Ocena przydatności indykatora próchnicy w pracy klinicznej studentów III roku stomatologii

Dotychczasowe wyniki badań doświadczalnych i długoterminowe obserwacje kliniczne wskazują na konieczność stałego doskonalenia metod diagnozowania próchnicy. Prowadzone współcześnie prace laboratoryjne zmierzają do opracowania i wdrożenia do praktyki klinicznej metod coraz bardziej precyzyjnych i skutecznych oraz jak najmniej inwazyjnych. Jednym z uznanych i polecanych sposobów jest stosowanie tzw. indykatorów próchnicy – preparatów chemicznych, wybarwiających tkankę zębiny, w której doszło do uszkodzenia organicznej matrycy kolagenowej. Tego typu diagnozowanie próchnicy jest szczególnie przydatne w nauczaniu studentów i szkoleniu młodych lekarzy.

Celem prezentowanej pracy była ocena przydatności indykatora próchnicy Sable Seek & Seek amerykańskiej firmy Ultradent w pracy klinicznej studentów III roku stomatologii.

W badaniach uczestniczyło 55 studentów III roku Oddziału Stomatologicznego Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie, którzy podczas ćwiczeń klinicznych korzystali z preparatu Sable Seek & Seek w celu ułatwienia prawidłowej oceny preparacji ubytków próchnicowych, ponadto wzięli udział w badaniach ankietowych.

Do badań zakwalifikowano 117 pacjentów leczonych w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej, u których występowały ubytki próchnicy pierwotnej. Po przeprowadzeniu wstępnego badania klinicznego przedmiotowego i podmiotowego z obserwacji wykluczono zęby z zapaleniem miazgi. Opracowanie ubytków odbywało się przy użyciu turbiny – w fazie wstępnej otwarcia ubytku i mikrosilnika – w fazie usuwania zębiny próchnicowej. U wszystkich pacjentów wykonano znieczulenie miejscowe lub przewodowe w zależności od potrzeb zabiegowych. Studenci preparowali ubytki wszystkich klas wg klasyfikacji Black´a, przy czym większość stanowiły ubytki klas I, II i V. Podczas każdego zabiegu indykator próchnicy był użyty 2- lub 3-krotnie. Pierwsza aplikacja Sable Seek & Seek była przeprowadzona po otwarciu i uformowaniu ubytku i miała na celu uwidocznienie całej zębiny zmienionej próchnicowo. Druga aplikacja odbyła się w fazie uznanej przez studenta za zakończenie oczyszczania ubytku. Trzecia aplikacja miała miejsce w przypadku, gdy po drugim nałożeniu indykatora próchnicy, w ubytku pozostały jeszcze wybarwione miejsca. Każdy etap pracy studenta był kontrolowany przez asystenta prowadzącego ćwiczenia kliniczne.

Na zakończenie pracy z preparatem Sable Seek & Seek studenci wypełnili ankietę odpowiadając na następujące pytania:

1. Czy praca z Sable Seek & Seek ułatwia rozpoznanie zębiny próchnicowej?

2. Czy czujesz się bezpieczniej wiedząc, że usuwasz tylko zębinę próchnicową?

3. Jak oceniasz w (skali 1-5) kolejne cechy preparatu:

a. konsystencję,

b. kolor,

c. łatwość aplikacji,

d. stopień trudności usuwania preparatu z ubytku.

W przeprowadzonych badaniach klinicznych indykator Sable Seek & Seek zastosowano łącznie w 184 ubytkach; w tym opracowano 53-ubytki klasy I, 68 – klasy II, 21 – klasy III, 7 – klasy IV i 35 ubytków klasy V. Trzykrotna aplikacja indykatora miała miejsce głównie podczas preparowania ubytków klasy: IV, II i V, rozkład ich liczby w zależności od klasy i konieczności potrójnej aplikacji środka przedstawia rycina 1. Podczas opracowywania ubytków: I, II, III, IV klasy, w 12 (6,5%) zębach doszło do obnażenia miazgi (ryc. 2).

Analiza wyników badania ankietowego wykazała, że większość studentów odpowiedziała twierdząco na pytania 1 i 2 kwestionariusza, które dotyczyły przydatności użytego w badaniach indykatora próchnicy. Preparat Sable Seek & Seek w opinii 54 (98%) respondentów ułatwił rozpoznanie zmienionych próchnicowo tkanek. W konsekwencji 49 osób (87%) miało poczucie większego bezpieczeństwa pracy. W subiektywnej ocenie poszczególnych cech preparatu najniższe oceny dotyczyły konsystencji i łatwości aplikacji w ubytku. Więcej pozytywnych ocen uzyskał kolor indykatora i stopień trudności usuwania preparatu z ubytku (tab. 1).

Zasada działania barwników do wykrywania próchnicy, podobnie jak preparatów służących do chemomechanicznego opracowywania ubytków, opiera się na uproszczonym podziale zębiny próchnicowej na dwie strefy: zewnętrzną i wewnętrzną. Strefa zewnętrzna jest martwa i zainfekowana, kolagen tej warstwy traci swoją strukturę chemiczną. Wewnętrzna warstwa zębiny próchnicowej jest zdemineralizowana w niewielkim stopniu, zawiera nienaruszoną macierz organiczną ze zdrowymi włóknami kolagenowymi i kryształami apatytu związanymi z tymi włóknami. Nieuszkodzony szkielet kolagenowy warstwy wewnętrznej ma potencjał, który umożliwia remineralizację (1, 2, 3). Glikol propylenu, który jest głównym składnikiem indykatorów penetruje do nieodwracalnie zniszczonej matrycy kolagenowej, nie przenikając do zębiny warstwy wewnętrznej. Na podstawie przeprowadzonych badań laboratoryjnych stwierdzono, że wybarwiona zębina może zawierać bakterie próchnicotwórcze lub stanowić jedynie warstwę tkanki w dużym stopniu zdemineralizowanej (4, 5). Istnieje zatem ryzyko mechanicznego obnażenia miazgi w przypadku zbyt rygorystycznego usuwania wybarwionej zębiny. Uwzględniając brak doświadczenia studentów III roku w zakresie preparowania tkanek żywych zębów, decyzję o wyborze postępowania w przypadku próchnicy głębokiej podejmował każdorazowo asystent nadzorujący pracę studenta. W trakcie opracowywania ubytków doszło w 12 przypadkach (6,5%) do obnażenia miazgi.

Zastosowanie preparatu Sable Seek & Seek okazało się szczególnie przydatne do uwidoczniania pozostawionej zębiny próchnicowej w okolicy połączenia szkliwno- zębinowego. Ocena kliniczna, dokonana przy użyciu metod konwencjonalnych: zgłębnikowania i oglądania, nie pokrywała się z wynikami uzyskanymi po wybarwieniu próchnicy indykatorem. Podobne obserwacje, potwierdzone badaniami mikroradiologicznymi uzyskał Kidd i wsp. (5, 6). Jednocześnie większość prowadzonych w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych badań dowodzi, że ponad połowa ubytków, ocenionych jako całkowicie opracowane, ulega wybarwieniu po zastosowaniu indykatorów próchnicy. Może to być powodem nieuzasadnionego, nadmiernego usuwania twardych tkanek zęba, podczas preparacji ubytku, co w konsekwencji osłabia strukturę mechaniczną zęba (1, 4, 6, 7, 8). Istnieje zatem konieczność stałego prowadzenia badań nad użytecznością i celowością stosowania wszelkich preparatów i środków chemicznych usprawniających diagnostykę kliniczną próchnicy.

W zakresie oceny zębiny próchnicowej za obowiązujące kryteria uznaje się stopień twardości zębiny i jej wilgotność oraz jej zabarwienie, traktowane jako cecha drugorzędowa (2). Wykonanie tego typu badania ma charakter subiektywny, co w procesie edukacyjnym, zwłaszcza w początkowych latach nauki, może powodować utrudnienia w postępowaniu klinicznym (1). Zastosowanie preparatu Sable Seek & Seek okazało się bardzo przydatne w pracy dydaktycznej ze studentami III roku stomatologii. Przystępując do wykonywania bardziej skomplikowanych zabiegów w obrębie jamy ustnej, studenci mieli poczucie znacznego bezpieczeństwa pracy, poprzez wizualizację zmienionych próchnicowo tkanek zęba podczas ich opracowywania. Potwierdza to obserwacje innych autorów, którzy uważają, że indykatory próchnicy są szczególnie przydatne w diagnozowaniu i leczeniu próchnicy w przypadku kształcenia mniej doświadczonych osób, np. studentów lub młodych lekarzy (9).

Z przeprowadzonego badania ankietowego wynika, że najwięcej trudności sprawia precyzyjna aplikacja preparatu. Najprawdopodobniej jest to związane z płynną konsystencją środka, która była nisko oceniona przez ponad połowę ankietowanych. Jednocześnie należy podkreślić, że studenci III roku mają niewielkie doświadczenie w pracy klinicznej, co dodatkowo utrudnia wykonywanie zabiegów stomatologicznych.

Zastosowanie preparatu Sable Seek & Seek w procesie edukacji klinicznej, zwłaszcza w grupach studentów rozpoczynających zajęcia ze stomatologii zachowawczej, wydaje się skuteczną metodą wizualizacji zmienionych próchnicowo tkanek, co znacznie poprawia komfort pracy studentów i istotnie zmniejsza stres związany z leczeniem pierwszych pacjentów. Ważne jest jednak poznanie ograniczeń preparatu, dzięki czemu można uniknąć nadmiernego preparowania tkanek zęba.