Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 1/2005 » Porównanie dwóch postaci kleju tkankowego TachoComb i Tissucol w zapobieganiu krwawień poekstrakcyjnych u chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Bogumił Lewandowski

Porównanie dwóch postaci kleju tkankowego TachoComb i Tissucol w zapobieganiu krwawień poekstrakcyjnych u chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda

Comparison of two forms of fibrin glue TachoComb and Tissucol in postextractional hemorrhagr in patients with haemophilia and von Willebrand disease

Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Bogumił Lewandowski

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Podstawy mikrobiologii dla stomatologów

Zarys współczesnej ortodoncji

Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej

Usuwanie zębów i zapobieganie krwawieniom poekstrakcyjnym u pacjentów z wrodzonymi niedoborami osoczowych czynników krzepnięcia od lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia możliwe jest dzięki terapii substytucyjnej. U chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda zabiegi stomatologiczne mogą być z powodzeniem wykonywane w osłonie preparatów wyrównujących brakujące czynniki krzepnięcia. Osocze świeżo mrożone, krioprecypitat (CPAG), Frakcja C-I., Preparat PHEIBA, liofilizowane koncentraty czynników krzepnięcia VIII i IX, to ogólnie dostępne preparaty krwiopochodne, które znajdują się w spisie leków stosowanych do substytucji niedoborów czynników krzepnięcia u pacjentów z osoczowymi skazami krwotocznymi. Ostatnia dekada dwudziestego stulecia oraz początki XXI wieku to era koncentratów czynników krzepnięcia (1-6, 7, 8, 9,10, 11, 12, 13-15).

Leczenie substytucyjne polega na podwyższeniu czynników krzepnięcia do poziomu hemostatycznego, zapewniającego prawidłową hemostazę. U większości pacjentów z hemofilią A i B dla uzyskania prawidłowej hemostazy konieczne jest podwyższenie poziomu czynnika VIII/IX do wartości co najmniej 30% n. (16, 17, 10, 12, 15, 18).

Na świecie żyje około 400 tysięcy osób chorych na hemofilię (w Polsce zarejstrowanych jest 3 tysiące osób z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia), zaś tylko około 25% chorych w tej grupie schorzeń na świecie ma dostęp do leczenia substytucyjnego. Z zadowoleniem należy odnotować fakt, że produkcja i wytwarzanie koncentratów czynników krzepnięcia na świecie ciągle wzrasta np. ilość czynnika VIII wzrosła z 1,3 mln j.m. w 1984 roku do 3,7 mld j.m. w roku 2000, w tym – 1,6 mld. j.m. czynnika rekombinowanego, wytworzonego genetycznie (12). Oprócz leczenia przyczynowego jakim w tych przypadkach jest leczenie substytucyjne, w postępowaniu okołooperacyjnym u chorych na osoczowe skazy krwotoczne stosuje się wiele leków wspomagających, do których należy: kwas epsilon amino-kapronowy, kwas traneksamowy, hemostatyki ogólnego stosowania oraz preparaty do leczenia miejscowego. W świetle danych piśmiennictwa ostatnich lat leczenie miejscowe jest również ważne (2, 4, 5, 9, 19, 20, 21). W grupie miejscowych preparatów hemostatycznych od dawna stosuje się trombinę, gąbkę żelatynową (Spongostan, Gelfom), preparaty kolagenowe, preparaty celulozy (Surgicel Absorbable Gauze), różnego rodzaju zewnątrzzębodołowe aparaty i płytki ze stensu lub/i mas akrylowych ochraniające skrzep, kleje chirurgiczne cyjanoakrylowe, kleje tkankowe oraz preparaty kolagenowo-fibrynowe (4, 7, 18, 22, 23, 24, 25, 26, 27).

Wydawało się, że protokoły zapobiegania i leczenia krwawień po usunięciu zębów u pacjentów z zaburzeniami osoczowych czynników krzepnięcia uwzględniające głównie terapię substytucyjną, leczenie antyfibrynolityczne i miejscowe zaopatrzenie krwawienia, rozwiązują problem usuwania zębów u tych chorych, to jednak zagadnienie to może nadal stwarzać różne problemy praktyczne. Ciągle poszukuje się nowych sposobów postępowania i przygotowania pacjentów ze skazami krwotocznymi do zabiegów stomatologicznych.

Jak wynika z wielu publikacji i obserwacji klinicznych postępowanie substytucyjne, obok działania leczniczego wyrównującego niedobory czynników krzepnięcia, niesie ryzyko różnych powikłań i następstw, które najczęściej są efektem immunizacji pacjentów po przetoczeniu preparatów czynnika VIII. U około 5-15% chorych z ciężką postacią hemofilii występują przeciwciała przeciwko czynnikowi VIII:C, częstym powikłaniem są zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i typu C, zakażenie virusem cytomegalii oraz zakażenia wirusem HIV. W Europie 3% całkowitej liczby przypadków AIDS występuje u chorych na hemofilię. Narażenie na zakażenie HIV u chorych na hemofilię jest obecnie mniejsze ze względu na wprowadzenie nowych metod inaktywacji wirusa oraz obowiązkowe badania dawców. W trakcie przetaczania preparatów substytucyjnych mogą pojawić się niekorzystne reakcje alergiczne: zmiany skórne w postaci wysypki, świądu i wyprysku skóry. Zabiegom tym może towarzyszyć wzrost temperatury ciała. Przy długotrwałym i przewlekłym leczeniu substytucyjnym obserwuje się skłonności do powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nie bez znaczenia są też wysokie koszty leczenia koncentratami czynników krzepnięcia (3, 7, 15, 18, 21, 22, 28).

Wobec powyższych faktów poszukuje się nowych sposobów hamowania krwawień po usunięciu zębów u chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda z możliwością ograniczenia lub zaprzestania terapii substytucyjnej przed usunięciem zębów (5, 19, 20).

Jak wynika z przeglądu piśmiennictwa, głównie zagranicznego, takie postępowanie jest możliwe dzięki zwróceniu szczególnej uwagi na aspekt leczenia miejscowego i zaopatrzenia rany po usunięciu zębów (4, 15, 19, 20, 22). Wprowadzenie do terapii klejów tkankowych i wykorzystanie ich w chirurgii do zaopatrzenia krwawień o różnej etiologii przyczyniło się znacznie do ograniczenia powikłań krwotocznych, zwłaszcza w chirurgii narządów miąższowych. Przykładem preparatu, który po raz pierwszy wykorzystano w chirurgii urazowej wątroby, a następnie znalazł szersze zastosowanie w innych dziedzinach medycyny jest fibrynowy klej tkankowy. Badania doświadczalne prowadzone przez Maters (cyt. wg 31) nad fibrynowym klejem tkankowym od początku lat siedemdziesiątych, a następnie zastosowanie go w obserwacjach klinicznych w latach osiemdziesiątych poprzedniego stulecia dowodzą o przydatności klejów tkankowych w wielu specjalnościach zabiegowych (9, 10, 12, 30, 31). Dlatego słuszne wydawało się wprowadzenie fibrynowych klejów tkankowych do praktyki laryngologicznej, dermatochirurgicznej oraz stomatologicznej, szczególnie do chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Na świecie kleje tkankowe produkowane są przez firmy farmaceutyczne pod różnymi nazwami: Tissucol, Tisseel, Beriplast. Są to preparaty wieloskładnikowe, które przed zastosowaniem wymagają odpowiedniego przygotowania, nie zawsze prostego i łatwego w użyciu do szybkiej interwencji chirurgicznej (3, 10, 15, 17).

Od kilkunastu lat szczególne zainteresowania lekarzy skupiają się na hemostatycznym opatrunku kolagenowo-fibrynowym o firmowej nazwie TachoComb. Jest to fibrynowy klej tkankowy w postaci suchej siatki włókniny kolagenowej ze ścięgień końskich, pokrytej fibrynogenem ludzkim, wołową trombiną i aprotyniną. Sucha postać preparatu TachoComb ułatwia jego stosowanie w miejscu krwawienia (11). W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę porównawczą suchej postaci fibrynowego kleju tkankowego TachoComb i płynnej formuly kleju tkankowego Tissucol. Skład chemiczno-biologiczny tych preparatów jest podobny, a różnice wynikają z formuły i postaci leku oraz sposobu użycia (10, 12, 24, 29,31).

Tabela 1. Charakterystyka i skład dwóch postaci fibrynowego kleju tkankowego TachoComb i Tissucol.

Cecha	Tacho-Comb	Tissucol
Postać preparatu	Sucha substancja kolagenowo-fibrynowa, przypominająca plaster miodu	Dwuskładnikowy klej fibrynowy, w postaci zestawu czterech fiolek zawierających substancje liofilizowane i płynne. Zestaw zawiera komplet strzykawek i igieł.
Skład	1 cm opatrunku zawiera: - kolagen 1,3-2,0 mg - fibrynogen 4,3-6,7 mg - trombina 1,5-2,5 I U - aprotymina 0,055-0,087 IU - ryboflawina 7-26 ?g.	1ml kleju tkankowego zawiera: - fibrynogen 70-110 mg - fibronektyna 2-9 mg - czynnik XII 10-50 IU - plazminogen 20-120 ?g - Aprotynina 3000 KiU/ml - Trombina 500 IU - Roztwór chlorku wapniowego 40 m mol/l
Sposób użycia	Prosty: opatrunek nakłada się na powierzchnię krwawiącej rany, stroną zabarwioną na żółto. Lekki ucisk przez 3-5 min najlepiej wilgotnym tamponem.	Złożony: przygotowanie polega na połączeniu poszczególnych składników z zachowaniem odpowiedniej kolejności z użyciem łaźni wodnej lub Fibrinothermu, aplikacja kleju w miejsce biorcze przy użyciu strzykawki Duploject.

Zachęcające wyniki publikacji na temat właściwości i możliwości stosowania fibrynowych klejów tkankowych w chirurgii i innych specjalnościach zabiegowych, przyczyniły się co podjęcia próby oceny przydatności tych preparatów do hamowania krwawień poekstrakcyjnych u pacjentów z osoczowymi skazmi krwotocznymi, w oparciu o własne obserwacje kliniczne.

Celem pracy było wykazanie możliwości wykonania ekstrakcji zębów u chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda wyłącznie w oparciu o leczenie miejscowe fibrynowym klejem tkankowym bez stosowania terapii substytucyjnej. Oceniano również porównanie przydatności dwóch postaci kleju tkankowego: Tacho-Comb i Tissucol w aspekcie hamowania i zapobiegania krwawień po usunięciu zębów u pacjentów z hemofilią i chorobą von Willebranda z pominięciem terapii substytucyjnej.

MATERIAŁ I METODY

Obserwacje dotyczące hamowania krwawień z użyciem klejów tkankowych TachoComb i Tissucol przeprowadzono na przestrzeni ostatnich ośmiu lat w grupie 39 pacjentów, w tym u 37 mężczyzn chorych na hemofilię i 2 kobiet z chorobą von Willebranda, w wieku od 17 do 38 roku życia, którzy do usunięcia zębów byli przygotowani w odmienny sposób niż wynikałoby to z ogólnie przyjętych standardów. Przed zabiegiem pacjentom nie przetaczano preparatów substytucyjnych, wyrównujących niedobory czynników krzepnięcia, a usunięcie zębów dokonywano wyłącznie w osłonie leków antyfibrynolitycznych tj. kwasu traneksamowego (Exacyl) lub w kilku przypadkach kwasu epsilonaminokapronowego (EACA), z uwzględnieniem hemostatyków miejscowych: Tacho-Comb lub Tissucol.

O sposobie przeprowadzenia zabiegu każdego pacjenta wyczerpująco informowano. Zgodę na wykonanie zabiegu wg opisanego powyżej protokołu pacjenci wyrażali indywidualnie, jednak w dwóch przypadkach nie uzyskano zgody pacjentów na usunięcie zębów bez leczenia substytucyjnego. Zachowanie tych pacjentów wynikało z braku zaufania i przekonania do sposobu usuwania zębów bez substytucji czynników krzepnięcia i z obawy zagrożenia ciężkim krwawieniem. Sposób ten w odczuciu tych dwóch pacjentów wydawał się zbyt ryzykowny a nawet niebezpieczny. Zdecydowanie różną postawę reprezentowali dwaj pacjenci z ciężką postacią hemofilii A i krążącym antykoagulantem, którzy entuzjastycznie przyjęli zaproponowany sposób postępowania ponieważ byli świadomi złożoności i trudności związanych z leczeniem substytucyjnym w ich przypadku.

W grupie chorych było 32 z hemofilią A, w tym 2 chorych z ciężką postacią skazy i krążącym antykoagulantem, 23 pacjentów z umiarkowaną oraz 7 z lekką postacią choroby. Poziom przeciwciał przeciwko czynnikowi VIII w ciężkiej postaci hemofilli A wynosił 2 jednostki Bedsteda. Aktywność prokoagulacyjna czynnika VIII u pacjentów z umiarkowaną i lekką postacią choroby wahała się w granicach od 4% do 18% n. Zabiegi przeprowadzono również u 5 chorych na hemofilię B, w tym u 2 z umiarkowaną i 3 z lekką postacią skazy. Poziom czynnika IX wynosił od 5% do14% n. Poza tym zęby usunięto 2 pacjentkom z chorobą von Willebranda typ I, u których poziom czynnika VIII wynosił 12% i 16% n. W tabeli 2 przedstawiono dane dotyczące liczby pacjentów, u których zastosowano preparat hemostatyczny TachoComb lub Tissucol z uwzględnieniem rodzaju skazy krwotocznej.

Tabela 2. Liczba pacjentów, u których zastosowano TachoComb lub Tissucol z uwględnieniem rodzaj i postaci skazy krwotocznej.

Rodzaj i postać skazy		Liczba pacjentów	Rodzaj kleju tkankowego
Rodzaj i postać skazy		Liczba pacjentów	Tacho-Comb	Tissucol
Hemofilia A	Ciężka	2	2
	Umiarkowana	23	15	8
	Lekka	7	5	2
Hemofilia B	Umiarkowana	2	2
Hemofilia B	Lekka	5	3	1
Ch. von Willebranda	Typ I	2	1
Razem		39	28	11

U 28 pacjentów celem zahamowania krwawienia po usunięciu zębów zastosowano opatrunek hemostatyczny w postaci suchego preparatu TachoComb, natomiast w 11 przypadkach rany poekstrakcyjne zaopatrzono Tissucolem, płynną postacią kleju tkankowego. Większość zabiegów przeprowadzono w warunkach ambulatoryjnych lub na zasadzie chirurgii jednego dnia.

Przygotowanie okołooperacyjne polegało na przetoczeniu w kroplowym wlewie dożylnym kwasu traneksamowego w postaci 1g preparatu Exacyl rozpuszczonego w 150-250 ml soli fizjologicznej na około 30 min. przed zabiegiem stomatologicznym.

Zęby usuwano w sposób typowy w znieczuleniu miejscowym 2% roztworem chlorowodorku lignokainy, zwracano szczególną uwagę na atraumatyczne wykonanie zabiegu, unikano nadmiernej traumatyzacji tkanek związanej z urazem operacyjnym. Za pomocą delikatnego ucisku palcami brzegi rany zbliżano do siebie. Hamowanie krwawienia uzyskiwano nakładając na rany po usunięciu zęba TachoComb stroną zabarwioną ryboflawiną na kolor żółty, lub wprowadzając za pomocą strzykawki Duplpject płynny preparat Tissucol, który w zębodole „strącał się” do galaretowatej masy. W pierwszym przypadku rozległej rany po usunięciu 3 zębów obok siebie stających w łuku założono dodatkowo szwy chirurgiczne. Leczenie antyfibrynolityczne kontynuowano po zabiegu, stosując Exacyl doustnie w dawce 3 x 500 mg do czasu wygojenia rany poekstrakcyjnej. W dniu zabiegu po usunięciu zębów pacjenci otrzymywali kroplówkę odżywczą, a przez kolejne trzy dni po zabiegu zalecano dietę półpłynną, następnie aż do wygojenia rany pokarmy o konsystencji miękkiej. Po zabiegu zalecano również oszczędzający tryb życia, unikanie wysiłku fizycznego i urazów. Do czasu wygojenia rany zakazano żucia gumy i palenia papierosów.

Pouczono pacjentów o konieczności przestrzegania właściwej higieny jamy ustnej i atraumatycznego szczotkowania zębów, aby nie uszkodzić wytworzonego skrzepu. Po zabiegu pacjenci byli w stałej kontroli Poradni Przyszpitalnej.

Łącznie usunięto 43 zęby. Preparatem TachoComb zaopatrzono rany po usunięciu 30 zębów, w tym u 27 pacjentów dotyczyło to ekstrakcji 1 zęba, natomiast u jednego pacjenta z Chorobą von Willebranda usunięto jednoczasowo 3 zęby sąsiadujące obok siebie w łuku zębowym. W tym przypadku na ranę dodatkowo założono szwy chirurgiczne.

U pacjentów zaopatrzonych Tissucolem, w 9 przypadkach usunięto jeden ząb, zaś u 2 pacjentów usunięto jednocześnie dwa zęby. W jednym przypadku były to dwa zęby w łuku obok siebie, natomiast w drugim przypadku usunięte zęby umiejscowione były w różnych kwadrantach łuku zębowego w żuchwie i szczęce po tej samej stronie.

Skuteczność i wyniki leczenia oceniano na podstawie liczby krwawień wtórnych i stopnia ich nasilenia wg trzystopniowej skali ocen: sączenie z zębodołu z tendencją do samoistnego zatrzymania po dodatkowym ucisku, krwawienie mierne wymagające dodatkowego zaopatrzenia oraz krwawienie silne, aby je zahamować należało przetoczyć koncentraty czynników krzepnięcia.

WYNIKI LECZENIA I OMÓWIENIE

Zastosowany sposób przygotowania pacjentów z hemofilią i chorobą von Willebranda do usunięcia zębów polegający wyłącznie na zaopatrzeniu miejscowym rany poekstrakcyjnej i zastosowaniu kwasu traneksamowego bez wdrażania terapii substytucyjnej okazał się skuteczny u 92,4% pacjentów. Krwawienia wtórne stwierdzono u 3 pacjentów co stanowiło 7,6% leczonych. Dane te obrazuje tabela 3.

Tabela 3. Występowanie krwawień wtórnych.

Zaopatrzenie miejscowe, rodzaj kleju tkankowego	Liczba chorych	Krwawienie wtórne
Zaopatrzenie miejscowe, rodzaj kleju tkankowego	Liczba chorych	Obecne	Nieobecne
TachoComb	28	1 (3, 6 %)	27 (96,4%)
Tissucol	11	2 (18,1%)	9 (81,9%)
Razem	39	3 (7, 6 %)	36(92,4%)

Krwawienia wtórne obserwowano u 1 pacjenta (3,6%), u którego zastosowano preparat TachoCombem oraz u 2 pacjentów (18,1%), u których rany po usunięciu zębów zaopatrzono Tissucolem. Krwawienie po zaopatrzeniu TachoCombem wystąpiło u pacjenta z lekką postacią hemofilii A i związane było najprawdopodobniej z niestosowaniem się pacjenta do zaleceń lekarza. Wystąpiło ono w trzecim dniu po ekstrakcji zęba w czasie przyjmowania posiłku. Chory nie przestrzegał zalecanej diety płynnej w pierwszych dniach po zabiegu. Krwawienie to było średnio nasilone i wymagało powtórnego miejscowego zaopatrzenia zębodołu TachoCombem, nie stosowano przetoczenia czynnika VIII.

W pozostałych przypadkach rany po zaopatrzeniu TachoCombem goiły się bez jakichkolwiek powikłań krwotocznych. Krwawienia wtórne po zaopatrzeniu zębodołów Tissucolem wystąpiły u 2 pacjentów, co stanowiło 18,1% leczonych chorych.

U jednego pacjenta z umiarkowaną postacią hemofilii A krwawienie wystąpiło w godzinach wieczornych w dniu zabiegu i związane było najprawdopodobniej z nieodpowiednim wytworzeniem skrzepu, spowodowanym zbyt szybkim strąceniem kleju. Tissucol wprowadzono do zębodołu zwykłą strzykawką bez oryginalnego zestawu Dupoject.

W tym przypadku krwawienie zahamowano stosując na ranę poekstrakcyjną dodatkowo TachoComb. W czasie kolejnych wizyt kontrolnych nie obserwowano ponownego krwawienia u tego pacjenta. Krwawienie w drugim przypadku po zastosowaniu Tissucolu stwierdzono u pacjenta z lekką postacią hemofilii A, u którego jednocześnie usunięto dwa zęby w różnych kwadrantach łuku zębowego. Krwawienie wystąpiło w piątym dniu po zabiegu, z rany umiejscowionej w szczęce i manifestowało się nieznacznym sączeniem spod skrzepu. Zahamowano je stosując miejscowo ucisk gazikiem nasączonym kwasem traneksamowym oraz dodatkowym dwukrotnym dożylnym wlewem kroplowym kwasu traneksamowego. Istnieje przypuszczenie, że krwawienie prawdopodobnie było związane z narastającą, miejscową fibrynolizą w ranie poekstrakcyjnej. Dane szczegółowe dot. wystąpienia krwawień wtórnych w poszczególnych rodzajach skaz przedstawiono w tabeli 4. W tabeli 5 przedstawiono informacje dot. zachowania się preparatów TachoComb i Tissucol w czasie aplikacji ich do rany po usunięciu zębów.

Tabela 4. Występowanie krwawień wtórnych po miejscowym leczeniu TachoCombem lub Tissucolem z uwzględnieniem rodzaju i postaci skazy krwotocznej.

Rodzaj skazy	Postać skazy	Krwawienie wtórne
		TachoComb		Tissucol
		Nieobecne	Obecne	Nieobecne	Obecne
Hemofilia A	ciężka	2
	umiarkowana	15		1	1
	lekka	4	1	1	1
Hemofilia B	umiarkowana	2
Hemofilia B	lekka	3
Ch. von Willebranda	typ I	1		1
Razem		27	1	9	2

Tabela 5. Śródoperacyjna charakterystyka prerparatów TachoComb, Tissucol.

Cecha	Tacho-Comb	Tissucol
Poręczność chirurgiczna	mogą wystąpić trudności w deponowaniu preparatu w zębodole, zwłaszcza w początkowym etapie stosowania preparatu, przylega do rękawiczek i narzędzi chirurgicznych	łatwy w stosowaniu zwłaszcza przy użyciu igły Duploject, trudności mogą pojawić się przy tradycyjnym stosowaniu kleju
Przyleganie do rany	dobre, zwłaszcza po nasączeniu roztworem soli fizjologicznej wymaga delikatnego ucisku	bardzo dobre, nie wymaga ucisku
Nasiąkliwość	łatwo i szybko nasiąka krwią	łatwo łączy się z krwią
Czas ustąpienia krwawienia	około 2-3 min	około 4 min

Własne obserwacje kliniczne potwierdziły wysoką skuteczność stosowanych preparatów w hamowaniu krwawień po usunięciu zębów u chorych na hemofilię i chorobę von Willebrannda. Dane uzyskane są podobne do uzyskanych przez innych autorów (11, 19, 26, 29). Różnice pomiędzy obu postaciami kleju tkankowego wynikają głównie z ich formuły, a co za tym idzie sposobu aplikacji w miejscu krwawienia. TachoComb w czasie aplikacji przylega do rękawiczek i narzędzi chirurgicznych co w pierwszej chwili utrudnia wprowadzenie leku do zębodołu. Przed wprowadzeniem preparatu do zębodołu producent zaleca zwilżenie suchego opatrunku solą fizjologiczną, co znacznie ułatwia aplikację hemostatyku. Opatrunek po nasączeniu krwią przyjmuje postać galaretowatej masy o zabarwieniu różowym dokładnie przylegającą do ścian zębodołu. Krwawienie ustępowało średnio po upływie około 2-3 min. Tissucol występuje w zestawach składających się z czterech ampułek, które zawierają liofilizowane składniki w postaci suchej masy białka krzepnięcia i trombinę oraz aprotyninę i sole wapnia w postaci płynnej. Połączenie poszczególnych składników wymaga zastosowania łaźni wodnej lub odpowiedniego termostatu (Thrombostat). Do opakowania standardowego załączony jest zestaw igieł i strzykawek Duploject. Zestaw ten ułatwia wprowadzanie kleju do zębodołu po usunięciu zęba. Strącenie leku na powierzchni rany powoduje wytrącenie się mleczno-białawej lekko mętnej, kleisto-gumowatej masy, która przykleja się do ścian zębodołu w miejscu zdeponowania i błony śluzowej. Sam sposób aplikacji preparatu do rany jest stosunkowo łatwy, zaś sposób przygotowania go do użycia jest złożony i wymaga czasu. Dlatego wydaje się, że stosowanie go w codziennej ambulatoryjnej praktyce może być ograniczone. Po kilkunastu sekundach preparat łączy się z krwią, nie wymaga ucisku. Czas tworzenia się skrzepu i skutecznego hamowania krwawienia jest nieco dłuższy niż przy użyciu TachoCombu i trwa około 4 min. W oparciu o przeprowadzone własne obserwacje kliniczne można wysunąć następujące wnioski.

WNIOSKI

1. U 92,4% pacjentów z hemofilią A i B oraz chorobą von Willebranda uzyskano prawidłową hemostazę miejscową po usunięciu zębów, stosując wyłącznie leczenie miejscowe z wykorzystaniem klejów tkankowych TachoCombu lub Tissucolu oraz kwasu traneksamowego z pominięciem terapii substytucyjnej.

2. Wtórne krwawienie stwierdzono u 3 pacjentów, co stanowiło 7,6%, w jednym przypadku po zastosowaniu TachCombu oraz u 2 chorych po aplikacji Tissucolu.

3. Obserwacje wykazały, że w wybranych przypadkach osoczowych skaz krwotocznych, wyłącznie zaopatrzenie miejscowe zębodołów po ekstrakcji zębów kolagenowo-fibrynowym klejem tkankowym (TachoComb) lub Tissucolem i osłonie kwasu traneksamowego z pominięciem terapii substytucyjnej jest postępowaniem bezpiecznym i godnym polecenia przez kompetentny i merytoryczny zespół lekarski, najkorzystniej w warunkach przyszpitalnej poradni chirurgii stomatologicznej lub oddziału chirurgii szczękowo-twarzowej 4. Nie obserwowano istotnych różnic we właściwościach hemostatycznych obu preparatów. Wydaje się jednak, że Tacho-Comb w postaci suchego opatrunku i związanym z tym prostszym sposobem aplikacji do krwawiącej rany poekstrakcyjnej jest bardziej przydatnym w codziennej ambulatoryjnej praktyce niż kleje tkankowe w postaci płynnej.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Radiologia Stomatologiczna

Protezy szkieletowe

Gnatofizjologia stomatologiczna Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego

Piśmiennictwo

1. Allagillen D.: L´hemostaze chez l´hemofilie en stomatologie. Revue de Stomat., 1955, 11, 12:485-488. 2.Adamowicz-Salach A., i wsp.: Zasady stosowania preparatów krwiopochodnych u dzieci chorych na hemofilie i inne wrodzone skazy krwotoczne. Ped. Pol., 1988, LXIII, 5:573-579. 3.Adamowicz-Salach A. i wsp.: Najczęściej popełniane błędy w postępowaniu lekarskim u dzieci chorych na hemofilie. Acta Haemat. Pol., 1987, XVIII, 1-2:114-117. 4.Bverry P.S., A.p. Goster.: Local use of epsilon-aminocaproic acid in dental therapy. Thromb. Haemost., 1977, 39:373-376. 5. Bjorlin G., Nilsson M.: The effect of antifibrinolytic agents on wound healing. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1988, 17:275-276. 6.Brettler D.B., Levine H.P.: Factor concentrates for treatment of hemophlia: which one to chosse?. Blood, 1989, 73:2067. 7.Czerkawski L.: Postępowanie stomatologiczne w najczęściej występujących zaburzeniach hemostazy. Wrocł. Stomat., 1995, 136-147. 8.Kamińska D., Adamowicz-Salach A., Pytel Z.: Zastosowanie frakcji C-I u dzieci chorych na hemofilię. Ped. Pol. 1987, LX, 1, 65-68. 9.Klukowska A. i wsp.: Rekombinowany czynnik VII (rFVIIA) w leczeniu chorych na hemofilię A z inhibitorem czynnika VII. Terapia i Leki 1998, XXIV, 101-103. 10.Lewandowski B.: Charakterystyka, właściwości i zastosowanie włóknikowego kleju tkankowego Tissucol na podstawie piśmiennictwa. Czas. Stomat., 1992, XLV, 458-462. 11.Lewandowski B.: Zastosowanie preparatu Tacho-Comb w miejscowym leczeniu krwawień poekstrakcyjnych u chorych z zaburzeniami krzepnięcia. Czas. Stomat., 2000, 53:113-119. 12.Łopaciuk S.: Koagulologia. Med. Prakt. - Chirurgia, 2002, 6:26-29. 13.Nowak S., i wsp.: Zapobiegawcze leczenie substytucyjne w hemofilii Pol. Tyg. Lek., 1994, XLIX, 12/13, 272-273. 14.Patton L. L., J. A. Ship.: Treatment of patients with bleeding discorders. Dent. Clin. Of North Am., 1994, 38:465-481. 15.Rakocz M. et al.: Dental extractions in patients with bleeding disorders. The use of fibrin glue. Oral Surg., Oral Med., Oral Path., 1993, 75:280-282. 16.Czerchawski L.: Patofizjologiczne podstawy zaburzeń hemostazy i ich rozpoznawanie. Wrocł. Stomat., 1995, 127=135. 17.Domaszyńska A.: Skazy krwotoczne i zakrzepowe. Postępy w diagnostyce i leczeniu. Folium. Lublin 1997. 18.Sinde-Pedersen S., Stenbjerg S.: Effect of local antifibrinolytic treatment with tranexamic acid in hemophiliacs undrgoing oral surgery. J. Oral Maxillofac. Surg., 1966, 44:703-707. 19.Dugdale M., Smith R.M.: The patient with bleeding problems. Dent. Clin. North. Am., 1983, 27:271-288. 20.Gazda H., A. Grabowska: Miejscowe leczenie krwawień z jamy ustnej u dzieci z zaburzeniami krzepnięcia. Wiad. Lek., 1993, 46, 3/4:111-115. 21.Sachs S.A., et al.: Manegment of ambulatory oral surgery patients with hemophilia. J. Oral Surg., 1978, 36:25-29. 22.Gatti R., G. Scolari . Landonio G.: Local hemostasis after tooth extraction in haemophilia and Willebrand disease. Reas. Clin. Am. Lab. 1986, 16:242-245. 23.Jastrzębski S., Dyszy-Laube B.: Usuwanie zębów u dzieci chorych na hemofilię A i B z zastosowaniem opatrunku z kleju chirurgicznego cjanoakrylowego. Czas. Stomat., 1976, 29, 8:787-791. 24.Lewandowski B.: Ocena postępowania substytucyjnego i miejscowego leczenia krwawień po usunięciu zębów u chorych na hemofilię A. Czas. Stomat., 1992, XLV, 410-415. 25.Shouval D., Gerlich W.H.: Clotting factors and hepatitis A. Lancet 1992, 340:1465-1466. 26.Stajcic Z., et al.: Primary wound closure in haemophiliacs undergoing dental extractions. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1989, 18:14-16. 27.Sutor F.J., et al.: Intranasal application iof DDAVP in severe haemofilia. Lancet I, 8061:466-447. 28.Klukowska A., i wsp.: Występowanie przeciwciał przeciwko czynnikowi VIII u dzieci chorych na hemofilie Ped. Pol., 1987, LX, 65-68. 29.Łopaciuk S., Ziemski J.M.: Leczenie chorych z hemofilią A i przeciwciałami przeciwko czynnikowi VIII. Acta Haeat., Pol., 1979, X, 2. 30.Lopaciuk S.: Hemofilia w Polsce. Występowanie i problemy związane z leczeniem. Med. Po Dypl., 1955, 4:16-36. 31.Szmeja Z., Monasterski J.: Zastosowanie kleju tknkowego w otolaryngologii Otolaryngol. Polska 1999, LIII, 599-603.

Nowa Stomatologia 1/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2005:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt