Skuteczność wybranych środków przeciwbakteryjnych w leczeniu choroby przyzębia

Według obecnie obowiązującej koncepcji choroby przyzębia płytka bakteryjna poprzez bezpośredni i pośredni efekt toksyczny powoduje zmiany destrukcyjne w dziąśle, ozębnej, cemencie i kości wyrostka zębodołowego. Mikroorganizmami odpowiedzialnymi w największym stopniu za ten proces są Prophyromonas gingivalis, Tanerella forsythensis i Treponema denticola (1). Jednym z celów leczenia periodontitis jest więc skuteczna eliminacja płytki bakteryjnej w trakcie domowych zabiegów higienicznych. Oprócz standardowych przyrządów do higieny jamy ustnej, takich jak szczoteczka i pasta do zębów oraz nitka dentystyczna, dużą popularnością cieszą się roztwory do płukania jamy ustnej o działaniu przeciwbakteryjnym. Idealny środek przeciwbakteryjny powinien skutecznie eliminować bakterie odpowiedzialne za proces chorobowy przyzębia, posiadać możliwie szerokie spektrum działania, nie powodować efektów ubocznych i charakteryzować się przedłużonym działaniem w jamie ustnej. Mimo dużych środków przeznaczanych przez firmy farmaceutyczne na badania w tym kierunku, do chwili obecnej nie udało się zsyntetyzować ani wyizolować związku spełniającego wszystkie te kryteria. Najwięcej spośród prezentowanych założeń spełnia chlorheksydyna, posiada ona jednak szereg niepożądanych działań ubocznych i nie może być stosowana przez dłuższy okres. Alternatywą, aczkolwiek nie tak skuteczną, mogą być związki fenolowe i olejki eteryczne.

Chlorheksydyna należy do bisguanidów i działa bakteriobójczo na bakterie Gram-ujemne, Gram-dodatnie oraz grzyby. Tak szerokie spektrum działania w jamie ustnej wynika prawdopodobnie z obecności hydrofobowych zakończeń cząsteczki chlorheksydyny. Dzięki temu nie tworzy ona w roztworze wodnym kompleksów, a rozprzestrzenia się równomiernie po błonie śluzowej w postaci pojedynczych cząstek, przez co mikroorganizmy są poddane działaniu leku w dużym stężeniu. Chlorheksydyna posiada silny dodatni ładunek jonowy. Cząsteczki leku absorbują więc zarówno do ujemnie naładowanej pelikuli na powierzchni zębów (zapewniając przedłużone do 6-8 godzin działanie preparatu), jak i do bakterii.

Przylegają do błony lub ściany komórkowej powodują, zaburzenie równowagi osmotycznej i w konsekwencji lizę komórki bakteryjnej (2).

Cecha ta jest również przyczyną występowania skutków ubocznych – tworzenia barwnego osadu na zębach, zaburzeń smaku, pieczenia języka. Objawy te nie występują przy odpowiednio krótkim (2-3 tygodnie) stosowaniu preparatu, a ustępują po zaprzestaniu jego stosowania, choć przebarwienia na zębach wymagają profesjonalnego oczyszczenia.

Jednym z powszechnie stosowanych związków zawierających olejki eteryczne jest listeryna. Nazwa preparatu pochodzi od nazwiska twórcy, Josepha Listera. Jest to preparat, w którym głównymi substancjami aktywnymi są olejek eukaliptusowy, tymol i mentol. Z tego powodu listeryna znajduje zastosowanie także w leczeniu halitosis ( nota bene na przykładzie listeryny można omawiać skuteczność oddziaływania reklamy na społeczeństwo; wprowadzenie w latach 20. ubiegłego stulecia w USA kampanii reklamującej listerynę jako środka do leczenia przykrego zapachu z ust nie tylko zwiększyło dochody ze sprzedaży ze 115 tysięcy dolarów rocznie do 8 milionów w ciągu 7 lat, ale również skłoniło Amerykanów – i trwa to do dzisiaj – idealna higiena jamy ustnej jest jednym z warunków osiągnięcia sukcesu zawodowego i osobistego (3).

Roztwory do płukania jamy ustnej znajdują zastosowanie w fazie wstępnej leczenia przyzębia, kiedy celem jest maksymalizacja efektu leczniczego osiągniętego w wyniku skalingu i usunięcia czynników sprzyjających odkładaniu się płytki bakteryjnej. W fazie korekcyjnej są stosowane po zabiegach chirurgicznych jako środek wspomagający higienę w obszarze zabiegu chirurgicznego na przyzębiu. W fazie podtrzymującej chlorheksydyna nie powinna być stosowana, ze względu na wspomniane powyżej działania niepożądane. Tym niemniej inne substancje przeciwbakteryjne zawarte w roztworach do płukania jamy ustnej mogą być wartościowym środkiem prowadzącym do poprawy higieny jamy ustnej.

Celem niniejszego badania była ocena skuteczności dwóch preparatów: 0,1% roztworu chlorheksydyny oraz kombinacji olejków aromatycznych – w fazie wstępnej leczenia przyzębia.

Badaniem objęto grupę 30 osób (12 mężczyzn i 17 kobiet w wieku 21-56 lat) z rozpoznaniem uogólnionego ciężkiego przewlekłego zapalenia przyzębia. Kryteria selekcji były następujące:

– co najmniej 30% miejsc mierzonych – stwierdzona utrata przyczepu łącznotkankowego (CAL),

– obecność CAL> 5 mm na co najmniej 2 zębach, w co najmniej 2 sekstantach.

Przeprowadzono wstępne badanie kliniczne uwzględniające pomiar podstawowych parametrów klinicznych stanu przyzębia. Badanie przeprowadzono na fotelu stomatologicznym, przy sztucznym oświetleniu, z zastosowaniem lusterka i sondy periodontologicznej WHO 621.

W celu porównania skuteczności wybranych preparatów rejestrowano:

– wskaźnik płytki (uproszczony procentowy wskaźnik wg O´Leary, wyrażający stosunek powierzchni zębów pokrytych płytką bakteryjną do wszystkich powierzchni mierzonych,

– wskaźnik krwawienia (uproszczony procentowy wskaźnik wg Ainamo&Bay, określający stosunek punktów mierzonych krwawiących przy zagłębnikowaniu tępą sondą do wszystkich punktów pomiarowych).

U wszystkich pacjentów przeprowadzono fazę wstępną leczenia przyzębia (motywacja, profesjonalne usunięcie złogów nazębnych, eliminacja czynników miejscowych sprzyjających gromadzeniu się płytki, instruktaż higieny jamy ustnej.

Pacjentów losowo podzielono na trzy 10-osobowe podgrupy:

– 10 osób, u których nie zalecano stosowania w domu dodatkowych środków przeciwbakteryjnych (podgrupa kontrolna),

– 10 osób, którym zalecono po każdym myciu zębów 30-sekundowe płukanie jamy ustnej roztworem olejków eterycznych (Listerine, Pfizer, USA),

– 10 osób, którym zalecono po każdym myciu zębów 30-sekundowe płukanie jamy ustnej 0,1% roztworem chlorheksydyny (Eludril, Pierre Fabre Medicament, Francja).

Po 14 dniach u pacjentów przeprowadzono ponowne badanie kliniczne, przebiegające identycznie jak badania wstępne.

Rycina 1 przedstawia średnie wartości wskaźnika płytki w grupie badanej w chwili przyjęcia i 14 dni po zakończeniu fazy wstępnej leczenia przyzębia. Wartości te były zbliżone we wszystkich trzech podgrupach w chwili przyjęcia. Przeprowadzenie leczenia wstępnego doprowadziło do 47% redukcji ilości zębów zajętych przez płytkę w podgrupie niestosującej dodatkowych płukanek do higieny jamy ustnej. W podgrupie dodatkowo stosującej listerynę nastąpiła redukcja wskaźnika płytki o 48%, a w podgrupie stosującej chlorheksydynę o 60%. W każdym z przypadków redukcja wskaźnika płytki była znamienna statystycznie, nie stwierdzono jednakże znamiennych różnic pomiędzy poszczególnymi podgrupami (ryc. 1).

Analogicznie, rycina 2 przedstawia średnie wartości wskaźnika krwawienia w grupie badanej w chwili przyjęcia i 14 dni po zakończeniu fazy wstępnej leczenia przyzębia. Jakkolwiek występowały różnice w parametrach wyjściowych (najwyższy średni wskaźnik krwawienia – 38% – w podgrupie leczonej dodatkowo preparatem Listerine, najniższy – 18% – w podgrupie nieużywającej dodatkowych roztworów antybakteryjnych), nie stwierdzono znamienności statystycznej. Znamienność taka wystąpiła natomiast po 14 dniach we wszystkich podgrupach. W podgrupie kontrolnej stwierdzono 2,6-krotną redukcję średniego wskaźnika płytki, a w podgrupie leczonej dodatkowo listeryną i w podgrupie leczonej dodatkowo chlorheksydyną – 2,1-krotną (ryc. 2).

Żaden z pacjentów z grupy badanej po 14 dniach stosowania nie zgłaszał występowania działań niepożądanych (suchość jamy ustnej, pieczenie błony śluzowej, przebarwienia zębów, nadwrażliwość zębów, zaburzenia smaku – rejestrowanie w trakcie badania podmiotowego i przedmiotowego).

Stosowanie środków przeciwbakteryjnych do płukania jamy ustnej w chwili obecnej jest uznaną metodą wspomagania leczenia choroby przyzębia i zwiększenia skuteczności domowych zabiegów higienicznych. W zaawansowanych stadiach choroby przyzębia połączenie mechanicznego usuwania złogów nazębnych z chemiczną kontrolą płytki bakteryjnej jest efektywniejsze niż samo działanie mechaniczne (4). Celem badania było porównanie skuteczności krótkoterminowego stosowania roztworów przeciwbakteryjnych. W założeniach planu leczenia celem takiego postępowaniajest uzyskanie możliwie największej poprawy po leczeniu wstępnym, ewentualne przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego i wspomożenie higieny jamy ustnej w okresie, kiedy pacjent jeszcze wdraża prawidłowe, efektywne nawyki higieniczne.

W obecnym badaniu nie stwierdzono różnic w parametrach klinicznych w zastosowaniu badanych preparatów przeciwbakteryjnych. Uzyskane wyniki znajdują potwierdzenie w badaniach innych autorów, przeprowadzanych w znacznie liczniejszych populacjach. Charles i wsp. porównywali efektywność chlorheksydyny w stężeniu 0,12% i listeryny w 6-miesięcznym przedziale czasowym. Grupę badaną stanowiło 108 osób w wieku 20-57 lat. Autorzy nie stwierdzili znamiennych statystycznie różnic w parametrach klinicznych pomiędzy pacjentami używającymi chlorheksydynę i listerynę. Stwierdzili natomiast znamiennie częstsze przebarwienia zębów u pacjentów stosujących chlorheksydynę (5).

Oceniając te wyniki obiektywnie należy podkreślić, że fakt występowania przebarwień przy tak długim stosowaniu chlorheksydyny jest znany i ma charakter odwracalny.

Mimo stosunkowo niewielkiej grupy badanych, uzyskano znamienną statystycznie redukcję średniego wskaźnika płytki i krwawienia we wszystkich trzech podgrupach.

Potwierdza to skuteczność badanych preparatów, jak również podkreśla podstawową rolę prawidłowo przeprowadzonej fazy wstępnej leczenia przyzębia.

1. Badanie wykazało skuteczność środków przeciwbakteryjnych w redukcji płytki bakteryjnej i stanu zapalnego.

2. Nie wykazano różnic w skuteczności poszczególnych środków przeciwbakteryjnych, jak również pomiędzy podgrupami stosującymi środki przeciwbakteryjne a podgrupą niestosującą środków przeciwbakteryjnych.

3. Przy znajomości ograniczeń i działań ubocznych określonych środków przeciwbakteryjnych są one cennymi preparatami wspomagającymi niechirurgiczne leczenie chorób przyzębia.