Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 1-2/2000 » Sprawozdanie z międzynarodowego sympozjum BONE w Bernie. Współczesne metody agumentacji kości w leczeniu implantologicznym – dyskusja

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Andrzej Wojtowicz¹, Katarzyna Ciechowicz¹, Agnieszka Perendyk²

Sprawozdanie z międzynarodowego sympozjum BONE w Bernie. Współczesne metody agumentacji kości w leczeniu implantologicznym – dyskusja

Current Bone augmentation methods in implantology discussion on ”BONE Symposium” Bern 1999

¹ z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej ISAM w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr hab. Andrzej Wojtowicz
² z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia ISAM w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr hab. Renata Górska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Radiologia Stomatologiczna

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

Postępy w endodoncji Powtórne leczenie kanałowe i zabiegi chirurgiczne

W dniach 10-11 XII 1999 r. odbyło się międzynarodowe sympozjum „BONE” w Bernie. Gospodarzami tego spotkania był Prof. Daniel Buser, Dyrektor Wydziału Medycznego Uniwersytetu w Bernie wraz z komitetem organizacyjnym. W kongresie uczestniczyło 800 osób, głównie lekarzy specjalistów z zakresu chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej i periodontologii z 35 krajów, głównie z Europy. Wydział Stomatologii Uniwersytetu w Bernie od wielu lat współpracuje z Uniwersytetem Harvard w Bostonie. Organizatorzy zaprosili najlepszych wykładowców z prestiżowych uniwersytetów amerykańskich. Mieliśmy możliwość i przyjemność wysłuchania na naszym kontynencie wykładów wiodących ośrodków stomatologicznych, zajmujących się implantologią i wykorzystaniem materiałów wszczepialnych.

Dwudniowy program Kongresu podzielono na 4 bloki tematyczne, dotyczące wyników badań eksperymentalnych na zwierzętach, oraz efektów niektórych nowoczesnych technik stosowanych u pacjentów:

1. integracja kości z implantami tytanowymi,

2. augmentacja pozioma wyrostków zębodołowych,

3. augmentacja pionowa wyrostków zębodołowych,

4. podnoszenie dna zatoki.

Każda z części kongresu zakończona była ogólną dyskusją. Językiem wykładowym był angielski z możliwością symultanicznego odsłuchu w języku niemieckim.

Kongres otworzył ww. Prof. Buser, który podkreślił znaczenie tematyki kongresu w nadchodzącym XXI wieku i wynikające z tego faktu wyzwania dla stomatologii, szczególnie jej aspektów chirurgicznych. Następnie głos zabrał Prof. Christian Schaublin, Rektor Uniwersytetu w Bernie. Powitał uczestników Kongresu, zaprosił wszystkich do twórczej dyskusji, podkreślając, iż jest to miejsce, w którym spotyka się grono lekarzy specjalistów i naukowców zajmujących się problematyką dotyczącą zastosowania nowoczesnych metod stymulowanej regeneracji kości szczęk. Wykorzystują oni w swojej pracy klinicznej najnowsze metody i materiały w oparciu o wyniki uprzednich, często wieloletnich, żmudnych badań eksperymentalnych na zwierzętach. Kończąc swoje krótkie przemówienie Jego Magnificencja Rektor Uniwersytetu w Bernie życzył wszystkim uczestnikom Kongresu owocnych i konstruktywnych obrad i sukcesów w nadchodzącym milenium.

Pierwszą sesję pt.: „Bone integration of titanium implants” (przewodniczyli: D. Buser i Myron Nevins, Harvard Uinv.) otworzył referat Zvi Schwartza (z Izraela) dotyczący wyników badań nad wpływem różnych rodzajów powierzchni implantu na osteogenne właściwości otaczających tkanek. Prezentowany referat był podsumowaniem wieloletnich badań, w których oceniano m.in. wpływ rodzaju powierzchni na różnicowanie, proliferację i dojrzewanie osteoblastów, na syntezę składników macierzy kości (m.in. PGE 2, TGF beta) powstającej wokół implantu. Stwierdzono, iż porowatość implantu tytanowego nie tylko stymuluje różnicowanie osteoblastów, lecz także moduluje odpowiedź miejscowych czynników np. wit. 1,25(OH)2D3, fosfolipazy A2. Odpowiedź tkanki kostnej jest modulowana przez kinazę białkową C. Ekspresja ww. czynników ma decydujący wpływ na zwiększenie osseointegracji implantu. Prof. Schwartz zaproponował schemat postępowania pooperacyjnego, uznał ponadto, iż niesterydowe leki przeciwzapalne takie jak Indometacyna mogą wpływać na ograniczenie osteoindukcji i nie powinny być rekomendowane po zabiegu (Prof. K. Włodarski, Zakład Histologii, Centrum Biostruktury AM w Warszawie, dokonał ww. obserwacji nad efektem Indometacyny wiele lat temu, na modelu zwierzęcym, AW).

Klinicznym udokumentowaniem i potwierdzeniem badań na zwierzętach były wyniki analizy mikroskopowej interfazy implant-kość u ludzi, post mortem, wykonane i przedstawione przez Ann Wennerberg (Szwecja). Powierzchnie usuniętych implantów oceniano na podstawie techniki mikroskopii tunelowej, profilometrów oraz mikroskopii skenującej. Generalnie stwierdzono, iż implanty typu blasted wykazały znacznie większą strefę kontaktu powierzchni implantu z kością w stosunku do innych, mniej porowatych implantów. Prof. Robert Schenk (Bern) na podstawie precyzyjnych badań histomorfometrycznych wyróżnił kilka faz prowadzących do uzyskania właściwej osteointegracji implantu:

1) powstanie mostków tkankowych (gap) między implantem a otaczającą kością (1 tydzień),

2) apozycja tkanki kostnej oraz (2-3 miesiące),

3) przebudowa prymitywnej kości w kość dojrzałą (3-6 miesięcy).

Kontakt kości z implantem (w skrócie BIC, bone to implant contact) zależy od materiału, z jakiego jest wykonany implant, „osteofilności” jego mikrostruktury, odpowiedzialnej za mechanikę adhezyjną. Kolejnym istotnym czynnikiem warunkującym powstanie BIC jest wrastanie naczyń – lokalna angiogeneza, mimo, iż najbardziej wewnętrzna warstwa BIC jest ich pozbawiona. Prof. David Cochran (San Antonio) porównał BIC w implantach tytanowych pokrywanych (sandblasted) i wytrawianych (acid-etched). Na podstawie licznych badań na zwierzętach (metody histomorfometryczne i metody pomiaru siły niezbędnej do usunięcia implantu RTV – removal torque values) i obserwacji oraz badań klinicznych na ponad 1000-osobowej grupie pacjentów stwierdził, iż, największy wskaźnik BIC uzyskał w przypadku tytanowych implantów kombinowanych: piaskowanych i następnie wytrawianych.

Jeden z prezentowanych referatów poświęcony był problemom wpływu zapalenia przyzębia na stabilność i utrzymanie implantu. Autorzy przedstawili wyniki badań eksperymentalnych na małpach i psach z uwagi na zbliżoną jakość oraz budowę przyzębia i tkanki kostnej do analogicznych tkanek u człowieka.

Model doświadczalny zapalenia przyzębia wywoływano zakładając drut ligaturowy wokół pogrążonego implantu. W wyniku takich działań szybko dochodziło do zapalenia przyzębia brzeżnego i degradacji otaczających tkanek, co manifestowało się znacznym uszkodzeniem przyczepu łącznotkankowego oraz BIC. Cochran i wsp. udowodnili, iż leczenie zapalenia przyzębia znacznego stopnia przy wykonywaniu zabiegów higienicznych, kireatżu i farmakoterapii (Amoxycyklina, Metronidazol) pozwala na przywrócenie stanu przyzębia do wyjściowego po pogrążeniu implantu (przed eksperymentalnym założeniem ligatury). Wątpliwości nasze dotyczyły informacji dotyczących czasu podawania Metrodidazolu – 4-5 tygodni. Po dłuższym podawaniu tego leku mogą wystąpić objawy uboczne takie jak: zapalenie błony śluzowej, odczyny alergiczne, leukopenia, obwodowe neuropatie.

Kolejnym prezentowanym i dyskutowanym problemem była odbudowa tkanki kostnej wokół częściowo obnażonych implantów. Zaprezentowane wyniki badań eksperymentalnych u psów nad sterowaną regeneracją tkanki kostnej (GBR, guided bone regeneration) z wykorzystaniem materiału Bio-Oss (Gesitlich Biomaterials) i błony zaporowej były jednoznaczne. Zdaniem Prof. Jana Lindthe (Szwecja), stosowanie stymulowanej regeneracji kości z jednoczesnym pogrążeniem implantów skraca czas osteointegracji. Wydaje się jednak, że procedura odroczonego pogrążania implantu po augmentacji kości z wykorzystaniem materiałów takich jak Bio-Oss i błon zaporowych ma więcej zwolenników niż zabiegi jednoczasowe.

W kolejnym referacie Prof. Thomas von Arx po raz pierwszy (w Europie) zaprezentował wyniki eksperymentalnych badań na psach dotyczących zastosowania prototypowej, trójwarstwowej, resorbowalnej błony zaporowej polilaktoglikolowokolagenowej (Geistlich Biomaterials). Błona w założeniu ma właściwości błony PTFE (największa „wydajność” procesu regeneracji, wada – konieczność jej usunięcia) i jednocześnie jest degradowana, a zatem „działa” przez 6 miesięcy. Cechy błony zostały bardzo wysoko ocenione, ale autor oczekiwał korzystniejszego jej działania. W dyskusji i rozmowach kuluarowych z przedstawicielami firmy (p. Gestlich, p. Loretan, p. Feć) wyraziliśmy (AW) sugestię, że być może kolagen „zawieszony” w polilaktoglikolu tej prototypowej błony ma kwaśne pH, co stymuluje resorpcję tkankową tego materiału, ale aktywuje też makrofagi i osteoklasty, ogranicza zdolności osteogenne błony. Czekamy zatem na milenijną, trójwarstwową resorbowalną błonę zaporową nowej generacji.

Jednym z najciekawszych, zdaniem większości uczestników kongresu, dobrze udokumentowanych referatów, była prezentacja wyników leczenia poziomego zaniku tkanki kostnej technikami inżynierii tkankowej celem uzyskania odpowiedniej wysokości wyrostków zębodołowych szczęk przed leczeniem implantologicznym.

Prof. Sascha Jovanovic (UCLA) przedstawił odległe wyniki leczenia metodą GBR oraz wykorzystanie ludzkiego rekombinowanego BMP-2 w celu stabilizacji implantów. Prezentowane przypadki i sposób ich leczenia oraz efekty leczenia zrobiły duże wrażenie na odbiorcach prezentacji.

Drugiego dnia zaprezentowano szereg wyników leczenia pionowych zaników wyrostka zębodołowego przy wykorzystaniu podobnych technik. Najczęściej stosowanym materiałem do augmentacji pionowej był Bio-Oss oraz błony zaporowe PTFE (politetraflooroetylen, Goretex) oraz PLA (polylactite acid ester). W tym celu wykorzystano system cylindrów tytanowych utrzymujących na wyrostku zębodołowym błonę zaporową, a pod nią materiał wszczepialny. Przedstawione przypadki (Prof. Jurg Schmid, Berne) miały charakter badań klinicznych ww. systemu.

Ostatnia sesja dotyczyła metod podnoszenia dna zatoki szczękowej. Zaproponowano i porównano kilka technik operacyjnych, które wykonywano u owiec (Prof. G. Watzek) wykorzystując w badaniach różne substytuty kości. Przedstawiono problemy anatomiczne, na jakie może napotkać chirurg-implantolog „podnoszący dno zatoki” lub „podnoszący zatokę” (Prof. C.M. ten Bruggenkate, Amsterdam). Oba terminy tzn. „sinus lift operation” oraz „sinus floor elevation” znaczą dokładnie to samo i są używane wymiennie. Najczęściej spotykanym utrudnieniem podczas zabiegu podnoszenia dna zatoki szczękowej jest obecność przegrody dzielącej zatokę na dwie części, zlokalizowanej w okolicy zachyłka zębodołowego. Występuje ona w 30% przypadków.

Dużo emocji wzbudziła prezentowana praca dotycząca zespołowego leczenia ortodontyczno-implantologiczno-protetycznego pacjentów z pionowymi zanikami kości szczęki w przednim odcinku. Prof. Henry Salama (Univ. Pennsylvania) podkreślił konieczność współpracy interdyscyplinarnego zespołu ortodonty, chirurga i protetyka w celu osiągnięcia najlepszego wyniku estetycznego.

Prof. Richard Lazzara (Univ. Maryland) zaproponował, zmodyfikowaną, lecz, jak sądzimy, kontrowersyjną technikę MOAT (Modified Osteotome Sinus Augmentation Technique), w której wykorzystał tzw. osteotom – ostro zakończony cylinder o zmieniającej się średnicy – urządzenie do jednoczesnego tworzenia kanału kostnego w kierunku zatoki od grzbietu wyrostka, odpychania na boki tworzonego kanału beleczek kostnych z możliwością aplikowania przez cylinder Bio-Ossu pod blaszkę kostną, okostną i błonę śluzową dna zatoki. W metodzie uznanej za klasyczną i jej modyfikacjach (okno w bocznej ścianie zatoki „otwierane” dzięki błonie śluzowej – błonie Schneideriana), przygotowane dno zachyłka zatoki wypełnia się materiałami wszczepialnymi np. Bio-Oss. Prof. Myron Nevins (Harvard, Boston) w celu podniesienia zatoki wykorzystał możliwości jakie niesie ze sobą inżynieria tkankowa i biotechnologia – rhBMP-2 w nośniku z kolagenu wołowego z jednoczesnym pogrążeniem implantu. Oczywiście, jak się tego spodziewaliśmy, wyniki prezentowanych, odważnych zabiegów były bardzo dobrze udokumentowane i jednoznaczne.

Na towarzyszącej obradom wystawie sprzętu przedstawiono szereg nowoczesnych narzędzi, oprzyrządowania chirurgicznego (o nazwie np. Jovanowic zestaw, jakim posługuje się chirurg), bogatą ofertę firmy Geistlich Biomaterials (większość prezenterów-chirurgów wykorzystuje Bio-Oss i Bio-gide tej firmy). Zaprezentowano również nowoczesne mikroskopy operacyjne, urządzenie do ekspozycji radioczułych obrazów pantomograficznych, bez konieczności ich chemicznej obróbki o znakomitej jakości zdjęć na monitorze komputera. Z tą wiedzą, wrażeniami wchodzimy w nowe milenium, w oczekiwaniu na kolejny, obfitujący w interesujące spostrzeżenia i dyskusje, równie udany Europejski Kongres Implantologiczno-Chirurgiczny.

Uczestnicy „BONE-SYMPOSIUM” składają podziękowania p. Beacie i Wojtkowi Feć (firma F-M) za profesjonalne zorganizowanie naszego uczestnictwa w Kongresie.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Otorynolaryngologia dla studentów medycyny i stomatologii

Modelarstwo i rysunek w protetyce stomatologicznej

Stomatologia zachowawcza Zarys kliniczny

Nowa Stomatologia 1-2/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1-2/2000:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt