Stomatologia zachowawcza w znieczuleniu ogólnym.
Tryb ambulatoryjny. Interpretacja i propozycja nowych przepisów dotyczących przeprowadzania zabiegów z zakresu stomatologii klinicznej w znieczuleniu ogólnym

Znieczulenie ogólne w stomatologii klinicznej było i jest nadal obiektem wielu kontrowersji, niechęci i negatywnej postawy szeregu lekarzy stomatologów. Wgłębiając się w etiologię powyższych postaw, należy przypuszczać, że związana jest z brakiem gruntownego przeszkolenia i doświadczenia w przeprowadzaniu tego typu zabiegów, szczególnie w zakresie stomatologii zachowawczej. Nie jest to oczywiście wina samych lekarzy, ale całego systemu szkolenia przed- i podyplomowego. Problem staje się bardzo drastyczny w przypadku stomatologii psychiatrycznej, z którą coraz częściej mamy do czynienia w codziennej praktyce lekarskiej. Jest bardzo niewielu lekarzy stomatologów w Polsce, którzy są dedykowani i zajmują się pacjentami psychicznie chorymi lub z upośledzeniami umysłowymi. Zwykle bywa jednak tak, że pacjenci ci są mało lub w ogóle nie tolerowani przez środowisko stomatologiczne. Pacjentów tych jest coraz więcej i wymagają takiej samej opieki stomatologicznej jak wszyscy inni. Ponieważ jednak akceptacja przez tych pacjentów konwencjonalnych metod leczenia stomatologicznego jest mało możliwa, a zwykle niemożliwa, problem przeprowadzenia kompleksowych zabiegów sanacyjnych jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym staje się coraz bardziej naglący.

Podejście wielu lekarzy stomatologów do zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym jest negatywne, a często wyrażane opinie, że w tej formie znieczulenia przeprowadzanie leczenia, szczególnie zachowawczego, jest niemożliwe lege artis, jest z gruntu fałszywe i krzywdzące dla i tak niewielu lekarzy, którzy takie zabiegi wykonują rutynowo.

Autorzy przeprowadzili wspólnie kilkaset kompleksowych zabiegów z zakresu stomatologii klinicznej w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym u pacjentów z różnych grup wiekowych i różnych wskazań. Na podstawie własnych doświadczeń klinicznych opracowano nowe techniki i skalę trudności oraz przeprowadzono analizy chronometrażowe, pozwalające na wykonywanie zabiegów w jak najkrótszym czasie, a więc z korzyścią dla pacjenta i zespołów stomatologicznego i anestezjologicznego. Ponieważ wszystkie czynności lekarskie i pielęgniarskie muszą posiadać odpowiednie uwarunkowania prawne, postanowiono opracować interpretację istniejących wytycznych w nawiązaniu do własnych wieloletnich doświadczeń klinicznych.

Obecnie istniejące wytyczne Krajowego Zespołu Specjalistycznego w Dziedzinie Chirurgii Szczękowej i Stomatologicznej oraz Krajowego Zespołu Specjalistycznego d.s. Anestezjologii (7), pomijając, że nie mają żadnej mocy prawnej, gdyż nie są ustawą, ani rozporządzeniem, posiadają kilka nieścisłości, pomijają istotne aspekty dotyczące chociażby technik anestezjologicznych i stomatologicznych przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym i koncentrują się na sprawach z punktu widzenia prawa nie zawsze znaczących.

W obecnej chwili istnieje drastyczna potrzeba ustalenia konkretnych przepisów dotyczących przeprowadzania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym, z uwzględnieniem istotnych aspektów, dotyczących wszystkich specjalności stomatologicznych, a także uwarunkowań anestezjologicznych, nadania im rangi ustawy lub rozporządzenia i nakazu bezwzględnego ich przestrzegania z nadrzędnym celem, jakim jest dobro pacjenta.

Po wprowadzeniu ostatnio przepisów, dotyczących rejestracji prywatnych gabinetów stomatologicznych większość, a ściślej mówiąc wszystkie komisje ds. Prywatnych Praktyk Stomatologicznych w Izbach Lekarskich jako kryterium oceny przyjmują ww. Wytyczne. Jest to wielokrotnie krzywdzące dla lekarzy stomatologów i anestezjologów, szczególnie tych doświadczonych w przeprowadzaniu zabiegów w znieczuleniu ogólnym, a przede wszystkim bezprawne. Każdy, nawet początkujący adept palestry, może taką decyzję łatwo obalić na drodze postępowania sądowego. Takie postępowania nie są na razie wdrażane, a powinny, tym bardziej, że większość decydentów w ww. komisjach Izb Lekarskich to osoby, które być może nigdy nie przeprowadziły żadnego zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym i wypowiadają się w kwestiach znieczuleń ogólnych, wykazując czasami kuriozalną wręcz niekompetencję.

Przedstawiona poniżej interpretacja dotyczy uaktualnionej i zmodyfikowanej formy istniejących obecnie wytycznych, opracowanych w 1994 roku przez krajowy nadzór specjalistyczny (7).

Jeżeli brana jest pod uwagę I grupa wg ASA (1, 7, 8), to takie obciążenie nigdy nie istnieje. Zabiegi zwłaszcza z zakresu stomatologii zachowawczej, czy nawet chirurgii stomatologicznej, nie są zabiegami ratującymi życie, są zwykle planowane, poprzedzone konsultacjami i badaniami stomatologicznymi i anestezjologicznymi, tak że znieczulenie ogólne nie jest na pewno większym obciążeniem niż sam zabieg, szczególnie ten dotyczący sanacji jamy ustnej, czyli zachowawczo-chirurgiczno-periodontologicznej, będący w warunkach konwencjonalnych wielokrotnie bardziej obciążający pacjenta, szczególnie tego z dentofobią lub poprzednio stwierdzonymi złymi doświadczeniami, dotyczącymi postępowania stomatologicznego.

Wytyczne Nr 1 powinno się bardziej uogólnić, gdyż nie należy rozdzielać zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej z innymi zabiegami w stomatologii, szczególnie w aspekcie sanacji jamy ustnej przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym, która prawie zawsze jest zabiegiem łączonym-zachowawczym, periodontologicznym i chirurgicznym. Proponuje się, aby wytyczne Nr 1 brzmiały:

Pod hasłem tzw. premedykacji psychicznej rozumie się rozmowy z pacjentem informujące o rodzaju zabiegu i jego przebiegu, zapewnienia jego bezbolesności, sugestię relaksu i sugestię ze strony badającego lekarza, a nawet zapewnienie, że danemu pacjentowi nic się stać nie może. Najważniejszym czynnikiem premedykacji psychicznej według autorów jest utwierdzenie pacjenta w przekonaniu, że jakikolwiek ból, który jest naturalną konsekwencją praktycznie wszystkich zabiegów stomatologicznych zostanie całkowicie, dzięki znieczuleniu miejscowemu, wyeliminowany. Należy również poinformować pacjenta na temat znieczuleń powierzchniowych sprayem, który radykalnie zmniejszy ból podczas wkłucia igły i aplikacji środka znieczulającego miejscowo. Wiadomym jest, że premedykacja psychiczna w gabinecie stomatologicznym ma olbrzymie znaczenie, szczególnie w przypadku pacjentów dentofobicznych, tak więc zaznaczanie tego dodatkowo w wytycznych lub ewentualnych przepisach mija się z celem. Tak więc zdanie „która ma istotne znaczenie” powinno być wykreślone.

Autorzy nie mają doświadczenia z hipnozą, niemniej jednak z przekazów literatury (6) wiadomym jest, że w wielu praktykach stomatologicznych stosuje się hipnozę, jako inny stan świadomości pacjenta i przeprowadza się zabiegi w tym stanie. Hipnoza jest przejściowym stanem zmienionej świadomości u podmiotu, czy też inaczej interpretując zespołem szczególnych zjawisk psychicznych, wywołanym przez inną osobę, odmiennym od stanu czuwania i snu. W stanie hipnotycznym mogą zostać wywołane lub zniesione takie zjawiska jak znieczulenie, porażenie, sztywność mięśniowa czy zmiany naczyniowe (9).

Nie należy lekceważyć hipnozy, jako jeszcze jednej z form wyłączania bólowego pacjenta. W związku z coraz większą akceptacją hipnozy przez międzynarodowe środowiska lekarskie powinna być ona ujęta w przepisach jako jeden ze środków, będący alternatywą dla znieczulenia ogólnego.

Jest ona dość często wskazana, szczególnie u osobników psychiatrycznych, dentofobicznych lub znerwicowanych. Dotyczyć powinna przyjęcia doustnego preparatów uspokajających, takich jak np. Dornicum, Valium itd., przepisanych wcześniej przez lekarza stomatologa. Tak więc stosowanie premedykacji farmakologicznej wymaga znajomości farmakologii i mechanizmów działania podawanych leków, ale przez lekarza stomatologa, i to powinno być zaznaczone w wytycznych. Lekarz anestezjolog z racji swojej specjalizacji taką wiedzę posiada.

Wytyczne Nr 2 nic nie wspominają o trzecim etapie po premedykacji psychicznej i farmakologicznej, a przed znieczuleniem ogólnym, a mianowicie o sedacji wziewnej. Nieprawdą jest, że współcześnie pozostała ona w formie zejściowej (7). Jest coraz bardziej popularna, głównie w USA i Wielkiej Brytanii, a ostatnio także w Polsce. Dotyczy zastosowania mieszanek podtlenku azotu i tlenu, które potrafią doprowadzić pacjenta do stanu analgezji bez utraty przytomności. Wprowadzenie pacjenta w II°, a nawet III° sedacji wg skali White´a-Negusa może wykonać lekarz stomatolog, bez koniecznej obecności lekarza anestezjologa. Oczywiście wymagana jest do tego stosowna aparatura i oczywiście umiejętności poparte gruntowną wiedzą i przebytymi szkoleniami. Obecnie już kilkanaście gabinetów w Polsce stosuje rutynowo sedację wziewną mieszanką N₂O i O₂.

Jej również nie uwzględniono w Wytycznych Nr 2. Powinna być przeprowadzana przez lekarza anestezjologa i wprowadza pacjenta w II° lub III° w skali sedacji wg White´a-Negusa. Nazywana często „analgezją angielską” jest opcją do znieczulenia ogólnego i jest stosowana przez autorów w przypadku pacjentów, którzy ze względu na różne choroby, np. astmę, nie rekrutują się do przeprowadzenia zabiegów w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym. Z punktu widzenia techniki zabiegowej i wysiłku fizjologicznego zespołu stomatologicznego, przeprowadzanie zabiegów kompleksowych w sedacji dożylnej jest nieporównywalnie trudniejsze i bardziej czasochłonne niż w znieczuleniu ogólnym.

Należy zaznaczyć, że zarówno sedacja wziewna, czy też dożylna nie wyłącza całkowicie bólowo pacjenta i znieczulenie miejscowe jest wskazane, szczególnie w zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej. Sedacje zatem są przeciwwskazane u pacjentów z historią odporności i reakcjami alergicznymi na środki znieczulające miejscowo.

Ujmując w schemacie blokowym kolejność postępowania, odnosząca się do Wytycznych Nr 2, powinna być następująca:

Sugeruje się następujące brzmienie Wytycznych Nr 2:

Wytyczne Nr 3, jeżeli mają mieć w przyszłości rangę przepisu powinny mieć inną, bardziej doraźną formę. Proponuje się następującą treść powyższych wytycznych:

Zdaniem autorów w tych wytycznych należy precyzyjnie wykazać wszystkie grupy pacjentów ze wskazaniami do przeprowadzenia zabiegów w znieczuleniu ogólnym.

Odnośnie potwierdzeń pisemnych przez pacjentów lub rodziców, czy też opiekunów powinien być oddzielny przepis i dotyczyć wszystkich etapów informacji i badań przeprowadzonych zarówno przez lekarza stomatologa, jak i anestezjologa.

Przepis, który w przyszłości będzie obejmował Wytyczne Nr 4 proponuje się w następującej formie:

– chorzy psychicznie,

– upośledzeni umysłowo,

– pobudliwi, nerwowo chorzy, dentofobicy,

– dzieci, szczególnie nerwowe lub tzw. specjalnej troski,

– z historią reakcji alergicznych po aplikacji środków znieczulających miejscowo,

– ze stwierdzoną odpornością na środki znieczulające miejscowo,

– z rozlanymi stanami ropnymi okolicy szczękowo-twarzowej,

– zakwalifikowani do ekstrakcji mnogich w różnych sektorach jamy ustnej.

Pierwszą istotną problematyką nie ujętą w wytycznych, należy ze względów czysto prawnych i ewentualnych późniejszych roszczeń sądowych ująć i wyizolować w oddzielnych przepisach. Dotyczy ona rekrutacji pacjentów według grup ASA i przekazania informacji pacjentowi przez lekarza stomatologa i anestezjologa. Proponuje się wyodrębnić następujący przepis:

Według obserwacji własnych autorów jest dosyć liczna grupa pacjentów rekrutujących się do całkowitej sanacji jamy ustnej, będących kombinacją wyżej wymienionych wskazań. Prawie zawsze osoby te są ze wskazaniami do leczenia zachowawczego, periodontologicznego oraz chirurgicznego i są sklasyfikowani w I lub II grupie ASA, więc nie ma przeciwwskazań ogólno-lekarskich, aby wykonać zabieg w znieczuleniu ogólnym. Oczywiście pacjent taki musi być dokładnie i na piśmie poinformowany o wszystkich aspektach zabiegu. Powinien również wystąpić z pisemnym wnioskiem o przeprowadzenie zabiegu. Cała dokumentacja dotycząca informacji przed- i pozabiegowych, a także samego zabiegu powinna być archiwizowana w danej placówce leczniczej na przypadek jakichkolwiek, ewentualnych roszczeń prawnych ze strony pacjenta.

Proponuje się następującą treść Wytycznych Nr 5:

– pacjent jest sklasyfikowany w I lub II grupie według ASA,

– pacjent występuje z pisemnym wnioskiem o przeprowadzenie zabiegu,

– pacjent zostanie dokładnie poinformowany o wszystkich uwarunkowaniach i ewentualnych powikłaniach jako konsekwencji leczenia stomatologicznego, jak i samego znieczulenia ogólnego i potwierdzi te informacje podpisem.

W formie podanej jest w pełni akceptowane i w takiej treści może stanowić przepis.

Autorzy uważają, że należałoby dodać odnośnie osoby towarzyszącej, iż powinien to być, jeżeli to możliwe, członek najbliższej rodziny (żona, mąż, ojciec, matka, brat itd.). Jest to dość istotne, gdyż z doświadczeń własnych, na podstawie kilkunastu przypadków, wynikło, że zaistniały duże nieporozumienia. Pacjent nie informując rodziny przechodzi leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym. Tzw. osobą towarzyszącą odbierającą go z jednostki leczniczej jest kolega, sąsiad lub znajomy. Pacjent zostaje odtransportowany do rodzinnego domu i tam konfrontacja z nieświadomymi stanu rzeczy członkami rodziny ma różny charakter. Wielokrotnie kończy się nawet awanturą z obwinianiem danego pacjenta o pijaństwo czy zażywanie narkotyków włącznie. Pacjent zatem powinien zawsze poinformować o planowanym zabiegu domowników. Taką informację powinien z kolei otrzymać podczas badań przedzabiegowych od lekarza stomatologa i powinna być ona ujęta w ulotce informacyjnej.

Proponuje się następującą treść Wytycznych Nr 7:

Jest niezwykle istotnym podkreślenie znaczenia tych wytycznych. Odpowiedzialność zawodowa i prawna w zakresie wykonywanych czynności, zarówno lekarskich, jak i pielęgniarskich członków poszczególnych zespołów: stomatologicznego i anestezjologicznego musi być doraźnie określona. W żadnym wypadku zespół stomatologiczny nie może odpowiadać za ewentualne błędy zespołu anestezjologicznego i odwrotnie.

Zdaniem autorów Wytyczne Nr 8 powinny mieć następującą treść:

– zespół stomatologiczny w zakresie wszystkich wykonywanych czynności, dotyczących postępowania stomatologicznego,

– zespół anestezjologiczny w zakresie wszystkich wykonywanych czynności, dotyczących postępowania anestezjologicznego.

Nadal nie ma pełnych uwarunkowań prawnych dotyczących wymogów określanych wyżej wymienionym wytycznym. Kryteria oceny przez poszczególne Izby Lekarskie i Specjalistów Wojewódzkich też są na terenie kraju różne. Tak więc na dzień dzisiejszy, przy braku stosownych przepisów Wytyczne Nr 9 należy pozostawić w niezmienionej formie, ale jako wymóg, a nie przepis do czasu ukazania się stosownych uregulowań prawnych.

Wytyczne te wzbudzają kilka kontrowersji dotyczących wyszczególnionych podpunktów, głównie w aspekcie wyszkolenia i przygotowania zespołu stomatologicznego. Pod pojęciem odpowiednich kwalifikacji zawodowych zespołów wykonujących zabieg, autorzy rozumieją odbyte przeszkolenia, a przede wszystkim doświadczenie zabiegowe.

W chwili obecnej według własnych statystyk na 50 wybranych losowo lekarzy stomatologów, najwyżej jeden jest w miarę przygotowany praktycznie do przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu ogólnym, pomijając oczywiście chirurgów stomatologów i szczękowo-twarzowych, którzy takie zabiegi wykonują z rangi uwarunkowań klinicznych swoich specjalizacji. Egzekwowanie zatem w wytycznych posiadania „co najmniej I° specjalizacji” jest nierzeczowe, ponieważ ani przygotowanie teoretyczne, ani kliniczne do I° specjalizacji nie uwzględnia przeprowadzania jakichkolwiek zabiegów w znieczuleniu ogólnym. Jedynie w zestawach egzaminacyjnych na I° specjalizacji z chirurgii stomatologicznej, autorzy znaleźli dwa czy trzy pytania, dotyczące stricto wyżej wymienionych zabiegów i to o charakterze bardzo ogólnikowym. W zestawach egzaminacyjnych pozostałych specjalizacji takich pytań jest brak (5). Szkolenie praktyczne, jeżeli w ogóle istnieje, jest ograniczone do klinik prywatnych lub do Akademii Medycznych, ale tylko w zasadzie do chirurgii stomatologicznej.

Reasumując, na dzień dzisiejszy nie ma w Polsce programu szkolenia i przygotowania lekarzy stomatologów do przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym w aspekcie chociażby sanacji jamy ustnej, czyli łączonych zachowawczo-periodontologiczno-chirurgicznych postępowań kompleksowych, czego wymagają np. pacjenci psychiatryczni.

Innym istotnym aspektem jest pozycja pacjenta i zespołu stomatologicznego oraz technika pracy. Pozycja leżąca spoczynkowa pacjenta (2) jest najbardziej korzystna dla pacjenta z każdego punktu widzenia (fizjologii, ergonomii, technik zabiegowych, czynnika czasu, postępowania anestezjologicznego). Lekarz stomatolog, który nie potrafi przeprowadzić zabiegów w technikach zespołowych (na 4 lub 6 rąk) (2, 3, 4) przy pacjencie znajdującym się w pozycji leżącej spoczynkowej nie powinien się takich zabiegów w ogóle podejmować. Według autorów, lekarz przeszkolony w przeprowadzaniu zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym to taki, który wykonał przynajmniej 20 takich zabiegów jako II operator. Specyfika tego typu zabiegów wymaga również od asyst stomatologicznych odpowiedniego przeszkolenia, specjalnie dotyczącego operowania instrumentarium dodatkowym (szczękorozwieracz, szpatuła, haki), niezbędnym podczas przeprowadzania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym. Doświadczeń takich nabiera wykwalifikowana asysta podczas zabiegów.

Znajomość przez lekarza anestezjologa specyfiki wykonywanych zabiegów, szczególnie w zakresie stomatologii zachowawczej i periodontologii jest konieczna, chociażby ze względu na czynnik czasu, rodzaj intubacji czy też setonowanie jamy ustnej, jak również ewentualność asystowania, szczególnie instrumentarium dodatkowym.

Każda pielęgniarka anestezjologiczna jest dyplomowana i każda posiada wiedzę dotyczącą postępowania resuscytacyjnego, gdyż wchodzi to w zakres jej codziennej pracy na Oddziale Intensywnej Terapii Medycznej, tak że eksponowanie tego w przepisach nie jest konieczne.

Podobnie jak od lekarza anestezjologa, tak również od pielęgniarki anestezjologicznej wymagana jest wiedza dotycząca postępowania stomatologicznego.

Członkowie zespołu stomatologicznego powinni posiadać przynajmniej podstawową wiedzę, dotyczącą czynności wchodzących w zakres udzielania pierwszej pomocy z resuscytacją krążeniowo-oddechową włącznie.

Wyposażenie jednostek lecznictwa stomatologicznego, przeprowadzających zabiegi w znieczuleniu ogólnym powinno być zgodne ze standardami obowiązującymi zarówno w stomatologii, jak i anestezjologii. Należy ponadto uwzględnić alternatywne źródło energii elektrycznej i dodatkowy ssak. Autorom zdarzyła się kilkakrotnie podczas przeprowadzanego zabiegu awaria elektryczności, a także głównej pompy ssącej. Takie zdarzenia bardzo dezorganizują postępowanie zabiegowe i oczywiście wydłużają czas samego zabiegu. Obecność generatora oraz dodatkowego ssaka (nawet przenośnego) jest niezwykle przydatna.

Sprawa dokumentacji lekarskiej pacjentów zakwalifikowanych do zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym ma szczególne znaczenie. Poza rutynowym postępowaniem lekarskim, ze względu na specyfikę zabiegów, dochodzą jeszcze uwarunkowania prawne. Wszystkie informacje dla pacjenta, co już zaznaczono poprzednio, muszą być przekazane na piśmie i potwierdzone podpisem zainteresowanego, rodziców lub prawnego opiekuna. Odnosi się to szczególnie do powikłań pozabiegowych – należy pacjenta dokładnie o nich poinformować oraz upewnić się, że zostały one zrozumiane. Cała dokumentacja musi być archiwizowana w danej jednostce leczniczej i musi zawierać:

– przedzabiegową kartę badania stomatologicznego,

– oświadczenie pacjenta, dotyczące zapoznania ze stanem uzębienia, stopniem trudności, przewidywanym czasem trwania zabiegu i jego ewentualnymi komplikacjami, potwierdzone podpisem,

– wypełnioną przez pacjenta ankietę anestezjologiczną,

– oświadczenie pacjenta, dotyczące wyjaśnienia przez lekarza anestezjologa wszystkich okoliczności przed- i pozabiegowych,

– wyniki badań radiologicznych – status zębowy oraz zdjęcie pantomograficzne (jeżeli jest możliwe do wykonania),

– badania dodatkowe uzależnione od decyzji badających pacjenta lekarza stomatologa i anestezjologa,

–zgodę pacjenta na wykonywanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym,

– kartę znieczulenia, zawierającą wszystkie dane o przeprowadzanym zabiegu stomatologicznym.

Zabiegi stomatologiczne mogą być wykonywane w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym jeżeli spełnione są wszystkie warunki dotyczące bezpiecznego ich przeprowadzania. Należy mieć nadzieję, że wszystkie kontrowersje dotyczące doświadczenia i przeszkolenia, zespołu stomatologiczno-anestezjologicznego, wyposażenia w leki, sprzęt i aparaturę, uwarunkowań lokalowych, a także dokumentacji klinicznej zostaną ujęte w rzeczowe i życiowe przepisy, które zostaną jak najszybciej zatwierdzone i wprowadzone przez odpowiednie czynniki decyzyjne.

Przedstawione poniżej propozycje przepisów, dotyczących przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym, autorzy proponują poddać otwartej dyskusji na forum publicznym zainteresowanych kolegów stomatologów i anestezjologów, oczekując nowych wniosków, komentarzy i uwag.

1. Należy kierować się naczelną zasadą, że znieczulenie stosowane do jakichkolwiek zabiegów w zakresie stomatologii klinicznej nie powinno stwarzać większego obciążenia (niebezpieczeństwa) dla pacjenta niż zasadniczy zabieg.

2. Podstawowym znieczuleniem stosowanym do zabiegów w stomatologii, wykonywanych w trybie ambulatoryjnym jest znieczulenie miejscowe.

– Jeżeli wymaga tego sytuacja kliniczna znieczulenie miejscowe powinno być poparte premedykacją psychiczną;

– Należy rozważyć zastosowanie hipnozy, jeżeli zespół stomatologiczny jest do tego odpowiednio przygotowany i przeszkolony;

– W uzasadnionych przypadkach powinno się stosować premedykację farmakologiczną. Stosowanie premedykacji farmakologicznej wymaga ze strony lekarza stomatologa znajomości mechanizmów działania podawanych leków;

– Sedacja wziewna lub dożylna powinna być priorytetowo brana pod uwagę i stosowana jako alternatywa do zabiegów w znieczuleniu ogólnym, przeprowadzanych w trybie ambulatoryjnym. Wskazanym jest, aby sedacja dożylna była przeprowadzana przez lekarza anestezjologa.

3. W przypadku nieskuteczności, szkodliwości lub niemożności przeprowadzenia zabiegu stomatologicznego w każdym z rodzajów znieczulenia miejscowego należy przeprowadzić zabieg w znieczuleniu ogólnym.

4. Wskazania w zakresie stomatologii do przeprowadzenia zabiegów w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym powinny ograniczać się do następujących grup pacjentów:

– chorzy psychicznie,

– upośledzeni umysłowo,

– pobudliwi, nerwowo chorzy, dentofobicy,

– dzieci, szczególnie nerwowe lub tzw. specjalnej troski,

– z historią reakcji alergicznych po aplikacji środków znieczulających miejscowo,

– ze stwierdzoną odpornością na środki znieczulające miejscowo,

– z rozlanymi stanami ropnymi okolicy szczękowo-twarzowej,

– zakwalifikowani do ekstrakcji mnogich w różnych sektorach jamy ustnej.

5. Do zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym przeprowadzanych w trybie ambulatoryjnym rekrutują się wyłącznie pacjenci zaklasyfikowani do I i II grupy według ASA.

6. Wszystkie informacje dotyczące zabiegów stomatologicznych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym muszą być przekazane pacjentowi (rodzicom, prawnym opiekunom) na piśmie i potwierdzone podpisem.

7. Wykonywanie jakichkolwiek zabiegów z zakresu stomatologii klinicznej w znieczuleniu ogólnym w warunkach ambulatoryjnych na życzenie pacjenta może być wykonywane w drodze wyjątku, jeżeli spełnione są następujące warunki:

– pacjent jest sklasyfikowany w I lub II grupie według ASA,

– pacjent występuje z pisemnym wnioskiem o przeprowadzenie zabiegu,

– pacjent zostanie dokładnie poinformowany o wszystkich uwarunkowaniach i ewentualnych powikłaniach jako konsekwencji leczenia stomatologicznego, jak i samego znieczulenia ogólnego i potwierdzi te informacje podpisem.

8. Wybór rodzaju znieczulenia ogólnego do zabiegów stomatologicznych ustala lekarz anestezjolog w oparciu o przeprowadzone badania lekarskie – na wniosek kierującego lekarza stomatologa.

9. Pacjent opuszczający placówkę lecznictwa stomatologicznego po zabiegu przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym musi być w pełni sprawny psychomotorycznie i znajdować się pod stałą opieką osoby towarzyszącej. Wskazane jest aby osobą towarzyszącą był członek najbliższej rodziny.

10. Odpowiedzialność zawodową i prawną za przeprowadzenie zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym w warunkach ambulatoryjnych ponosi:

– zespół stomatologiczny w zakresie wszystkich wykonywanych czynności, dotyczących postępowania stomatologicznego,

– zespół anestezjologiczny w zakresie wszystkich wykonywanych czynności, dotyczących postępowania anestezjologicznego.

Odpowiedzialność zawodowa i prawna obu zespołów dotyczy wykonywanych czynności, zarówno lekarskich, jak i pielęgniarskich.

11. Wykonywanie zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w warunkach ambulatoryjnych musi być uwzględnione w statucie przy wpisie do rejestru danego zakładu opieki zdrowotnej, prowadzonego przez wojewodę zgodnie z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 roku (Dz. U. nr 91, poz. 408 z późn. zm.). Wpis taki powinien być poprzedzony opinią specjalisty wojewódzkiego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz specjalisty wojewódzkiego w dziedzinie stomatologii. Prywatnie praktykujący lekarze sto- matolodzy i lekarze anestezjolodzy potwierdzenie spełnienia wszystkich wymogów określonych w niniejszych wytycznych winni uzyskać z właściwej Okręgowej Izby Lekarskiej.

Wymogi powyższe obowiązują do czasu ukazania się stosownych uregulowań prawnych.

12. Wykonywanie zabiegów w znieczuleniu ogólnym powinny warunkować:

a) odpowiednie kwalifikacje zawodowe zespołu stomatologicznego,

b) odpowiednie wyposażenie placówki w sprzęt, narzędzia i leki specjalistyczne,

c) odpowiednie warunki lokalowe,

d) prowadzenie odpowiedniej dokumentacji lekarskiej.

Ad a)

– zabiegi w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym mogą być przeprowadzane wyłącznie przez lekarza stomatologa, który legitymuje się odpowiednim przeszkoleniem i doświadczeniem klinicznym w tego typu zabiegach (przynajmniej 20 tego typu zabiegów przeprowadzonych jako II operator);

– lekarz stomatolog musi posiadać podstawową wiedzę w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej i w razie potrzeby wykonać czynności wchodzące w zakres pierwszej pomocy;

– asysta stomatologiczna musi umieć asystować w czynnościach wchodzących w zakres pierwszej pomocy;

– w długich kompleksowych zabiegach stomatologicznych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym powinno brać udział dwóch lekarzy stomatologów (I i II operator);

– do zabiegów stomatologicznych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym może przystępować jedynie lekarz stomatolog, który potrafi pracować technikami zespołowymi (na 4 lub 6 rąk) przy pacjencie znajdującym się w pozycji leżącej spoczynkowej;

– lekarz anestezjolog musi mieć doświadczenie w zakresie specyfiki znieczulenia ogólnego do zabiegów wykonywanych w obrębie jamy ustnej;

– pielęgniarka anestezjologiczna musi posiadać podstawową wiedzę w zakresie instrumentowania i asystowania w zabiegach stomatologicznych.

Ad b)

– wyposażenie jednostki lecznictwa stomatologicznego, w której wykonuje się zabiegi w znieczuleniu ogólnym powinno być zgodne ze standardami obowiązującymi w anestezjologii i w stomatologii;

– wyposażenie jednostki lecznictwa stomatologicznego, w której wykonuje się zabiegi w znieczuleniu ogólnym musi zapewniać:

1. fotel lub stół operacyjny, zapewniający ułożenie pacjenta w pozycji leżącej spoczynkowej. Pozycja leżąca spoczynkowa pacjenta jest jedyną dopuszczalną pozycją, w jakiej powinno się wykonywać zabiegi stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym. Wyjątek stanowią uwarunkowania anatomiczne pacjenta, nie pozwalające na taką pozycję;

2. źródło tlenu z możliwością jego wykorzystania;

3. podstawowy zestaw leków i sprawnego sprzętu, umożliwiający natychmiastowe użycie w resuscytacji krążeniowo-oddechowo-móz-gowej;

4. dwa ssaki (główny i rezerwowy);

5. rezerwowe źródło energii elektrycznej, np. generator;

6. sprzęt dla zapewnienia drożności górnych dróg oddechowych i prowadzenia oddechu zastępczego;

7. defibrylator;

8. sprawną łączność telefoniczną lub radiową.

Ad c)

warunki lokalowe powinny odpowiadać standardom jednostek lecznictwa stomatologicznego, określonym przepisami Izb Lekarskich i SANEPID-u;

Ad d)

dokumentacja lekarska pacjentów zakwalifikowanych do zabiegów stomatologicznych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym powinna zawierać:

– przedzabiegową kartę badania stomatologicznego,

– wyniki badań radiologicznych – status zębowy oraz pantomograficzne (jeżeli jest możliwe do wykonania),

– oświadczenie pacjenta (rodziców lub prawnego opiekuna) dotyczące zapoznania ze stanem uzębienia, stopniem trudności, przewidywanym czasem trwania zabiegu i jego ewentualnymi komplikacjami, potwierdzone podpisem,

– wypełnioną przez pacjenta (rodziców lub prawnego opiekuna) ankietę anestezjologiczną,

– oświadczenie pacjenta (rodziców lub opiekuna prawnego), dotyczące wyjaśnienia przez lekarza anestezjologa wszystkich okoliczności przed- i pozabiegowych, potwierdzone podpisem,

– badania dodatkowe, uzależnione od decyzji badających pacjenta lekarza stomatologa i anestezjologa.

Zabiegi stomatologiczne mogą być przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym jeżeli spełnione są wszystkie warunki zawarte w powyższych przepisach.