Możliwości zastosowania laserów w endodoncji – przegląd piśmiennictwa

Teoria promieniowania laserowego stworzona przez Alberta Einsteina to początek naszego stulecia – rok 1917 (1). Jest to zarazem prapoczątek nowoczesnej laserowej stomatologii. Wiele lat intensywnych badań doprowadziło do powstania pierwszych laserów, w tym również stomatologicznych. Datuje się to na początek lat 60. Od wczesnych lat 80. znaczenie systemów laserowych w endodoncji znamiennie wzrosło. Wielu naukowców badało wpływ promieniowania laserowego na kanał korzeniowy i otaczającą go zębinę.

Lasery znalazły zastosowanie w wielu dziedzinach stomatologii: chirurgii, periodontologii, stomatologii zachowawczej, implantologii, współczenej diagnostyce i nowoczesnej endodoncji.

Do najlepiej znanych i poznanych laserów stosowanych w endodoncji należą:

– lasery CO₂

– lasery Er: YAG

– lasery Nd: YAG

– lasery argonowe

– lasery diodowe (2)

Mogą być one używane do sterylizacji kanałów. Szczególnie laser Nd: YAG wyposażony w światłowód elastyczny jest idealnym narzędziem do leczenia kanałów, które może zakończyć się w ciągu pierwszej wizyty, co jest zgodne z zasadami współczesnej endodoncji.

Dzięki napromienianiu wewnętrznych ścianek kanałów następuje zmniejszenie przenikania bakterii do kanalików zębinowych oraz wyjałowienie i uszczelnienie kanału głównego i kanalików bocznych dzięki zeszkliwieniu wewnętrznej części zębiny (2, 3). Najczęściej używany laser w endodoncji – Nd: YAG może być stosowany do pracy w kanałach wąskich i zakrzywionych, w przeciwieństwie do lasera CO₂, dla którego wskazaniem są kanały proste. Udowodniono przeciwbakteryjne działanie lasera Nd: YAG, które nie ogranicza się jedynie do powierzchni ścianek wewnętrznych kanału, ale penetruje głęboko w głąb zębiny (4). Porównywalny efekt posiadają również lasery: diodowy, Er: YAG, XeCl ekscymerowy, co zostało potwierdzone wieloma badaniami. Laserem Er: YAG można również z łatwością pracować zarówno w wąskich, jak i zakrzywionych kanałach.

Przeprowadzono liczne badania nad wykorzystaniem lasera Er: YAG do usuwania warstwy mazistej (ang. smear layer) ze ścianek wewnętrznych kanału po jego mechanicznym opracowaniu. W badaniach tych porównywano przepuszczalnośc zębiny za pomocą penetracji jonów Cu²⁺ w głąb kanalików zębinowych w zależności od użytego płynu płuczącego w obecności oraz bez lasera Er: YAG. Mechaniczne opracowanie kanału i jego płukanie wodą destylowaną wraz z następującym po nim napromienianiem laserem Er: YAG powodowało największy wzrost przepuszczalności zębiny. Użycie samodzielnie lasera Er: YAG, 1% NaOCl + Er: YAG, oraz 1% NaOCl powodowało pośredni wzrost przepuszczalności zębiny, natomiast użycie samej wody destylowanej łącznie z laserem powodowało najmniejszy wzrost przepuszczalności zębiny (5). Wykazano ponadto, że warunkiem optymalnej pracy laserem jest odpowiednio szerokie opracowanie kanału. Opracowanie kanału laserem gwarantuje czystość ścianek, większą ilość otwartych kanalików, co z kolei ułatwia penetrację środków dezynfekujących i lepszą adhezję pomiędzy uszczelniaczem (ang. sealer) i ściankami kanału podczas jego ostatecznego wypełnienia. Laser Er: YAG jest skutecznym narzędziem do eliminacji bakterii z systemu korzeniowego (6). Efekt przeciwbakteryjny jest podobny do innych laserów, np. Nd: YAG i lasera diodowego (5, 6), ale laser Er: YAG jest najbardziej efektywny w usuwaniu warstwy mazistej. Efekt przeciwbakteryjny jest zależny od przyłożonej mocy, specyficzny dla różnych bakterii. Już podczas stosowania najmniejszej mocy 0,5W można było zauważyć wyraźną redukcję ilości bakterii. Przy wartości 1W nie obserwowano wzrostu kolonii bakteryjnych, z wyjątkiem E. faecalis. Dlatego wydaje się, że niezbędne jest stosowanie napromieniania o mocy powyżej 1W, aby wyeliminować większość patogennych bakteryjnych szczepów, zasiedlających zakażone kanały korzeniowe (6).

Przeprowadzono również liczne badania nad możliwością wykorzystania światła laserowego do uszczelniania i polimeryzacji materiałów do wypełniania kanałów (7). Laser argonowy emituje promieniowanie o długości fali 488 nm i ma zdolność polimeryzacji materiałów kompozytowych. Lasery znalazły również zastosowanie w leczeniu przekrwienia miazgi, zapalenia miazgi, w zabiegach przeprowadzania pokrycia miazgi, pulpotomii i pulpektomii, leczeniu przewlekłych i przewlekłych zaostrzonych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych. Wykorzystuje się tu efekty biostymulacyjnego działania lasera. W biostymulacji stosowane są obecnie tzw. soft lasers czyli lasery miękkie lub lasery o średniej mocy nazywane „midlaserami”. Lasery biostymulacyjne powodują bezpośrednio w naświetlanych tkankach efekty pierwotne (fotobiochemiczne, fototermiczne oraz fotojonizujące), które są zarazem przyczyną powstawania efektów wtórnych dotyczących również tkanek okolicznych w stosunku do tkanek naświetlanych. Należą do nich efekty przeciwbólowe, przeciwzapalne i biostymulacyjne. Powodują one:

– hyperpolaryzację błon komórek nerwowych,

– wzmaganie wydzielania endorfin,

– stymulowanie regeneracji obwodowych aksonów po uszkodzeniu nerwów,

– rozszerzenie naczyń krwionośnych,

– ułatwienie wytwarzania krążenia pobocznego,

– poprawę mikrokrążenia,

– przyspieszenie resorbcji obrzęków i wysięków,

– stymulowanie migracji makrofagów,

– wzrost fibroblastów i włókien kolagenowych,

– regenerację naczyń krwionośnych.

Decyduje to o tym, że skojarzone leczenie endodontyczne i biostymulacyjne wyraźnie poprawia proces gojenia zmian okołowierzchołkowych, często umożliwiając uniknięcie interwencji chirurgicznej.

Badania Pawińskiej i Stokowskiej (8) nad wykorzystaniem lasera biostymulacyjnego w leczeniu przewlekłych i przewlekłych zaostrzonych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych świadczą o przeciwbólowym i przeciwzapalnym działaniu tego promieniowania. Odsetek badanych zębów z przewlekłym zapaleniem tkanek OKW (tj. okołowierzchołkowych), w których przypadku nastąpiło zaostrzenie był znamiennie niższy w grupie, w której zastosowano skojarzone leczenie endodontyczne i biostymulacyjne w porónaniu z grupą kontrolną (tradycyjne leczenie endodontyczne). Natomiast odsetek pacjentów z przewlekłym zaostrzonym zapaleniem tkanek OKW, u których ból ustąpił już po pierwszej wizycie był znamiennie wyższy w grupie pierwszej, w porównaniu z grupą kontrolną. Istnieje zatem możliwość zapobiegania powikłaniom bólowym w trakcie leczenia endodontycznego jeśli ząb zostanie poddany laseroterapii (2). W powyższych badaniach całkowita dawka energii przypadająca na ząb w czasie wizyty wynosiła 4J, zabiegi początkowo wykonywano raz w tygodniu w połączeniu z antyseptycznym leczeniem kanałowym. Po wypełnieniu kanału terapię kontynuowano tak by całkowita liczba zabiegów wynosiła 8-10.

Światło laserowe skutecznie zmniejsza dolegliwości bólowe w przypadku zaostrzonych zapaleń przyzębia przyszczytowego. Ponadto dzięki terapii biostymulacyjnej istnieje możliwość ograniczenia liczby wizyt nawet dwu-, trzykrotnie.

Światło lasera działa korzystnie w leczeniu zmian okołowierzchołkowych (8). Negatywnym wynikiem zakończyło się leczenie zmian, które później po badaniu histopatologicznym okazały się torbielą (8, 9).

Konwencjonalne leczenie endodontyczne przewlekłych zmian tkanek OKW zgodnie z zasadami współczesnej endodoncji w wielu przypadkach jest zakończone powodzeniem klinicznym. Ale czas takiego leczenia wynosi średnio 6-9 miesięcy. W przypadku połączenia terapii konwencjonalnej z biostymulacją laserową możliwe jest skrócenie cofania się zmian okołowierzchołkowych do 1-3 miesięcy (10).

Lasery znalazły również szerokie zastosowanie w leczeniu chorób przyzębia i są ważnym instrumentem pracy dla lekarzy periodontologów. W przypadku istnienia głębokich kieszonek przyzębnych powyżej 6 mm, z którymi najczęściej współistnieją zmiany przyzębno-endodontyczne (endo-perio) laser Nd:YAG może być wykorzystywany do sterylizacji tych kieszonek jako uzupełnienie leczenia endodontycznego. Podczas zabiegu dochodzi do usunięcia tkanki nabłonkowej z kieszonki, tkanek martwiczych oraz znamiennie zmniejsza się ilość patogennych bakterii poddziąsłowych (11).