Sprawozdanie z XIII Światowego Kongresu Anestezjologów
Paryż 18-23 kwietnia 2004 roku

XIII Światowy Kongres Anestezjologów odbywał się w Palais des Congresses de Paris w dniach 18-23 kwietnia br. Uczestników powitał Prezydent Światowej Federacji Towarzystw Anestezjologicznych – WFSA profesor Philippe Scherpereel. Kongres, który zbiegł się z 70. rocznicą zastosowania tiopentalu przez Lundy´ego oraz z 70-leciem powstania we Francji pierwszego Towarzystwa Anestezjologów na kontynencie europejskim, zgromadził blisko 9 tysięcy lekarzy i osiemset pielęgniarek z całego świata.

Zgodnie z założeniami Komitetu Naukowego, program obejmował różnorodne tematy związane z anestezją, intensywną terapią, leczeniem bólu ostrego i przewlekłego, medycyną katastrof, szkoleniem, historią anestezjologii oraz aspektami prawnymi naszej specjalności.

Prezydent Światowej Federacji Towarzystw Anestezjologicznych WFSA prof. Kester Brown w wygłoszonym z niezwykłą swadą, bezpośredniością i dowcipem przemówieniu wspomniał o początkach zjednoczenia anestezjologów. W 1951 r. w Brukseli powstał zaczątek organizacji światowej. I Kongres, który odbył się w Scheveningen w Holandii w 1955 roku, zgromadził przedstawicieli zaledwie 28 istniejących wówczas Towarzystw. Prezydentem powołanej WFSA został H. R. Griffith. W wydanej Księdze Pięćdziesięciolecia WFSA podsumowano wkład anestezjologów wszystkich kontynentów w rozwój Federacji oraz przebieg kolejnych Kongresów. W ciągu minionych ponad 50 lat zdecydowanie wzrósł poziom wiedzy, standardy postępowania uległy rzeczywistej poprawie, pojawiły się podręczniki anestezjologii i intensywnej terapii, podręczniki specjalistyczne poświęcone anestezji w położnictwie, pediatrii, leczeniu bólu. Update in Anesthesiology publikowane dwa razy w roku tłumaczone jest na pięć języków. Wymiana naukowa zatacza coraz szersze kręgi. Wiedza staje się dostępna również dzięki światowej sieci internetowej, bezpośrednim kontaktom, stypendiom fundowanym przez 50 krajów rozwiniętych, wykładom ekspertów i wyjazdom fachowców do wielu rozwijających się regionów świata. Wykładowcy-eksperci zapoznają się z codziennymi trudnymi problemami, brakiem pieniędzy, koniecznością posługiwania się starym sprzętem, bez możliwości fachowej konserwacji, niedostępnością aparatury, leków, środków anestetycznych, niejednokrotnie nawet brakiem prądu elektrycznego.

Przemówienia przeplatane były muzyką wykonywaną przez Orkiestrę Szpitali pod dyrekcją Oliviera Grandjean oraz tańcami Kompanii Tańca Bodo.

Na zakończenie podjęto uczestników tradycyjnym francuskim poczęstunkiem składającym się z serów i wina.

Omawiane podczas Kongresu zagadnienia zgrupowano w 66 wiodących tematach obejmujących anestezję, intensywną terapię oraz anestezję weterynaryjną. Odbyło się ogółem 1300 sesji naukowych, w tym 200 sesji specjalistycznych, 50 spotkań z ekspertami, 50 wykładów, 118 sesji plenarnych, 118 warsztatów oraz konferencje okrągłego stołu, dyskusji pro et contra, posiedzenia firmowe, historyczne i sesje plakatowe.

Istotnym problemem, któremu poświęcono wiele uwagi jest właściwa terapia płynowa, zarówno w okresie okołooperacyjnym, jak i w intensywnej terapii. Niedostateczny dopływ krwi do tkanek upośledza dostarczanie substancji odżywczych, następuje zmniejszenie przepływu w mikrokrążeniu, a w ostateczności trwałe uszkodzenie narządów. Terapia płynowa ma na celu przywrócenie przepływu na poziomie poprzedzającym mikrokrążenie, właściwej reakcji tętniczek, otwarcie obszarów zamkniętych i odpowiedniej powierzchni dla dostarczania substancji odżywczych. Celem dodatkowym jest utrzymanie prawidłowej lepkości krwi, krzepnięcia i czynności nerek.

W okresie okołooperacyjnym płyny przetaczane są w celu zapewnienia prawidłowej objętości wewnątrznaczyniowej, utrzymania należnego ośrodkowego ciś-nienia żylnego, wydalania moczu, ograniczenia przetaczania krwi i jej preparatów. Warto posługiwać się tzw. regułą 2-5: przetoczenie 600-800 ml krystaloidów powoduje wzrost OCŻ o 2-5 mm Hg.

Krystaloidy zapewniają odpowiednie nawodnienie, koloidy naturalne i sztuczne podtrzymują ciśnienie koloido-osmotyczne. Oba rodzaje płynów powinny być stosowane równolegle.

W wybranych sytuacjach monitorowane jest ośrodkowe ciśnienie żylne i ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią a coraz rzadziej, ze względu na powikłania i niepewne korzyści, oznacza się ciśnienia w łożysku naczyniowym płucnym.

Zwyczajem niemal powszechnym, który budzi coraz więcej zaniepokojenia, jest nadmierne przetaczanie płynów. Jest jednym z czynników odpowiedzialnych za wzrost liczby powikłań, zwłaszcza ze strony układu sercowo-naczyniowego, płuc i mózgu, oraz zwiększenie śmiertelności okołooperacyjnej. Nadmiar płynów przechodzi do komórek oraz przestrzeni śródmiąższowej, pogarszając przepływ włośniczkowy (obrzęk śródbłonka), dostępność tlenu, substancji odżywczych oraz wydalanie produktów przemiany. Należy wówczas stosować leki rozszerzające naczynia i środki moczopędne. Monitorowanie prawidłowej gospodarki płynami opiera się przede wszystkim na ocenie ogólnego stanu chorego (w tym również zebranych uprzednio wywiadów), ciepłoty części odsiebnych, krążenia włośniczkowego, stanu układu oddechowego, objętości wydalanego moczu oraz wskaźników biochemicznych krwi i moczu.

Nie ma idealnego sposobu monitorowania prawidłowego uzupełniania płynów. Przyszłością będzie niewątpliwie oznaczanie objętości wody ustrojowej, wielkości śledziony, ocena wpływu metod i rodzajów znieczulenia oraz poszczególnych leków na gospodarkę płynową i objętość wewnątrznaczyniową.

Wiele kontrowersji budzi stosowanie albumin. Neil Soni z Londynu podsumował panujące poglądy. W wielu doniesieniach spotyka się opinię, że zwiększają śmiertelność, zwłaszcza u chorych we wstrząsie septycznym. Inni autorzy natomiast uważają je za środek wysoce przydatny, fizjologiczny i, trawestując znane przysłowie: „ a bottle a day, keeps a doctor away ”. U siedmiu tysięcy chorych porównano wpływ albumin i krystaloidów. Wykazano, że śmiertelność tzw. 30-dniowa była wyższa w grupie osób otrzymujących albuminy, ale nie było różnicy w śmiertelności ogólnej – ponad 30-dniowej. Są niewątpliwie korzystne w stanach z niskim ciśnieniem onkotycznym, przeciwdziałając śródmiąższowemu obrzękowi płuc, który potęgowany jest przez krystaloidy. Albuminy przetaczane w ostrym uszkodzeniu płuc – ALI wykazywały działanie przeciwoksydacyjne, ograniczały sekwestrację leukocytów obojętnochłonnych, ograniczając dzięki temu odczyn zapalny, ale nie poprawiały gradientu PaO₂ / FiO₂, bowiem wykładnikiem ciężkości stanu chorego jest stopień przepuszczalności naczyń. Korzystne jest równoczesne stosowanie furosemidu, gdyż usunięcie nadmiaru płynów poprawia natlenienie. Przydatne w marskości wątroby. Albuminy zmniejszają uszkodzenie nerek wywołane przez antybiotyki, m.in. cefotaksym. W urazach mózgu natomiast mogą pogorszyć stan zarówno we wczesnym okresie, jak i w stadium reperfuzji. Podsumowując N. Soni stwierdził, iż wiemy, że albuminy są bezpieczne, ale nadal nie wiemy, komu, kiedy i w jakiej ilości je przetaczać. Powinny być stosowane z rozwagą, dostosowane do indywidualnego przypadku choroby.

Przyszłość płynów koloidoosmotycznych to nowe preparaty hydroksyetylowanej skrobi, o niskim stopniu podstawienia i niskim ciężarze cząsteczkowym. Im niższe są te dwie wartości, tym mniejsza ilość skrobi spichrzana jest w ustroju.

Kilka sesji poświęcone było strategii przetaczania krwi. Przetaczanie krwi allogenicznej nie jest obojętne; wywołuje zaburzenia immunologiczne, upośledza krzepnięcie, prowokuje odczyn zapalny oraz zespół „przeszczep przeciwko gospodarzowi” – GvHS. Nie ma idealnego rozwiązania tego problemu. Należy jednak ograniczać przetaczanie przez pobieranie krwi własnej chorego, odzyskiwanie z pola operacyjnego, a przede wszystkim dopuszczalną hemodilucję śródoperacyjną. Przetaczanie płynów krwiozastępczych w miejsce utraconej krwi sprawia, że zawartość tlenu we krwi spada, ale jednocześnie włącza się kompensacja w postaci wzrostu rzutu serca (objętości wyrzutowej i częstości rytmu serca) i spadku oporu obwodowego. Dostarczanie tlenu do tkanek przy stężeniu hemoglobiny 8 g dL^-1 jest takie samo jak przy stężeniu 14 g dL^-1. Poniżej 8 g% może dojść do niedotlenienia, co za tym idzie kwasicy metabolicznej, ale wówczas wzrasta ekstrakcja tlenu przez tkanki. Rozcieńczanie krwi nie powinno przekraczać granicy, jaką jest równowaga pomiędzy zapotrzebowaniem a dostarczaniem tlenu. Gdy VO₂ spada nadmiernie, konieczne jest przetoczenie krwi. Granicą krytyczną jest stężenie hemoglobiny 4 g dL^-1. U osób młodych, nieobciążonych chorobami układowymi, dopuszczalne jest stężenie 6 g dL^-1, u osób w podeszłym wieku, z zaburzeniami ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego nie powinno się obniżać stężenia hemoglobiny bardziej niż do 8-10 g dL^-1. Jest to wartość zmienna osobniczo, zależna od objętości płynu wewnątrznaczyniowego, wyjściowej objętości krwi, głębokości i rodzaju znieczulenia, temperatury ciała, stężenia wdechowego tlenu. Wykrycie niedotlenienia ułatwia monitor metaboliczny. Nie jest on jednak dostępny powszechnie, należy więc kierować się przesłankami klinicznymi. Idealną metodą o wysokiej specyficzności i swoistości jest echokardiografia przezprzełykowa TEE, ze szczególnym zwróceniem uwagi na ruchomość ścian serca. Coraz szerzej, w sytuacjach znacznego, niedającego się opanować dostępnymi metodami krwawienia, stosowany jest preparat zmodyfikowanego czynnika VII – Novoseven.

Od szeregu lat trwają próby wytworzenia sztucznych przenośników tlenu. Dostępne obecnie, ale niestosowane szeroko w praktyce są perfluorokarbony oraz hemoglobina bezzrębowa. Przydatność ich jest jednak ograniczona ze względu na zbyt niskie powinowactwo do tlenu oraz skomplikowaną i kosztowną produkcję a także niekorzystne, zwłaszcza w przypadku perfluorokarbonów, działanie uboczne.

Wiele uwagi poświęcono profilaktyce przeciwzakrzepowej, metodom i lekom. Wprowadzone niedawno do praktyki pentasacharydy, cieszą się coraz większym zainteresowaniem. Należy do nich fondaparinux, pod nazwą firmową ARIXTRA. Działanie jego sprawdzono u 7344 chorych i porównano z enoksaparyną – klasyczną heparyną o niskim ciężarze cząsteczkowym. Analiza wykazała, że działanie leków z grupy pentasacharydów jest korzystniejsze od heparyn niskocząsteczkowych pod względem dostępności biologicznej, czasu trwania i objawów ubocznych, a przede wszystkim skuteczności działania przeciwzakrzepowego.

Z profilaktyką przeciwzakrzepową wiąże się ściśle strategia znieczulenia miejscowego, a przede wszystkim analgezji centralnej – zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej. Niewskazane jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych przed operacją, jeśli ma być wykonana w znieczuleniu dokanałowym. Dotyczy to zwłaszcza operacji ortopedycznych, w których leki obniżające krzepliwość nie mają znaczenia dla zakrzepicy żył głębokich, natomiast powodują znaczne zwiększenie krwawienia.

Należy zaniechać znieczulenia zewnątrzoponowego jeśli nakłucie jest trudne technicznie, cewnik wprowadzany powoduje uszkodzenie naczynia, jeśli nie skoordynowano czasowo leków przeciwzakrzepowych i operacji, gdy stosowane są dodatkowe dawki heparyny, zwłaszcza u kobiet po 75 roku życia, ze względu na wzmożoną kruchość naczyń. Pamiętać należy, że zagrożenie powstaniem krwiaka w przestrzeni zewnątrzoponowej jest największe w ciągu 2 godzin po nakłuciu i 2 godzin po usunięciu cewnika.

Coraz większy nacisk kładziony jest na rozszerzenie wskazań do operacji w systemie jednodniowym. Ma to znaczenie nie tylko ekonomiczne, ale również ogranicza częstość zakażeń szpitalnych, a przede wszystkim wpływa korzystnie na stan psychiczny chorego, szybkość rekonwalescencji oraz jakość życia po zabiegu chirurgicznym. Podeszły wiek nie stanowi obecnie przeciwwskazania: nawet chorzy ponad 90-letni mogą być operowani ambulatoryjnie. Choroby układu krążenia nie stanowią również bariery. Operacja w trybie jednodniowym może być wykonana u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca, również po zawale, po 6 miesiącach, a niejednokrotnie wcześ-niej, ponieważ gojenie mięśnia serca następuje w ciągu 6-8 tygodni. Zastoinowa niewydolność serca nie stanowi również przeciwwskazania bezwzględnego. Jeśli zabieg jest mały lub średni (np. operacja laparoskopowa pęcherzyka żółciowego) nie trzeba wykonywać żadnych specjalistycznych badań dodatkowych. Istotne jest utrzymanie dotychczasowego leczenia, zwłaszcza środków blokujących receptory beta- adrenergiczne i właściwy wybór rodzaju znieczulenia, a także uwzględnianie zaburzeń wywołanych przez odmę otrzewnej. Chorzy z zespołem bezdechów podczas snu ( Sleep Apnoea Syndrome) mogą być operowani ambulatoryjnie; wskazane jest wykonanie badań somnograficznych, a zwłaszcza ocena liczby epizodów niedotlenienia (desaturacji) na godzinę – AHI. przy niezadowalającym ustąpieniu działania środków zwiotczających i niepełnym powrocie świadomości. U tych chorych opioidy w okresie pooperacyjnym stwarzają większe zagrożenie niewydolnością oddechową ze względu na osłabione napięcie mięśnia napinacza podniebienia oraz zmniejszoną pojemność gardła, co sprzyja zaburzeniom wentylacji. Wskazane jest stosowanie CPAP nosowego przed zabiegiem i po operacji. Nadwaga – wskaźnik BMI 25-30 nie eliminuje możliwości operowania w systemie dziennym. Otyłość natomiast stwarza zbyt wysokie zagrożenie – wzrasta ryzyko zgonu, 4-krotnie zwiększa się częstość powikłań krążeniowych i oddechowych w okresie okołooperacyjnym. Nie należy również operować w systemie jednodniowym chorych z nadwagą (BMI <30) po 90. roku życia, u których zazwyczaj występują zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, i/lub oddechowego, choroba refluksowa żołądka, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek.

Istotnym trendem współczesnej medycyny zabiegowej jest ograniczenie inwazyjności: diagnostyki, monitorowania, operacji i anestezji. Konieczne jest zwalczenie stereotypów myślenia, przyzwyczajeń, umiejętności (czy raczej jej braku) obserwacji klinicznej, bez podpierania się skomplikowanymi sposobami, które nie wpływają w żadnej mierze na częstość występowania powikłań i śmiertelność okołooperacyjną. Należy dążyć do zmniejszenia reakcji na stres, nie tylko przez działania farmakologiczne, ale również dobre przygotowanie psychiczne chorego i bezpośredni z nim kontakt. Istotne znaczenie mają;

– złożone, zrównoważone znieczulenie, w piśmiennictwie anglosaskim noszące miano balanced anaesthesia,

– unikanie inwazyjnego monitorowania,

– zapobieganie nudnościom i wymiotom,

– zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym,

– niedopuszczanie do oziębienia,

– wczesna rehabilitacja, zaczynająca się już przed operacją,

– aktywne zwalczanie bólu, ale z ograniczeniem podaży opioidów.

Zmianie muszą ulec również stereotypy chirurgiczne; właściwe podejście to:

– małe cięcie,

– krótkotrwałe leżenie, a więc wczesne uruchomienie,

– brak cewnika w pęcherzu moczowym,

– brak, a co najmniej ograniczenie liczby i czasu utrzymywania drenów,

– niezakładanie sondy żołądkowej,

– wczesne żywienie doustne,

– ograniczenie zakażeń, zwłaszcza wewnątrzszpitalnych,

– fizjoterapia,

– standaryzacja opieki chirurgicznej w okresie pooperacyjnym, a przede wszystkim walki z bólem.

Niejednokrotnie wymaga to rewolucyjnej niemal zmiany organizacji pracy i współdziałania różnych dyscyplin medycznych. Niezmiernie ważne jest wykorzystywanie najnowszych zdobyczy technologicznych, a więc współpraca medycyny z techniką.

Kilka sesji poświęcone było zakażeniom, ze szczególnym uwzględnieniem zakażeń szpitalnych, strategii ich zwalczania i różnym formom antybiotykoterapii, przyczyny nieudanego leczenia. Stwierdzano na ogół, że antybiotykoterapia empiryczna nie jest najwłaściwszym sposobem postępowania, ale niejednokrotnie nie jest możliwe włączenie od początku antybiotyków celowanych. Dobrą taktyką jest rotacja antybiotyków, zwłaszcza stosowanych profilaktycznie.

Coraz większe zagrożenie stanowią zakażenia grzybicze.

Sepsa była tematem odrębnych posiedzeń, podczas których zwracano uwagę na znaczenie odporności komórkowej, reakcji hormonalnej na stres, zaburzeń hemostazy. Omawiano specyfikę posocznicy w poszczególnych rejonach świata, rodzaje zakażeń i sposób postępowania. Pewne nadzieje wiąże się ze stosowaniem hemofiltracji.

Sesje specjalistyczne uwzględniały specyfikę anestezji pediatrycznej, w położnictwie, neurochirurgii i kardiochirurgii.

Wiele uwagi poświęcano znieczuleniom przewodowym, między innymi nowszym technikom znieczulenia splotu ramiennego, blokadzie przykręgowej, przydatności analgezji przewodowej w praktyce ambulatoryjnej.

Tematem odrębnych posiedzeń było szkolenie, metody przekazywania i utrwalania wiedzy. Podkreślano znaczenie symulacji komputerowych w szkoleniu nie tylko młodych adeptów naszej specjalności, ale i utrwalaniu wiedzy doskonałych specjalistów.

Odrębności systemów ratownictwa w poszczególnych regionach świata, organizacja transportu, wdrażanie zasad resuscytacji i konieczność opracowania ogólnoświatowych wytycznych, dotyczących również konfliktów zbrojnych omawiane były w formie wykładów eksperckich.

Charakterystyczny dla paryskiego Kongresu był czynny udział uczonych i praktyków z najdalszych zakątków z całego świata, nieznanych dotychczas z częstych publikacji i wystąpień. To oni prowadzili większość sesji, brali udział w dyskusjach panelowych, wygłaszali wykłady. Takie było bowiem założenie komitetu naukowego. Przyczyniło się to do rzeczywistej integracji naszego środowiska, zwłaszcza, gdy głos w dyskusjach zabierali „szeregowi” anestezjolodzy, nieraz bardzo młodzi, z niewielkim doświadczeniem, dzieląc się swoimi obserwacjami, osiągnięciami, wątpliwościami.

Wystawa sprzętu i leków była dobrze zorganizowana. Poszczególne firmy prześcigały się w sposobach zainteresowania zwiedzających, organizując sesje monotematyczne, quizy, pogadanki i demonstracje komputerowe. Bardzo ciekawie przedstawiała się część historyczna ekspozycji, w której zgromadzono wiele starych przyrządów, aparatów, fotografii, tekstów naukowych w doskonałej oprawie plastycznej.

W Kongresie wzięło udział kilkudziesięciu polskich anestezjologów. Wygłaszali referaty na sesjach plenarnych oraz przedstawiali swe osiągnięcia w formie plakatów. Niektóre doniesienia opublikowano wyłącznie w postaci streszczeń. Praca dr med. Grażyny Michalskiej-Krzanowskiej i innych: „ The influence of midazolam therapy on brain vessels and blood-brain barrier permeability in rabbits with meteraminol induced hypertension ” z Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Szczecinie uzyskała bardzo wysoką ocenę i została nagrodzona.

Konferencje takie, jak miniony już XIII Kongres Światowy, zapewniają nie tylko dostęp do najnowszych osiągnięć naukowych, ale przede wszystkim wymianę doświadczeń między kolegami z krajów rozwiniętych i rozwijających się, szersze spojrzenie na różnorodne problemy, utrwalenie dawnych przyjaźni, zawieranie nowych znajomości i umocnienie międzynarodowej solidarności anestezjologów. Po raz pierwszy eksperci i zaproszeni wykładowcy ponosili takie same koszty, jak reszta uczestników, dzięki czemu możliwe stało się zaproszenie młodych lekarzy z krajów rozwijających się. Wszystkie wykłady udostępnione zostaną w sieci internetowej.

Myślą przewodnią Kongresu było „bezpieczeństwo chorych na całym świecie”. Jak stwierdził w przemówieniu powitalnym Prezydent Francuskiego Towarzystwa Anestezjologii i Reanimacji SFAR – Jean Marty, anestezjolodzy docierają do wszystkich cierpiących. Mimo różnic w kolorze skóry, choroba, ból i urazy dotykają wszystkich jednakowo. Ważne jest, abyśmy wspierali się wzajemnie, dzielili doświadczeniami, osiągnięciami i nie tracili wrażliwości.

Paryż sprzyjał obradom: pochmurne niebo, wiatr i pędzące chwilami szkwały z deszczem nie zachęcały do zwiedzania. Jednakże w chwilach, gdy promienie słońca padały na fasady pięknych budowli, na rozkwitające ogrody i skwery, lśniły w wodach stawów i fontann, gdy niemal natychmiast przechodnie zasiadali przy mokrych jeszcze stołach ulicznych kawiarenek lub na fotelach w ogrodach, można było zrozumieć dlaczego stolica Francji jest w oczach wielu najwspanialszym miastem Europy, a może i świata. To tutaj, jak nigdzie splata się chlubna rycerskość z mroczną przeszłością krwawej rewolucji, w której według Robespierre´a nie potrzeba było uczonych. Tu dźwięk oręża i szum sztandarów napoleońskich miesza się z lekkością i swawolnością dworu. To w Paryżu impresjoniści burzyli kanony sztuki, a uwiecznione w literaturze losy kurtyzan budziły wzruszenia. Tu elegancja starych dzielnic Marais, Montparnasse i wdzięk Montmartre i Neuilly konkurują z rozmachem i nowoczesną urodą la Defense. I chyba do żadnego miasta nie pragnie się tak bardzo wracać.

Elżbieta Sokół-Kobielska