Mikrobiologia zapaleń przyzębia. Cz. III. Krętki i ruchome pałeczki

Kolejną grupą drobnoustrojów biorących udział w etiopatogenezie zapaleń przyzębia są krętki i ruchome pałeczki. Po raz pierwszy opisał je w 1863 roku Antoni van Leevenhoek w liście do Królewskiego Towarzystwa Naukowego w Londynie. Był to jednocześnie pierwszy opis drobnoustrojów bytujących w jamie ustnej. Analiza poddziąsłowej płytki nazębnej w mikroskopie ciemnopolowym jest nadal praktykowana w odniesieniu do badania krętków i ruchomych pałeczek. Wielokrotnie wykazywano, że metoda ta ma przewagę nad innymi dostępnymi metodami, np. hodowlą, która jest przydatna tylko do oceny mikroorganizmów zdolnych przeżyć na określonych podłożach. Oczywiście wszystkie metody badań mają zarówno zalety, jak i ograniczenia. Dla celów praktycznych Listgarten i Hellden określili morfotypy bakterii w obserwacji mikroskopowej i wyróżnili 9 kategorii:

– ziarenkowce (kuleczkowate) (ang. Coccoid cells) (0,5-1,0 ?m średnica);

– proste pałeczki (ang. straight rods) (0,5-1,5 ?m szer.) o stosunku szerokości do długości 1:2 i 1:6;

– nitkowate (ang. Filaments) (0,5-1,5 ?m szer.) o proporcji szerokości do długości większej niż 1:6;

– wrzecionowate (ang. Fusiforms) (0,3-1,0 ?m średnica) o długości około 10 ?m;

– zagięte pałeczki (ang. Curved rods);

– małe krętki (ang. small spirochetes);

– średnie krętki (ang. medium spirochetes);

– duże krętki (ang. large spirochetes);

– ruchome organizmy (ang. motile microorganisms).

Wyniki badań i analiz opartych na klasyfikacji opisanej powyżej wskazują, że u osób ze zdrowym przyzębiem nieruchome pałeczki i ziarenkowce stanowią około 95% całkowitej mikroflory płytki nazębnej, podczas gdy krętki i ruchome pałeczki są znacznie rzadziej stwierdzane. W przebiegu zapalenia przyzębia te proporcje ulegają zmianie i obserwujemy wtedy znaczny wzrost liczby pałeczek ruchomych i krętków oraz spadek form ziarenkowych.

Są to wyjątkowo wrażliwe organizmy, których wyizolowanie z płytki nazębnej jest praktycznie prawie niemożliwe, a w każdym razie bardzo skomplikowane. Obecnie trudno określić, jaką część krętków udaje się czasem wyhodować. W większości prac na temat występowania krętków w zapaleniu przyzębia stosuje się obserwację mikroskopową, która jest metodą preferowaną. Coraz częściej podejmowane są próby identyfikacji krętków metodami genetycznymi (1, 2, 3). Taksonomia krętków opiera się na ich morfologii, wymiarach, zwłaszcza średnicy oraz ilości wici. Trudności w hodowaniu krętków sprawiają, że niewiele wiemy o ich metabolizmie i z tego powodu ich klasyfikacja opiera się na ograniczonych parametrach. Znamy cztery gatunki krętków występujących w jamie ustnej. Są to: Treponema denticola, Treponema socranskii, Treponema vincentii i Treponema pectinovorum. Informacje na temat czynników wirulentnych krętków są ubogie. Krętki z jamy ustnej wytwarzają endotoksyny, a także szeroki wachlarz enzymów proteolitycznych, zwłaszcza kolagenazy. Ponadto krętki mogą działać supresyjnie na odpowiedź immunologiczną ludzkich limfocytów T i B oraz hamować proliferację fibroblastów i zaburzać funkcjonowanie granulocytów obojętnochłonnych. W świetle tych informacji krętki są na pewno zdolne do niszczenia struktur przyzębia. Występowanie krętków jest zróżnicowane. Stwierdzamy je zarówno w płytce nazębnej dzieci, jak i u osób dorosłych, z klinicznie zdrowym przyzębiem oraz w przebiegu chorób przyzębia. Jednak wzrost liczby krętków jest charakterystyczny dla zapalenia dziąseł i zapalenia przyzębia, zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci.

Są to wszystkie ruchome organizmy poza krętkami, które możemy obejrzeć w polu mikroskopu klasycznego – ciemnopolowego. Składają się na nie proste lub zagięte pałeczki, ziarenkowce i sporadycznie, wrzecionowce. Charakterystyczne i reprezentatywne dla tej mikroflory kieszonek dziąsłowych są organizmy stwierdzane często w przebiegu różnych form zapalenia przyzębia, takie jak: Selenomonas sputigena i Campylobacter rectus (wcześniej Wolinella recta). Wirulencja ruchomych pałeczek jest trudna do określenia. Najlepiej poznane są Selenomonas sputigena i Campylobacter rectus, w związku z możliwością hodowania tych bakterii na podłożach stałych. Wykazano, że pałeczki te mają duże zdolności immunosupresyjne oraz wytwarzają lipopolisacharyd (LPS) o bardzo dużych właściwościach endotoksycznych. Patogenność tych pałeczek nie jest jednoznacznie określona. Stwierdza się ich występowanie zarówno u osób ze zdrowym przyzębiem, jak i w przebiegu różnych form zapalenia przyzębia. Ich bogatym rezerwuarem są migdałki podniebienne i błona śluzowa języka.

Zbieranie i analizowanie informacji na temat epidemiologii specyficznych mikroorganizmów występujących w jamie ustnej ze zdrowym przyzębiem oraz w przebiegu różnych form zapalenia przyzębia jest niezwykle istotne dla pełniejszego i dokładnego zrozumienia natury etiopatogenetycznej zapaleń przyzębia, co w konsekwencji umożliwia wprowadzanie coraz doskonalszych metod leczenia i pozwala na optymalny dobór zabiegów profilaktycznych.

Badanie i klasyfikowanie bakterii może być wykonywane z bardzo wielu różnych powodów. Są to badania nad określeniem determinant mających wpływ na wirulencję bakterii. Ponadto dąży się do określenia specyficznych patogenów mogących mieć związek etiologiczny z określonymi typami zapalenia przyzębia. Prowadzi się też badania poświęcone transmisji drobnoustrojów periopatogennych pomiędzy członkami tej samej rodziny. W celu ustalenia występowania biologicznych i genetycznych różnic pomiędzy poszczególnymi gatunkami i/lub szczepami, konieczne jest podejmowanie odpowiednich badań. Oczywiście nie wszystkie metody pozwalają na bardzo dokładne różnicowanie badanych mikroorganizmów. Wiele metod badawczych wymaga wysokospecjalistycznego sprzętu laboratoryjnego, nowoczesnej aparatury badawczej i wykwalifikowanej kadry naukowej oraz dużych nakładów finansowych. Dlatego też w codziennej praktyce klinicznej do wykrywania i różnicowania bakterii periopatogennych, pochodzących z materiału pobranego z kieszonek dziąsłowych, takich jak m.in. gatunki P. g. i A. a., stosuje się zwykle metody bardziej tradycyjne, które często okazują się wystarczające dla potrzeb diagnostycznych. Dla lekarza – klinicysty przydatne są fabrycznie gotowe testy, wykorzystujące analizę enzymatyczną, np. test BANA lub testy genetyczne, oparte o ocenę bakteryjnego DNA, obecnego w badanym materiale, np. test „Omni Gene” lub test „Micro Probe Diagnostic” (4). Badania Trąbskiej nad użytecznością kliniczną testu BANA w ocenie: (cyt.) „dynamiki procesu chorobowego w przebiegu periodontoliz”, wskazują, że wynik testu BANA nie daje podstaw do przewidywania zmian związanych z aktywnością choroby ani do określenia jej dalszego przebiegu; natomiast test ten jest przydatny w badaniach aktualnego składu mikroflory poddziąsłowej oraz w ocenie skuteczności dotychczas prowadzonego postępowania leczniczego (5).

W badaniach eksperymentalnych, np. w przypadku poszukiwania specyficznych antygenów odpowiedzialnych za możliwe mechanizmy prowadzące do uszkodzenia przyzębia, powinno się wybierać i stosować metody nowoczesne, o wysokiej czułości i dokładności, takie jak: RFLP, PCR, AP–PCR, REA, wykonywane tylko w specjalistycznych placówkach naukowo-badawczych.

Nie ma doskonałych metod diagnostycznych; wyniki badań, w których prowadzono diagnostykę bakteriologiczną w przebiegu zapalenia przyzębia równolegle za pomocą dwóch metod: genetycznej DNA i immunoenzymatycznej ELISA, różniły się istotnie statystycznie (6). Nie powinno to jednak w żadnej mierze zniechęcać lekarzy do wykorzystywania metod mikrobiologicznych w codziennej praktyce klinicznej i podejmowania prób interpretacji uzyskiwanych wyników. Doświadczenia własne autorki prezentowanej pracy wskazują, że metody mikrobiologiczne są przydatne nie tylko w diagnozowaniu chorób przyzębia, ale również w prognozowaniu i rokowaniu, a także w ocenie przebiegu leczenia periodontologicznego (7-12).