Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 4/1999 » Postępowanie w niektórych stanach pourazowych zębów przednich u pacjentów w wieku rozwojowym

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Magdalena Wochna-Sobańska

Postępowanie w niektórych stanach pourazowych zębów przednich u pacjentów w wieku rozwojowym

Treatment of selected post-traumatic conditions of anterior teeth in children

z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Magdalena Wochna-Sobańska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Gnatofizjologia stomatologiczna

Choroby przyzębia

Podstawę niniejszego opracowania stanowią obserwacje własne metod postępowania oraz dane z podręczników (1, 2, 3, 4, 5) obowiązujących w Szkole Dentystycznej Uniwersytetu Maryland w Baltimore (USA).

Przedstawione zostaną sposoby leczenia urazowych uszkodzeń zębów według następującego planu:

I. Złamanie korony:

1. w obrębie szkliwa,

2. w obrębie zębiny,

3. w obrębie miazgi.

II. Złamanie korzenia:

1. w 1/3 przywierzchołkowej,

2. w 1/3 środkowej,

3. w 1/3 przyszyjkowej.

III. Uszkodzenia urazowe ozębnej:

1. stłuczenie,

2. zwichnięcie bez przemieszczenia,

3. zwichnięcie z przemieszczeniem,

4. wybicie (zwichnięcie całkowite).

I. Złamanie korony

I.1 Złamanie korony zęba w obrębie szkliwa wymaga wygładzenia brzegów szkliwa z remineralizacją preparatami fluorkowymi.

I.2 Złamanie w obrębie szkliwa i zębiny pomimo, że nie doszło do obnażenia miazgi wymaga szybkiej interwencji (konieczna jest izolacja od bodźców termicznych i bakteryjnych). Zębinę pokrywa się twardniejącym preparatem Ca(OH)₂, który zabezpiecza się kompozytem podczas rekonstrukcji zęba.

W piśmiennictwie opisano przypadki wykorzystania do odbudowy odłamanych fragmentów korony. Tego rodzaju postępowanie jest możliwe od czasu wprowadzenia materiałów wiążących z zębiną. Jednakże brakuje długotrwałych obserwacji efektów takiego leczenia. Jeżeli powierzchnia złamania nie jest zbyt blisko miazgi zabieg można przeprowadzić natychmiast. Jeżeli miazga „prześwieca” bezpieczniej jest powierzchnię złamania pokryć wodorotlenkiem wapnia na miesiąc (zabezpieczyć tymczasowo) i zabieg „przyklejenia” wykonać później. Odłamany fragment korony należy przechowywać w soli fizjologicznej zmienianej raz w tygodniu.

Technika zabiegu

1. Oczyszczenie zęba zawiesiną pumeksu.

2. Założenie koferdamu.

3. Wytrawienie szkliwa przez 30 sekund z obu stron złamania na szerokość 2 mm. Spłukiwanie kwasu – 15 sekund, suszenie – 15 sekund.

4. Założenie „primera zębinowego” na obydwie powierzchnie, osuszenie przez 15-30 sekund.

5. Aplikacja czynnika wiążącego – „enamel-dentin bond” na obydwie powierzchnie. Naświetlanie przez 10 sekund.

6. Nałożenie materiału kompozycyjnego w dobranym kolorze i „przyklejenie” odłamanego fragmentu zęba. Usunięcie wyciśniętych nadmiarów. Naświetlanie – polimeryzacja.

7. Usunięcie nadmiarów kompozytu krążkiem ściernym.

8. Usunięcie szkliwa na szerokości 1 mm od linii załamania i na głębokość 0,5 mm małą różyczką lub diamentem w kształcie gruszki.

9. Wytrawienie nowo wypreparowanego ubytku, wypłukanie, osuszenie, wypełnienie kompozytem, polimeryzacja i „wykończczenie”.

I.3 Złamanie korony powikłane obnażeniem miazgi.

Celem leczenia, oprócz przywrócenia funkcji i wyglądu estetycznego zęba, jest zachowanie żywotności miazgi – która jest niezbędna dla rozwoju korzenia. Kształtowanie korzeni siekaczy kończy się około 10-11 roku życia, co jest rozpoznawane radiologicznie. Natomiast dalsze zwężenie otworu wierzchołkowego korzeni zachodzi w następnych latach – do 14-15 roku życia. W zależności od czasu, jaki upłynął od wypadku oraz średnicy obnażenia miazgi leczenie można przeprowadzić metodą przykrycia bezpośredniego lub w znieczuleniu metodą amputacji częściowej lub całkowitej.

Przykrycie bezpośrednie miazgi może być wykonane jeżeli pacjent zgłosi się w czasie do kilku godzin od wypadku i obnażenie jest niewielkie – punktowe (lub miazga tylko „prześwieca”). Wbrew temu, co zazwyczaj się sądzi o rokowaniu w przypadkach leczenia zębów z korzeniami nie ukształtowanymi i ukształtowanymi, bezpieczniej jest podjąć ryzyko przykrycia bezpośredniego miazgi i ewentualnych powikłań u pacjentów z zakończonym rozwojem korzeni. Leczenie kanałowe nie stwarza bowiem w tych przypadkach większych problemów, podczas gdy leczenie endodontyczne zęba z korzeniem nie ukształtowanym jest dużo trudniejsze i często kończy się niepowodzeniem.

Wybór pomiędzy metodą amputacji częściowej i całkowitej, podejmuje się w trakcie zabiegu. Jeżeli miazga po częściowej amputacji wykazuje objawy zapalne, np. przedłużone krwawienie, należy dokonać amputacji całkowitej lub nawet głębokiej. Metoda amputacji częściowej miazgi została wprowadzona w roku 1978 przez Cveka. Jej wartość potwierdzili w następnych latach inni autorzy. Jest godna polecenia, ponieważ zapewnia lepsze odżywienie tkanek zęba oraz umożliwia badanie stanu miazgi za pomocą testów żywotności.

Technika zabiegu amputacji częściowej miazgi

1. Znieczulenie.

2. Założenie koferdamu. Jeżeli nie jest możliwe zastosowanie koferdamu ze względu np. na obrażenia tkanek miękkich – należy posługiwać się wałeczkami i ślinociągiem.

3. Sterylnym wiertłem diamentowym (o kształcie cylindrycznym lub gruszkowym) otworzyć komorę.

4. Odciąć miazgę na głębokość 2 mm, najlepiej stosując szybkie obroty i staranne chłodzenie (sterylną wodą lub solą fizjologiczną ze strzykawki).

5. Sprawdzenie staranne stanu miazgi. Jeżeli krwawienie szybko ustąpi przechodzi się do następnego etapu leczenia.

6. Założenie preparatu wodorotlenkowo-wapniowego. Wypełnienie ubytku cementem glass-jonomerowym.

Amputacja całkowita miazgi

Technika zabiegu jest prawie identyczna jak opisana powyżej. Różnica polega na głębszym odcięciu miazgi – na poziomie szyjki zęba. Część komory, po założeniu na miazgę kanałową preparatu wodorotlenkowo-wapniowego i podkładu glass-jonomerowego, można zostawić nie wypełnioną – aby stworzyć retencję dla rekonstrukcji korony materiałem kompozycyjnym.

II. Złamanie korzeni

Złamanie korzenia występuje najczęściej w środkowej lub przywierzchołkowej jego części. Odłam koronowy może być zwichnięty lub wysunięty z zębodołu. Jeżeli dojdzie do przemieszczenia koronowej części zęba powinna być przeprowadzona repozycja – najszybciej jak to możliwe oraz szynowanie. Złamanie w 1/3 przywierzchołkowej części, przy zachowaniu więzadła ozębnego w całości, nie wymaga na ogół szynowania. Konieczna jest natomiast obserwacja zęba i okresowa kontrola żywotności miazgi. W razie utraty żywotności zęba podejmuje się leczenie endodontyczne.

Złamanie w środkowej części korzenia wymaga szynowania przez okres 2-3 miesięcy. Ważne jest, aby czas unieruchomienia nie był zbyt długi, ponieważ grozi to powikłaniami w postaci resorpcji patologicznej lub ankylozy. Wymienione zmiany patologiczne zachodzą częściej przy „sztywnym” unieruchomieniu zębów, gdy nie jest zachowana ich fizjologiczna ruchomość. Szyna powinna być tak założona, aby umożliwiać obserwację barwy zęba i wykonywanie testów żywotności. Powinna poza tym umożliwiać dostęp do kanału, jeżeli okaże się, że konieczne jest leczenie kanałowe. W około 80% przypadków dochodzi do wygojenia uszkodzeń przy zachowanej żywotności miazgi. Regeneracja miazgi może trwać od 2 do 12 miesięcy. Potwierdza ją pojawiająca się na nowo reakcja na bodźce termiczne lub elektryczne. Obserwowano trzy rodzaje procesów naprawczych w obrębie złamania: reparacja tkanką zmineralizowaną, tkanką łączną, tkanką kostną i łączną.

Jeżeli istnieje połączenie szpary złamania z kieszonką dziąsłową nie ma wskazań do szynowania i należy w zależności od sytuacji: a) usunąć odłam koronowy; b) usunąć obydwa odłamy.

Po usunięciu odłamu koronowego, wskazana jest pulpectomia, wykonanie wkładu koronowo-korzeniowego i korony. Niestety nie zawsze jest to możliwe bez chirurgicznego odsłonięcia powierzchni złamania. Czasem zachodzi konieczność ortodontycznego przemieszczenia korzenia w kierunku jamy ustnej za pomocą elastycznego wyciągu.

III. Obrażenia ozębnej

Urazowe uszkodzenia ozębnej mogą polegać na stłuczeniu, zwichnięciu lub przemieszczeniu zęba.

Przy stłuczeniu zęba, bez rozchwiania, występuje dodatnia reakcja na opukiwanie. Zęby rozchwiane bez przemieszczenia zachowują na ogół żywotność miazgi. Zęby przemieszczone bocznie lub wysunięte wykazują zazwyczaj znaczne rozchwianie i dodatnią reakcję na opukiwanie.

Zęby wtłoczone na ogół nie są rozchwiane.

Leczenie

1. Zęby rozchwiane (I°) w wyniku urazu nie wymagają leczenia. Zaleca się płynną dietę przez tydzień i okresowo kontroluje się żywotność miazgi.

2. Ruchomość II° i III° wymaga zaszynowania na 2-6 tygodni.

3. Zęby zwichnięte z przemieszczeniem wymagają repozycji i unieruchomienia przez 2-6 tygodni.

4. Zęby wybite (zwichnięte całkowicie) wymagają replantacji.

Zęby przemieszczone w wyniku urazu w kierunku wargowym, podniebiennym, bocznym lub wysunięte z zębodołu powinny być delikatnie zreponowane i unieruchomione. Zęby wybite powinny być replantowane.

Zęby wtłoczone (intruzja) nie wymagają szynowania, ponieważ kość wyrostka zębodołowego stwarza dobre warunki podparcia, natomiast największy problem stwarza ewnentualna utrata żywotności miazgi i postępująca w ślad za tym patologiczna resorpcja korzenia. Tego rodzaju powikłania występują szczególnie często, gdy zęby są chirurgicznie nastawiane przy użyciu kleszczy. Poleca się raczej delikatne, ortodontyczne reponowanie zęba za pomocą wyciągu. Jeżeli ząb jest całkowicie wbity do zębodołu, powinien być kleszczami delikatnie wyciągnięty tylko na tyle, aby można było przytwierdzić klamrę ortodontyczną kompozytem.

Jakkolwiek zęby z nie ukształtowanymi korzeniami wbite do zębodołu – wykazują często tendencję do reerupcji, leczenie ortodontyczne jest wskazane, podobnie jak w przypadku zębów dojrzałych, które reerupcji nie podlegają.

Powikłania w postaci obumarcia miazgi i resorpcji mogą wystąpić już po 2-3 tygodniach i jest ważne, aby w tym czasie był możliwy dostęp do komory celem ewentualnego leczenia endodontycznego. Leczenie ortodontyczne nie jest konieczne tylko wtedy, gdy ząb z nie ukształtowanym korzeniem jest nieznacznie wtłoczony i jest dobry dostęp do jamy zęba oraz duża szansa na samoistną reerupcję.

Leczenie endodontyczne zębów dojrzałych „intrudowanych” powinno być przeprowadzone jak najszybciej, ponieważ obumarcie miazgi jest zazwyczaj nieuchronne. Po pulpectomii korzeń powinien być wypełniony wodorotlenkiem wapnia, co zapobiega zewnętrznej resorpcji korzenia. Natomiast dość często zdarza się, że miazga z nie ukształtowanym korzeniem zachowuje żywotność, wymaga jednak starannych i częstych badań kontrolnych. Zdjęcie rtg, co 2-3 miesiące pozwala wykryć wczesne objawy resorpcji patologicznej i rozpoczęcie leczenia endodontycznego.

Powodzenie zabiegu replantacji zależy od wielu czynników. Najistotniejsze z nich to czas przebywania zęba poza zębodołem i warunki przechowywania zęba. W przypadkach, gdy rodzice lub opiekunowie dziecka zwrócą się po wypadku telefonicznie do lekarza z prośbą o poradę lub wyznaczenie terminu wizyty powinni otrzymać następujące informacje:

1. Ząb należy trzymać za koronę, nie dotykać korzenia.

2. Ewentualne zanieczyszczenie usunąć strumieniem zimnej wody (kilka sekund).

3. Umieścić ząb w zębodole (po upewnieniu się, że rozróżniają powierzchnię wargową od podniebiennej zęba).

4. Polecić dziecku zagryzanie przez włożoną między zęby chusteczkę do nosa w celu utrzymania zęba w zębodole.

5. Zgłosić się niezwłocznie do lekarza.

Jeżeli rodzice nie są w stanie przeprowadzić opisanego wyżej zabiegu należy poinformować ich o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza i właściwego zabezpieczenia zęba przed wysuszeniem, dalszą infekcją lub uszkodzeniem powierzchni korzenia. Najlepszym sposobem jest przechowywanie zęba w chudym mleku bądź w ślinie. Woda nie jest dobrym środowiskiem dla utrzymania żywotności tkanki ozębnowej. Po przyjściu do gabinetu, ząb powinien być natychmiast umieszczony na czas badania pacjenta w roztworze fizjologicznym. Przed wprowadzeniem zęba do zębodołu należy dokonać pomiaru jego długości dla celów późniejszego leczenia endodontycznego. Zęby z korzeniami nie ukształtowanymi, które przebywały poza zębodołem do 45 minut mają szansę na rewaskularyzację, wobec czego nie jest konieczne leczenie endodontycznie w okresie 2-3 tygodni po replantacji. Jeżeli ząb przebywał poza zębodołem ponad 2 godziny można leczenie kanałowe wykonać poza jamą ustną (usunąć miazgę i kanał wypełnić czasowo preparatem wodorotlenkowo-wapniowym). Ząb po replantacji powinien być unieruchomiony przez 2-3 tygodnie.

Metodyka zabiegu replantacji

Bezpośrednio po wypadku:

1. Nie dotykać korzenia, umieścić ząb w roztworze fizjologicznym.

2. Wykonać znieczulenie.

3. Przepłukać zębodół roztworem fizjologicznym.

4. Wprowadzić ząb na miejsce.

5. Unieruchomić (na 7-10 dni do 2-3 tygodni).

6. Sprawdzić warunki zgryzowe.

7. Wykonać zdjęcie kontrolne rtg.

8. Zlecić antybiotyk, płukankę chlorhexydynową, miękką dietę.

9. Sprawdzić ważność szczepienia przeciw tężcowi.

Dalsze postępowanie:

1. Wizyty kontrolne: przez pierwszy miesiąc, co tydzień, następnie po 3, 6 miesiącach (do 2 lat), później raz do roku.

2. Zdjęcie rtg po 1, 3, 6 miesiącach do 2 lat, później raz do roku.

3. Usunięcie szyny (po 2-3 tygodniach).

4. Leczenie endodontyczne (po 2-3 tygodniach).

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Otorynolaryngologia dla studentów medycyny i stomatologii

Stomatologia wieku rozwojowego

Zarys współczesnej ortodoncji

Piśmiennictwo

1. Andlaw R.J., Rock W.P.: A manual of Paediatric Dentistry. Fourth edition Churchill Livingstone 1996. 2. McDonald R.E., Avery D.R.: Dentistry for the child and adolescent. Sixth edition. Mosby-Year Book, Inc. 1994. 3. Mathewson R.J. et al.: Fundamentals of Pediatric Dentistry Second edition. Quintessence Publishing Co., Inc. 1987. 4. Pinkham J.R.: Pediatric Dentistry W.B. Saunders Comp. 1988. 5. Welbury R.R.: Pediatric Dentistry. Oxford University Press 1997.

Nowa Stomatologia 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/1999:

- reklama -