© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2001, s. 30-32
Monika Borakowska1, Renata Górska1, Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek2, Maciej Nowak1
Przerost dziąseł u pacjentki z przewlekłą białaczką mielomonocytową – opis przypadku
Chronic myelomonocytic leukemia with gingival hyperplasia – a case report
1 z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
2 z Zakładu i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie
Białaczki stanowią grupę chorób cechującą się nieograniczonym i nieodwracalnym rozplemem niedojrzałych komórek układu krwiotwórczego lub chłonnego. Rozplem tych komórek może zachodzić w miejscach prawidłowych dla czynności krwiotwórczej, jak i w innych narządach i tkankach. Białaczki dzielimy ze względu na czas trwania, na ostre i przewlekłe, zaś ze względu na układ z jakiego się wywodzą na szpikowe lub limfatyczne. W przebiegu białaczek, podobnie jak w przypadku innych chorób układu krwiotwórczego i chłonnego (chłoniaki, aplazja szpiku i inne), może dojść do rozwoju niedokrwistości, skaz krwotocznych, granulopenii i zaburzeń odporności. Błona śluzowa jamy ustnej jest miejscem gdzie często dochodzi do pierwszej manifestacji objawów chorobowych. Krwawienie z dziąseł jest częstym objawem u pacjentów z białaczką i jest pierwszym objawem w jamie ustnej u 17,7% i 4,4% pacjentów odpowiednio z białaczką ostrą i przewlekłą. Do innych najczęściej występujących objawów mogą należeć: ból i pieczenie języka, zmiany rumieniowo-zanikowe, wybroczyny, rozpulchnienie dziąseł, przerost dziąseł, nacieki, owrzodzenia i zmiany martwicze. Wymienionym objawom mogą towarzyszyć krwawienia z nosa, wybroczyny na skórze, osłabienie ogólne, złe samopoczucie i stany podgorączkowe (1, 2, 3, 4, 5). Przerost dziąseł zaczyna się od brodawki międzyzębowej a następnie rozprzestrzenia się na dziąsło brzeżne i związane. Pomimo, że czynniki miejscowo drażniące mogą predysponować i nasilać odpowiedź dziąsła w białaczce, nie są one konieczne do powstania zmian w jamie ustnej (4).
U większości pacjentów występują również zmiany w obrębie tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej po zastosowaniu leczenia ogólnoustrojowego w przebiegu białaczek, które obejmują zwykle radioterapię i chemioterapię lekami z grupy cytostatyków (Methotrexate, Cyclophosphamid Adriamycine, Bleomycine), lub leczenie immunosupresyjne (Cyclosporyne A, Imuran). Prowadzone leczenie, może powodować zmiany kliniczne w obrębie dziąsła często trudne do odróżnienia od choroby podstawowej lub nakładające się na jej obraz (6, 7, 8, 9). Chemioterapia wywołuje owrzodzenia i ogniska martwicy, wrzodziejące zapalenie dziąseł i jest powodem wtórnych nadkażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych.
Jednocześnie, skutkiem chemioterapii cytostatykami jest limfopenia i neutropenia, które wywołują stan mielosupresji i immunosupresji. Oznacza to, że polekowa granulopenia lub agranulocytoza są przyczyną ciężkich zaburzeń odporności i mogą prowadzić do zakażeń zagrażających życiu.
Trudności diagnostyczno-terapeutyczne zmian w jamie ustnej pacjentów wywołane są dodatkowo faktem zaostrzeń i remisji schorzenia zasadniczego (10).
Lekarz stomatolog może być więc pierwszym lekarzem, do którego zgłosi się chory z uszkodzeniem układu krwiotwórczego i chłonnego, musi także być przygotowanym do oceny zmian w jamie ustnej w przypadku pacjenta objętego już leczeniem choroby hematologicznej.
Celem pracy jest przedstawienie przypadku choroby pacjentki z przewlekłą białaczką mielomonocytową.
OPIS PRZYPADKU
42-letnia pacjentka zgłosiła się do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM z powodu uogólnionego przerostu dziąseł, który występował od około czterech tygodni.
W wywiadzie ogólnym pacjentka nie podała żadnych schorzeń ogólnych, nie przyjmowała leków przez ostatnie 6 miesięcy, z wyjątkiem antybiotyku, przyjmowanego przed 2 tygodniami z powodu owrzodzenia w okolicy odbytu. Nie uskarżała się na objawy ogólne – osłabienie, poty, gorączkę, świąd skóry, utratę wagi. Tydzień wcześniej zasłabła w pracy.
Pacjentka ma pięcioro dzieci, ostatnie urodziła 2,5 roku temu. Od 2 lat pali papierosy w ilości 20 sztuk dziennie. Pracuje w gospodarstwie – przy karmieniu drobiu, kilka tygodni wcześniej miała kontakt z nawozami sztucznymi.
W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono nasiloną bladość powłok skórnych, nadmierne owłosienie skóry twarzy, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych po stronie prawej, węzły chłonne były twarde o średnicy ok. 0,5 cm.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono uogólniony przerost dziąseł w obrębie szczęki i żuchwy, pokrywający korony kliniczne zębów (ryc. 1, 2, 3). Dziąsła były rozpulchnione, łatwo krwawiące, bolesne przy dotyku. Występował fetor ex ore, widoczne były duże ilości płytki nazębnej nad- i poddziąsłowej oraz złogi kamienia nazębnego. Błona śluzowa jamy ustnej była blada, bez wykwitów patologicznych. U pacjentki stwierdzono konieczność leczenia zachowawczego, występowały liczne ubytki próchnicowe, i protetycznego z powodu licznych braków zębowych. Ze względu na przerost dziąseł, niewspółmierny do drażniących czynników miejscowych pacjentkę skierowano do Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie w celu konsultacji z podejrzeniem choroby układu krwiotwórczego.
Ryc. 1.
Ryc. 2.
Ryc. 3.
Ryc. 4.
Pacjentkę hospitalizowano na oddziale ww. Kliniki w celu przeprowadzenia dokładnej diagnostyki układu krwiotwórczego. Wyniki badań laboratoryjnych krwi wykazały 2,65 x 106/ml krwinek czerwonych i 15,4 tys./ml krwinek białych (tab. 1). Na podstawie rozmazu krwi obwodowej i badania histopatologicznego materiału z biopsji szpiku rozpoznano u pacjentki przewlekłą białaczkę mielomonocytową (tab. 2). Po wyleczeniu stanu zapalnego w okolicy odbytu wdrożono leczenie hydroxycarbamidem.
Po trzech dniach od przyjęcia na oddział skierowano pacjentkę do naszego Zakładu w celu pobrania biopsji dziąsła. Badanie materiału z biopsji wykazało obumieranie i złuszczanie się nabłonka pokrywnego, obrzęk i martwicę w podścielisku oraz ogniskowo nacieki z komórek jednojądrowych.
Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych krwi u pacjentki.
| | I wizyta | II wizyta
(po 4 miesiącach) | Norma |
| Krwinki czerwone | 2,65 | 2,76 | 3,5-5,2 x
106/ml |
| Hemoglobina | 8,2 | 9,2 | 12-16 g/dl |
| Krwinki białe* | 15,4 | 3,8 | 4-10
tys./ml |
| Płytki krwi | 123 | 170 | 150-400 x
103/ml |
Tabela 2. Wyniki badań cytologicznych szpiku kostnego.
| Układ czerwonokrwinkowy | Układ białokrwinkowy | Układ monocytów | Układ chłonny |
| 13,5%w tym erytropoeza megaloblastyczna - 7,5% | 56,5%w tym
mielobasty - 14,5% | 28,5%w tym monoblasty - 3% | 7,5% |
*Rozmaz krwi obwodowej: mieloblastry – 15%, promielocyty – 1%, neutrofile – 36%, pałeczkowate – 3%, monocyty – 4% + 1 erytroblast/100 komórek.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bressman E. et al.: Acute myeloblastic leukemia with oral manifestations. Oral Surg 1982, 54:401. 2. Górska R. i wsp.: Materiały do zajęć z zakresu chorób błony śluzowej i przyzębia. AM. 2000, 97. 3. Laskus-Perendyk A. i wsp.: Zmiany w jamie ustnej pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczego. Nowa Stomatol. 2000, 12:1-2, 39-42. 4. Mariotti A.: Dental plaque-induced gingival diseases. Ann. Periodontol 1999, 4:1-7. 5. Smosarska H.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej. PZWL, 1980, 135-147. 6. Carroniza F.A.: Glickans Clinical Periodontology, W.B. Sanders 1984. 7. Dreizen S. et al.: Quantitative analysis of the oral complications of antileukemia chemotherapy. Oral. Surg. Oral. Med. Pathol. 1986, 62, 6:650-3. 8. Nikoskelainen J.: Oral infections related to radiation and immunosuppresive therapy. J. Clin. Periodontal. 1990, 12:7 (Pt 2), 504-7. 9. Soanes I.V., Sontilam I.C.: Patologia jamy ustnej 1997, 115-119. 10. Langlais R., Miller C.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocław 1997, 28-30. 11. Shepherd J.P.: The management of the oral complications of leukemia. Oral. Surg. 1978, 45:543. 12. Hou G.L., Tsai C.C.: Primary gingival Enlargement as a diagnostic Indicator in acute myelomonocytic leukemia. A case report. J. Periodontol 1988, 59:12:852. 13. Love A.: Manifestations of leukemia encountered in otholoaryngologic and stomatologic practice. Arch. Otolaryngol. 1936, 23:173. 14. Lynch M.A., Ship I.I.: Initial oral manifestations of leukemia. J. Am. Dent. Assoc. 1997, 75:932. 15. Lynch M.A., Ship I.I.: Oral manifestations of leukemia: a prognostic study. J. Am. Dent. Assoc. 1967, 75:1139. 16. Stafford R. et al.: Oral pathoses as diagnostic indicators in leukemia. Oral. Surg. 1980, 50:134. 17. Boggs D.R. et al.: The acute leukemias. Analysis of 322 cases and review of the literature. Medicine 1962, 41:163. 18. Dreizen S et al.: Malignant gingival and skin „infiltrates” in adult leukemia. Oral. Surg. 1983, 55:572. 19. Forkner C.E.: Clinical and pathologic differentiation of acute leukemias with special reference to acute monocytic leukemia. Arch. Intern. Med. 1934, 53:1. 20. Osgood E.E.: Monocytic leukemia: report of 6 cases and reviev of 127 cases. Arch. Intern. Med. 1937, 59:932. 21. Berkeisev S.: Studies on the comperative morphology of monocytic leucemia granulocytic leukemia and reticular cell sarcoma. Cancer 1957, 10:606. 22. Kaufman J. et al.: A study of the acute leukoses. Ann. Intern. Med. 1940, 14:903. 23. Barret A.P.: Leukemic call infiltration of the gingival. J. Periodontol 1986, 57:579.
