Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2/2001 » Przerost dziąseł u pacjentki z przewlekłą białaczką mielomonocytową – opis przypadku

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Monika Borakowska¹, Renata Górska¹, Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek², Maciej Nowak¹

Przerost dziąseł u pacjentki z przewlekłą białaczką mielomonocytową – opis przypadku

Chronic myelomonocytic leukemia with gingival hyperplasia – a case report

¹ z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
² z Zakładu i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia

Radiologia Stomatologiczna

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Białaczki stanowią grupę chorób cechującą się nieograniczonym i nieodwracalnym rozplemem niedojrzałych komórek układu krwiotwórczego lub chłonnego. Rozplem tych komórek może zachodzić w miejscach prawidłowych dla czynności krwiotwórczej, jak i w innych narządach i tkankach. Białaczki dzielimy ze względu na czas trwania, na ostre i przewlekłe, zaś ze względu na układ z jakiego się wywodzą na szpikowe lub limfatyczne. W przebiegu białaczek, podobnie jak w przypadku innych chorób układu krwiotwórczego i chłonnego (chłoniaki, aplazja szpiku i inne), może dojść do rozwoju niedokrwistości, skaz krwotocznych, granulopenii i zaburzeń odporności. Błona śluzowa jamy ustnej jest miejscem gdzie często dochodzi do pierwszej manifestacji objawów chorobowych. Krwawienie z dziąseł jest częstym objawem u pacjentów z białaczką i jest pierwszym objawem w jamie ustnej u 17,7% i 4,4% pacjentów odpowiednio z białaczką ostrą i przewlekłą. Do innych najczęściej występujących objawów mogą należeć: ból i pieczenie języka, zmiany rumieniowo-zanikowe, wybroczyny, rozpulchnienie dziąseł, przerost dziąseł, nacieki, owrzodzenia i zmiany martwicze. Wymienionym objawom mogą towarzyszyć krwawienia z nosa, wybroczyny na skórze, osłabienie ogólne, złe samopoczucie i stany podgorączkowe (1, 2, 3, 4, 5). Przerost dziąseł zaczyna się od brodawki międzyzębowej a następnie rozprzestrzenia się na dziąsło brzeżne i związane. Pomimo, że czynniki miejscowo drażniące mogą predysponować i nasilać odpowiedź dziąsła w białaczce, nie są one konieczne do powstania zmian w jamie ustnej (4).

U większości pacjentów występują również zmiany w obrębie tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej po zastosowaniu leczenia ogólnoustrojowego w przebiegu białaczek, które obejmują zwykle radioterapię i chemioterapię lekami z grupy cytostatyków (Methotrexate, Cyclophosphamid Adriamycine, Bleomycine), lub leczenie immunosupresyjne (Cyclosporyne A, Imuran). Prowadzone leczenie, może powodować zmiany kliniczne w obrębie dziąsła często trudne do odróżnienia od choroby podstawowej lub nakładające się na jej obraz (6, 7, 8, 9). Chemioterapia wywołuje owrzodzenia i ogniska martwicy, wrzodziejące zapalenie dziąseł i jest powodem wtórnych nadkażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych.

Jednocześnie, skutkiem chemioterapii cytostatykami jest limfopenia i neutropenia, które wywołują stan mielosupresji i immunosupresji. Oznacza to, że polekowa granulopenia lub agranulocytoza są przyczyną ciężkich zaburzeń odporności i mogą prowadzić do zakażeń zagrażających życiu.

Trudności diagnostyczno-terapeutyczne zmian w jamie ustnej pacjentów wywołane są dodatkowo faktem zaostrzeń i remisji schorzenia zasadniczego (10).

Lekarz stomatolog może być więc pierwszym lekarzem, do którego zgłosi się chory z uszkodzeniem układu krwiotwórczego i chłonnego, musi także być przygotowanym do oceny zmian w jamie ustnej w przypadku pacjenta objętego już leczeniem choroby hematologicznej.

Celem pracy jest przedstawienie przypadku choroby pacjentki z przewlekłą białaczką mielomonocytową.

OPIS PRZYPADKU

42-letnia pacjentka zgłosiła się do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM z powodu uogólnionego przerostu dziąseł, który występował od około czterech tygodni.

W wywiadzie ogólnym pacjentka nie podała żadnych schorzeń ogólnych, nie przyjmowała leków przez ostatnie 6 miesięcy, z wyjątkiem antybiotyku, przyjmowanego przed 2 tygodniami z powodu owrzodzenia w okolicy odbytu. Nie uskarżała się na objawy ogólne – osłabienie, poty, gorączkę, świąd skóry, utratę wagi. Tydzień wcześniej zasłabła w pracy.

Pacjentka ma pięcioro dzieci, ostatnie urodziła 2,5 roku temu. Od 2 lat pali papierosy w ilości 20 sztuk dziennie. Pracuje w gospodarstwie – przy karmieniu drobiu, kilka tygodni wcześniej miała kontakt z nawozami sztucznymi.

W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono nasiloną bladość powłok skórnych, nadmierne owłosienie skóry twarzy, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych po stronie prawej, węzły chłonne były twarde o średnicy ok. 0,5 cm.

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono uogólniony przerost dziąseł w obrębie szczęki i żuchwy, pokrywający korony kliniczne zębów (ryc. 1, 2, 3). Dziąsła były rozpulchnione, łatwo krwawiące, bolesne przy dotyku. Występował fetor ex ore, widoczne były duże ilości płytki nazębnej nad- i poddziąsłowej oraz złogi kamienia nazębnego. Błona śluzowa jamy ustnej była blada, bez wykwitów patologicznych. U pacjentki stwierdzono konieczność leczenia zachowawczego, występowały liczne ubytki próchnicowe, i protetycznego z powodu licznych braków zębowych. Ze względu na przerost dziąseł, niewspółmierny do drażniących czynników miejscowych pacjentkę skierowano do Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie w celu konsultacji z podejrzeniem choroby układu krwiotwórczego.

Ryc. 1.

Ryc. 2.

Ryc. 3.

Ryc. 4.

Pacjentkę hospitalizowano na oddziale ww. Kliniki w celu przeprowadzenia dokładnej diagnostyki układu krwiotwórczego. Wyniki badań laboratoryjnych krwi wykazały 2,65 x 10⁶/ml krwinek czerwonych i 15,4 tys./ml krwinek białych (tab. 1). Na podstawie rozmazu krwi obwodowej i badania histopatologicznego materiału z biopsji szpiku rozpoznano u pacjentki przewlekłą białaczkę mielomonocytową (tab. 2). Po wyleczeniu stanu zapalnego w okolicy odbytu wdrożono leczenie hydroxycarbamidem.

Po trzech dniach od przyjęcia na oddział skierowano pacjentkę do naszego Zakładu w celu pobrania biopsji dziąsła. Badanie materiału z biopsji wykazało obumieranie i złuszczanie się nabłonka pokrywnego, obrzęk i martwicę w podścielisku oraz ogniskowo nacieki z komórek jednojądrowych.

Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych krwi u pacjentki.

	I wizyta	II wizyta (po 4 miesiącach)	Norma
Krwinki czerwone	2,65	2,76	3,5-5,2 x 10⁶/ml
Hemoglobina	8,2	9,2	12-16 g/dl
Krwinki białe*	15,4	3,8	4-10 tys./ml
Płytki krwi	123	170	150-400 x 10³/ml

Tabela 2. Wyniki badań cytologicznych szpiku kostnego.

Układ czerwonokrwinkowy	Układ białokrwinkowy	Układ monocytów	Układ chłonny
13,5%w tym erytropoeza megaloblastyczna - 7,5%	56,5%w tym mielobasty - 14,5%	28,5%w tym monoblasty - 3%	7,5%

*Rozmaz krwi obwodowej: mieloblastry – 15%, promielocyty – 1%, neutrofile – 36%, pałeczkowate – 3%, monocyty – 4% + 1 erytroblast/100 komórek.

Po czterech miesiącach od pierwszej wizyty pacjentka ponownie zgłosiła się do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia w celu leczenia zapalenia dziąseł i choroby przyzębia. W tym okresie wyniki badań laboratoryjnych krwi uległy poprawie i wynosiły: 2,76 x 10⁶/ml krwinek czerwonych i 3,8 tys./ml krwinek białych (tab. 1). W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono znaczną poprawę – przerost dziąseł zmniejszył się znacznie, nastąpiła jego redukcja o 2/3 w porównaniu ze stanem początkowym (ryc. 4, 5). Wykonano szczegółowe badanie przyzębia. Wskaźnik płytki wynosił 100%, wskaźnik krwawienia ok. 90%, średnia głębokość kieszonek 3,29 mm, średnia utrata przyczepu klinicznego 3,90 mm. Dwa zęby wykazywały 3 stopień rozchwiania, 5 zębów 2 stopień zaś 1 stopień stwierdzono w 13 z 20 obecnych zębów. U pacjentki wykonano dokładny skaling z wygładzeniem powierzchni w zębach łuku górnego i dolnego. Zęby zabezpieczono lakierem fluorowym. Przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej i zalecono bardziej wzmożoną uwagę na jej utrzymywanie. Pacjentce wyznaczono wizytę kontrolną po dwóch tygodniach. Pacjentka zgłosiła się po 4 tygodniach. Na skórze twarzy w okolicy brody po stronie lewej widoczny był czyrak (ryc. 6). Przerost dziąseł nie zmienił się od czasu ostatniej wizyty, pacjentka zaobserwowała, że dziąsła w łuku górnym od strony podniebiennej stały się „twarde”, co może wskazywać na przechodzenie przerostu dziąseł związanego z białaczką w zapalenie związane z lekami (ryc. 7). Stan higieny jamy ustnej był nadal niezadowalający – wskaźnik płytki wynosił 100%, zaś wskaźnik krwawienia ok. 80%. Niewielkiej redukcji uległ średni poziom głębokości kieszonek, który wynosił 3,16 mm i średni poziom utraty przyczepu klinicznego 3,52 mm. Dwa zęby nadal pozostawały w 3 stopniu rozchwiania, 4 w 2 stopniu, zaś w 1 stopniu 10 zębów. W porównaniu z poprzednimi wynikami wskazuje to na pewną poprawę stanu przyzębia.

Ryc. 5.

Ryc. 6.

Ryc. 7.

U pacjentki ponownie wykonano skaling z wygładzeniem powierzchni w zębach obu łuków. Pacjentkę jeszcze raz poinstruowano o konieczności utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej. Wizytę kontrolną wyznaczono za tydzień.

DYSKUSJA

Przedstawiony opis przypadku jest wyjątkowy ze względu na rozpoznanie choroby krwi, jaką jest przewlekła białaczka mielomonocytowa. Dotychczas większość doniesień o manifestacji objawów chorobowych białaczek w jamie ustnej dotyczyło białaczek ostrych. Część autorów podaje, że w przypadku przewlekłych białaczek nie występują charakterystyczne zmiany w jamie ustnej (11). Doniesienia o związku białaczek ze zmianami w jamie ustnej pojawiają się w literaturze od dawna. W 1936 roku Love zasugerował po przebadaniu 82 pacjentów z białaczką, uznanie zmian w jamie ustnej jako wskaźnika diagnostycznego w rozpoznaniu choroby krwi (12, 13). W latach 60-tych Lynch i Ship wykazali występowanie zmian w jamie ustnej u 38% pacjentów z ostrą białaczką, zaś u 4% zmiany te pozwoliły na rozpoznanie choroby. Stwierdzili oni także, że najczęściej spotykanym objawem klinicznym zarówno w ostrych jak i przewlekłych białaczkach było powiększenie węzłów chłonnych szyi (14).

W kolejnych badaniach ci sami autorzy skupili się na objawach w jamie ustnej już po rozpoznaniu białaczki. Do najczęściej występujących zaliczyli kolejno: krwawienia i wybroczyny oraz owrzodzenia i przerost dziąseł. W czasie badań wykryli, że pacjenci z ostrą białaczką, u których wystąpiły krwawienia lub wybroczyny wykazywali tendencję do krótszego czasu przeżycia niż pacjenci, u których nie występowały te objawy (15). Wskazuje to na użyteczność diagnostyczną badania błony śluzowej jamy ustnej nie tylko w celach diagnostycznych, ale również prognostycznych. Stafford i wsp. odnieśli się do badań Lyncha i wykazali, że zmiany w jamie ustnej występowały jako pierwszy objaw u 65% badanych pacjentów z ostrą białaczką i w większości przypadków były przyczyną zgłoszenia się do lekarza a większość objawów w jamie ustnej spotyka się w przypadku białaczki ostrej w porównaniu z przewlekłą (16). Badania różnych autorów, już od dawna sugerowały, że wystąpienie przerostu dziąseł jako pierwszego objawu białaczki w jamie ustnej ma istotne znaczenie zwłaszcza w przypadku diagnostyki białaczki mielomonocytowej (17, 18, 19). Forkner stwierdził, że miejscowe obrzmienie dziąseł może być uznane za typowe dla ostrych białaczek monocytowych, podczas gdy zwykle nie występuje w innych typach, np. limfatycznych. W badaniach Osgooda u 53% pacjentów z białaczką monocytową stwierdzono przerost dziąseł (20). Pozostali autorzy potwierdzali te dane (21, 22). Shepherd uznał, że w przypadkach białaczki monocytowej spotyka się w jamie ustnej zmiany o największym nasileniu w porównaniu z innymi typami białaczek (11). Przerost dziąseł pojawia się zwykle w okresie jednego tygodnia, wskazując na predyspozycje tkanek dziąsła do infiltracji komórkami białaczkowymi, nie stwierdzono bowiem innej jego przyczyny (1, 11, 18, 23).

Przedstawiony przez autorów przypadek przerostu dziąseł u pacjentki, u której rozpoznano przewlekłą białaczkę mielomonocytarną jest jednym z nielicznych.

Niewątpliwie wpływ na rozrostowe zapalenie dziąseł u przedstawionej pacjentki, miały czynniki miejscowe, takie jakzła higiena jamy ustnej i duża ilość płytki i kamienia nazębnego, liczne ubytki próchnicowe, braki zębowe, czynniki środowiskowe – palenie papierosów.

Praca nasza ma na celu zwrócenie uwagi lekarzy stomatologów na to jak istotne jest badanie stanu błony śluzowej jamy ustnej i w razie potrzeby kierowanie pacjentów na specjalistyczne badania i konsultacje. Szczególne znaczenie ma to w przypadku takich schorzeń jak białaczki i inne schorzenia hematologiczne gdzie wczesne rozpoznanie może mieć wpływ na powodzenie leczenia i życie pacjenta.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Zarys współczesnej ortodoncji

English for dentistry + CD

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

Piśmiennictwo

1. Bressman E. et al.: Acute myeloblastic leukemia with oral manifestations. Oral Surg 1982, 54:401. 2. Górska R. i wsp.: Materiały do zajęć z zakresu chorób błony śluzowej i przyzębia. AM. 2000, 97. 3. Laskus-Perendyk A. i wsp.: Zmiany w jamie ustnej pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczego. Nowa Stomatol. 2000, 12:1-2, 39-42. 4. Mariotti A.: Dental plaque-induced gingival diseases. Ann. Periodontol 1999, 4:1-7. 5. Smosarska H.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej. PZWL, 1980, 135-147. 6. Carroniza F.A.: Glickans Clinical Periodontology, W.B. Sanders 1984. 7. Dreizen S. et al.: Quantitative analysis of the oral complications of antileukemia chemotherapy. Oral. Surg. Oral. Med. Pathol. 1986, 62, 6:650-3. 8. Nikoskelainen J.: Oral infections related to radiation and immunosuppresive therapy. J. Clin. Periodontal. 1990, 12:7 (Pt 2), 504-7. 9. Soanes I.V., Sontilam I.C.: Patologia jamy ustnej 1997, 115-119. 10. Langlais R., Miller C.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocław 1997, 28-30. 11. Shepherd J.P.: The management of the oral complications of leukemia. Oral. Surg. 1978, 45:543. 12. Hou G.L., Tsai C.C.: Primary gingival Enlargement as a diagnostic Indicator in acute myelomonocytic leukemia. A case report. J. Periodontol 1988, 59:12:852. 13. Love A.: Manifestations of leukemia encountered in otholoaryngologic and stomatologic practice. Arch. Otolaryngol. 1936, 23:173. 14. Lynch M.A., Ship I.I.: Initial oral manifestations of leukemia. J. Am. Dent. Assoc. 1997, 75:932. 15. Lynch M.A., Ship I.I.: Oral manifestations of leukemia: a prognostic study. J. Am. Dent. Assoc. 1967, 75:1139. 16. Stafford R. et al.: Oral pathoses as diagnostic indicators in leukemia. Oral. Surg. 1980, 50:134. 17. Boggs D.R. et al.: The acute leukemias. Analysis of 322 cases and review of the literature. Medicine 1962, 41:163. 18. Dreizen S et al.: Malignant gingival and skin „infiltrates” in adult leukemia. Oral. Surg. 1983, 55:572. 19. Forkner C.E.: Clinical and pathologic differentiation of acute leukemias with special reference to acute monocytic leukemia. Arch. Intern. Med. 1934, 53:1. 20. Osgood E.E.: Monocytic leukemia: report of 6 cases and reviev of 127 cases. Arch. Intern. Med. 1937, 59:932. 21. Berkeisev S.: Studies on the comperative morphology of monocytic leucemia granulocytic leukemia and reticular cell sarcoma. Cancer 1957, 10:606. 22. Kaufman J. et al.: A study of the acute leukoses. Ann. Intern. Med. 1940, 14:903. 23. Barret A.P.: Leukemic call infiltration of the gingival. J. Periodontol 1986, 57:579.

Nowa Stomatologia 2/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2001:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt