Remifentanyl w intensywnej terapii

Anest Inten Terap 2004; 36, 206-209

Znaczny odsetek pacjentów leczonych w oddziale intensywnej terapii poddanych jest działaniu wielu niekorzystnych czynników, jak ból, czy stres związanych z ich chorobą podstawową jak również zastosowaniem procedur diagnostycznych lub leczniczych, często nieprzyjemnych i/lub bolesnych. Wpływa to niekorzystnie na stan fizyczny i psychiczny jak również przedłuża czas hospitalizacji. Często pacjenci ci wymagają długotrwałego podawania leków przeciwbólowych, sedacyjnych a nawet zwiotczających.

Zastosowanie w intensywnej terapii leków sedacyjnych czy analgetycznych należy rozpatrywać nie tylko w kontekście zapewnienia pacjentowi snu i komfortu psychofizycznego, ale również jako środków terapeutycznych, poprawiających, przez stabilizację organizmu, czynność uszkodzonych narządów czy tkanek. Właściwe użycie leków przeciwbólowych i sedacyjnych umożliwia nie tylko prowadzenie wentylacji mechanicznej u pacjentów niewspółpracujących z respiratorem, zastosowanie inwazyjnych urządzeń monitorujących i/lub diagnostycznych, ale również zmieniania pozycji ciała czy fizjoterapii.

Nie wypracowano dotychczas uniwersalnych sposobów prowadzenia sedacji u pacjentów w OIT, gdyż każdy chory ma swoje indywidualne potrzeby [1].

Przebywający w OIT pacjenci otrzymują różnorakie kombinacje leków sedacyjnych i analgetycznych. Do nowych środków należą tu remifentanyl (opioid) i deksmedetomidyna (agonista receptorów alfa-2). Również coraz częściej stosuje się środki wziewne, takie jak sewofluran, izofluran i desfluran, które podłączane do standardowych respiratorów, nie wymagają stosowania układów anestetycznych [2, 3].

Remifentanyl jest selektywnym agonistą receptora opioidowego miu-1, o sile porównywalnej do fentanylu, charakteryzującym się szybkim początkiem (1 min) i krótkim czasem działania (10 min) niezależnie od użytej dawki i czasu podawania [4, 5, 6]. Jego okres biologicznego półtrwania wynosi 3 do 10 min, średni klirens (u pacjentów dorosłych) – 40 ml kg^-1 min^-1, średnia objętość dystrybucji – 100 ml kg^-1, objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym – 350 ml kg^-1. Remifentanyl jest metabolizowany przez niespecyficzne esterazy krwi i tkanek do kwasu karboksylowego, który jest prawie nieaktywny biologicznie (1/4600 aktywności remifentanylu, czas biologicznego półtrwania – 2 godz). Metabolit remifentanylu jest w 95% wydalany z moczem. W sedacji zazwyczaj stosuje się dawki od 0,02 do 0,25 mcg kg^-1 min^-1. Ze względu na możliwe skutki uboczne, takie jak bradykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz zaburzenia czynności ośrodka oddechowego, remifentanyl może być stosowany wyłącznie przez przeszkolony w jego podawaniu personel i jedynie u chorych odpowiednio monitorowanych.

Ze względu na swój metabolizm remifentanyl może być bezpiecznie stosowany u pacjentów z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek [7]. Breen i wsp. zaobserwowali, podając remifentanyl przez 3 dni u pacjentów z łagodną oraz ze średnią i ciężką niewydolnością nerek, jedynie nieznaczne wydłużenie czasu półtrwania leku oraz zmniejszenie jego klirensu. Uzyskane w obu grupach wyniki nie były znamiennie różne od rezultatów osiąganych u zdrowych ochotników. U pacjentów ze średnią i ciężką niewydolnością nerek dochodziło do zmniejszenia klirensu metabolitu remifentanylu; obserwowano też stopniowy wzrost jego stężenia w surowicy do maksymalnego poziomu po 18,5 godz. Jednakże kumulacja metabolitu remifentanylu pozbawiona jest praktycznie znaczenia klinicznego. W obu grupach pacjentów otrzymujących remifentanyl przez 72 godz., po 15 minutach od zaprzestania wlewu leku nie obserwowano już jego działania [7]. Remifentanyl był podawany w dawce 0,224 mcg kg^-1 min^-1 u pacjentów z łagodną niewydolnością nerek oraz 0,183 mcg kg^-1 min^-1 u chorych ze średnią i ciężką niewydolnością nerek.

Brak wpływu czynności wątroby na eliminację remifentanylu umożliwia bezpieczne podawanie go u chorych z różnym stopniem niewydolności tego narządu. Farmakokinetyczne efekty stosowania remifentanylu u pacjentów ze średnią i ciężką niewydolnością wątroby nie różniły się od rezultatów osiąganych u zdrowych ochotników [8, 9]. Remifentanyl podawano w tej grupie pacjentów w dawce wstępnej 10 mcg kg^-1, lub we wlewie z szybkością 0,05 mcg kg^-1 min^-1.

Pacjenci po urazach czaszkowo-mózgowych i incydentach naczyniowo-mózgowych, stanowiący duży odsetek chorych w OIT, ze względu na niepewne rokowanie i konieczność zapewnienia wysokospecjalistycznych procedur mogą stanowić wyzwanie i problem terapeutyczny nawet dla doświadczonego klinicysty. Podczas długiej hospitalizacji często niestabilni hemodynamicznie pacjenci narażeni są na oddziaływanie szeregu bodźców bólowych z towarzyszącym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego ( intracranial pressure – ICP) i obniżeniem ciśnienia perfuzyjnego mózgu ( cerebral perfusion pressure – CPP) [10]. Zapewnienie odpowiedniej sedacji i analgezji ma tu więc istotne znaczenie. Remifentanyl nie zaburza mózgowego przepływu krwi ( cerebral blood flow - CBF) ani mózgowego zużycia tlenu ( cerebral metabolic rate of oxygen – CMRO₂) [11]. Ułatwia współpracę pacjenta z respiratorem, a jednocześnie dzięki bardzo dużej sterowności umożliwia szybką ocenę stanu neurologicznego pacjenta po przerwaniu podawania [12], co sprawia, że może mieć szerokie zastosowanie w tej grupie chorych. Podawanie remifentanylu początkowo w pojedynczych dawkach (0,05-1,0 mcg kg^-1), a następnie we wlewie (0,03-0,26 mcg kg^-1 min^-1), zapewniało nie tylko prawidłową sedację i analgezję ale również i wykonywanie czynności o dużym nasileniu stymulacji nocyceptywnej (intubacja dotchawicza, bronchoskopia, drenaż) bez wzrostu ICP, spadku średniego ciśnienia tętniczego ( mean arterial pressure – MAP) i CPP [13].

Wstępne wyniki badań porównujących remifentanyl, fentanyl i morfinę w dawkach zapewniających optymalny poziom sedacji ( Sedation Agitation Scale 1-3) i analgezji (ból lekki, lub jego brak) wykazały znacząco krótszy okres powrotu świadomości umożliwiający ocenę stanu neurologicznego w grupie remifentanylu [13]. Remifentanyl podawano w dawce 0,15-0,3 mcg kg^-1 min^-1, średnio przez 76 godzin.

Remifentanyl pierwotnie stosowany do analgezji śródoperacyjnej, może być też z powodzeniem użyty w leczeniu pooperacyjnym w OIT jako lek sedacyjny i analgetyczny [5,14]. Wilhelm uważa, że dawka 0,14 mcg kg^-1 min^-1 jest wystarczająca i tylko w niektórych przypadkach konieczne jest podanie innych leków, np. midazolamu [15]. Zaletą stosowania remifentanylu jako leku sedacyjnego i analgetycznego u pacjentów leczonych w OIT była możliwość zaplanowania czasu ekstubacji. W dwóch na trzy przypadki udało się dokładnie przewidzieć moment usunięcia rurki intubacyjnej. Zwykle miało to miejsce do 15 min po zaprzestaniu podawania remifentanylu w dawce 0,1 mcg kg^-1 min^-1 [15]. Według innych autorów, remifentanyl w dawce od 0,05 do 0,23 mcg kg^-1 min^-1 jest wystarczającym lekiem do zapewnienia odpowiedniej sedacji i analgezji u 58% do 100 % pacjentów leczonych w OIT [5, 7, 14]. Należy jednak pamiętać, że zwiększenie szybkości wlewu tego opioidu powyżej 0,23 mcg kg^-1 min^-1 znacząco zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia depresji oddechowej, co w grupie pacjentów oddychających zgodnie z własnym napędem oddechowym nie jest zjawiskiem pożądanym. W razie konieczności pogłębienia analgezji nie zaleca się podawania remifentanylu w dawkach pojedynczych ale raczej zwiększenie wlewu o 0,025 mcg kg^-1 min^-1.

Długotrwały wlew remifentanylu w leczeniu bólu pooperacyjnego w OIT nie wpływa na termin ekstubacji i czas pobytu w OIT [16]. Według Torresa, remifentanyl w dawce od 0,05 do 0,15 mcg kg^-1 min^-1 jest w większości przypadków wystarczający do wyeliminowania bólu pooperacyjnego [17]. W razie konieczności można zwiększyć dawkę leku o 0,025 do 0,2 mcg kg^-1 min^-1 pod kontrolą VAS ( Visual Analogue Scale) co 5 min i ewentualnie wtedy rozważyć włączenie wlewu propofolu (0,5 mg kg^-1 h^-1) lub midazolamu (0,03 mg kg^-1 min^-1). W sytuacji, gdy zamierzamy wycofać się ze stosowania remifentanylu, dawkę leku należy redukować stopniowo w ciągu godziny i przy szybkości wlewu 0,025 mcg kg^-1 min^-1 można bezpiecznie go odstawić pamiętając, by na około 30 min przed końcem podawania podać pacjentowi tramadol lub niesteroidowy lek przeciwzapalny [17].

Pacjenci z zaostrzeniem POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) stanowią coraz większą grupę hospitalizowanych w OIT. W dużej części przypadków są to pacjenci obciążeni wieloma dodatkowymi jednostkami chorobowymi, a na dodatek, aby można było prawidłowo prowadzić leczenie, często muszą otrzymywać leki działające depresyjnie na i tak już niewydolny układ oddechowy. Jak wykazały badania Lauwersa, zastosowanie w tej grupie chorych do długotrwałej sedacji (7 dni) remifentanylu (0,1 mcg kg^-1 min^-1) jest bardziej korzystne niż podanie propofolu (1-2 mg kg^-1 h^-1) i midazolamu (0,07 mcg kg^-1 min^-1). Remifentanyl, zapewniając odpowiednią sedację, nie kumuluje się w organizmie pacjenta i powoduje mniejszą depresję układu krążenia niż propofol. W cytowanym badaniu chorych w grupie remifentanylu ekstubowano szybciej niż w pozostałych grupach [18]. W przypadku chorych, u których prowadzenie sedacji przy użyciu tradycyjnie stosowanych środków było trudne i powodowało niestabilność krążenia, remifentanyl okazał się dobrą alternatywą [19].

Remifentanyl doskonale nadaje się do prowadzenia analgosedacji jako jedyny stosowany środek [20]. W badaniach porównujących go z fentanylem wykazano podobną skuteczność i lepszą sterowność [21]. Analgosedacja z wykorzystaniem remifentanylu jest bardzo korzystna u chorych sztucznie wentylowanych przez krótki okres czasu. Chinachotti i wsp. wykazali, że w porównaniu z morfiną remifentanyl zapewniał dobre uspokojenie i tolerancję rurki intubacyjnej bez konieczności podawania dodatkowych dawek benzodwuazepin [22]. Dzięki swoim właściwościom umożliwiał szybkie odzwyczajenie od respiratora i ekstubację, a umiejętnie dawkowany mógł być podawany również chorym samoistnie oddychającym po odłączeniu od respiratora, zapewniając dobrą analgezję i uspokojenie [23, 24].

Doświadczenia własne w analgosedacji z wykorzystaniem remifentanylu dotyczą chorych z otyłością znacznego stopnia, wentylowanych mechanicznie w okresie pooperacyjnym, po operacjach chirurgicznego leczenia otyłości typu Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB). Chorzy ze wskaźnikiem masy ciała ( Body Mass Index – BMI), przekraczającym 50 kg m^-2 po zabiegu RYGB nie są wybudzani; przekazuje się ich do OIT w analgosedacji i wentylowanych sztucznie. Są oni ekstubowani w drugiej dobie po zabiegu. Prowadziliśmy badania z wykorzystaniem rutynowo stosowanych środków, takich jak midazolam, propofol i morfina. Z nowych środków zastosowaliśmy remifentanyl i deksmedetomidynę. Sedacja odpowiada wartości indeksu bispektralnego 60-80. Remifentanyl był najbardziej skuteczny: zapewniał dobrą analgezję pooperacyjną, działał nasennie, co pozwalało prowadzić wentylację zastępczą, a po zakończeniu podawania umożliwiał szybką ekstubację. Koszty zastosowania remifentanylu były porównywalne z wykorzystaniem propofolu i deksmedetomidyny [25].

Z powodzeniem wykorzystywaliśmy remifentanyl do sedacji u chorych w OIT z ostrym zapaleniem trzustki, po urazach wielomiejscowych i czaszkowo-mózgowych. W przeprowadzonym badaniu porównującym reakcję na odsysanie z drzewa oskrzelowego po podaniu remifentanylu lub propofolu u chorych w OIT sztucznie wentylowanych i będących w sedacji, wykazaliśmy większą skuteczność kliniczną remifentanylu [26].

Jak dotąd brak jest dużych wieloośrodkowych badań dotyczących wykorzystania remifentanylu w OIT. Doniesienia wstępne wielu autorów wskazują, że remifentanyl może być z powodzeniem stosowany jako lek przeciwbólowy i sedacyjny u pacjentów hospitalizowanych w OIT, wypierając tradycyjnie stosowane środki. Wykorzystywane są tutaj jego specyficzne, unikalne właściwości: niezależny od wątroby i nerek metabolizm, szybki początek działania i krótki okres oddziaływania, brak kumulowania w organizmie pacjenta bez względu na dawkę i czas podawania, duża sterowność i przewidywalność. Na wiele pytań nie znaleziono jeszcze odpowiedzi, np. co do możliwości stosowania remifentanylu w intensywnej terapii pediatrycznej, czy u kobiet ciężarnych, ale każdy dzień przynosi nowe doniesienia, nasza wiedza powiększa się i już niedługo będzie można odpowiedzieć na te i wiele innych nierozwiązanych dotychczas kwestii.