczania (6), co prowadzi do próchnicy zębów oraz szybkiego postępu chorób przyzębia.

W leczeniu kserostomii stosuje się produkty sztucznej śliny oraz leki stymulujące jej wydzielanie. Dobre rezultaty uzyskuje się stosując roztwory Pilokarpiny. Dodatkowo zaleca się popijanie wody, spożywanie kwaskowych, bezcukrowych cukierków oraz bezcukrowych gum do żucia, jako chemomechaniczna stymulacja wydzielania śliny.

Obserwowana patologia tkanek przyzębia, u osób zgłaszających się do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia nie tylko spowodowana była radioterapią. Niewątpliwie zmiany te potęgował niezadowalający, a wręcz zły stan higieny jamy ustnej (wskaźnik płytki-PI. u jednego pacjenta wynosił 100%, natomiast średnia wartość PI. w pierwszym badaniu klinicznym u wszystkich pacjentów wynosiła 64%) i niewątpliwie wpłynął destrukcyjnie na tkanki przyzębia (7). Niewiele jest prac dotyczących wczesnych zmian w tkankach przyzębia. W wyniku zmniejszenia obronności organizmu oraz niewystarczającej higieny jamy ustnej u osób poddanych naświetlaniom, znacznie łatwiej dochodzi do destrukcji tkanek podtrzymujących zęby.

Wykonane zabiegi profesjonalnego oczyszczenia zębów i instruktażu higieny jamy ustnej znacząco wpływają na poprawę stanu tkanek przyzębia, która wyraża się redukcją głębokości kieszonek przyzębnych. Po wykonaniu skalingu i wygładzeniu powierzchni korzeni w badanej grupie uzyskaliśmy po 3 miesiącach redukcję głębokości kieszonek o 0,5-1,1 mm. Wartości te potwierdzono w kolejnych badaniach kontrolnych. Wyniki badań parametrów tkanek przyzębia przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Wartości parametrów klinicznych przed i po radioterapii.

	Średnie wartości parametrów klinicznych
	przed radioterapią	po radioterapii
wskaźnik płytki (Pl.I) - [%]	64%	48%
wskaźnik krwawienia (B.I.) - [%]	51%	32%
głębokość kieszonek (PD) - [mm]	4,3	3,2
utrata przyczepu łącznotkankowego (CAL) - [mm]	2,8	2,7

Wykluczenie ognisk infekcji w obrębie tkanek przyzębia powinno być wykonane przed zabiegami RTH (8, 9). Galler i wsp. opisali 3 przypadki popromiennej próchnicy kości, która rozwinęła się w miejscach aktywnej choroby przyzębia. W obrazie klinicznym zaobserwowali zmiany o charakterze owrzodzeń błony śluzowej, z przedłużającym się obnażeniem kości. Pacjenci ci uskarżali się na stały pulsujący ból, który nasilał się w nocy i podczas żucia (10).

Zmniejszenie wydzielania śliny pozbawia twarde tkanki zębów obrony przed bakteriami próchnicotwórczymi. Ślina, ze względu na swój skład, stanowi istotną barierę przed mikroorganizmami. Spadkowi wydzielania śliny oraz zmianom w składzie organicznym, towarzyszy pojawienie się próchnicotwórczej flory bakteryjnej, która zajmuje miejsce niepatogennych organizmów (11). Dodatkowy wpływ ma również zmniejszenie dziennej produkcji obronnych immunoprotein, wysokowęglowodanowa dieta, częstość i konsystencja spożywanych pokarmów (miękkie, lepkie). Te wszystkie mikrobiologiczne, chemiczne, immunologiczne i żywieniowe zmiany zwiększają ryzyko wystąpienia popromiennej próchnicy zębów. Proces ten może obejmować każdą powierzchnię zęba i gwałtownie rozprzestrzeniać się, prowadząc do zniszczenia korony zęba.

W leczeniu popromiennej próchnicy zębów ważna jest profilaktyka. Wykazano, że u 8 pacjentów zgłaszających się przed RTH na regularne wizyty, połączone z profesjonalnym oczyszczaniem powierzchni zębów, instruktażem higieny jamy ustnej i miejscową aplikacją preparatu Fluor Protector nie stwierdzono nowych ognisk próchnicy.

U pacjentów po RTH może występować również zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, określanej jako mucositis. Zmiany te mają charakter rumieniowy, rzadziej występuje postać nadżerkowa, a dodatkowe podrażnienia mogą być powodowane przez czynniki miejscowe. Mucositis może przebiegać pod postacią łagodną lub ciężką.

Zmiany na błonie śluzowej pojawiają się od 3 do 15 dnia, od rozpoczęcia naświetlań. Zmiany rumieniowe mogą wystąpić w 3 dniu kuracji, a nadżerki możemy stwierdzić w 7 dniu. Występowanie zmian zapalnych błony śluzowej jest uzależnione od czasu trwania odnowy komórek nabłonka, który przeciętnie wynosi ok. 14 dni. Jest to przybliżony okres, w którym pojawiają się zmiany na błonie śluzowej. Teoretycznie, wszystkie rodzaje nabłonków błony śluzowej mogą ulec zmianom zapalnym, lecz największe powinowactwo mają te, które nie ulegają rogowaceniu, tj. czerwień warg, błona śluzowa policzków, podniebienia miękkiego i gardła.

Zarówno chemio- jak i radioterapia wpływają w takim samym stopniu na cykl odnowy komórek nowotworowych, jak i zdrowych komórek. Następstwem oddziaływania na błonę śluzową jest zahamowanie proliferacji normalnych komórek nabłonka z następującym zanikiem komórek, apoptozą oraz owrzodzeniem. Zmiany te powodują obnażenie tkanek znajdujących się w sąsiedztwie i stanowią otwartą drogę dla infekcji (12).

Według skali WHO, wyróżniamy 4 stopnie nasilenia objawów w jamie ustnej: 1° – rumień, 2° – rumień z powierzchownymi nadżerkami, 3° – rumień ze zlewającymi się nadżerkami, 4° – zmiany zapalno-nekrotyczne, obejmujące całą błonę śluzową jamy ustnej, a także gardło i przełyk (13). W badanej grupie pacjentów u 6 – wystąpiło zapalenie błony śluzowej jamy ustnej w postaci ograniczonego rumienia (1° według skali WHO), z nadwrażliwością spowodowaną dodatkowym zcieńczeniem błony śluzowej. Dolegliwości te najczęściej dotyczyły błony śluzowej wargi dolnej. U 1 pacjenta wystąpiły zmiany sklasyfikowane jako 2°, z miejscowymi nadżerkami na grzbietowej powierzchni języka.

W procesie zapalnym biorą udział różne komórki: limfocyty, neutrofile, monocyty oraz wydzielane przez monocyty cytokiny, które zwiększają dodatkowo miejscowy odczyn zapalny. Ból, pieczenie i dyskomfort często towarzyszy zapaleniom błony śluzowej. Znaczne dolegliwości bólowe wymagają podania narkotycznych analgetyków (np. morfiny), jako leczenia paliatywnego. Dyskomfort związany z przyjmowaniem pokarmów drogą doustną zmusza do stosowania żywienia pozajelitowego. Natomiast leczenie mucositis uzależnione jest od stopnia występowania zmian. Stosowane są środki przeciwzapalne, przyspieszające gojenie oraz płukanki osłaniające, znieczulające.

Kolejnym powikłaniem u pacjentów po RTH była grzybica jamy ustnej, którą stwierdziliśmy u 13 pacjentów. Jest to najczęściej spotykana wtórna infekcja jamy ustnej u pacjentów poddanych naświetlaniom. Chen i Webster już dawno zaobserwowali, że stosowane naświetlanie wywiera szkodliwy wpływ na tkanki jamy ustnej (14). Zmniejszona obrona organizmu stwarza sprzyjające warunki dla rozwoju grzybów. Infekcja Candida albicans objawia się pieczeniem, wrażliwością i uczuciem suchości w jamie ustnej. Dodatkowo można stwierdzić obecność miękkich, białych nalotów, usunięcie których może ujawnić powierzchowne nadżerki błony śluzowej.

Postępowanie terapeutyczne obejmuje wykonanie wymazu w kierunku Candida albicans i leczenia przeciwgrzybiczego, zgodnego z antymykogramem.

Do powikłań w leczeniu nowotworów należy również szczękościsk. Może wystąpić podczas, lub po zakończeniu radioterapii, jeżeli pole naświetlań obejmowało mięśnie żwaczowe. Skurcze toniczne tych mięśni ograniczają otwarcie ust. Najprawdopodobniej związane jest to ze zwłóknieniem mięśni. W badanej grupie powikłanie to wystąpiło u 1 pacjentki, w trakcie trwania radioterapii. Leczenie polega na wykonywaniu codziennych ćwiczeń, zwiększających zakres ruchu żuchwy (15).

Innym powikłaniem w leczeniu nowotworów jest mikrostomia. Jest to wynik obecności blizn po zabiegach chirurgicznych, najczęściej w obrębie wargi dolnej. Zwężenie szpary ust utrudnia zachowanie prawidłowej higieny jamy ustnej, co dodatkowo przyczynia się do wystąpienia chorób przyzębia i rozwoju próchnicy zębów.

Utrata apetytu jest wczesną reakcją na spowodowaną radioterapią suchość, utratą smaku, nudnościami, wymiotami i utrudnieniem w połykaniu. Przyjmowanie pokarmów staje się nieprzyjemne i bolesne. Dobór spożywanych pokarmów tak, aby nie powodowały dyskomfortu nie zapewnia prawidłowych ilości składników pokarmowych. Przedłużająca się nieodpowiednia dieta, może prowadzić do wystąpienia szeregu objawów miejscowych, jak i ogólnych (16).

WNIOSKI

1. Rutynowe leczenie nowotworów, do których zaliczamy leczenie chirurgiczne i radioterapię niesie za sobą duże ryzyko powikłań. Do wczesnych następstw zaliczamy m.in. suchość jamy ustnej, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, natomiast późne to m.in. próchnica zębów, wtórne infekcje, utrata smaku, szczękościsk.

2. Leczenie pacjentów poddanych radioterapii okolicy głowy i szyi jest długotrwałe. Odpowiednie, wielospecjalistyczne leczenie, regularne wizyty kontrolne i współpraca ze strony pacjenta w znacznym stopniu wpływają na wynik rehabilitacji układu stomatognatycznego, a także na jakość życia pacjentów.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Gnatofizjologia stomatologiczna Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego

Periodontologiczno implantologiczna chirurgia plastyczna

Piśmiennictwo

1. Jassem J., i wsp.: Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Unii Onkologii. Nowotwory 2003, 53, 552-569. 2. Toth BB., et al.: Minimizing oral complications of cancer treatment. Oncology 1995, 9, 851-866. 3. Shannon IL., et al.: Effect of radiotherapy on whole saliva flow. J. Dent. Res., 1977, 56(6), 693-695. 4. Sonis ST, Fey EG.: Oral complications of cancer therapy. Oncology 2002, 16(5), 680-695. 5. Liu RP., et al.: Salivary flow rates in patients with head and neck cancer 0.5 to 25 years after radiotherapy. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol., 1990, 70, 724-729. 6. Mandel ID.: The role of saliva in maintaining oral homeostasis. J. Am. Dent. Assoc., 1989, 119, 298-303. 7.King GE., et al.: Oral dental care of the cancer patient. Tex. Dent. J., 1988, 105, 10-11. 8. Ord RA., Blanchaert RH Jr.: Current management of oral cancer. JADA 2001, 132, 19-23s 9. Epstein JB., et al.: Osteoradionecrosis: Clinical experience and a proposal for classification. J. Oral. Maxillofac. Surg., 1987, 45, 104-110. 10. Galler C., et al.: The development of osteoradionecrosis from sites of periodontal disease activity: report of 3 cases. J. Periodontol., 1992, 63(4), 310-6. 11.Karlsson G.: The relative change in saliva secretion in relation to the exposed area of the salivary glands after radiotherapy of head and neck region. Swed. Dent. J., 1987, 11, 189-194. 12. Toth BB., et al.: Oral complications associated with cancer therapy: An M.D. Anderson Cancer Center experience. J. Clin. Periodontol., 1990, 17, 508-515. 13. Hamerlak Z., i wsp.: Leczenie zmian zapalnych i owrzodzeniowych jamy ustnej u chorych na ostre białaczki i chłoniaki złośliwe przy pomocy hydroterapii niskociśnieniowej - doniesienie wstępne. Acta Haematol. Pol., 1994, 25(3), 231. 14. Chen TY., Webster JH.: Oral monilia study on patients with head and neck cancer during radiotherapy. Cancer 1974, 34, 246. 15. Barrett VJ., et al.: Physical therapy techniques in the treatment of the head and neck patient. J. Prosthet. Dent., 1988, 59, 343-346. 16.Daly TE., Drane JB.: Management of dental problems in irradiated patients. Refresher course, Radiological Society of North America, Chicago 1972.

Nowa Stomatologia 4/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2004:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt