Najnowsze osiągnięcia techniki laserowej dla stomatologii

Każdy nowy, ukazujący się na rynku stomatologicznym produkt jest zawsze pewnym wyzwaniem dla postępowych klinicystów, ponieważ zwykle przy braku informacji praktycznych na temat tego produktu stawia alternatywę: czy wprowadzić tę nowość u siebie, a więc opierając się na danych i badaniach producenta, nie zawsze obiektywnych, dając wiarę w to co głoszą, czy też traktować te wszystkie rewelacje z dystansem i czekać na potwierdzenia z bardziej obiektywnych źródeł, np. od kolegów lekarzy, którzy wcześniej te nowości nabędą. Z kolei marketing w stomatologii i coraz większa konkurencja zmuszają nas poniekąd do bycia tymi pierwszymi lub jednymi z pierwszych. Dotyczy to również laserów i ich zastosowań w stomatologii.

W związku z coraz większą konkurencją wśród producentów oprzyrządowań i materiałów stomatologicznych na całym świecie, szczególnie aby być w czołówce z jakąś supernowością i szybko sprzedać tę nowość, rzekomo przetestowaną klinicznie, do jakiejkolwiek jednostki lecznictwa stomatologicznego, lekarze i ich pacjenci stają się wielokrotnie polem doświadczalnym dla tej aparatury czy też materiałów. Każdy klinicysta, a więc również jego pacjenci, przynajmniej raz, a zwykle wiele razy, sugerując się dobrze wypracowanymi przez producentów i ich ludzi od marketingu metodami stali się ofiarami, zakupując dany osprzęt czy materiał, który później zalegał szafki i po przeterminowaniu był po prostu wyrzucany. Gdy jest to produkt w miarę tani, można bez większego żalu pozbyć się go, jeżeli nie spełnia naszych oczekiwań, natomiast w przypadku urządzeń bardzo drogich, np. aparatów laserowych dużej mocy, stajemy przed większym dylematem.

Są gabinety, gdzie jest po kilka endometrów, testerów miazgi, końcówek endodontycznych różnych producentów, które rzekomo miały być lepsze jedne od drugich i były z tą nadzieją nabywane, a obecnie są mało użyteczne lub w ogóle nieprzydatne. Są również gabinety, gdzie znajdują się lasery dużej mocy i nie były ani nie są stosowane w aplikacjach klinicznych. Stoją więc jedynie w widocznym miejscu po to, aby rzekomo „podnosić prestiż” danej jednostki leczniczej, sugerując nieświadomym pacjentom, że zajmuje się ona stomatologią laserową.

Oprócz znanych od lat, sprawdzonych w wielu krajach aparatów laserowych i mających ugruntowaną opinię wśród klinicystów, co jakiś czas różne firmy oferują nam lub zaskakują nas czymś nowym. Z jednej strony należy się wysokie uznanie producentom dzisiejszych czasów za nadążanie za wielkim postępem w medycynie, z drugiej zaś krytyka ekspansji i zdeterminowania bycia na rynku za wszelką cenę, co zawsze odbywa się w końcowym ogniwie łańcucha, kosztem pacjentów. Dlatego zakup jakiegokolwiek lasera, szczególnie dużej mocy powinien być gruntownie przemyślany, poprzedzony odpowiednim szkoleniem teoretycznym i praktycznym, a także jeżeli to możliwe, skonsultowany z kolegami lekarzami, którzy już takie urządzenie posiadają i stosują w aplikacjach klinicznych. Na uwagę zasługuje jednak kilka przedstawionych na wystawach w Palm Springs i Kolonii aparatów laserowych, zbudowanych w ostatnich latach.

Bardzo duże zainteresowanie międzynarodowych środowisk stomatologicznych wzbudził laser molekularny CO₂ – Opus 96. Cechą charakterystyczną tego lasera jest fakt, że generuje on falę o długości 9600 nm, a nie jak większość do tej pory laserów CO₂ długość 10 600 nm. Wg producenta, którym jest grupa połączonych i znanych korporacji ESC – Sharplan – Luxar Group, ta długość fali jest maksymalnie absorbowana przez hydroksyapatyt zębiny, dzięki temu aparat jest niezwykle wydajny i dokładny w usuwaniu twardych tkanek zęba. Zastosowanie do chirurgii tkanek miękkich jest podobne jak w innych laserach CO₂, dzięki wysokiej absorpcji przez wodę, tradycyjnie najbardziej wydajne. Opus 96 zaopatrzony jest w scaner, który może wiązce promieniowania aplikowanego w twarde tkanki nadać kształt okrągły, trójkątny lub prostokątny o średnicy od 1,0 do 2,5 mm. Laser ten może pracować impulsowo (HT Mode), gdzie szerokość impulsu wynosi 60 ms przy średniej mocy od 1 do 7 W i częstotliwości 20÷250 Hz oraz pracą ciągłą (CW Mode) przy mocy średniej od 3 do 20 W. Promieniowanie dostarczane jest do tkanek ramieniem siedmioprzegubowym. Opus 96 zaopatrzony jest w zestaw chłodzonych końcówek z zimnym światłem m.in. do endodoncji, periodontologii, opracowywania tkanek twardych (kątnica) i oczywiście do chirurgii. Z własnego doświadczenia mogę stwierdzić, że imponująca jest szybkość z jaką laser ten opracowuje tkanki twarde zęba – porównywalna z końcówką turbinową i na pewno szybsza niż laser Er:YAG nawet z funkcją turbo. Specjalna końcówka endodontyczna pozwala rzekomo na opracowanie kanału podobnie jak w przypadku laserów, których promieniowanie jest transmitowane światłowodami (Nd:YAG, argonowego i diodowych dużych mocy), a więc na uzyskanie efektu prawie 100% sterylizacji, całkowitego usunięcia warstwy mazistej i zglazurowania ścian kanału. Dodatkową, widoczną, a raczej słyszalną zaletą tego lasera jest fakt, że pracuje niezwykle cicho, również pozytywnie na niekorzyść „świstu” turbiny czy też „stukania” lasera Er:YAG. Taki pozytywny efekt w przypadku znerwicowanych lub dentofobicznych pacjentów nie wymaga chyba komentarza.

Odwieczne pytania, jakie zadawane są wystawcom laserów służących do opracowywania szczególnie twardych tkanek zębów dotyczą bólu, a więc konieczności znieczulania miejscowego i możliwości usuwania starych wypełnień, szczególnie amalgamatów. Oczywiście – „laser Opus 96 jest szybki i praktycznie bezbolesny”. Chciałem zatem wypróbować na sobie bezbolesność tego lasera, tym bardziej, że byłem w towarzystwie stomatologów, którzy mogli tego dokonać. Warunki jednak były nie sprzyjające. Laser ten usuwa jednak wypełnienia kompozytowe, zarówno chemo- jak i światłoutwardzalne z szybkością porównywalną do turbiny, przynajmniej z zębów na fantomie.

Bardzo istotnym, a praktycznie najistotniejszym czynnikiem determinującym powodzenie tego typu aparatury w zastosowaniach klinicznych w stomatologii jest integracja promieniowania lasera z miazgą, a konkretnie wpływ efektu fototermicznego na jej żywotność, ewentualnie późniejsze stany zapalne czy też jej obumieranie. Czy były na ten temat prowadzone badania? Przedstawicielstwo firmy nie dysponowało odbitkami czy chociażby abstraktami przeprowadzonych badań. Jeszcze jedno – cena, to również częste, a zwykle pierwsze zadawane pytanie – Opus 96 kosztuje 50 000 USD.

Innym ciekawym aparatem wystawianym przez ESC – Sharplan – Luxar Group jest Opus 20 – kombajn laserowy zawierający laser CO₂ i Er:YAG, pierwsza tego typu fuzja na świecie. Promieniowanie obydwu laserów jest prowadzone w aparacie tym samym elastycznym falowodem zakończonym małą ergonomiczną końcówką, z możliwością wymiany nakładek do różnych aplikacji. Tak więc dostęp do różnych miejsc jamy ustnej tym laserem jest praktycznie nieograniczony. Jest to z punktu widzenia ergonomii pracy lekarza stomatologa najwyższa, moim zdaniem, zaleta tego lasera, porównywalna z laserami, których promieniowanie transmitowane jest światłowodami kwarcowymi.

Parametry poszczególnych laserów w kombajnie nie odbiegają od standardów. Na uwagę może zasługuje fakt, że energia impulsu w laserze Er:YAG wynosi w kombajnie Opus 20 od 0,1 do 1,0 J i jest porównywalna do Fidelisa firmy Fotona – Medical Lasers. Generowana długość fali w laserze CO₂ może być 10 600 lub 9300 nm (w zależności od preferencji). Specjalna perionakładka na końcówkę daje możliwość przeprowadzania postępowania periodontologicznego podobnie jak np. laserem Nd:YAG. Tak więc Opus 20 według producentów ma praktycznie nieograniczone zastosowania w różnych dziedzinach stomatologii.

Jeżeli wyniki badań zostaną potwierdzone w codziennej praktyce to szczególnie Opus 96 może dokonać małej rewolucji, gdyż do tej pory tak naprawdę to nie ma lasera, który mógłby spełnić wszystkie stawiane przez klinicystów wymagania, czyli mieć zastosowania w aplikacjach do twardych i miękkich tkanek jamy ustnej z porównywalną szybkością i efektywnością co konwencjonalne instrumenty i narzędzia.

Niemiecki laser argonowy Flexilas produkowany przez ARC Laser GmbH to następny aparat z grupy nowych konstrukcji, mogący zasługiwać na uwagę klinicystów ze względu na użycie dwóch długości fal, do różnych aplikacji w stomatologii. Dzięki temu zastosowanie tego lasera jest rozszerzone praktycznie na wszystkie dziedziny stomatologii.

Fala niebieska (długość 488 nm) jest tą, która polimeryzuje wszystkie materiały światłoutwardzalne minimum 4-krotnie szybciej niż lampy konwencjonalne, przy skurczu polimeryzacyjnym kilkakrotnie mniejszym. Potwierdziły to prowadzone od ponad 10 lat badania amerykańskie. Dzięki temu, wypełnianie ubytku jest kilkakrotnie skrócone, a także zaoszczędzony jest czas zespołu stomatologicznego i pacjenta.

Fala zielona (długość 514,5 nm) jest tą, która służy do wszystkich pozostałych aplikacji w stomatologii, porównywalnych do lasera Nd:YAG.

Promieniowanie generowane przez laser argonowy, zarówno o długości 488 nm, jak i 514,5 nm znakomicie transmituje się światłowodami kwarcowymi. Flexilas jest laserem, do którego można podłączyć światłowody o różnych średnicach.

Według danych od producenta, w zastosowaniach chirurgicznych szybkość cięcia światłowodem lasera argonowego jest porównywalna do cięcia laserem CO₂ i dzięki o wiele większej absorpcji tej długości fali przez wodę, szybsza niż w przypadku cięcia laserem Nd:YAG. W endodoncji głównym efektem zastosowań lasera argonowego jest sterylizacja, usuwanie warstwy mazistej i glazurowanie ścian kanałów. Ponieważ długość fali 514,5 nm nie jest absorbowana przez zębinę korzeniową, uszkodzenie termiczne tkanek okołowierzchołkowych w przypadku oddziaływań jatrogennych nie jest możliwe tak jak np. w przypadku lasera Nd:YAG czy laserów diodowych dużej mocy.

Inne zastosowania lasera argonowego to periodontologia, laserowe wybielanie zębów przy dodatkowym zastosowaniu preparatu „Smartbleach”, profilaktyka próchnicy polegająca na tym, że po aplikacji promieniowania laserowego generowanego w tym laserze, następuje zwiększona podatność zębiny na wiązanie preparatów fluorowych.

Wydaje się zatem, że Flexilas jest jednym z laserów, mogących śmiało konkurować na rynku stomatologicznym z pozostałymi, tym bardziej, że wszystkie aplikacje tego lasera, są poparte dokładnymi, udokumentowanymi badaniami w kilku znaczących ośrodkach uniwersyteckich na świecie. Flexilas kosztuje 51500 DM.

Lasery diodowe (półprzewodnikowe) dużej mocy, wzbudzają coraz większe zainteresowanie dzięki małym gabarytom i wszechstronności zastosowań w stomatologii. Demonstrowane w Palm Springs i w Kolonii w tym roku, spotkały się z dużą uwagą środowiska stomatologicznego. Kilka z nich zasługuje na szczególne zainteresowanie. Opus 10 produkowany przez ESC – Sharplan – Luzar Group, Ceralas D15 produkcji niemieckiej firmy Ceram Optec GmgH, węgierski Lasram Compact, a także znane już co prawda od kilku lat, ale ciągle nabierające popularności: Aurora amerykańskiej firmy Premier-Laser Systems Inc. i niemiecki Oralia produkowany przez Oralia GmbH.

Wszystkie te lasery przede wszystkim są małych rozmiarów, więc z punktu widzenia ergonomii pracy mogą być korzystnie ustawiane w każdym miejscu gabinetu w zależności od preferencji danego lekarza. Wszystkie chłodzone są powietrzem, więc nie wymagają dodatkowych podłączeń wodnych, zbędnych rur itp. Promieniowanie wszystkich wyżej wymienionych laserów jest transmitowane światłowodami kwarcowymi o różnej średnicy, w zależności od potrzeb klinicznych zastosowań. Generowana długość fali jest w granicach między 800 a 1000 nm, czyli w bliskiej podczerwieni. Wszystkie mogą pracować ciągle lub impulsowo, posiadają stosunkowo dużą moc – do 15÷20 W i mają szerokie zastosowania w różnych dziedzinach stomatologii: chirurgii, endodoncji, periodontologii, protetyce i implantologii. Niektóre z nich, jak np. Oralia, mają wbudowaną na stałe opcję biostymulacyjną. Tak więc lasery diodowe dużej mocy stwarzają obecnie poważny dylemat dla przeciętnego stomatologa, chcącego nabyć aparat laserowy do codziennej praktyki.

Nadal prowadzone są badania nad integracją promieniowania generowanego przez te lasery z tkankami jamy ustnej. Być może, dzięki szybkiemu postępowi w technologiach i prawdopodobnie dalszej miniaturyzacji, przyszłość będzie należeć właśnie do tych laserów, podobnie jak to się stało na rynku komputerów czy radioodbiorników.

Reasumując, dobrze się stało, że na progu XXI wieku stomatologia ma tak potężne zaplecze, a klinicyści tak duży wybór wśród najnowszych osiągnięć techniki laserowej.

Podczas wielu konsultacji, wykładów czy seminariów przeprowadzanych w całej Polsce bardzo często spotykam się z pytaniem zadawanym przez kolegów – lekarzy stomatologów typu: „jestem zainteresowany laserem twardym do opracowania twardych tkanek zębów”.
Wyjaśniam zatem, że: