Ułożenie do intubacji i wkłucia centralnego u chorych otyłych

Anest Inten Terap 2004; 36, 223-224

Dwa lata temu ukazał się w „Anestezjologii Intensywnej Terapii” artykuł naszego autorstwa o postępowaniu anestezjologicznym u pacjentów z otyłością znacznego stopnia [1]. Opierając się o najnowszą literaturę oraz własne, bogatsze doświadczenie pragniemy dokonać aktualizacji i uzupełnienia naszego artykułu o praktyczne sposoby radzenia sobie z najczęściej wymienianymi dwoma problemami anestezjologicznymi u chorych otyłych: poprawa warunków intubacji i założenie drogi centralnej.

Trudności z intubacją w tej grupie pacjentów między innymi są spowodowane tym, że laryngoskopia bezpośrednia jest utrudniona przez ograniczenia ruchomości szyi i uniesienie poziomu klatki piersiowej, utrudniające a nawet uniemożliwiające założenie laryngoskopu [2]. Metoda poprawy warunków intubacji, opisywana w literaturze, to ułożenie pacjenta z podniesieniem wezgłowia dzięki podłożeniu np. poduszek pod górną połowę ciała chorego. Powoduje to zwiększenie kąta pomiędzy poziomem klatki piersiowej i twarzą [3]. Dzięki temu wprowadzenie laryngoskopu i ewentualne manipulacje stają się łatwiejsze (ryc. 1).

Stosujemy tę metodę z powodzeniem w naszej praktyce. Polecamy również alternatywne przyrządy do udrożnienia dróg oddechowych, jak np. rurkę krtaniową [4]. Umożliwia ona tymczasową wentylację zastępczą. Zyskuje się cenny czas np. na sprowadzenie fibroskopu. Z naszych doświadczeń wynika, że próby wentylacji maską twarzową w przypadku nieudanej próby intubacji dotchawiczej są zwykle mało efektywne.

Dostęp dożylny może być u chorych otyłych utrudniony. Jednakże jak wykazują badania odsetek niepowodzeń przy kaniulacji żyły obwodowej nie jest wysoki [5]. Również nasze obserwacje są podobne. Wkłucie centralne powinno być zakładane jedynie w uzasadnionych przypadkach np. u chorych z BMI powyżej 50 kg/m², w zabiegach, gdzie istotny jest pomiar OCŻ. Założenie wkłucia centralnego napotyka często na trudności techniczne. W literaturze zalecana jest metoda punkcji żyły centralnej przy zastosowaniu USG do identyfikacji położenia i kierunku wkłucia [6]. W przypadku braku takiego urządzenia można próbować kaniulacji żyły stosując igłę podpajęczynówkową 18G o długości 9 cm (o 2 cm więcej niż standardowa igła w zestawie – ryc. 2) [7]. Przekrój wewnętrzny powinien być nie mniejszy niż 1,3 mm (np. Spinocan B/Braun 88 × 1,3 mm). Jeżeli igła jest cieńsza mimo oznaczenia 18G np. YaleSpinal BD 90x1,2 mm, to prowadnica zestawu do wkłucia centralnego nie przechodzi przez światło igły. Przy zakładaniu cewnika nie należy odciągać fałdu skórnego w dół. Nieznacznie tylko poprawia to warunki zabiegu, a po założeniu cewnika i puszczeniu fałdu powoduje jego zagięcie. W naszej praktyce z powodzeniem stosujemy opisaną metodę cewnikowania żyły centralnej.