Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 3/2005 » Profil lipidowy a choroba przyzębia u pacjentów leczonych immunosupresyjnie, po przeszczepieniu nerki

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Agnieszka Dolegacz-Bączkowska¹, Janusz Wyzgał², Renata Górska¹

Profil lipidowy a choroba przyzębia u pacjentów leczonych immunosupresyjnie, po przeszczepieniu nerki

Blood lipid levels and periodontitis in patients with immunosupression after kidney transplantation

¹Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Renata Górska ²Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych IT AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Leszek Pączek

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Onkologia dla stomatologów

English for dentistry + CD

Zadania testowe z endodoncji

Zaburzenia lipidowe są częstym schorzeniem występującym u biorców po zabiegu transplantacji. Pojawiają się u 80% pacjentów po przeszczepieniu narządów unaczynionych, takich jak nerka, trzustka czy serce. Hiperlipidemia stanowi czynnik ryzyka powstawania miażdżycy naczyń, pogarszając funkcję narządów przeszczepionych (1, 2).

Zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym, jako następstwo hiperlipidemii, stanowią trudność w osiągnięciu stabilnej funkcji narządu przeszczepionego. Mogą być również przyczyną śmierci biorcy w wyniku powikłań sercowo-naczyniowych (3, 4, 5). Częstość tego powikłania szacuje się na 9-30% (6).

Hiperlipidemia u biorców nerki może znacznie przys- pieszyć wystąpienie przewlekłej nefropatii, najczęstszej przyczyny utraty przeszczepionej nerki. Uważa się, że zaburzenia w gospodarce lipidowej są związane z przyjmowaniem leków immunosupresyjnych. Do innych czynników predysponujących do rozwoju hiperlipidemii są m.in. otyłość, uwarunkowania genetyczne, cukrzyca, przewlekły nikotynizm.

W protokole immunosupresyjnym, zarówno w immunosupresji standardowej (pierwsze przeszczepy, chorzy nieuczuleni, żywi dawcy rodzinni), jak i w immunosupresji trójlekowej (chorzy wysokiego ryzyka, drugie lub dalsze przeszczepy), oprócz cyklosporyny, podawane są również sterydy (7).

Kortykosterydy są przyczyną insulinooporności, prowadząc do wychwytu wolnych kwasów tłuszczowych, zwiększonej produkcji VLDL w wątrobie i zmniejszenia aktywności lipazy, co w konsekwencji powoduje wystąpienie hipertriglicerynemii i hipercholesterolemii.

Związek pomiędzy zapaleniem przyzębia a miażdżycą naczyń, sugerowany przez niektórych autorów, może polegać na wpływie mediatorów procesów zapalnych na komórki krwi, które z kolei wytwarzają białka hormonopodobne – cytokiny, dodatkowo aktywując limfocyty i monocyty.

Komórkami, mającymi wpływ na rozwijanie się miażdżycy naczyń są krążące w surowicy krwi monocyty – pochodne aktywacji makrofagów.

Makrofagi gromadzą w wewnętrznej błonie naczyń krwionośnych nadmiar cholesterolu, który jest estryfikowany i magazynowany w ich cytoplazmie. Do najlepiej poznanych bakteryjnych związków, potęgujących aktywność makrofagów, należą lipopolisacharydy (LPS), składniki ściany komórkowej bakterii Gram-ujemnych.

W skład lipidów wchodzą: triglicerydy, cholesterol, fosfolipidy oraz wolne (nieestryfikowane) kwasy tłuszczowe. Wszystkie wymienione związki występują w kompleksach z białkami, tworząc lipoproteiny. Posługując się elektroforezą wyróżnia się następujące frakcje lipoproteinowe:

– chylomikrony; stanowią około 10% ogólnej ilości lipoprotein,

– b-lipoproteiny-LDL-cholesterol o niskiej gęstości ( Low Density Lipoprotein); stanowią 50-70% ogólnej ilości lipoprotein. Jest to główny transporter cholesterolu do komórek pozawątrobowych. Długoletnie badania kliniczne wykazały bezpośredni związek pomiędzy stężeniem cholesterolu LDL a chorobą niedokrwienną serca. To właśnie ta frakcja cholesterolu odgrywa kluczową rolę w patogenezie powstawania blaszki miażdżycowej i określana bywa jako „zły cholesterol”. Zwiększenie stężenia LDL może wynikać z podniesienia się poziomów frakcji LDL i HDL (hipercholesterolemia) lub z przewagi LDL nad HDL. Prawidłowe stężenie frakcji LDL w surowicy krwi wynosi <160 mg/dl (<4,2 mmol/l).

– a-lipoproteiny-HDL-cholesterol o wysokiej gęstości ( High Density Lipoprotein); stanowią 18-30% ogólnej ilości lipoprotein. Odpowiedzialny jest za transport powrotny cholesterolu z tkanek do wątroby (3, 4). Działa korzystnie i określany jest jako „dobry cholesterol”. HDL jest uważana za lipoproteinę przeciwmiażdzycową, ponieważ odgrywa bezpośrednią rolę w neutralizacji LPS w surowicy krwi, chroni LDL przed utlenianiem, jak również odgrywa bezpośrednią rolę w transporcie zwrotnym cholesterolu. Za prawidłowe stężenie frakcji HDL dla kobiet przyjmuje się wartość> 50 mg/dl (>1,3 mmol/l), natomiast dla mężczyzn> 35 mg/dl (0,9 mmol/l). Stężenie cholesterolu całkowitego nie powinno przekraczać 200 mg/dl (<5,2 mmol/l).

Celem pracy była ocena profilu lipidowego – poziomu cholesterolu całkowitego, frakcji LDL i HDL we krwi obwodowej pacjentów z chorobą przyzębia, przyjmujących leki immunosupresyjne po zabiegu przeszczepienia nerki.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 60 pacjentów Kliniki Transplantologii i Immunologii Klinicznej, po zabiegu przeszczepienia nerki. Kryterium doboru pacjentów stanowił:

– minimalny czas od przeszczepienia narządu 3 lata,

– stabilna czynność nerki mierzona poziomem kreatyniny,

– leczenie immunosupresyjne (immunosupresja standardowa: Cyklosporyna A (preparat Neoral) w średniej dobowej dawce 250 mg, ze średnim poziomem we krwi równym 154,8 ng/ml + Enkorton w średniej dawce równej 7,5 mg),

– brak leczenia periodontologicznego w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Pacjentów podzielono na dwie grupy. Grupę badaną stanowiło 40 pacjentów, 28 kobiet i 12 mężczyzn, w wieku od 35 do 56 lat, u których na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz zdjęć radiologicznych zdiagnozowano przewlekłe zapalenie przyzębia (postać średnia). Grupę kontrolną stanowiło 20 pacjentów, 11 kobiet i 9 mężczyzn w wieku od 31 do 47 lat, bez zmian patologicznych w obrębie tkanek przyzębia. W obu grupach średnia wartość stężenia kreatyniny była zbliżona (2,08 mg/dl w grupie badanej vs 1,68 mg/dl w grupie kontrolnej).

Badanie przedmiotowe obejmowało pomiar podstawowych parametrów klinicznych, takich jak:

– głębokość kieszonek (PD), wyrażonych w mm,

– utratę przyczepu łącznotkankowego (CAL), wyrażonego w mm,

– uproszczony wskaźnik płytki O´Leary´ego (PI), wyrażonego w %,

– uproszczony wskaźnik krwawienia (BI), wyrażonego w %.

Pomiary parametrów klinicznych przeprowadzano z użyciem lusterka dentystycznego i sondy periodontologicznej typu WHO. Wszystkie pomiary wykonywane były przez tę samą osobę.

We krwi obwodowej oceniano stężenie cholesterolu całkowitego oraz lipoprotein o małej (LDL) i dużej gęstości (HDL).

WYNIKI

Tabela 1 przedstawia średnie wartości parametrów klinicznych w obu badanych grupach pacjentów. Ponieważ podziału pacjentów dokonano względem występowania lub braku choroby przyzębia, nie jest zaskakującym stwierdzenie wyższych wartości wszystkich parametrów klinicznych w grupie badanej. Niepokojący jest jednak fakt stwierdzenia wysokich wskaźników płytki i krwawienia u pacjentów, u których choroba przyzębia nie występuje.

Tabela 1. Parametry kliniczne w grupie badanej i grupie kontrolnej.

	Średnio		Mediana		Wartości maksymalnie		Wartości minimalne
	Grupa Badana	Kontrola	Grupa Badana	Kontrola	Grupa Badana	Kontrola	Grupa Badana	Kontrola
Wskaźnik płytki (%)	65	43	60	35	90	75	34	20
Wskaźnik krwawienia (%)	48	15	45	14	60	38	20	10
Głębokość kieszonki (mm)	3,55	0,8	3,3	0,6	6	4	1	0,5
Utrata przyczepu łączno-tkankowego (mm)	3	0,3	2,3	0,25	7	0,5	1	0,0

W tabeli 2 zestawiono średnie stężenia frakcji lipidowych we krwi obwodowej dla obu grup. U pacjentów z chorobą przyzębia stwierdzono wyższe poziomy cholesterolu całkowitego i lipoprotein o małej gęstości, przy czym różnica ta nie była znamienna statystycznie. Z kolei wyższe stężenia HDL występowało u pacjentów bez choroby przyzębia.

Tabela 2. Stężenia frakcji lipidowych we krwi odwodowej dla grupy badanej i grupy kontrolnej.

	Średnio		Mediana		Wartości maksymalnie		Wartości minimalne
	Grupa Badana	Kontrola	Grupa Badana	Kontrola	Grupa Badana	Kontrola	Grupa Badana	Kontrola
Cholesterol całkowity (mg/dl)	236	201	225	200	265	231	136	132
HDL (mg/dl)	39	46	40	45	52	56	31	36
LDL (mg/dl)	126	117	128	107	152	141	112	100

Tabela 3 przedstawia wyniki analizy korelacji pomiędzy wybranymi parametrami klinicznymi a stężeniem frakcji lipoprotein we krwi obwodowej.

Tabela 3. Analiza korelacji pomiędzy wybranymi parametrami klinicznymi a stężeniem frakcji lipoprotein we krwi obwodowej.

	PD	CAL	Cholesterol całkowity	LDL	HDL
Wiek	0,40	0,62	0,65	0,42	-0,41
Głębokość kieszonki (PD)	X	0,32	0,24	0,70	-0,52
Utrata przyczepu łączno-tkankowego (CAL)	0,32	X	0,56	0,34	-0,69

Zaobserwowano ujemną korelację pomiędzy poziomem HDL a utratą przyczepu łącznotkankowego (CAL) (p=0,03), natomiast stwierdzono brak korelacji pomiędzy HDL a głębokością kieszonki przyzębnej (PD). Dodatnia korelacja wystąpiła pomiędzy stężeniem LDL a głębokością kieszonki (PD), chociaż wartości te nie były znamiennie statystyczne.

DYSKUSJA

Liczne badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy złą higieną jamy ustnej i chorobą przyzębia, a zwiększoną zapadalnością i śmiertelnością z powodu chorób sercowo-naczyniowych (8, 9, 10).

Choroba przyzębia jest przewlekłym stanem zapalnym, aktywującym głównie układ Th1. Uwalniane cytokiny, takie jak TNF-g i IL-1g aktywują monocyty, zwiększając ich aktywność w procesie koagulacji (11) oraz odgrywają rolę w rozwoju miażdżycy naczyń.

W badanej grupie oraz w grupie kontrolnej zanotowano wysokie wartości wskaźników płytki i krwawienia. Jest to o tyle niepokojące, że są to pacjenci, u których układ odpornościowy jest poddany znacznej supresji. Wskazana byłaby u nich dokładniejsza kontrola higieny i eliminacja występującego zapalenia dziąseł.

Wyższe stężenie cholesterolu całkowitego stwierdzono w grupie badanej. Podobne wyniki otrzymał Hujoel. W grupie 8,032 pacjentów zaobserwował wyższe stężenia cholesterolu całkowitego w grupie osób z chorobą przyzębia w porównaniu do pacjentów z zapaleniem dziąseł i zdrowej grupy kontrolnej, odpowiednio 5,8 mmol/L, 5,6 mmol/L, 5,5 mmol/L (12). Oprócz wpływu leków immunosupresyjnych (6), niestety, nie możemy wykluczyć też wpływu diety. Tkanki przyzębia podczas przewlekłego procesu zapalnego są miejscem bytowania wielu patogenów, w tym beztlenowych bakterii Gram-ujemnych, a w konsekwencji rezerwuarem cytokin, egzo- i endotoksyn. W badaniach doświadczalnych na zwierzętach Feingold wykazał, iż stałe uwalnianie małych dawek endotoksyn powoduje zmiany w metabolizmie lipidów, objawiając się hiperlipidemią (13). Istnieje hipoteza, że lipoproteiny odgrywają obronną rolę w endotoksemii, poprzez wiązanie się z endotoksynami zwiększają ich wydalanie z organizmu (14).

W wywołanej przez Porphyromonas gingivalis chorobie przyzębia u szczurów Doxey zaobserwował wzrost stężenia trójglicerydów (15). To potwierdzałoby hipotezę, iż przewlekłe infekcje Gram-ujemnymi bakteriami mogą również powodować uwalnianie większych ilości IL-1b i TNF-a, zmieniając metabolizm lipidów, co skutkuje przewlekłą hiperlipidemią.

Badania prowadzone wśród osób po przeszczepieniu serca wykazały, że zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego oraz triglicerydów były związane z dawkami sterydów (16). Wzrost poziomu cholesterolu całkowitego obserwowany był w 4 tygodniu po zabiegu przeszczepienia i wykazywał wzrost w przeciągu pierwszego roku. Wzrost stężenia triglicerydów obserwowany był już od 2 tygodnia po transplantacji.

Reasumując, w porównaniu do grupy kontrolnej pacjenci z chorobą przyzębia mieli wyższe stężenia cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL. Uważa się, że istnieje związek pomiędzy ostrymi stanami zapalnymi a gospodarką lipidową, jak np. podwyższenie stężenia trójglicerydów w zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi. Dlatego też, u pacjentów przyjmujących preparaty immunosupresyjne należy zwrócić szczególną uwagę na poprawę nawyków zarówno higienicznych, jak i żywieniowych. Chorzy ci powinni też pozostawać pod stałą opieką stomatologiczną.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Chirurgia szczękowo-twarzowa

Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

Piśmiennictwo

1. Imagawa D.K., et al.: Hyperlipidemia after liver transplantation. Transplantation 1996, 62: 934-42. 2.Hricik D.E., et al.: Independent effects of cyclosporine and prednisone on post-transplant hypercholesterolemia. Am. J. Kidney. Dis., 1991, 18: 353-8. 3.Davis S.F., et al.: Early endothelial dysfunction predicts the development of transplant coronary artery disease at 1 year post transplantation. Circulation 1996, 93: 457-462. 4.Carrier M., et al.: The Canadian study of cardiac transplantation, atherosclerosis investigations of the CASCASE Study. Canadian J. Cardiol. 1999: 15: 1337-44. 5.Mechel C.R., et al.: Hemostatic/fibrinolytic predictors of allograft coronary artery disease after cardiac transplantation. Vasc. Med., 1997, 2: 306-12. 6.Abtahi P., Zand M.S.: Management of hyperlipidemia in the stable solid organ transplant recipient. Graft 2001, 4: 266-74. 7.Gradowska L.: Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządów unaczynionych. Wstęp do immunologii klinicznej. Cz.II. Akademia Medyczna w Warszawie 2001, 226-50, 8.Geerts S., et al.: Further evidence of the association between periodontal conditions and coronary artery disease. J. Periodontol., 2004, 75: 1274-80. 9.Katz J.: On the associattion between hypercholesterolemia, cardiovascular disease and severe periodontal disease. J. Clin. Periodontol., 2001, 28: 865-868. 10.DeStefano F., et al.: Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br. Med. J., 1993, 306: 688-91. 11.Ferroni P., et al.: Enhanced interleukin-1a in hypercholesterolemia. Effects of Simvastatin and low-dose Aspirin. Circulation 2003, 108: 1673-5. 12.Hujoel P.P., et al.: Periodontal disease and coronary heart risk. JAMA 2000, 284: 1406-10. 13.Feingold K.R., et al. Endotoxin rapidly induces changes in lipid metabolism that produce hypertriglyceridemia: low doses stimulate hepatic triglyceride production while high doses inhibit clearance. J. Lipid. Res., 1992, 33: 1765-76. 14.Hardardottir I., et al.: Effects of endotoxin on lipid metabolism. Biochem. Soc. Trans., 1995, 4: 1013-8. 15.Doxey D.L., et al.: Diabetes prevents periodontitis-induced increases in gingival platelet derived growth factor-B and interleukin 1-beta in a rat model. J. Periodontol., 1998, 69: 113-9. 16.Henley S.A., et al.: Lipids increase after solitary pancreas transplantation. Diabetic Care 1999, 22: 320-27.

Nowa Stomatologia 3/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2005:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt