Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2005, s. 98-102
Marcin Kacprzak, Jan Kowalski
Zastosowanie masy płytkowej (Platelet Rich Plasma – PRP) w chirurgicznym leczeniu zapalenia przyzębia – opis przypadku
The use of platelet rich plasma in surgical treatment of aggressive periodontitis – case report
z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. Renata Górska
Współczesny rozwój periodontologii podąża w kierunku nie tylko trwałego wyleczenia choroby, ale przede wszystkim przywrócenia prawidłowej bądź możliwie optymalnej budowy i funkcji struktur, które uległy uszkodzeniu czy zniszczeniu w przebiegu procesu zapalnego tkanek przyzębia. Od początku lat siedemdziesiątych prowadzone są nieustanne badania nad regeneracją tkanek przyzębia. Termin regeneracja oznacza odtworzenie tkanek z zachowaniem takiej samej budowy i funkcji (11, 12). W zapaleniach przyzębia mamy do czynienia ze zniszczeniem przyczepu łącznotkankowego, ozębnej i cementu korzeniowego, a wtórnym efektem jest także zniszczenie kości wyrostka zębodołowego. Celem sterowanej regeneracji tkanek (Guided Tissue Regeneration – GTR) jest odtworzenie tych czterech struktur. Proces regeneracji znacznie różni się od reparacji, która najczęściej występuje w procesie naturalnego gojenia, odtwarzając ciągłość tkanek bez przywrócenia im zróżnicowania budowy i funkcji (6, 7, 11, 13). W wyniku zabiegów reparacyjnych dochodzi do spłycenia kieszonek na skutek wytworzenia długiego przyczepu nabłonkowego i blizny łącznotkankowej. Procesy sterowanej regeneracji tkanek zależą od aktywacji kaskady czynników wzrostowych działających najczęściej autokrynnie lub parakrynnie (9,10). Od wielu lat periodontolodzy zadawali sobie pytanie, w jaki sposób najlepiej, najszybciej i najskuteczniej zregenerować tkanki uszkodzone w przebiegu procesu zapalnego. Marx i wsp. oraz Lynch, zaproponowali wykorzystanie autogennej masy płytkowej do wytworzenia żelu płytkowego (8). Płytki są izolowane i zagęszczane z krwi pacjenta na drodze tromboforezy. Nośnikiem dla płytek jest obecna w osoczu fibryna oraz cząstki adhezyjne – adhezyny i integryny warunkujące przyleganie komórek. Badania prowadzone nad osoczem bogatym w płytki krwi (platelet rich plasma – PRP) pozwoliły zidentyfikować trzy ważne czynniki wzrostu występujące w ziarnistościach alfa trombocytów (9):
? PDGF,
? TGFb1,
? TGFb2,
? IGF I.
PDGF jest glikoproteiną wytwarzaną przede wszystkim w płytkach, ale także syntetyzowaną przez inne komórki, jak makrofagi i komórki śródbłonka. PDGF jest złożony z dwóch łańcuchów A i B. Dzięki obecności płytek w skrzepie krwi, PDGF jest pierwszym czynnikiem wzrostu w ranie, stymulującym rewaskularyzację, syntezę kolagenu i regenerację kości. Bierze on także udział w większości procesów gojenia dzięki podwójnej roli płytek będących nie tylko rezerwuarem czynników wzrostu, ale także uczestniczących w procesie powstawania skrzepu. PDGF pozytywnie wpływa na proces gojenia rany poprzez:
? mitogenezę – zwiększenie liczby komórek naprawczych,
? angiogenezę,
? regulację działania innych czynników wzrostu i komórek (5).
TGFb to termin przyjęty dla nadrodziny czynników wzrostu i różnicowania, wśród których znajdują się także morfogenetyczne białka kostne (Bone Morphogenetic Proteins – BMP´s). Wśród TGF obecnych w PRP stwierdzono TGFb1 i TGFb2, które są podstawowymi czynnikami wzrostu i różnicowania w procesach gojenia tkanki łącznej i regeneracji kości. TGFb1 i TGFb2 są glikoproteinami produkowanymi przez trombocyty, choć spotykanymi także w makrofagach i osteoblastach. TGFb1 i TGFb2 uwolnione przez degranulację płytek lub aktywnie wydzielane przez makrofagi działają jako parakrynny czynnik wzrostu na fibroblasty, niezróżnicowane komórki szpiku i preosteoblasty. Ponadto komórki docelowe mają zdolność do syntezy i wydzielania własnego TGFb, który działa para- i autokrynnie, dzięki czemu staje się czynnikiem wzrostu, który nie tylko inicjuje regenerację kości, ale może również podtrzymywać długotrwałe gojenie. Najważniejszą jednak funkcją TGFb wydaje się być chemotaksja i mitogeneza prekursorów osteoblastów, oraz zdolność do stymulowania odkładania kolagenu w procesie gojenia tkanki łącznej i tworzenia kości. TGFb hamuje także powstawanie osteoklastów i resorpcję kości (1, 5), oraz inhibuje wzrost epiteliocytów (8).
Z kolei IGF I i IGF II uważane są za czynniki wzrostu wydzielane przez osteoblasty w procesie formowania kości, co prowadziło do zwiększenia liczby osteoblastów i przyspieszenia odkładania kości. Końcowym efektem IGF jest mitogeneza komórek odpowiedzialnych za tworzenie kości. IGF są ponadto zdeponowane w macierzy kości, zatem kiedy dochodzi do postępującej resorpcji kości IGF są uwalniane w celu połączenia procesów tworzenia i resorpcji kości. Przypuszcza się, że obecność IGF w płytkach działa na osteoblasty i ich prekursory. Dzięki temu IGF działają nie tylko jako czynnik mitogenny dla preosteoblastów, ale także jako stymulator tworzenia kości przez zróżnicowane już osteoblasty. Autogenne PRP jest nietoksyczne i nieimmunizujące, moduluje i reguluje funkcje kolejno oddziałujących czynników wzrostu w procesie tworzenia i dojrzewania tkanek. Naturalne czynniki wzrostu zawarte w masie płytkowej różnią się od rekombinowanych tym, że działają w określonej sekwencji i na zasadzie wzajemnych stężeń wpływając na procesy proliferacji i różnicowania komórek, podczas kiedy pojedynczy, rekombinowany czynnik wzrostu działa tylko na jeden określony proces i nie może funkcjonować prawidłowo w gojącej się ranie (2, 5).
Na podstawie przedstawionych powyżej mechanizmów działania masa płytkowa w połączeniu z materiałem kościozastępczym wydaje się doskonałym połączeniem w sterowanej regeneracji tkanek przyzębia. Od drugiej połowy lat 90-tych ubiegłego stulecia pojawiały się doniesienia o stosowaniu PRP w chirurgii periodontologicznej. Niedawno pojawiły się także doniesienia, w tym autorów polskich, o stosowaniu PRP w leczeniu recesji dziąseł (3) oraz przy elewacji zatoki szczękowej przed planowanym zabiegiem wszczepienia implantu zębowego (4). Nie jest to jednak powszechnie uznana metoda postępowania i nie ma wciąż dowodów na bezsprzecznie korzystny wpływ masy płytkowej na procesy regeneracyjne.
Ryc. 1. Wirówka do frakcjonowania krwi obwodowej.
Ryc.2. Ząb 31 – stan po zakończeniu leczenia przyczynowego.
Ryc. 3. Ząb 21 – stan po zakończeniu leczenia przyczynowego.
W Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie prowadzone są badania nad zastosowaniem PRP w połączeniu z preparatem Bio-Oss(r) (Geistlich, Szwajcaria) w chirurgicznym leczeniu agresywnego lub przewlekłego ciężkiego zapalenia przyzębia.
OPIS PRZYPADKU
22-letnia pacjentka została skierowana przez lekarza stomatologa z przychodni rejonowej do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie z powodu zaawansowanego stanu chorobowego przyzębia. W chwili zgłoszenia się do Zakładu w styczniu 2004 roku pacjentka od trzech lat była leczona ortodontycznie.
W trakcie badania klinicznego stwierdzono obecność pionowych ubytków tkanki kostnej w okolicy zębów 21-22 oraz 31-32.
Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego rozpoznano agresywne zlokalizowane zapalenie przyzębia. Plan leczenia obejmował fazę przyczynową i fazę korekcyjną choroby przyzębia. We współpracy z ortodontą ustalono założenie szyny retencyjnej na zęby dolne przed zabiegiem chirurgicznym, korzystając z niej jako z czasowego unieruchomienia zębów.
W czasie pierwszego badania klinicznego wskaźnik płytki wynosił 25%, wskaźnik krwawienia 15% badanych powierzchni. W trakcie fazy przyczynowej wykonano motywację pacjentki, instruktaż higieny jamy ustnej, skaling naddziąsłowy i poddziąsłowy z wygładzeniem powierzchni korzeni. W wyniku fazy przyczynowej zredukowano wskaźnik płytki do 10% a wskaźnik krwawienia do 5%. Parametry kliniczne pozwoliły na zakwalifikowanie pacjentki do zabiegu chirurgicznego sterowanej regeneracji tkanek przyzębia z zastosowaniem PRP i preparatu Bio-Oss. W badaniu parametrów klinicznych przed zabiegiem oznaczono głębokość kieszonki (odległość w mm od dna kieszonki do brzegu dziąsłowego) i kliniczną utratę przyczepu łącznotkankowego (odległość w mm od dna kieszonki do połączenia szkliwno-cementowego.
Procedura zabiegowa w obydwu rejonach operowanych przebiegała identycznie. W znieczuleniu nasiękowym artikainą z dodatkiem epinefryny (Ubistesin forte(r)) odwarstwiono płaty śluzówkowo-okostnowe od strony przedsionka i jamy ustnej właściwej. Po dokładnym oczyszczeniu ubytków kostnych z resztek złogów poddziąsłowych, ziarniny i martwiczego nabłonka oraz po wygładzeniu powierzchni korzeni ubytki dokładnie przemyto roztworem sterylnej soli fizjologicznej.
Jednocześnie przy użyciu standardowej wirówki do frakcjonowania osocza przygotowano koncentrat płytek krwi. W tym celu 10 ml krwi pobranej od pacjenta z żyły łokciowej przelano do sterylnej probówki. Procedura otrzymywania PRP przebiega dwuetapowo. W wyniku wstępnego 10-minutowego odwirowania izoluje się osocze z fibryną od koncentratu krwinek czerwonych. Drugie, 15-minutowe wirowanie pozwala na otrzymanie około 1-2 ml koncentratu płytek krwi wraz z tzw. płaszczem fibrynowym – krążkiem nierozpuszczalnego białka tworzącego siatkę stanowiącą zrąb skrzepu. Procedura jest stosunkowo prosta do wykonania, sterylne postępowanie umożliwia specjalny zestaw strzykawek i aspiratorów (tzw. PRP-Kit). Ubytek kostny augmentowano preparatem heterogennym (Bio-Oss) zmieszanym wstępnie z PRP.
Płaty śluzówkowo-okostnowe zreponowano po podcięciu okostnej od strony przedsionkowej w celu wydłużenia płata. Ranę zabezpieczono poziomymi szwami materacowymi w modyfikacji Gottlowa.
Tabela 1. Parametry kliniczne przed zabiegiem chirurgicznym.
Ząb31322122
Część powierzchniMŚDMŚDMŚDMŚD
PD (mm)    
Pow. wargowa226121032151283
Pow. oralna227131131151312
CAL (mm)    
Pow. wargowa116111021131072
Pow. oralna116111011131082
Tabela 2. Parametry kliniczne 12 miesięcy po zabiegu chirurgicznym.
Ząb31322122
Część powierzchniMŚDMŚDMŚDMŚD
PD (mm)    
Pow. wargowa224322212321
Pow. oralna222552112411
CAL (mm)    
Pow. wargowa113432211221
Pow. oralna114431112411
Jako osłonę antybiotykową po zabiegu zalecono doksycyklinę (Doxycyclinum 100 mg) w dawce jedna tabletka raz dziennie przez 7 dni (1 dawka 200 mg). Jako lek przeciwbólowy zalecono kwas mefenamowy (Mefacit), który polecono brać w razie wystąpienia bólu (3 razy dziennie jedna tabletka). Przebieg pooperacyjny w przypadku obu operowanych rejonów przebiegał bez powikłań. Pacjentka zażywała jedną dawkę leku przeciwbólowego, wieczorem w dniu przeprowadzenia zabiegu. Szwy usunięto po 14 dniach. Po roku wykonano ponowne pomiary radiologiczne i kliniczne.
Zdjęcia kontrolne uwidoczniły prawidłowe beleczkowanie w przypadku obu operowanych pionowych ubytków kostnych. Stwierdzono również przyrost tkanki kostnej. Pomiary parametrów klinicznych przedstawiały się następujaco:
Ryc.4. Ubytek kostny po usunięciu ziarniny, martwiczego nabłonka i wygładzeniu korzenia.
Ryc. 5. Ubytek kostny po implantacji materiału Bio-Oss połączonego z koncentratem płytek krwi.
Ryc. 6. Stan po repozycji płata śluzówkowo-okostnowego i zaszyciu rany.
Ryc. 7. Ząb 31 – stan 12 miesięcy po zabiegu chirurgicznym.
Ryc. 8. Ząb 21 – stan 12 miesięcy po zabiegu chirurgicznym.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
W wyniku przeprowadzonych zabiegów uzyskano znaczną redukcję głębokości kieszonek i klinicznej utraty przyczepu łącznotkankowego. Uzyskany efekt może być skutkiem osteoindukcyjnego działania czynników wzrostu zwartych w PRP. Schlegel i wsp. badali tworzenie tkanki kostnej de novo w sztucznie wytworzonych ubytkach w kości czołowej u świnek morskich przy zastosowaniu kości autogennej i preparatu Bio-Oss – samodzielnie lub w połączeniu z PRP. Autorzy po 2 tygodniach stwierdzili znamiennie szybszą remineralizację ubytku w miejscach wypełnionych z dodatkiem PRP. Po 12 tygodniach różnice nie wykazywały statystycznej znamienności (14). Bardzo podobne badanie przeprowadził Wiltfang i wsp. Porównywał jednak większą ilość materiałów – oprócz kości autogennej i materiału heterogennego (Bio-Oss) do badania włączył materiał alloplastyczny (Cerasorb) i heterogenną gąbkę kolagenową (Coloss). Wyniki wykazywały również znaczące przyspieszenie tworzenia nowej kości pod wpływem PRP w 2 i 4 tygodniu badania (15). Wydaje się więc, że zastosowanie PRP w połączeniu z materiałami kościozastępczymi wpływa przede wszystkim na dynamikę procesu regeneracji, nie na ilość odtworzonych tkanek. Należy jednak mieć na uwadze, że w jamie ustnej mamy do czynienia ze specyficznymi warunkami: rana pozabiegowa jest stale zagrożona zakażeniem, istnieje duże ryzyko naruszenia szwów przez ruchy warg, języka, policzka, bądź przez kęsy pokarmowe. Ma także miejsce wyścig tkanek – nabłonkowej i łącznotkankowej, wnikających odpowiednio od strony korony i wierzchołka korzenia w obręb ubytku. Wobec powyższych przyspieszenie procesu regeneracji może mieć kluczowe znaczenie dla osiągnięcia sukcesu klinicznego. Skoncentrowanie fibryny, PDGF, TGF i IGF w masie płytkowej może predysponować do szybszego wytworzenia skrzepu, przyspieszać różnicowanie niezróżnicowanych komórek progenitorowych w kierunku linii tkankotwórczej, jak również powstrzymywać komórki nabłonka przed przedwczesnym wrastaniem w głąb rany pozabiegowej. Koncentrat płytek krwi jest ponadto materiałem autogennym, więc nie istnieje ryzyko alergizacji zakażeń krzyżowych. Jest to materiał prosty do uzyskania – oprócz opisanej procedury istnieją specjalne zestawy do uzyskiwania PRP, ograniczające udział lekarza i personelu pomocniczego do czynności podstawowych (pobranie krwi i umieszczenie jej w odpowiednim zbiorniku).
Należy pamiętać, że powyższe wyniki mają charakter wstępny i wymagają weryfikacji. Przedstawiony opis przypadku zdaje się wskazywać, że PRP może znaleźć szerokie zastosowanie w sterowanej regeneracji tkanek przyzębia.
Piśmiennictwo
1. Beck L.S. et al.: One systemic administration of transforming growth factor- beta, reverses age or glucocorticoid - impaired wound healing. J. Clin. Invest. 1993, 93:2841-2849.2. Canalis E. et al.: Insuline - like growth factor I mediates selective anabolic effects of parathyroid hormone in bone cultures. J. Clin. Invest. 1989, 83:60-65.3. Dominiak M. et al.: Zagęszczona masa płytek krwi (PRP) w leczeniu recesji dziąsła - badania wstępne. Dent. Med. Prob. 2003, 40:45-55.4. Graziani F. et al.: Maxillary Sinus Augmentation with Platelet-Rich Plasma and Fibrinogen Cryoprecipitate: A Tomographic Pilot Study. Implant. Dent. 2005, 14:63-69.5. Greenlagh D.G.: The role of growth factors in wound healing. J. Trauma. 1996, 41:159-167.6. Gottlow J.: Periodontal regeneration. Proceedings of the 1st European Workshop of Periodontology, Quintessence Publ. London,1994.7. Lindhe J., Nyman S.: Connective tissue reattachment as related to the presence or absence of alveolar bone. J. Clin. Periodontol. 1984, 11;33-40.8. Lynch S. et al.: Tissue engineering applications in maxilofacial surgery and periodontitis. Quintessence Pub. Co. Inc. Chicago 1999.9. Marx R.E. et al.: Platelet - rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral. Surg., Oral. Med., Oral. Pathol., 1998, 85:638-646.10. Marx R.E. et al.: Clinical applications of bone biology to mandibular and maxillary reconstruction. Clin. Plast. Surg. 1994, 21:377-392.11. Nyman S. et al.: The regeneration potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J. Clin. Periodontol. 1982, 9:257-265.12. Nyman S. et al.: New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 1982, 7:290-296.13. Polson A.M. et al.: Periodontal Regeneration. Current Status and Directions. Quintessence Pub. Chicago 1994.14. Schlegel K.A. et al.: De novo bone formation using bovine collagen and platelet-rich plasma. Biomaterials 2004, 25:5387-5393.15. Wiltfang J. et al.: Effects of platelet-rich plasma on bone healing in combination with autogenous bone and bone substitutes in critical-size defects. An animal experiment. Clin. Oral. Implants. Res. 2004, 15:187-193.
Nowa Stomatologia 2/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia