Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2005, s. 107-109
Olga Androsz
Potencjalny związek pomiędzy osteoporozą a chorobą przyzębia – na podstawie piśmiennictwa
Potential relationship between osteoporosis and periodontol disease – a review of the literature
z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
Osteoporoza jest uogólnioną chorobą układu kostnego charakteryzująca się niską masą kostną i zaburzeniami mikroarchitektury tkanki kostnej prowadzącymi do zmniejszenia wytrzymałości tkanki i w konsekwencji do złamań. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) kryterium diagnostycznym jest gęstość minerału kostnego (BMD) w szyjce kości udowej mierzona metodą densytometryczną DEXA, która osiąga wartość poniżej 2,5 odchylenia standardowego (SD) w stosunku do szczytowej masy kostnej (T-score) młodych, zdrowych kobiet (1). Osteoporoza jest problemem społecznym zaliczanym do głównych chorób cywilizacyjnych i zajmuje trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów po chorobach układu krążenia i nowotworach. Dane epidemiologiczne szacują, że w Polsce ponad 25% populacji po 50 rż. jest zagrożona złamaniami osteoporotycznymi, a złamania nasady bliższej kości udowej stanowią 9% przyczyn hospitalizacji na oddziałach ortopedycznych (1). Osteoporoza rozwija się bezobjawowo zubożając szkielet ze zdeponowanych zasobów wapnia. Rozpoznanie zazwyczaj następuje w zaawansowanym stadium choroby po wystąpieniu pierwszego złamania. Czynniki ryzyka osteoporozy możemy podzielić na zdeterminowane genetycznie i związane z trybem życia i dietą (2). Do wyodrębnionych przez WHO czynników ryzyka zalicza się: wiek powyżej 65 rż., wątłą budowę i niską masę ciała, osteoporozę u matki, niską masę kostną, menopauzę, długotrwałą kortykosteroidterapię (dłużej niż 6 miesięcy i powyżej 6 mg prednizonu dziennie), czynniki środowiskowe, zaburzenia widzenia i równowagi ze skłonnością do upadków, choroby predysponujące do rozwoju osteoporozy wtórnej (3, 4, 5). Wyróżniamy dwa główne typy osteoporozy: I – pomenopauzalny i II – starczy.
Osteoporoza pomenopauzalna wynika z wygaśnięcia czynności jajników, a tym samym spadku stężenia estrogenów. Estrogeny hamują aktywność resorpcyjną osteoklastów oraz aktywność kościotwórczą osteoblastów, przez co hamują sekrecję cytokin prozapalnych tj. IL-1a, IL-1b, IL-6, TNF-a przez osteoblasty. Wiadomo, że ww. cytokiny odgrywają znaczącą rolę w patomechanizmie powstawania chorób przyzębia. Mastocyty (komórki tuczne) są obecne wśród komórek budujących tkankę łączną m.in. w znacznej liczbie w tkankach dziąsła. Wykazują one zdolność do syntezy i sekrecji dużej ilości mediatorów i cytokin (6). TNF-a (czynnik martwicy nowotworów) jest mediatorem preformowanym, czyli magazynowanym w ziarnach wydzielniczych komórek, a uwalnianym do przestrzeni międzykomórkowej natychmiast po aktywacji komórki (do 5 min).
Mediatorem mastocytów należącym do drugiej grupy czyli tzw. mediatorem wtórnym syntetyzowanym z przemian fosfolipidów błonowych jest np. PGD2. Mediatory wtórne są wydzielane do 30 min po aktywacji komórki. Trzecią grupę mediatorów produkowanych przez mastocyty stanowią cytokiny syntetyzowane de novo po aktywacji komórki, a wydzielane do 6 godzin po zadziałaniu czynnika aktywującego (7, 8). Należą do nich: IL-1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 13, INFg i TNFa. Czynnikami aktywującymi procesy syntezy i wydzielania mediatorów cytokin mastocytów są składniki ściany komórkowej bakterii oraz toksyny produkowane przez same bakterie, a więc czynnik infekcyjny w chorobie przyzębia. Uszkodzenie tkanki kostnej w przebiegu zapaleń przyzębia zależy od prostaglandyn (PG) mających bezpośredni wpływ na metabolizm tkanki kostnej.
PGE2 jest jednym z najsilniejszych czynników pobudzających resorpcję kości w przebiegu zapaleń przyzębia, aczkolwiek jej wpływ na komórki kościogubne nie jest bezpośredni. Stymuluje ona wydzielanie IL-1 i TNFb, a one dopiero inicjują proces niszczenia utkania kostnego. Również fibroblasty są bogatym źródłem wielu cytokin. Produkują interleukiny: 1, 6, 8, 15, TNFa, FGF.
Interleukina 1 jest cytokiną o silnych właściwościach prozapalnych przyczyniającą się do destrukcji tkanki w procesie zapalnym w przyzębiu. Produkowana jest nie tylko przez fibroblasty, ale także przez mastocyty, netrofilie i makrofagi. Jest aktywatorem osteoklastów, co prowadzi do sukcesywnej resorpcji kości wyrostka zębodołowego (9). Fibroblasty z jednej strony produkują IL-1, a z drugiej pod jej wpływem proliferują i syntetyzują kolagenazę trawiącą włókna kolagenowe macierzy. IL-1 jest również główną cytokiną stymulującą wydzielanie MMPs (metaloproteinaz macierzy). W warunkach fizjologicznych MMPs są odpowiedzialne za przebudowę tkanki łącznej. Natomiast w chorobach przyzębia ich poziom wzrasta powodując niszczenie macierzy kolagenowej, degradację dziąsła i więzadła przyzębnego. Golub i wsp. wykazali, że antybiotyki z grupy tetracyklin są inhibitorami metaloproteinaz (10, 11). Stosowanie 20 mg doksycykliny powoduje: hamowanie aktywności kolagenaz w płynie kieszonek dziąsłowych oraz materiale biopsyjnym pobranym z dziąsła, a klinicznie powoduje odbudowę przyczepu łącznotkankowego, redukuje wskaźnik krwawienia i głębokość kieszonek przyzębnych oraz zapobiega utracie kości wyrostka zębodołowego. Od 1998 roku w Stanach Zjednoczonych Ameryki zarejestrowany jest lek Periostat, czyli doksycyklina w dawce 20 mg stosowana dwa razy dziennie przez 3 miesiące jako leczenie wspomagające choroby przyzębia. Obecnie rozważa się wprowadzenie tego leku u pacjentek z osteoporozą (12, 13).
Czynnik martwicy nowotworów jest również jedną z najbardziej aktywnych cytokin. Wpływa pośrednio i bezpośrednio na wszystkie komórki uczestniczące w procesie zapalnym w tkankach przyzębia. Pobudza produkcję aktywnych związków tlenowych przyczyniając się do wzrostu cytotoksyczności komórek. Stymuluje fibroblasty do wzrostu oraz indukuje produkcję PG, kolagenazy i innych proteinaz. Aktywuje osteoklasty wzmagając resorpcję kości (6).
Zmiany destrukcyjne w tkankach przyzębia są wynikiem reakcji powodowanej przez mikroflorę płytki nazębnej, będącej inicjatorką procesów zapalnych. W pierwszej fazie zapaleń przyzębia znaczącą rolę odgrywają czynniki pochodzenia bakteryjnego – endotoksyny (lipopolisacharydy, hialuronidaza), bakteryjne produkty przemiany materii (amoniak, indol, kwasy tłuszczowe). Uszkadzają one w sposób bezpośredni tkanki przyzębia i obecnie uważa się, że większość tych substancji ma właściwości antygenów wywołujących reakcje immunologiczne komórkowe jak i humoralne. W późniejszych jednak etapach znaczącą rolę odgrywają mechanizmy immunologiczne, działające „za silnie”. Spadek poziomu estrogenów w czasie menopauzy sprzyja wzrostowi poziomu cytokin zapalnych, które mają wpływ na rozwój choroby przyzębia (14, 15, 16). W przypadku osób chorych na osteoporozę mechanizm destrukcji tkanki kostnej przebiega prawdopodobnie wielotorowo.
Masa kości, w tym również szczęki i żuchwy, zarówno u kobiet jak i mężczyzn zwiększa się stopniowo do 30 rż., aby po okresie stabilizacji trwającym ok. 5 lat ulegać stopniowemu zmniejszeniu. Wykazano, że osteoporoza w obrębie istoty gąbczastej wyprzedza o ok. 10 lat tego typu procesy w istocie zbitej (17). Zmiany te można zauważyć na zdjęciu pantomograficznym często wykonywanym podczas diagnostyki i leczenia periodontologicznego. Podstawowym objawem osteoporozy na zdjęciu pantomograficznym jest brak zarysu kanału żuchwowego i zanik istoty zbitej warstwy korowej w obrębie żuchwy (17, 18). Na podstawie wyników badania densytometrycznego i po ocenie zdjęcia pantomograficznego można z całą pewnością ocenić stopień zaawansowania osteoporozy.
Niewłaściwa higiena jamy ustnej, zwiększona ilość płytki nazębnej u kobiet po menopauzie spowodowana zaburzeniami psychosomatycznymi towarzyszącymi menopauzie, wzrost stężenia cytokin zapalnych spowodowany zmniejszoną ilością estrogenów jak i procesem bakteryjnym toczącym się w tkankach przyzębia, zmieniona struktura kości na skutek zmian osteoporotycznych mogą być przyczyną szybszego i bardziej zaawansowanego zaniku tkanki kostnej w przebiegu choroby przyzębia u tych osób (19, 20).
Czynniki ryzyka dla choroby przyzębia tj.: palenie tytoniu, zaawansowany wiek, choroby ogólnoustrojowe są również czynnikami ryzyka dla wystąpienia osteoporozy. Badania wykazują, że kobiety palące tytoń szybciej osiągają okres menopauzy jak również stopień zaawansowania choroby przyzębia jest u nich statystycznie wyższy niż u osób niepalących (21). U osób palących choroba przyzębia ma bardziej nasilony charakter co wiąże się ze zwiększonym odkładaniem złogów nazębnych i zmianą mikroflory jamy ustnej. Większa intensywność choroby przyzębia u osób palących tytoń jest wynikiem wzrostu produkcji mediatorów zapalnych tj.: PGE2 i IL-1, wzrostu ilości bakterii beztlenowych, wzrostu aktywności enzymów proteolitycznych oraz zaburzeń immunologicznych (upośledzona fagocytoza, chemotaksja, zmniejszony odsetek komórek CD4).
Ostatnie badania sugerują, że hormonalna terapia zastępcza u kobiet z rozpoczynającą się osteopenią oraz osteoporozą zmniejsza stan zapalny dziąseł i częstość występowania utraty przyczepu łącznotkankowego (21). Lekarz stomatolog często może odgrywać znaczącą rolę w leczeniu kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Szczegółowo przeprowadzony wywiad, ocena stopnia zaawansowania choroby przyzębia na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych tj.: ocena zdjęcia pantomograficznego, ocena poziomu hormonów płciowych we krwi, może ukierunkować leczenie ogólne pacjentki z włączeniem nawet hormonalnej terapii zastępczej przez lekarza endokrynologa. Konieczna jest więc współpraca interdyscyplinarna pomiędzy lekarzami różnych specjalności by móc właściwie ocenić stopień zaawansowania choroby przyzębia w odniesieniu do występowania bądź braku zmian osteoporotycznych u danej pacjentki.
Piśmiennictwo
1. Marcinowska-Suchowierska E.: Aktualny stan wiedzy o diagnostyce osteoporozy i czynnikach ryzyka złamań w przebiegu osteoporozy, Post. Nauk. Med. 2002, tXV, nr 4, 159-164. 2.Cummings S.R. et al.: Risk factor for hip fractures in white women. N. Engl. J. Med. 1995, 332:767-773. 3.Sambrook P.N. et al.: Cortycosteroid Osteoporosis: Practical implikations of recent trials. J. Bone. Miner. Res. 2000, 15:1645. 4.Szulc P. et al.: Cross-sectional assesment of age-related bone loss in men: the MINOS study, Bone 2000, 26/2, 123. 5.Tannirandorn P., Epstein S.: Drug induced bone loss. Osteoporos. Int. 2000, 8:637. 6.Chrustowicz Ł., Brzeźńska-Błaszczyk E.: Rola mechanizmów komórkowych w rozwoju choroby przyzębia, Czas Stomat. 1999, 9:582-590. 7. Gordon J.R.: FceRI-induced cytokine production and gene expression. W: IgE Receptor (FceRI) function in Mast Cells and Basophils, R.G. Landes Company, 1997, 209-242. 8.Kupryś I., Kuna P.: Komórki tuczne i cytokiny - nowe spojrzenie na udział mastocytów w reakcji zapalnej. Post. Hig. Med. Dośw. 1996, 50:43-63. 9.Taichman R.S., Hauschka P.V.: Effects of interleukin-1b and tumor necrosis factor a on osteoblastic expression of osteoclacin and mineralized extracellular matrix in vitro. Inflammation, 1992, 16:587-601. 10.Golub L.M. et al.: Tetracyclines inhibit connective tissue breakdown by muliple non-antymicrobial mechanism. Adv. Dent. Res. 1998, 12:12-26, P6. 11.Golub L.M. et al.:Doxycycline inhibits neutrophil (PNM)-type matrix metaloproteineases in human adult periodontitis gingiva. J. Clin. Periodontol. 1995, 22:100-109. P7. 12.Golub L.M. et al.: A chemicaly modified nonantimicrobial tetracycline (CMT-8) inhibits gingival matrix metalloproteineases, periodontal breakdown and extra-oral bone loss in ovariecetomized rats. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1999, 878:290-310. 13.Payne J.B., Reinhardt R.A.: Potential application a low-dose doxycycline to treat periodontitis in post-menopausal women. Adv. Dent. Res. 1998, 12:2, 166-169. 14.Borakowska M.: Związek pomiędzy osteoporozą a chorobą przyzębia na podstawie piśmiennictwa. Nowa Stomatol. 2001, 1:53-55. 15.Marcinkowska-Suchowiejska E.: Osteoporoza diagnostyka, profilaktyka i leczenie. PZWL, 1999, 20-22. 16.Pacifici R.: Estrogen, cytokines, and pathogenesis of postmenopausal osteoporosis. J. Bone. Miner. Res. 1996, 11:8, 1043-1051. 17.Mlosek K.: Radilogia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa, Meddenpress, 1994, 73-76. 18.Wyena E., Wiechowska-Dobosz M.: Osteoporoza a narząd żucia w świetle współczesnych badań. Czas. Stomat. 1998, 1, 3-8. 19.Kaczmarek U. i wsp.: Hormonalna terapia zastępcza a środowisko jamy ustnej. Magaz. Stomat. 2004, 2:15-17. 20.Klijer R., Chałas R.: Dolegliwości występujące w jamie ustnej kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Magaz. Stomat. 2004, 5:54-56. 21.Reinhardt R.A. et al.: Influence of estrogen and osteopenia/osteoporosis on cical periodontitis in postmenopausal women. J. Periodont. 1999, 70, 8:823-828.
Nowa Stomatologia 2/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia