Szybko postępujące zmiany zwyrodnieniowe stawu skroniowo-żuchwowego u młodej pacjentki z dyskopatią skroniowo-żuchwową – opis przypadku

Dane epidemiologiczne z ostatnich lat wykazują, że choroby stawów skroniowo-żuchwowych dotyczą około 30% dorosłej populacji (1, 2, 15). Z obserwacji klinicznych wynika, że do często występujących schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych należą zmiany zwyrodnieniowe. W etiologii zmian zwyrodnieniowych wśród czynników miejscowych mających bezpośredni wpływ na czynność stawów skroniowo-żuchwowych należy wymienić przede wszystkim zaburzenia zwarcia. Zaburzenia zwarcia najczęściej powodowane są nieprawidłowościami zębowymi, zgryzowymi, przemieszczeniem zębów, brakiem zębów oraz czynnikami jatrogennymi. W oparciu o spostrzeżenia kliniczne można przyjąć, że zaburzenia zwarcia pochodzenia jatrogennego mogą być następstwem niektórych błędów popełnianych podczas leczenia zachowawczego, protetycznego oraz w czasie leczenia ortodontycznego. Podstawową zasadą w leczeniu zachowawczym i protetycznym jest dokładna analiza warunków zgryzowych z uwzględnieniem korekty zwarcia w dostosowaniu wypełnień i uzupełnień protetycznych w jamie ustnej. Nieprzestrzeganie tej zasady może doprowadzić do utrwalenia istniejących lub do powstania nowych zaburzeń zwarcia (6, 8). W piśmiennictwie stomatologicznym jest wiele doniesień na temat dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych jako powikłania po zakończonym leczeniu ortodontycznym i protetycznym (5, 8, 9, 13).

W przypadkach długo trwających dysfunkcji narządu żucia, przebiegających z nieprawidłowym obciążeniem stawów dochodzi do dysproporcji pomiędzy siłą obciążenia a wytrzymałością tkanek stawowych, co jest przyczyną zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w obrębie struktur stawowych (10). Istnieje zgodność poglądów, że zmienione lub zwiększone obciążenia mogą doprowadzić w części chrzęstnej stawów do zmian morfologicznych w postaci arthrosis deformans (4). Krążek stawowy ulega zmianom morfologicznym pod postacią scieńczenia, perforacji, pęknięć, przerostów i zniekształceń związanych z przemieszczeniem (8, 10), krążek ulega również zmianom strukturalnym pod postacią zwyrodnienia włóknistego i odkładania złogów wapniowych (10, 11).

Zmiany patologiczne w obrębie struktur kostnych manifestują się w postaci spłaszczenia głowy żuchwy, guzka stawowego i panewki, obserwujemy także wyrośla kostne – osteofity, nadżerki i nierówności na powierzchni stawowej głowy żuchwy, w strukturze kości żuchwy mogą występować hypoplazje (8).

Pacjentka lat 21, ogólnie zdrowa, zgłosiła się w 1992 r. do Poradni Schorzeń Stawów Skroniowo-Żuchwowych z objawami bólowymi w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego po stronie prawej. Na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz radiologicznego rozpoznano dyskopatię stawu s-ż prawego przy występującej wadzie zgryzu (zgryz głęboki, nadzgryz w przednim odcinku szczęki). W wywiadzie pacjentka podała, że w dzieciństwie nosiła aparat ortodontyczny. Na podstawie oceny badań radiologicznych – pantomogramu oraz zdjęcia tomograficznego czynnościowego, stwierdzono prawidłowe warunki anatomiczne i czynnościowe w obu stawach (ryc. 1 i 2). Po konsultacji pacjentka została skierowana do lekarza protetyka w celu wykonania szyny relaksacyjnej podwyższającej zgryz. W czasie kontroli, po pół roku od czasu zastosowania protezy nakładkowej, pacjentka zgłosiła poprawę, ustąpiły bóle w okolicy stawu s-ż po stronie prawej. Ponownie do Poradni Schorzeń Stawów Skroniowo-Żuchwowych pacjentka zgłosiła się w 1995 roku ze względu na nasilające się bóle w obu stawach s-ż oraz uczucie przeskakiwania i trzaski w lewym stawie s-ż. W badaniu klinicznym stwierdzono zbaczanie żuchwy w prawo, bolesność obu stawów w położeniu więzadłowym oraz bolesność dotykową mięśnia skrzydłowego po stronie prawej. Na aktualnie wykonanym zdjęciu pantomograficznym stwierdzono zwężenie szpary stawowej, wygładzenie powierzchni stawowej głowy żuchwy i nieznaczną hypoplazję gałęzi żuchwy po stronie prawej (ryc. 3). Po konsultacji chirurgiczno-ortodontycznej zalecono plastykę wędzidełka języka oraz zaplanowano aparat blokowy z wyrównaniem linii środkowej i wysunięciem żuchwy w celu odciążenia obu stawów. W czasie kontroli po rocznym użytkowaniu aparatu ortodontycznego pacjentka zgłosiła wyraźną poprawę, ustąpienie objawów bólowych i dźwiękowych. Badanie kliniczne wykazało poprawę w pracy ssż, tor żuchwy rytmiczny i brak bolesności dotykowej w okolicy stawów. Ponownie do Poradni Stawów Skroniowo-Żuchwowych pacjentka zgłosiła się po trzech latach noszenia aparatu blokowego. Skarżyła się na silne dolegliwości bólowe w prawym stawie s-ż oraz trzaski i przeskakiwania w stawie lewym. Na podstawie badania klinicznego i oceny pantomogramu rozpoznano zmiany zwyrodnieniowe prawego ssż. W obrazie radiologicznym prawego stawu stwierdzono hypoplazję prawej gałęzi żuchwy oraz prawej głowy stawowej ze znacznym spłaszczeniem i grzybiastym zniekształceniem, hypoplazję panewki prawego stawu s-ż oraz spłaszczenia guzka stawowego (ryc. 4). W czasie tej kontroli zalecono pacjentce odstawienie aparatu ortodontycznego, leki przeciwbólowe, oraz wydano skierowanie na badanie stawów metodą Rezonansu Magnetycznego i ponowną konsultację ortodontyczną.

Badanie MR potwierdziło zmiany zwyrodnieniowe w prawym stawie sż i uwidoczniło obustronnie krążki stawowe. W badaniu MR ssż, wykonanym w fazie pełnego zwarcia i maksymalnego rozwarcia szczęk, uwidoczniono obniżenie sygnału z prawej hypoplastycznej głowy żuchwy świadczącej o jej sklerotyzacji, uwidoczniono przemieszczenie prawego krążka stawowego do przodu i bocznie z brakiem repozycji przy ustach otwartych. Po stronie lewej niewielkie doprzednie przemieszczenie krążka z całkowitą repozycją przy ustach otwartych (ryc. 5a, 5b, 6a, 6b).

Przytoczony w powyższym doniesieniu przypadek jednostronnych zmian zwyrodnieniowych w stawie skroniowo-żuchwowym jest przykładem jatrogennego postępowania w leczeniu dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych na tle nieprawidłowości zgryzowych. W okresie 3-letniego noszenia przez pacjentkę aparatu ortodontycznego wystąpiły charakterystyczne dla zmian zwyrodnieniowych objawy kliniczne udokumentowane radiologicznie i badaniem rezonansem magnetycznym. W efekcie trwałego przemieszczenia krążka stawowego, bez oznak re-pozycji, w prawym stawie skroniowo-żuchwowym doszło do zmian morfologicznych i strukturalnych w elementach chrzęstnych i kostnych stawu. W omówionym powyżej przypadku potwierdza się teoria czynnościowego obciążenia stawów, które w stadium końcowym prowadzi do zmian zwyrodnieniowych co udokumentowane jest w najnowszych badaniach (4). Szkodliwy wpływ zaburzeń zwarcia na układ stomatognatyczny jest sprawą bezsporną, na problem ten zwracają uwagę klinicyści przestrzegając przed następstwami niewłaściwego ustalania zwarcia w leczeniu protetycznym i ortodontycznym (6, 7). Poprawienie warunków zgryzowych natrafia na trudności, trwają więc ciągłe poszukiwania metody wnikliwej analizy zwarcia (3).