Najbardziej znanym i badanym zespołem niedoboru odporności immunologicznej jest AIDS, chociaż występują też inne stany, w których może dojść do upośledzenia odporności, z których najczęstszym jest niedożywienie. Zespół AIDS jest nabytym zespołem upośledzenia odporności do którego dochodzi w wyniku infekcji retrowirusem HIV (Human Immunodeficiency Virus) należącym do podrodziny Lentiviridae, atakującym komórki posiadające receptor CD4, głównie limfocyty T helper. Rozróżniamy dwa wirusy HIV1 i HIV2. Analizując etiologię zakażenia HIV uważa się, że prawdopodobnie HIV1 i HIV2 pochodzą z tego samego wirusa. Charakterystyczną cechą wirusa HIV jest olbrzymia częstość mutacji prowadząca do powstawania nowych szczepów.

Klinicznie HIV2 charakteryzuje się znacznie wolniejszym postępem choroby, która rozwija się w zespół AIDS po dłuższym okresie utajenia. W wypadku wirusa HIV1 mówi się o średnim czasie 10 lat od zakażenia do objawów zespołu AIDS. Obecnie jest to nieco dłużej ze względu na stosowane leki. Średni czas przeżycia bezobjawowego w wypadku wirusa HIV2 szacuje się obecnie na 20-25 lat (3).

Głównym celem dla wirusa HIV są receptory CD4 i przez receptory chemokinowe limfocyty T pomocnicze (Th1 – cytotoksyczne za pośrednictwem makrofagów i Th₂ – aktywujące limfocyty B do produkcji przeciwciał). Receptory CD4 znajdują się również na makrofagach, fibroblastach, komórkach Langerhansa i komórkach nerwowych. Wirus praktycznie jest w stanie zakazić każdą komórkę ludzkiego organizmu. W zależności od stadium rozwoju choroby zmienia się tropizm wirusa, który w początkowych stadiach choroby ma większe powinowactwo do makrofagów i limfocytów krwi obwodowej (M-tropowy), a w końcowych stadiach choroby wykazuje większy tropizm do limfocytów krwi obwodowej (T-tropowy). Zakażenie może przebiegać przez wiele lat bezobjawowo jest to tzw. latencja kliniczna nie oznacza ona jednak, że wirus jest nieaktywny tak jak w przypadku wirusów Herpes, gdzie wirus latentny nie replikuje i nie jest zakaźny. Przez cały czas postępuje proces uszkadzania układu immunologicznego, który znajduje swe odzwierciedlenie w spadającym poziomie komórek z receptorem CD4 potocznie zwanym poziomem CD4. Praktycznie oznacza to coraz mniejszą liczbę limfocytów T4 helper i makrofagów. Ale nie tylko o liczbę tu chodzi, pozostałe przy życiu komórki nie spełniają swej funkcji należycie. Prowadzi to do dysfunkcji, a nie tylko obniżenia sprawności układu immunologicznego. Limfocyty T helper 1 inicjują komórki CD8 i makrofagi do odpowiedzi komórkowej, a limfocyty T helper 2 inicjują komórki plazmatyczne do odpowiedzi humoralnej. Upośledzeniu ulega głównie odporność typu komórkowego dotycząca infekcji pierwotniakowych, grzybiczych, mykoplazmatycznych, wirusowych i chorób nowotworowych, a w mniejszym stopniu zakażeń bakteryjnych. Obniżenie odporności spowodowane innymi przyczynami jak: immunosupresja po przeszczepach, po stosowaniu chemioterapii, w chorobach nowotworowych dotyczy w podobnym stopniu wszystkich rodzajów zakażeń (3, 8).

Rozpoznanie zakażenia wirusem HIV jest potwierdzane metodami serologicznymi. Do badań przesiewowych stosowane są metody immunoenzymatyczne EIA (ELISA) wykrywające przeciwciała anty-HIV (anty-HIV1 i anty-HIV2), wykorzystujące jako substrat na fazie stałej antygeny otrzymane drogą rekombinacji genetycznej i/lub syntezy chemicznej. Czułość i swoistość testów renomowanych firm oscyluje w granicach 98-100%. Wyniki fałszywie ujemne są niezwykle rzadkie i dotyczą zwykle późnej serokonwersji lub nietypowych przeciwciał w klasie IgM. Okres tzw. okienka serologicznego, kiedy wkrótce po zakażeniu przeciwciała jeszcze nie występują lub ich poziom jest jeszcze bardzo niski, zwykle trwa od 3 do 6 miesięcy, a w nowych generacjach testów skraca się do jednego miesiąca.

Wyniki pozytywne testów immunoenzymatycznych, w tym mogące wystąpić z wielu przyczyn wyniki fałszywie dodatnie są potwierdzane powtórnym badaniem immunoenzymatycznym, a w wypadku powtórnego uzyskania wyniku pozytywnego potwierdzane inną metodą, najczęściej metodą opartą na elektroforetycznym rozdziale i utrwaleniu na błonie nitrocelulozowej natywnych antygenów wirusa z którym reagują zawarte w surowicy przeciwciała antywirusowe tzw. Western blot. Najczulszą metodą diagnostyczną jest metoda łańcuchowej reakcji polimerazowej – PCR, w której powiela się DNA prowirusa.

Rozpoznanie zakażenia wirusem HIV nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem zespołu AIDS. To rozpoznanie jest zarezerwowane dla schyłkowego stadium zakażenia i jest stawiane na podstawie występowania chorób wskaźnikowych, w USA ponadto rozpoznanie AIDS jest stawiane u każdego pacjenta zakażonego wirusem HIV, u którego poziom limfocytów CD4+ spadł choć raz poniżej 200/ml krwi. Diagnoza AIDS jest jednorazowa i nieodwołalna (3).

Rozpoznanie AIDS stawia się na podstawie określonych kryteriów klinicznych (11). Do głównych objawów ogólnych zalicza się: utratę wagi ciała powyżej 10%, przewlekłą biegunkę, gorączkę trwającą powyżej jednego miesiąca. Objawy dodatkowe to: kaszel powyżej jednego miesiąca, świąd skóry, nawracający półpasiec, kandydoza błon śluzowych jamy ustnej i gardła, nawracająca opryszczka i uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (9). Podstawą rozpoznania jest występowanie 3 objawów głównych i jednego dodatkowego. Wystąpienie mięsaka Kaposiego lub kryptokokowego zapalenia opon mózgowych jest objawem diagnostycznym.

W zakażeniu wirusem HIV wyróżnia się cztery okresy:

Okres I – charakteryzuje ostre pierwotne zakażenie HIV występujące u 90% zakażonych.

W kilka tygodni po zakażeniu wirusem pojawia się zespół przemijających objawów przypominających mononukleozę zakaźną charakteryzujący się:

– gorączką, potliwością, sennością,

– powiększeniem węzłów chłonnych w okolicy pachowej, pachwinowej i szyjnej, a czasem i śledziony,

– bólami gardła, stawów i mięśni,

– zwiększeniem liczby limfocytów CD8 i zmniejszeniem stosunku CD4/CD8,

– limfocytowym zapaleniem opon mózgowych,

– plamisto-grudkową wysypką podobną do występującej w przebiegu różyczki.

Objawy te mijają po 1-2 tygodniach, ale mogą nawracać, a powiększenie węzłów chłonnych może być przetrwałe. Pacjenci kojarzą najczęściej objawy z „zaziębieniem” lub „grypą”. W tej fazie następuje szybkie rozprzestrzenianie się wirusa w tkance limfatycznej i częściowo skuteczna odpowiedź immunologiczna za pośrednictwem limfocytów CD8 – zmniejszająca liczbę wirusa. W pewnych granicach bardzo skuteczna, o ile liczba wirusa jest niewielka i droga zakażenia nieefektywna. We krwi obwodowej występuje wirusemia. Rozpoznanie zakażenia na tym etapie polega na stwierdzeniu obecności wirusa lub antygenu p24 we krwi.

Poziom CD4 wynosi od 1000 do 500/ml krwi i ulega gwałtownemu obniżeniu w czasie występowania objawów, potem nieco wzrasta nie osiągając zwykle poprzedniego poziomu (3).

Okres II – charakteryzuje się brakiem objawów klinicznych lub powiększeniem węzłów chłonnych powyżej 1 cm w dwóch lub więcej okolicach, z wyjątkiem okolicy pachwinowej (ang. Lymphadenopaty Syndrom – LAS lub Persistent Generalised Lympadenopaty – PGL). W badaniach dodatkowych stwierdza się limfopenię, umiarkowaną małopłytkowość, obniżony poziom limfocytów CD4 w granicach 750-500/ml i odwrócony stosunek liczby tych limfocytów do limfocytów CD8 (prawidłowo CD4/CD8 = 2/1.

3-4 tygodnie po infekcji pierwotnej u pacjenta występuje mobilizacja komórek CD8. Komórki CD8 są supresorowymi komórkami cytotoksycznymi, których zadaniem jest niszczenie zainfekowanych wirusem komórek oraz samych wirusów. Pierwotna odpowiedź układu immunologicznego nie jest jednak w stanie zablokować replikacji wirusa, ale ograniczyć jego obecność do warstwy rozrodczej tkanki limfatycznej. Następuje coraz więcej zakażeń wewnątrzkomórkowych, powolne niszczenie tkanki limfatycznej i uszkodzenie warstwy rozrodczej węzłów chłonnych. Pomimo braku objawów klinicznych następuje powolny spadek liczby komórek CD4.

Skuteczność odpowiedzi ze strony komórek CD8 i tempo progresji choroby opisuje parametr noszący angielską nazwę immunological setpoint – immunologiczny punkt odniesienia, dzielący pacjentów na trzy kategorie.

Typ. I traci 9 komórek CD4 na tydzień.

Typ II traci 6 komórek CD4 na tydzień.

Typ III traci 3 komórki CD4 na tydzień.

Oznacza to, że progresja choroby u pacjenta typu I jest 3 razy szybsza aniżeli u pacjenta typu III. Wiedząc o tym staramy się zaktywizować jak najwięcej komórek CD8. Można to spowodować za pomocą cytokin np.: interleukiny 2.

Drugi parametr pozwalający rokować tempo rozwoju choroby to tzw. obrót wirusem (ang. Viral turnover).

Po 6 miesiącach od zakażenia u pacjenta zaczyna ustalać się stan równowagi pomiędzy replikacją wirusa i zdolnością organizmu do jego zwalczania. Jeżeli wtedy ustalimy poziom replikacji wirusa i jego liczbę to w zależności od tego możemy prognozować rozwój choroby. Im większa liczba wirusa w 6 miesięcy od zakażenia tym gorsze rokowanie.

Bardzo jest trudno ocenić jak długo może przeżyć pacjent z HIV bezobjawowo. Ostrożnie szacując pacjent leczony może przeżyć 15-20 lat, co jest dość długim okresem. Na początku epidemii mówiono o 10 latach okresu bezobjawowego i 18 miesiącach AIDS. Dzisiaj można te liczby podwoić, a niektórzy pacjenci mogą przeżyć nawet 25-30 lat bezobjawowo (3).

Okres III – to okres wczesnych objawów.

Postępuje destrukcja układu immunologicznego. Poziom komórek CD4 500-200/ml. Zaczynają pojawiać się infekcje oportunistyczne nie zagrażające życiu i objawy niespecyficzne: okresowa lub ciągła gorączka powyżej 38 st. C, ubytek 10%, lub więcej masy ciała w stosunku od okresu poprzedzającego wystąpienie objawów, powiększenie węzłów chłonnych, okresowa lub przewlekła biegunka (więcej niż dwa luźne stolce dziennie), potliwość w nocy, kandydoza jamy ustnej i pochwy, stany zapalne przydatków, Angiomatosis bacillaris, dysplazja i rak in sito szyjki macicy, półpasiec, listerioza, idiopatyczna czerwienica trombocytopeniczna, neuropatie obwodowe, uczucie wyczerpania fizycznego i psychicznego (3).

W pierwszych latach epidemii AIDS często używano określenia „zespół związany z AIDS” lub „zespół wyczerpania” (ang. AIDS – Related Complex – ARC) na który składały się powyższe objawy. Obecnie nie zaleca się używania tego określenia.

Okres IV – to okres późny objawowy.

Jest to ostatnie stadium choroby czyli AIDS. Występuje zaawansowana destrukcja węzłów chłonnych. Poziom CD4 poniżej 200. Oznacza to ciężką immunosupresję. Występują ciężkie zagrażające życiu infekcje i nowotwory. Konieczna jest profilaktyka antybiotykowa pneumocystowego zapalenia płuc (ang. Pneumocystis Carini Pneumonia – PCP), jest to śródmiąższowe plazmatyczno-komórkowe zapalenie płuc, pierwotniakowa pasożytnicza infekcja często występująca u osób z AIDS (2). Przed 1988 rokiem u 80% zakażonych rozwijało się PCP. Wtedy po raz pierwszy zauważono, że PCP występowało u pacjentów u których poziom komórek CD4 jest niższy od 200 komórek/ml. Mając to na uwadze, od 1988 roku wprowadzono profilaktykę antybiotykową zakażeń PCP, którą otrzymywali pacjenci z CD4 poniżej 200. To dramatycznie zmniejszyło umieralność pacjentów na PCP, która wynosiła 80% u pacjentów z HIV, co stanowiło 60% wszystkich zakażonych wirusem HIV. Obecnie umieralność na PCP u pacjentów z HIV wynosi poniżej 20%, a nawet 10%. W zaawansowanym AIDS poziom komórek C4 spada poniżej 50/ml. Węzły chłonne mogą się zmniejszać co jest złym objawem jeżeli chodzi o rokowanie.

Konieczna jest profilaktyka farmakologiczna zakażeń cytomegalowirusowych (4, 7).

– podwyższona temperatura ciała o nie wyjaśnionej przyczynie ponad 30 dni,

– ubytek masy ciała powyżej 10% wagi wyjściowej,

– biegunka,

– brak apetytu,

– bóle mięśniowe i kostne,

– bóle głowy,

– objawy neurologiczne: AIDS – dementia, zmiany zwyrodnieniowe rdzenia kręgowego, neuropatia obwodowa, a w tym neuropatia nerwu trójdzielnego, porażenie nerwu twarzowego.

Trzeba pamiętać, że sam wirus HIV nie powoduje takiego uszkodzenia organizmu aby mogło to doprowadzić do śmierci. Przyczyną wyniszczenia organizmu są nawracające infekcje o różnym charakterze: grzybicze, wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe oraz rozwój nowotworów, również związany z upośledzeniem układu odpornościowego. Postępujące wyniszczenie prowadzi w końcu do śmierci. Charakterystyczne jest występowanie infekcji oportunistycznych, to znaczy takich, które nie występują u osób ze sprawnym układam odpornościowym lub mają łagodny przebieg. Typowym, przedstawicielem tego typu infekcji jest już wspomniane pneumocystowe zapalenie płuc – PCP (2, 3, 4).

A. Najczęstsze infekcje wirusowe w przebiegu AIDS to: Herpes simplex i zoster, Cytomegalovirus (CMV), mięczak zakaźny (Poxvirus), wirus Epstein-Barr, kłykciny kończyste i inne wirusy z rodziny HPV, wirus Papova, adenowirusy i enterowirusy.

B. Infekcje bakteryjne: Staphylococcus, liszajec (impetigo) wywoływany przez rozmaite bakterie G+ i G-, zakażenie prątkami Mycobacterium tuberculosis a również M. avium i marinum, zakażenia kiłowe Treponemapallidium, Salmonella i Shigella, Nocardia asteroides, Chlamydia trachomatis, Klebsiella pneumoniae.

C. Infekcje grzybicze: Candida albicans, Cryptococus neoformans, Aspergillus, Histoplasma capsulatum, Pityrosporum ovale.

D. Infekcje pierwotniakowe: Pneumocistis carinii – 24% zgodnów chorych na AIDS przed 1993 r., Toxoplasma gondi – 15% zgonów chorych na AIDS (przed 1993 r.), Sarcocystis hominis, Giardia lamblia, Entamoeba histolitica.

E. Zmiany nowotworowe: mięsak Kaposiego, raki nabłonkowe – zwłaszcza okolicy jamy ustnej, odbytu i szyjki macicy, chłoniaki nieziarnicze (ang. Non-Hodkin lymphomas – NHL), głównie z lifocytów B.

Ujęte są tu zmiany występujące na błonie śluzowej i skórze. Poniżej wymieniono zmiany skórne nie związane z infekcjami (3, 11):