Stan przyzębia u osób z halitozą ustną

Problemy, z jakimi od dziesiątków lat borykają się społeczeństwa i które dotyczą niemal każdego człowieka to próchnica i choroby przyzębia. W codziennej praktyce lekarze stomatolodzy dość często spotykają się także z objawem nieprzyjemnego zapachu z ust u swoich pacjentów. Przez długie lata w wielu krajach, także w Polsce, dolegliwość ta nie była rejestrowana ani klasyfikowana w taki sposób, jak inne patologie jamy ustnej, np. choroby przyzębia. Liczne doniesienia traktujące o związku halitozy ustnej z chorobą przyzębia wskazują na istnienie powiązania obydwu tych schorzeń. Związek ten nie jest jednak jednoznaczny i zależny wprost od zaawansowania zapalenia przyzębia. Przedstawiono wiele wyników badań, w których wskazuje się, że fakt częstszego występowania halitozy ustnej u osób z chorobami przyzębia zależy przede wszystkim od obecności nalotu na grzbietowej tylnej części języka oraz od podwyższonej ilości płytki nazębnej.

Celem niniejszej pracy była ocena stanu przyzębia u osób dorosłych z halitozą ustną.

Badaniem objęto 329 osób, w tym 228 (69,3%) kobiet i 101 (30,7%) mężczyzn w wieku od 18 do 62 roku życia. Średnia wieku grupy badanej wynosiła 40,87±11,04. Badanie kliniczne wykonano metodą podwójnie ślepej próby. Każdorazowo jedna osoba badała przedmiotowo, druga organoleptycznie, a trzecia przeprowadzała pomiar halimetrem. W trakcie badania przedmiotowego oceniano stan zdrowia jamy ustnej stosując następujące wskaźniki zgodnie z wytycznymi WHO (1): wskaźnik stanu przyzębia CPI, wskaźnik higieny jamy ustnej PlI wg Silness i Loe (2), wskaźnik stanu dziąseł GI wg Loe i Silness (3). Badanie organoleptyczne polegało na wąchaniu powietrza wydychanego przez pacjenta przez rurkę o długości 10 cm. W badaniu wykorzystywano skalę organoleptyczną od 0 do 5 wg Rosenberga (4, 5). Natomiast pomiar lotnych związków siarki (VSC) wykonywano aparatem Halimetr RH-17K w trzech kolejnych wydechach, a następnie wyliczano wartość maksymalną (Max) i średnią (Avg) poziomu VSC. Wyniki zbierano, wizualizowano i archiwizowano na komputerze za pomocą programu HaliSoft v.1.0e firmy Ansyco. Halitozę ustną rozpoznawano, gdy średni wynik pomiaru poziomu VSC halimetrem ł 125 ppb (parts per bilion), a nasilenie nieprzyjemnego zapachu w badaniu organoleptycznym oceniano na 2. Halitozę fizjologiczną stwierdzano, gdy średni wynik pomiaru halimetrem mieścił się w zakresie od 75 ppb do125 ppb, a powietrze wydychane oceniano organoleptycznie na 1, natomiast osoby zdrowe miały średnik wynik pomiaru halimetrem <75 ppb i w powietrzu wydychanym nie stwierdzano nieprzyjemnego zapachu (0 w stosowanej skali). Do obliczeń statystycznych wykorzystano licencjonowany pakiet statystyczny Statistica 5,0PL, stosowano 95% poziom ufności (pŁ0,05). Zgodność rozkładu badanych prób z rozkładem normalnym badano przy użyciu testu W Shapiro-Wilka. Nie wszystkie grupy spełniały warunki rozkładu normalnego. Testowanie istotności różnic średnich w dwóch populacjach sprawdzano testem nieparametrycznym Manna-Whitneya, a w więcej niż dwóch populacjach testem nieparametrycznym Kruskala-Wallisa.

Na podstawie badania organoleptycznego powietrza wydychanego oraz pomiaru poziomu VSC stwierdzono, że wśród wszystkich badanych jest 165 osób (50,15%) z halitozą. Pacjenci z halitozą byli najczęściej w wieku 25-34 lata (30,30%) i 45-54 lat (27,27%), podobnie osoby z halitozą fizjologiczną (odpowiednio 25,00% i 42,86%) oraz zdrowe (30,0% i 32,5%) – tabela 1. Średnia wieku osób z halitozą (41,12) była nieznacznie niższa od średniej wieku osób z halitozą fizjologiczną (42,42), natomiast osoby zdrowe były najmłodsze (38,69). Różnice wieku w zależności od rozpoznania nie były znamienne statystycznie (p=0,98).

Badanie stanu przyzębia przy użyciu wskaźnika CPI wykazało, że u ponad 14% badanych stan dziąseł i przyzębia był prawidłowy. Po uwzględnieniu rozpoznania stwierdzono, że zdrowe przyzębie CPI=0 ma 12,73% osób chorych na halitozę, 10,72% z halitozą fizjologiczną i 22,5% osób zdrowych – rycina 1. Wśród osób z halitozą 36,97% miało zapalenie przyzębia (CPI=3 lub 4), a tylko 26,25% zdrowych osób. Stan przyzębia u osób z halitozą był znamiennie statystycznie gorszy, niż osób zdrowych (p<0,05).

Stan przyzębia mężczyzn był nieznacznie gorszy niż kobiet (p=0,09) – rycina 2. Większy odsetek mężczyzn miał bowiem najwyższe, świadczące o zapaleniu przyzębia, wartości wskaźnika CPI, a większa grupa kobiet (15,79%), niż mężczyzn (11,88%) miała zdrowe przyzębie.

Analiza statystyczna wykazała, że średnie wartości oceny organoleptycznej powietrza wydychanego po uwzględnieniu wskaźnika stanu dziąseł CPI różniły się statystycznie znamiennie (p<0,05) w grupie pacjentów z rozpoznaną halitozą – tabela 2. Ale wartości te nie układały się całkowicie zgodnie ze stanem dziąseł – najniższe wartości stwierdzono u pacjentów z kamieniem nazębnym, a najwyższe u osób z krwawieniem z dziąseł i z objawami choroby przyzębia. Średnie i maksymalne wartości VSC u chorych z zapaleniem przyzębia, z zapaleniem dziąseł i u zdrowych nie różniły się (p odpowiednio 0,14 i 0,15) w grupie osób z halitozą.

Występowanie płytki nazębnej wyraża stan higieny jamy ustnej. W aktualnych badaniach średnia wartość wskaźnika PlI dla całej grupy wynosiła 0,35, a wartość maksymalna 1,72. Stan higieny jamy ustnej badanej populacji był więc dobry. Po uwzględnieniu rozpoznania okazuje się, że wartość wskaźnika płytki PlI dla osób z halitozą wynosiła 0,47, dla osób z halitozą fizjologiczną 0,24, a dla zdrowych 0,22 (tab. 3). Stan higieny jamy ustnej osób z halitozą fizjologiczną i osób zdrowych nie różnił się (p=0,4) i dla obu grup był znamienne statystycznie gorszy, niż u osób z halitozą (p<0,0001). Po uwzględnieniu płci stwierdzono, że higiena jamy ustnej kobiet była statystycznie znamiennie lepsza, niż mężczyzn (p<0,05) – tabela 4. Wskaźnik PlI wynosił bowiem 0,33 dla kobiet i 0,39 dla mężczyzn.

Stan dziąseł całej badanej populacji był bardzo dobry, wskaźnik GI wynosił 0,06 – tabela 5. Osoby z halitozą fizjologiczną i zdrowe miały taką samą średnią wartość wskaźnika 0,05; a osoby z halitozą zbliżoną 0,06. Po uwzględnieniu płci, uzyskane średnie wartości GI są dla kobiet i mężczyzn podobne i wynoszą odpowiednio 0,05 oraz 0,07 – tabela 6. Analiza statystyczna potwierdziła brak różnicy w stanie dziąseł zależnej od płci badanych osób (p=0,19) lub od rozpoznania (p=0,38).

Analiza statystyczna zależności pomiędzy oceną organoleptyczną nieprzyjemnego zapachu w wydychanym powietrzu, a wskaźnikami stanu zdrowia jamy ustnej (tab. 7) wykazała istnienie dodatniej korelacji jedynie z poziomem higieny wyrażanym wskaźnikiem płytki PlI (r=0,36, p<0,0001). Nie znaleziono związku pomiędzy oceną organoleptyczną, a wskaźnikiem stanu przyzębia CPI i wskaźnikiem stanu dziąseł GI.

Badanie statystyczne zależności pomiędzy wartościami średnimi pomiaru VSC halimetrem (Avg), a wskaźnikami stanu zdrowia jamy ustnej (tabela 8) wykazało dodatnią korelację z poziomem higieny wyrażanym wskaźnikiem płytki PlI (r=0,29, p<0,0001). Podobnie znaleziono dodatnią korelację pomiędzy wartościami maksymalnymi pomiaru VSC (Max), a wskaźnikiem płytki PlI (r=0,26, p<0,0001). Nie znaleziono natomiast korelacji pomiędzy średnimi i maksymalnymi wartościami pomiaru VSC, a wskaźnikiem stanu przyzębia CPI i wskaźnikiem stanu dziąseł GI.

W licznych pracach badawczych w piśmiennictwie światowym, jako przyczynę brzydkiego zapachu z ust wymienia się najczęściej choroby przyzębia. Uzyskane wyniki oceny stanu przyzębia z wykorzystaniem wskaźnika CPI wykazały, że w całej badanej populacji 35,56% osób miało zapalenie przyzębia (CPI=3 lub 4), natomiast zaawansowane zapalenie przyzębia charakteryzujące się obecnością głębokich, pięciomilimetrowych kieszonek patologicznych (CPI=4) 13,37%. Pomimo, że osoby z halitozą miały znamiennie statystycznie gorszy stan przyzębia od osób zdrowych (p<0,05), to częstość rozpoznania halitozy była zbliżona, niezależnie od nasilenia choroby przyzębia. Halitozę rozpoznano w podobnym odsetku badanych ze zdrowym przyzębiem (43,75%), jak i osób z zapaleniem przyzębia CPI=3 lub 4 (52,14%). Nie znaleziono zatem znamiennej statystycznie różnicy pomiędzy częstością występowania halitozy u osób z zapaleniem przyzębia (CPI=3 lub 4) i zdrowych. Porównując częstość występowania halitozy u osób z kieszonkami ł5mm (CPI=4) i u osób ze zdrowym przyzębiem także nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania tej choroby między grupami. Spostrzeżenia te są odmienne od opisywanych przez Sharmę i wsp. (6), którzy podają, że halitoza wśród osób z zapaleniem przyzębia występuje ponadpięciokrotnie częściej, niż u osób ze zdrowym przyzębiem. W obecnie przeprowadzonym badaniu ankietowym poczyniono również ciekawe spostrzeżenie, że nie występuje związek pomiędzy oceną stanu przyzębia wskaźnikiem CPI, a samooceną występowania halitozy. Zarówno ankietowani ze zdrowym przyzębiem (CPI=0), jak i z objawami nasilonej choroby przyzębia (CPI=4) w ponad 60% odpowiadali, że występuje u nich brzydki zapach z ust. Jednym z pytań, na które starano się odpowiedzieć było to, czy istnieje korelacja pomiędzy stanem przyzębia, a średnim i maksymalnym poziomem VSC w powietrzu wydychanym. Nie znaleziono takiej korelacji. Poziom lotnych związków siarki u osób z halitozą i zdrowym przyzębiem był zbliżony do osób z halitozą i nasilonym zapaleniem przyzębia (CPI=4). Odmienne wyniki podaje Kostelc i wsp. (7) oraz Yaegaki i wsp. (8, 9), którzy stwierdzali wyższe poziomy VSC u osób z halitozą i nasilonym zapaleniem przyzębia. Yaegaki i współpracownicy (8, 9) podkreślali jednak, że różnice te zależały przede wszystkim od większej u osób z chorobą przyzębia ilości nalotu na języku. Podsumowując, brak w literaturze światowej publikacji, które w sposób jednoznaczny udowadniałyby istnienie bezpośredniej zależności pomiędzy chorobą przyzębia, a częstością występowania halitozy lub jej nasileniem ocenianym obiektywnie badaniem VSC. Wysuwane są natomiast sugestie, że lotne związki siarki, a szczególnie siarkowodór i merkaptan metylu mają działanie cytotoksyczne. Siarkowodór, który w wysokich stężeniach stwierdzany jest w kieszonkach patologicznych powoduje blokowanie oksydazy cytochromowej (10). Ratcliff i wsp. (11) podają, że nawet małe stężenia merkaptanu metylu jako toksyczne dla tkanek przyzębia są czynnikami pogarszającymi przebieg zapalenia. Dlatego też, jak potwierdziły obecne badania, należy traktować halitozę jako czynnik mogący nasilać zapalenie przyzębia, czego skutkiem jest częstsze stwierdzanie fetor ex ore u osób z tą dolegliwością.

1. Częstość występowania halitozy ustnej nie jest związana z nasileniem choroby przyzębia ocenianym wskaźnikiem CPI. Jeżeli jednak współistnieje zapalenie przyzębia i halitoza ustna, to przebieg choroby przyzębia jest bardziej nasilony.

2. Częstość występowania halitozy ustnej i jej nasilenie pozostają w związku ze stanem higieny jamy ustnej. Wraz z pogarszaniem się higieny, co wyraża się wzrostem wartości wskaźnika PlI, wzrasta częstość rozpoznawania halitozy ustnej oraz rosną średnie poziomy VSC i pogarsza się ocena organoleptyczna.