Laser erbowy jest inwazyjnym narzędziem służącym do opracowywania ubytków czyli tkanek twardych. Zasada jego działania opiera się na „odparowywaniu” tkanki za pomocą krótkich impulsów światła o dużej mocy (fotoablacja). W dużym skrócie wygląda to tak, że tkanka na czas ok. 200 us poddawana jest działaniu promieniowania laserowego o mocy rzędu tysięcy wat. W efekcie następuje gwałtowna przemiana wody zawartej w tkance w parę i rozerwanie tkanek w drobny pył. Najistotniejsze znaczenie ma tu wysoka absorpcja promieniowania lasera erbowego (2940 nm) przez tkankę i zawartą w niej wodę. Woda dla światła lasera erbowego jest „czarna”, nieprzenikalna i dzięki temu cała energia zawarta w impulsie światła tego lasera w wodzie zamienia się w ciepło, powodując jej odparowanie. Z tego też względu bardzo poprawia się skuteczność opracowywania ubytków kiedy napylamy wodę, za pomocą spray´u, na powierzchnię opracowywanej tkanki. Polewanie tkanki strumieniem wody bez jej rozpylenia może całkowicie uniemożliwić opracowywanie tkanki dlatego, że gruba warstwa wody na powierzchni potrafi całkowicie odizolować wiązkę lasera od tkanki.

Używanie spray´u wodnego podczas opracowywania ubytków jest konieczne również z przyczyn termicznych, można nawet powiedzieć, że niedopuszczalne jest opracowywanie ubytku bez takiego chłodzenia. Jak wcześniej wspominałem, impuls wiązki laserowej niesie ze sobą pewną ilość energii, która w efekcie absorpcji zamieniana jest w ciepło. Część tego ciepła zużywana jest w procesie fotoablacji (zjawisko korzystne) a część ulega rozproszeniu w tkance (zjawisko niekorzystne). Ciepło z każdego impulsu, rozpraszane w tkance w efekcie kumuluje się, co prowadzi do podniesienia temperatury tkanki. Jak doskonale wiemy, przegrzanie miazgi poza efektem bólowym może skończyć się poważnymi powikłaniami.

Powikłania wynikłe na skutek przegrzania miazgi mogą być groźne nie tylko dla pacjenta ale też i dla lekarza odpowiedzialnego za przeprowadzenie zabiegu. Jak wiadomo, coraz powszechniejsze staje się w Polsce (na wzór Zachodni) pociąganie do odpowiedzialności finansowej lekarzy za spowodowane szkody zdrowotne. Odbywa się to na drodze sądowej w sprawach z powództwa cywilnego.

Podczas oddziaływania wiązką lasera erbowego na tkankę nie spryskiwaną wodą, dochodzi też do powierzchniowej karbonizacji tej tkanki, co objawia się zmianą koloru na lekko brązowy. Należy unikać takich stanów a jeżeli się pojawią to należy je zlikwidować działając ponownie wiązką w towarzystwie spray´u. Położenie podkładu i wypełnienia na taką powierzchnię nie gwarantuje dobrej przyczepności ponieważ wypełnienie może odkleić się wraz z warstwą skarbonizowanej tkanki. Przyczyną jest tu znaczne osłabienie wiązań wewnętrznych w tkance skarbonizowanej. Prawidłowo opracowana tkanka jest mikroporowata i idealnie sterylna. Umożliwia to założenie podkładu i wypełnienia z pominięciem procesu trawienia. Zarówno adhezja jak i retencja mają bardzo wysoki stopień przy wypełnianiu ubytków opracowanych laserem. Z tego też względu należy unikać stosowania lasera do opracowywania ubytków pod wypełnienia czasowe.

Przy opracowywaniu ubytków laserem, należy zwrócić szczególną uwagę na precyzję tej czynności. Trafienie wiązką lasera w zdrową powierzchnię zęba powoduje ubytek w szkliwie, który może stać się przyczyną powstania próchnicy. Ubytek taki jest mikroskopijny i przy mokrej powierzchni może być niewidoczny. Wszystkie w ten sposób powstałe ubytki w szkliwie należy bezwzględnie zabezpieczyć. Przypadkowe trafienie wiązką lasera w tkankę miękką powoduje odparowanie tej tkanki w towarzystwie efektu bólowego, podobnego do energicznego wbicia igły. Ranka tego typu krwawi (w przypadku lasera erbowego nie występuje zjawisko koagulacji naczyń) i trudno się goi, ponieważ nie zasklepia się tak jak rana po narzędziu tnącym. Mimo to, nie jest to nic poważnego ani nazbyt uciążliwego.

Ażeby uniknąć przypadkowych trafień wiązką lasera w nieodpowiednie miejsca, należy bezwzględnie zawsze pracować z punktem podparcia ręki trzymającej końcówkę lasera o punkt twarzy pacjenta. W stosunku do pracy turbiną różnica tu jest zasadnicza – brak jest kontaktu mechanicznego z tkanką a co za tym idzie nie da się pracować na wyczucie. Dodatkowo, bez takiego kontaktu, ręka zawsze będzie się przemieszczać względem twarzy pacjenta w sposób niekontrolowany. Po zaledwie kilku minutach takiej pracy, ręka zaczyna drgać w efekcie długotrwałego napięcia mięśni.

Jak wcześniej wspominałem, zjawisko fotoablacji powoduje rozerwanie tkanek w drobny pył za sprawą szybkiej przemiany wody w parę. Niestety zjawisko to ma także swoje minusy. Do jednego z tych minusów należy rozpylanie wirusów, jeżeli takowe zawarte są w tkankach. Wirusy te (między innymi WZW i HIV) przeżywają w pewnym procencie działanie wiązki laserowej i rozprzestrzeniają się w pomieszczeniu wraz z oparami wydzielanymi przez tkankę podczas oddziaływania wiązką laserową. Z tego właśnie względu niezbędne jest stosowanie ssaka podczas zabiegu, sam ślinociąg do usunięcia nadmiaru wody w tej sytuacji jest niewystarczający.

W przypadku standardowego układu pozycji, stomatolog-pacjent , praca laserem jest dosyć uciążliwa i nie gwarantuje zadowalającej szybkości. Konieczność jednoczesnego użycia lasera, ssaka, spray´u (w przypadku kiedy końcówka lasera nie jest weń wyposażona), lusterka lub jeszcze innych instrumentów czyni zabieg prawie niewykonalnym w pojedynkę. Nawet kiedy to się udaje, jest to niewątpliwie bardzo męczące dla lekarza i powoduje szybkie zniechęcenie. Najbardziej optymalna dla zastosowania lasera jest praca na cztery lub sześć rąk, kiedy lekarz znajduje się na godzinie dwunastej (tj. za głową pacjenta) a pacjent przyjmuje pozycję leżącą. W takim układzie pracy, część zadań przejmuje asysta dając swobodę ruchów lekarzowi. (Dokładnie zagadnienia pracy na cztery ręce omawia „ATLAS, Techniki pracy na cztery ręce w stomatologii ogólnej” pod redakcją Marka Bladowskiego.) W tej pozycji najwygodniejsze jest uzyskanie punktu podparcia dla ręki trzymającej końcówkę lasera, co gwarantuje precyzyjne prowadzenie wiązki laserowej w polu operacyjnym. Należy pamiętać również o korzyściach płynących z zachowania naturalnej, prawidłowej postawy przez lekarza wykonującego zabieg na godzinie dwunastej. Usytuowanie takie zapewnia brak stałych napięć mięśni, potrzebnych do utrzymania nienaturalnych pozycji, wymuszonych przez potrzebę kontaktu wizualnego z polem operacyjnym. Nie istnieje także potrzeba wykonywania ruchów w strefie leżącej poza zasięgiem rąk lekarza (np. w celu pobrania instrumentu lub wprowadzenia nastaw do urządzeń). Te dwie, pozornie nieznaczące sprawy gwarantują jednak możliwość długotrwałej pracy bez odczuwania skutków zmęczenia. Można swobodnie powiedzieć, że praca taka jest komfortowa. Ma to bardzo istotne znaczenie w przypadku stosowania takiego narzędzia inwazyjnego jakim jest laser. Należy bowiem mieć na względzie, iż praca osoby zmęczonej jest bogata w nerwowe, nieskoordynowane ruchy i nieprzewidywalne zachowania. To w połączeniu z użytkowaniem lasera wysokoenergetycznego grozi poważnymi wypadkami, zarówno dla pacjenta jak i personelu z operatorem włącznie.

Istotną rzeczą podczas używania lasera jest praca w bezpośrednim polu widzenia lub torze wizyjnym, nie powodującym obrócenia obrazu. Spowodowane to jest pogorszeniem koordynacji, podczas obserwacji własnych ruchów w odbiciu lustrzanym lub obracającym obraz torze wizyjnym. Podczas pracy laserem, czyli bez kontaktu mechanicznego z polem operacyjnym, efekt ten może obfitować w „fałszywe ruchy”, których skutki możemy łatwo przewidzieć. Zasadnicza różnica w stosunku do analogicznego przypadku z użyciem turbiny polega na efekcie opóźnionej reakcji i rozkojarzenia. W przypadku kiedy turbiną zjedziemy z obranego pola możemy ją po prostu odsunąć od tkanki, co zrobimy stosunkowo szybko, nie zmuszając do reakcji nogi spoczywającej na sterowniku nożnym. W przypadku lasera odsunięcie końcówki nic nam nie da, ponieważ wiązka lasera i tak trafi tam gdzie nie będziemy chcieli jej skierować a gdzie znajdzie się przypadkowo. W tej sytuacji pozostaje jedynie reakcja nogi zwalniającej sterownik nożny lasera, ta natomiast jest bardziej opóźniona w stosunku do reakcji ręki. W efekcie, w zależności od aktualnie nastawionej częstotliwości pracy, od kilku do kilkunastu impulsów może trafić w sąsiednie tkanki powodując ich uszkodzenie.

Bardzo częstym pytaniem stomatologów pragnących zrobić technologiczny krok do przodu i zaopatrzyć się w laser do opracowywania tkanek twardych, jest „czy to naprawdę nie boli ?”. Otóż sprawa ma się następująco, istnieje kilka przyczyn powstania efektu bólowego dla pacjenta podczas opracowywania ubytku za pomocą turbiny. Do przyczyn tych należą między innymi: fala akustyczna w tkance wywoływana przez pracę turbiną a oddziaływująca mechanicznie na nerw, ciepło wydzielane podczas opracowywania tkanki przy niewystarczającym chłodzeniu, mechaniczne uszkodzenie tkanki unerwionej oraz dźwięk turbiny, który u części pacjentów powoduje potęgowanie bólu na podłożu psychologicznym.