Czy zespoły leczenia ostrego bólu powinny zaistnieć w strukturach organizacyjnych naszych szpitali?

Anest Inten Terap 2004; 36, 214-219

Dynamiczny rozwój badań nad bólem ostrym – pooperacyjnym, umożliwiający poznanie jego mechanizmów oraz wprowadzenie do powszechnego użytku metod i środków stosowanych w postępowaniu przeciwbólowym, spowodował istotny wzrost zainteresowania tą problematyką. Zaowocowało to pojawieniem się szeregu publikacji na łamach czasopism medycznych oraz powstaniem zorganizowanych zespołów leczenia ostrego bólu ( Acute Pain Services – APS).

Olbrzymie znaczenie postępowania przeciwbólowego uwidacznia się po prześledzeniu wyników badań ukazujących wpływ bólu na fizjologię organizmu. Ból jest fizycznym i psychicznym czynnikiem stresującym i powoduje rozwój całego łańcucha patofizjologicznych procesów uruchamianych przez stymulację nocyceptywną [1]. Przez pobudzenie układu współczulnego dochodzi m.in. do zmian w układzie krążenia: wzrostu częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego krwi i rzutu serca. Zwiększa się zużycie tlenu przez mięsień sercowy, co w konsekwencji może doprowadzić do jego niedotlenienia objawiającego się zaburzeniami rytmu serca, bólem dusznicowym, a nawet zawałem serca, czy też niewydolnością krążenia. Zmniejsza się obwodowy przepływ krwi, co powoduje zastój w krążeniu żylnym (wzmożony przez unieruchomienie), a następnie zakrzepicę żył głębokich i procesy zakrzepowo-zatorowe. Niedokrwienie jelit może doprowadzić do uwolnienia z nich endotoksyn, a niedokrwienie powłok utrudnia prawidłowe gojenie się rany pooperacyjnej. Pobudzenie układu współczulnego, powoduje także skurcz zwieraczy i zmniejszenie motoryki jelit, co może doprowadzić nawet do niedrożności porażennej. Zmniejsza się motoryka pęcherza i cewki moczowej, co może się objawić retencją moczu [2].

Ból powoduje odruchowy wzrost napięcia mięśniowego, tzw. obronę mięśniową, która doprowadza do unieruchomienia pacjenta lub zmniejszenia jego aktywności ruchowej przez eliminowanie ruchów, które mogą wywołać lub spotęgować ból. Sprzyja to powstaniu zastoju w krążeniu żylnym oraz upośledzeniu wentylacji płuc.

Silne bóle po torakotomiach czy laparotomiach powodują spłycenie oddechu, a więc zmniejszenie objętości oddechowej, a także zmniejszenie pojemności życiowej, czynnościowej pojemności zalegającej i podatności płuc. Upośledzenie wentylacji płuc z następową hipoksemią i hiperkapnią, jest powodowane wzmożonym napięciem mięśni oraz wysokim ustawieniem przepony i jej ograniczoną ruchomością. Z powodu bólu pojawiającego się podczas kaszlu, pacjent nie odkrztusza wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych. Może to doprowadzić do niedodmy lub zapalenia płuc [2].

Nie bez znaczenia jest olbrzymi wpływ bólu na zmiany neuroendokrynne i metaboliczne. Wzrasta stężenie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), hormonów nadnerczowych (kortyzolu, aldosteronu, katecholamin), a także reniny, angiotensyny, wazopresyny, glukagonu, natomiast spada stężenie insuliny. W konsekwencji dochodzi do przewagi katabolizmu, ujemnego bilansu azotowego, hiperglikemii oraz retencji sodu i wody, która przyczynia się do wystąpienia niewydolności krążenia. Zmiany w układzie wewnątrzwydzielniczym doprowadzają do depresji układu odpornościowego, wzrostu ryzyka infekcji i zaburzeń procesu gojenia.

Silny ból obciąża także psychikę chorego. Złe samopoczucie, niepokój, wrogość i żal do personelu, bezradność, lęk, bezsenność, depresja – to stany często spotykane w oddziałach zabiegowych. Tak więc, oprócz opisanych wyżej niekorzystnych zmian fizjologicznych powodowanych przez ostry ból, także szkodliwe oddziaływanie psychologiczne jest istotnym wskazaniem do stosowania leczenia przeciwbólowego w oddziałach zabiegowych.

Dodatkowym uzasadnieniem dla leczenia bólu jest przystosowanie ewolucyjne organizmu, polegające na uwalnianiu z przedniego płata przysadki beta-endorfiny wraz z ACTH, które syntetyzowane są ze wspólnego prekursorowego polipeptydu podwzgórzowego propiomelanokortyny (POMC). Piotrkowski i wsp. [3] obserwowali różnice w zachowaniu się stężeń beta-endorfiny w kolejnych dobach pooperacyjnych w zależności od rodzaju i skuteczności analgezji. Dowodzi to, że leczenie przeciwbólowe jest wsparciem fizjologicznych reakcji organizmu ukierunkowanych na przeciwdziałanie odczuwania bólu.

Leczenie bólu pooperacyjnego przynosi więc korzyści psychofizyczne dla pacjenta, ale także ekonomiczne dla szpitala. Do pierwszych możemy zaliczyć przywrócenie normalnej funkcji wyżej wymienionych układów i narządów dzięki łagodzeniu odpowiedzi stresowej [4]. Stwierdzono również, że leczenie bólu pooperacyjnego obniża globalne koszty leczenia operacyjnego, przez skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu (a więc zwiększenie przepustowości oddziałów zabiegowych), zmniejszenie liczby powikłań i zmniejszenie śmiertelności [5]. Co więcej, okazało się, że 60% ankietowanych pacjentów było gotowych zapłacić za analgezję w jakiejś części, a 94% – u których analgezja po zabiegu była bardzo dobra, była gotowa pokryć całkowity koszt leczenia [6].

Źle leczony, utrzymujący się ostry ból powoduje narastanie zmian patofizjologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym (tzw. neuroplastyczność OUN). Ostra postać bólu może się wtedy przekształcić w przewlekły (przetrwały) zespół bólowy [7]. Dlatego też niezależnie od humanitarnej i ekonomicznej przesłanki uśmierzania bólu ostrego, postępowanie przeciwbólowe jest konieczne do zahamowania całej kaskady zmian w ustroju narażonym na uraz chirurgiczny.

Pomimo postępów w zrozumieniu patofizjologii bólu i w jego leczeniu, uśmierzanie bólu pooperacyjnego w oddziałach zabiegowych wciąż nie jest wystarczająco skuteczne [8]. Okazuje się, że aż 58% chorych donosiło o odczuwaniu „ponadkrytycznego” bólu w trakcie pobytu w szpitalu [9]. Podobny wynik osiągnął również Warfield próbując określić, czego najbardziej obawiają się pacjenci w związku z operacją: 57% ankietowanych wskazało ból [10].

Bólem pooperacyjnym anestezjolodzy zajmują się od dawna. W 1989 roku Ready wysunął pogląd, że leczenie bólu ostrego najlepiej funkcjonuje w zespole. Pierwszy zespół leczenia bólu ostrego (APS) zorganizowano w 1988 roku w Oddziale Anestezjologii Uniwersytetu w Seattle. Pacjenci zostali objęci 24-godzinnym leczeniem bólu opartym na zespole pielęgniarsko-lekarskim [11].

Na przestrzeni ostatniej dekady w krajach stojących na wysokim poziomie cywilizacyjnym w większości dużych szpitali powstały zespoły leczenia bólu [12]. Nierzadko do współpracy z APS angażowano rehabilitanta, farmaceutę i psychologa. Stopniowo wprowadzano coraz bardziej zaawansowane techniki podawania leków z użyciem nowoczesnego sprzętu. Niezbędne stały się szkolenia personelu, a także opracowanie jednolitych standardów monitorowania i postępowania w przypadku powikłań.

Leczenie bólu pooperacyjnego w ramach APS opiera się na podawaniu opioidów (np. morfina, fentanyl, petydyna) i leków znieczulających miejscowo (LZM, np. bupiwakaina, ropiwakaina, lewobupiwakaina). Leki przeciwbólowe z innych grup, tj. niesteroidowe leki przeciwzapalne, metamizol i paracetamol, stanowią ich pożyteczne uzupełnienie. Często niezbędne staje się zastosowanie tzw. koanalgetyków (zwanych również adiuwantami). Należą do nich m.in. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, kortykosteroidy, jony magnezu, benzodiazepiny, antagoniści receptora NMDA (ketamina) oraz agoniści alfa-2 receptorów (klonidyna, deksmedetomidyna).

Drogi podawania leków zależą m.in. od operowanej okolicy, zakresu zabiegu, stanu oraz wieku pacjenta. Leki podaje się w miarę możliwości we wlewie ciągłym za pomocą pomp infuzyjnych. Preferowanymi drogami takiego podawania środków w leczeniu bólu ostrego jest droga dożylna (dla opioidów i innych leków przeciwbólowych wraz z koanalgetykami) lub przez pozostawiony cewnik w blokadach obwodowych i centralnych (dla leków znieczulających miejscowo w połączeniu z opioidami). Ciągła infuzja zabezpiecza przed koniecznością częstego wstrzykiwania kolejnych dawek. Leczenie można prowadzić także drogą doustną lub doodbytniczą, pamiętając o regularności w odstępach między odpowiednio dobranymi dawkami.

Obecnie metoda domięśniowego podawania leków przeciwbólowych nie jest polecana, bowiem łączy się ona z licznymi problemami, jak ból w miejscu wstrzyknięcia, przypadkowe wstrzyknięcie donaczyniowe lub donerwowe, wydłużone oczekiwanie na działanie leku, obciążenie pielęgniarek dodatkową pracą. Kolejną niedogodnością są znaczne wahania stężeń leków we krwi, co sprawia, że chorzy są albo zbyt senni albo – odwrotnie – cierpią z powodu niedostatecznej analgezji. Wykazano, że domięśniowe wstrzykiwanie morfiny lub petydyny w odstępach 3-4-godzinnych sprawia, że stężenie tych leków jest wyższe od MEAC (tj. minimalnego skutecznego stężenia analgetycznego opioidu w osoczu) tylko w ciągu 15-75% czasu upływającego między wstrzyknięciami [13, 14].

Czasami do leczenia dołącza się niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu pooperacyjnego, które są potencjalnie skuteczne. Zalicza się do nich: przezskórną stymulację nerwów obwodowych (TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation), krioanalgezję, akupunkturę i hipnozę oraz techniki relaksacyjne [15].

Wybór leków i metody leczenia bólu po zabiegach chirurgicznych zależą od rozległości operacji, okolicy operowanej, stanu klinicznego i wieku pacjenta, obecności przeciwwskazań do wykonania analgezji regionalnej, dostępności sprzętu i leków oraz wyszkolenia zespołu anestezjologicznego. W każdym przypadku planowego leczenia bólu pooperacyjnego niezbędna jest wcześniejsza rozmowa z pacjentem, mająca na celu uzyskanie zgody na proponowane leczenie przeciwbólowe oraz przybliżenie mu specyfiki metody, szczególnie przy technice analgezji sterowanej przez pacjenta.

Wyszkolony zespół i większa dostępność sprzętu (pompy infuzyjne, także pompy z możliwością samodzielnego sterowania poziomem analgezji przez pacjenta, sprzęt monitorujący, różnego typu zestawy umożliwiające wykonanie znieczulenia przewodowego ciągłego) pozwalają na bezpieczne i szersze zastosowanie zaawansowanych, wysokospecjalistycznych technik w ramach APS. Zalicza się do nich: znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku lędźwiowym (LEA), lub w odcinku piersiowo-szyjnym (TEA, CEA); znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe; znieczulenie przykręgowe ciągłe; ciągłe blokady splotów lub nerwów; analgezję doopłucnową ciągłą; analgezję kontrolowaną przez pacjenta (PCA – patient-controlled analgesia): drogą dożylną (PCIA – patient-controlled intravenous analgesia), drogą zewnątrzoponową (PCEA – patient-controlled epidural analgesia), oraz drogą obwodową w blokadach obwodowych.

Stwierdzono, że analgezja pooperacyjna z zastosowaniem cewnika zewnątrzoponowego lub metody PCA powodowała mniejsze zmiany w odpowiedzi hormonalno-metabolicznej w okresie pooperacyjnym niż podawanie opioidów domięśniowo [16, 17]. Porównując trzy metody analgezji: PCEA, PCIA oraz ciągłą blokadę splotu ramiennego, pacjenci najlepiej ocenili PCEA. Możliwa była szybsza ekstubacja po zabiegu u pacjentów poddanych PCEA w porównaniu z metodą PCIA, która powodowała więcej sedacji i nudności [18].

Wprowadzenie wyżej wymienionych zaawansowanych metod leczenia bólu może powodować powstanie powikłań. Podstawowymi efektami ubocznymi technik z użyciem opioidów są: depresja oddechowa, zatrzymanie moczu, nudności i wymioty, świąd oraz niedrożność porażenna jelit. Natomiast znieczulenie przewodowe z użyciem środków znieczulenia miejscowego może przyczynić się do pojawienia toksycznego wpływu tych leków na układ nerwowy lub sercowo-naczyniowy. Mogą wystąpić drgawki, zaburzenia rytmu serca do zatrzymania krążenia włącznie. Oprócz możliwości przedawkowania tych środków można także spodziewać się hipotensji spowodowanej blokadą współczulną towarzyszącą znieczulanej okolicy.

Aby zabezpieczyć się przed groźnymi skutkami wystąpienia powikłań, konieczne jest ich monitorowanie. W ramach pracy zespołu APS monitoruje się zarówno stopień nasilenia bólu, sedację, jak i hemodynamikę (ciśnienie krwi, tętno), wentylację (częstość oddechów, saturację), a także diurezę i perystaltykę jelit. Prowadzi się również obserwację neurologiczną, aby monitorować natężenie bloku motorycznego, czy ewentualne pojawienie się objawów krwiaka lub ropnia wewnątrz kanału kręgowego. Niezbędne jest rejestrowanie wszystkich poważniejszych powikłań.

Monitorowanie bólu jest niezbędne dla kontroli skuteczności prowadzonego leczenia przeciwbólowego. Pamiętając, że ból jest zawsze doznaniem subiektywnym, zaleca się użycie dwóch narzędzi pomiarowych w celu zwiększenia rzetelności. Istnieją trzy różne rodzaje skal badających ból w sposób ilościowy: skale opisowe, skale numeryczne, skala wzrokowo-analogowa (VAS).

Stosowane są także skale do oceny stopnia uśmierzenia bólu. Można wykorzystać np. skalę opisową, gdzie określane jest uśmierzenie bólu jako: niewielkie, średnie, silne lub całkowite.

Podczas stosowania opioidów obowiązkowe jest monitorowanie objawów depresji oddechowej. Metody oparte na aparaturze (pulsoksymetria) są zawodne, dlatego większe znaczenie ma obserwacja pacjenta w regularnych odstępach czasu i pomiar poziomu sedacji i częstości oddechów. Monitorowanie stopnia sedacji dokonuje się wykorzystując znane skale sedacji (Ramsay´a, Wilsona). Monitorowanie pozostałych objawów niepożądanych zwykle nie sprawia problemów (np. kontrola zatrzymania moczu, perystaltyki przewodu pokarmowego).

Pawłowska-Wójcik i wsp. [19] zauważyli, jak zaskakujące jest znikome zainteresowanie problemem leczenia bólu pooperacyjnego u dzieci. Najbardziej narażone na ból są noworodki. Przyczyną tak złej sytuacji są mity dotyczące stosowania środków opioidowych w celu leczenia bólu u małych dzieci. Uważa się na przykład, że dziecko śpiące nie odczuwa bólu, że noworodki mają niedojrzały układ nerwowy i w związku z tym są w stanie lepiej znieść ból niż dorośli a także, iż opioidy w tej grupie wiekowej szybko powodują zaburzenia oddychania i uzależnienie. Są to żenujące opinie świadczące o dyletanctwie i niekompetencji. Zauważalny jest także brak standardów postępowania, zła organizacja pracy i negatywna postawa personelu.

Zespół leczenia bólu ostrego pracując z dziećmi powinien położyć większy nacisk nie na skomplikowane i wysublimowane techniki, a raczej na częstsze wizyty i obserwację dziecka: w pierwszej dobie pooperacyjnej nie rzadziej niż co 2 godziny, w kolejnych dobach nie rzadziej niż co 4 godziny [20]. Na każdej z wizyt należy oceniać natężenie bólu i ewentualne objawy niepożądane zastosowanego leczenia przeciwbólowego, by w razie potrzeby modyfikować postępowanie.

U dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym stosuje się dziecięce skale oceny bólu [21], np.: 4-stopniowa skala („nie boli”, „lekki ból”, „średni ból”, „bardzo boli”), skale wizualne – obrazkowe, wykorzystujące symbolikę zrozumiałą dla dziecka (obrazki, kolory, ryciny, fotografie lub uproszczone rysunki twarzyczek dziecka o różnej ekspresji od uśmiechu po płacz: polecamy dziecku wybrać rysunek twarzy, z którą się utożsamia).

U noworodków i niemowląt obecność i natężenie bólu można ocenić jedynie poprzez obserwację fizjologicznych bądź behawioralnych efektów bólu [20]. Służą do tego: skala behawioralna (biorąca pod uwagę płacz, niepokój dziecka, jego wyraz twarzy, zachowanie i ogólną reakcję ciała) oraz skala na podstawie obserwacji fizjologicznych efektów bólu (pomiarów częstości akcji serca, częstości oddechów, rejestrowanie przyspieszenia perystaltyki przewodu pokarmowego czy wzrostu przepływu obwodowego).

Aby leczenie bólu pooperacyjnego za pomocą wyżej wymienionych technik było bezpieczne, obowiązkowe są okresowe szkolenia pielęgniarek pracujących w zespole leczenia bólu ostrego w formie kursów, pogadanek, pokazów obsługi pomp i sprzętu monitorującego. Niezbędne jest wprowadzenie ujednoliconych kart obserwacyjnych ze standardowymi zleceniami lekarskimi, opracowanie jasnych instrukcji dotyczących dawkowania leków przeciwbólowych i postępowania w przypadku niewłaściwej analgezji, a także wprowadzenie jednolitych standardów monitorowania. Powinien być zapewniony nadzór odpowiednio wykwalifikowanych i wyszkolonych lekarzy. Pomiędzy członkami zespołu powinny obowiązywać proste i zrozumiałe zasady komunikacji. Każdy członek zespołu powinien mieć wyznaczony zakres obowiązków i odpowiedzialności. Wskazane jest także szkolenie personelu chirurgicznego. Konieczne jest zabezpieczenie dostępu do leków i sprzętu reanimacyjnego w sali pooperacyjnej, stworzenie pisemnych protokołów postępowania w przypadku wystąpienia powikłań oraz innych instrukcji dla oddziałów zabiegowych. Zwiększenie bezpieczeństwa zapewnia też sprawnie działający system pomocy doraźnej w obrębie szpitala.

W zależności od nakładów finansowych przeznaczanych na służbę zdrowia, stworzono różne modele funkcjonowania zespołów APS na świecie. Wystąpiły znaczne różnice pomiędzy organizacją takich zespołów w Stanach Zjednoczonych Ameryki i w Europie. Odmienne problemy pojawiły się w krajach rozwiniętych a inne w rozwijających się [22]. Rawal oceniając 10-letnie doświadczenie zespołów leczenia bólu ostrego stwierdził, że upowszechnienie koncepcji zespołu APS jest istotniejszym problemem od dalszego rozszerzania technik leczenia bólu [8].

W USA prawie wszystkie większe szpitale posiadają 24-godzinny serwis, którego celem jest zapewnienie wysokiej jakości i dużej skuteczności analgezji opartej na PCA i znieczuleniu zewnątrzoponowym. Pacjenci są regularnie odwiedzani i badani przez członków wieloosobowego zespołu, w skład którego wchodzą: stały personel anestezjologiczny, anestezjolodzy-rezydenci, przeszkolone pielęgniarki, farmaceuci, a czasem także fizjoterapeuci [11]. Koszty utrzymania takiego zespołu, opartego na anestezjologach są duże i wynoszą średnio 200-300 $ na jednego pacjenta, co sprawia, że nie są one dostępne dla wszystkich chorych. W tym kraju mniej niż 30% pacjentów chirurgicznych ma dostęp do zespołów APS.

Model amerykański nie przystaje do warunków europejskich z uwagi na większy udział państwowej służby zdrowia i związane z tym koszty. Modele APS istnieją tylko w części ośrodków i w związku z tym nie są reprezentatywne dla organizacji leczenia bólu w całym kraju. Opierają się one zwykle na opiece pielęgniarskiej nadzorowanej przez anestezjologów, lub też opiece młodszych anestezjologów nadzorowanej przez konsultantów [23, 24, 25].

W Wielkiej Brytanii 78% ankietowanych szpitali posiada APS i stosuje analgezję zewnątrzoponową. Z uwagi na rzadkie występowanie poważnych powikłań, w ostatnich latach wzrosło też zainteresowanie technikami wysokiego znieczulenia zewnątrzoponowego [26]. Struktura zespołów APS jest bardzo różnorodna, jednak opierają się one zwykle na opiece pielęgniarskiej nadzorowanej przez konsultantów. Chorych do leczenia przeciwbólowego kwalifikują na ogół chirurdzy.

W krajach skandynawskich modele APS oparte są głównie na opiece pielęgniarskiej nadzorowanej przez anestezjologa. Oprócz pielęgniarki wchodzącej w skład zespołu leczenia ostrego bólu (APN – Acute Pain Nurse) i anestezjologa, w tego rodzaju działalności biorą również udział przeszkolone pielęgniarki oddziału chirurgicznego oraz chirurdzy. Leczenie oparte jest na standardowych zleceniach i schematach postępowania opracowanych wspólnie przez anestezjologa, chirurga i pielęgniarkę oddziałową. Daje to pielęgniarkom prawo podawania analgetyków w razie potrzeby, co nie zmienia faktu, że to anestezjolog odpowiada za terapię bólu w danym oddziale i kwalifikuje pacjentów do leczenia. Pielęgniarka wchodząca w skład zespołu leczenia ostrego bólu jest odpowiedzialna za realizację zleceń, regularne wizyty i dokonywanie oceny natężenia bólu w skali VAS oraz stopnia sedacji (zwykle co 3 godziny), oraz ocenę i rejestrację skuteczności leczenia. Ból oceniany jest u każdego pacjenta poddanego operacji i leczony, jeśli jego intensywność przekroczy 3 na 10 możliwych punktów w skali VAS. W tym modelu jedyny dodatkowy koszt wiąże się z koniecznością zatrudnienia pielęgniarki tylko na potrzeby zespołu i wynosi średnio 3-4 $ na pacjenta. Schemat ten opracowano po to, aby mógł on służyć wszystkim chorym chirurgicznym [8].

Sytuacja w zakresie organizacji APS jest dość zróżnicowana. Ankieta na temat udziału pielęgniarek w zespołach APS w Kanadzie ujawniła, że APS istniejąc w 89% szpitali, w znacznej większości bazuje na pracy wykwalifikowanych pielęgniarek, po kursach kwalifikacyjnych i specjalizacjach. Podkreśla się także kluczową rolę pielęgniarek w zespołach APS nadzorowanych przez anestezjologów [27]. Z kolei 50% respondentów badania ankietowego Wilder-Smitha przeprowadzonego w Szwajcarii odpowiedziało, że pracuje w szpitalu, gdzie funkcjonuje APS. Zaniepokojenie respondentów budził natomiast stan zwalczania bólu w Izbie Przyjęć [28]. Kolejne badanie ankietowe, na które odpowiedziało 58% oddziałów anestezjologii w Niemczech wykazało, że tylko 36% ankietowanych szpitali posiada APS, a większość z nich powstała w szpitalach powyżej 1000 łóżek. Tam gdzie funkcjonuje APS, stosowano bardziej zróżnicowane techniki analgezji [29]. W Singapurze zespoły APS czuwają nad bezpieczeństwem chorych we wszystkich szpitalach już od 1995 roku, a 79% chorych wyraziło satysfakcję z leczenia [30]. W Hongkongu zespoły APS funkcjonują od 1997 roku. W 2000 roku 86% tamtejszych szpitali wprowadziło zespoły APS. Obejmują one jednak opieką zaledwie 20% operowanych pacjentów [31].

W Polsce problem leczenia bólu pooperacyjnego jest rzadko poruszany. Pierwsze doniesienie o pracy zespołów leczenia bólu ostrego w naszym kraju pochodzi z 1996 roku i dotyczy organizacji takiego zespołu w Instytucie Onkologii w Warszawie. W ciągu analizowanych dwóch miesięcy objęto opieką 220 chorych, u których zastosowano różne metody zwalczania bólu [32].

We Wrocławiu zespół leczenia bólu ostrego zorganizowano w 1993 roku. Analgezja prowadzona była głównie metodą podawania leków w dawkach podzielonych do przestrzeni zewnątrzoponowej przez cewnik, co wymaga dużego zaangażowania personelu lekarskiego. Autorzy poddają pod dyskusję, czy można – wzorem ośrodków zagranicznych – powierzyć pielęgniarce podawanie leków do cewnika zewnątrzoponowego, pomimo braku takich uprawnień dla nich w naszym kraju [33]. Jest to zagadnienie bardzo istotne w polskich realiach. Podobny dylemat przedstawiono już wcześniej (w 1989 roku) w innym doniesieniu, którego autorzy próbowali rozwiązać problem zwalczania bólu u chorych ze stałymi bólami naczyniowymi, oczekujących na zabieg rekonstrukcji naczyniowej lub amputacji w oddziale chirurgii naczyniowej [34].

W ośrodku zabrzańskim zespół APS funkcjonuje dziś przede wszystkim dla pacjentów po zabiegach torakochirurgicznych. Zewnątrzoponowa analgezja pooperacyjna koordynowana jest przez około 4 doby po operacji przez zespół pielęgniarsko-lekarski. Wizyty pielęgniarek anestezjologicznych przy łóżku chorego odbywają się co 4-8 godzin, oraz interwencyjnie w zależności od potrzeb pacjentów objętych opieką zespołu. Dokonywane są wtedy pomiary natężenia bólu, stopnia sedacji, ciśnienia tętniczego krwi i inne. Rodzaj analgezji, dobór i dawka leków modyfikowane są zgodnie z decyzją dyżurnego anestezjologa. Uzyskane wyniki pozwoliły na stwierdzenie, że analgezja prowadzona w ten sposób charakteryzuje się wysoką skutecznością i bezpieczeństwem [35, 36].

Głównym problemem w zorganizowaniu zespołu APS nie jest (na szczęście) brak pieniędzy. Najważniejsza jest dobra organizacja pracy i chęć niesienia pomocy pacjentom.