Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2001, s. 33-36
Gabriela Cyprysiak1, Wiesław Tadeusiak2
Zastosowanie śliny w diagnostyce medycznej
Application of saliva in medicine
1 z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr n. med. Anna Marczak-Wojtyńska
2 z Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Dagna Bobilewicz
Ślina jest wydzieliną trawienną wytwarzaną przez trzy pary gruczołów ślinowych: przyuszne, podjęzykowe i podżuchwowe oraz liczne mniejsze gruczoły rozsiane w błonie śluzowej warg, podniebienia miękkiego, języka i policzków. Gruczoł ślinowy przypomina w budowie inny gruczoł zewnątrzwydzielniczy, a mianowicie trzustkę. Podstawę gruczołów ślinowych stanowią pęcherzyki gruczołowe połączone rozgałęzionym układem cewek tworzących drogi wprowadzające ślinę do jamy ustnej. Pęcherzyki gruczołowe wraz z całym układem cewek tworzą końcowy odcinek wydzielniczy będący jednostką czynnościową gruczołów ślinowych zwaną „saliwonem”. Saliwon wytwarza wydzielinę pierwotną, skład której zmienia się podczas przepływu przez układ cewek. W cewkach tworzy się ślina ostateczna, wydalana do jamy ustnej. Gruczoły ślinowe unerwione są przez gałązki nerwów czuciowych i dwa rodzaje nerwów autonomicznych współczulnych i przywspółczulnych, które poprzez neuromediatory wywołują reakcję wydzielniczą oraz silnie obkurczają naczynia krwionośne ślinianek. Wydzielanie śliny odbywa się ustawicznie i jest wynikiem pobudzenia autonomicznego układu nerwowego, chociaż pewien efekt wydzielniczy można zaobserwować po zastosowaniu niektórych polipeptydów jak substancja P, bradykinina, czy prostaglandyny. Wydzielanie podstawowe śliny wynosi średnio 0,33-0,55 ml/min. i waha się znacznie u poszczególnych osób nawet w warunkach standardowych. Po silnym pobudzeniu wydzielniczym np. pod wpływem bodźca pokarmowego wydzielanie śliny może wzrosnąć do 1,5-2,3 ml/min., a po działaniu środków farmakologicznych np. pilokarpiny lub metacholiny osiąga wartość 5,0 ml/min. Dobowa objętość wydzielanej śliny zależy od ilości snu, częstości i rodzaju posiłków, działania bodźców emocjonalnych, wynosi przeciętnie 1-2 litry w ciągu doby. Szczegółową właściwością wydzielania śliny jest niewspółmiernie duża jej objętość w stosunku do masy tkanki gruczołowej ślinianek i jej niska osmolalność. 99% śliny stanowi woda, resztę natomiast stanowią składniki nieorganiczne (sód, potas, chlorki, dwuwęglany) i organiczne (białka, mucyny). Osmolalność śliny jest zwykle niższa niż osocza i zależy od stopnia aktywności wydzielniczej (1).
Ślina zebrana na czczo jest hipotoniczna a przy maksymalnym wydzielaniu staje się izotoniczna z osoczem krwi. Objętość i skład śliny zależą także od wieku i płci. Wydzielanie śliny stosunkowo niewielkie u noworodków wzrasta z wiekiem, zwłaszcza między 3 a 5 rokiem życia i osiąga pierwszy szczyt przed końcem 10 roku życia. Między 10 a 30 rokiem życia wzrost wydzielania śliny jest mniejszy, w późniejszym okresie życia zaznacza się tendencja spadkowa w miarę upływu lat. Wpływ płci zaznacza się nieco większym wydzielaniem u mężczyzn niż u kobiet, zaznaczone to jest w objętości śliny i zawartości w niej sodu, wapnia i fosforu. Wysiłek fizyczny powoduje znaczny wzrost stężenia jonów, szczególnie sodu (2).
Generalnie związki występujące w ślinie podzielić można na dwie grupy. Podstawowym kryterium podziału jest fakt, czy związek ten jest wytwarzany wewnątrz gruczołów ślinowych, czy też poza nimi. Zaliczane do pierwszej grupy związki syntetyzowane w gruczołach ślinowych odgrywają tylko drugorzędną rolę w wykorzystaniu śliny jako materiału podstawowego w diagnostyce laboratoryjnej. Jedynym wyjątkowym w tej grupie jest sekrecyjna immunoglobulina A. Zewnątrzgruczołowe związki są wytwarzane poza gruczołem ślinowym i transportowane z osocza do śliny. Zdolność przechodzenia z osocza do śliny zależy od rodzaju mecha- nizmu transportu tego związku między tymi dwoma przedziałami. Może on zachodzić drogą wewnątrzkomórkową lub też drogą zewnątrzkomórkową (ryc. 1) (3). Droga wewnątrzkomórkowa obejmuje transport bierny (dyfuzja lub filtracja) bądź też transport swoisty, w którym wyróżniamy transport z udziałem nośnika, aktywny wymagający energii transport, ułatwioną dyfuzję lub pinocytozę. Droga zewnątrzkomórkowa transportu składników osocza do śliny może zachodzić poprzez ultrafiltrację bądź też przez uszkodzone błony. Do związków przenikających do śliny tylko przez pęknięcia naturalnych przegród z krwią należą tyroksyna i trijodotyronina. Stosunek stężeń między osoczem a śliną wynosi dla tych hormonów 1:5000 i są one przykładem związków, których stężenie w ślinie nie odzwierciedla ich ilości w organizmie. Związki, które możemy oznaczać w ślinie zamiast w surowicy przechodzą do śliny na zasadzie dyfuzji. Dyfuzja ta zależy od trzech czynników: 1. Ciężaru cząsteczkowego (odgrywa on jednak mniejszą rolę pomimo zasady, iż mniejsze cząsteczki łatwiej dyfundują niż większe); 2. Rozpuszczalności związku w wodzie i/lub w lipidach (lipofilowe substancje łatwiej dyfundują niż molekuły lipofobowe); 3. Stopnia jonizacji związku (tylko niezjonizowana frakcja może przejść przez lipidową barierę między trzema przedziałami: osocze, przestrzeń wewnątrzkomórkowa i ślina). Ponieważ wartości pH różnią się w przestrzeniach wewnątrz- i zewnątrzkomórkowych, całkowite stężenie jako suma zjonizowanej i niezjonizowanej frakcji inna jest po obu stronach tej bariery. Leki o pH kwaśnym występują w niższym stężeniu a leki o pH zasadowym w wyższym stężeniu w komórkach i w ślinie niż w przestrzeni wewnątrzżylnej. Odwrotna jest sytuacja jeśli pH śliny jest wyższe niż pH krwi np. po stymulacji wypływu śliny u kóz i krów pH śliny u tych zwierząt wynosi 8,0 i w tych warunkach stosunek stężeń ślina/ osocze dla fenobarbitalu wynosi 3,3 podczas gdy u ludzi ok. 0,3.
Możliwości oznaczania hormonów w ślinie
Już oznaczane:
  • Kortyzol (dysfunkcja nadnerczy)
  • Progesteron (bezpłodność)
  • Estriol (dysfunkcja jajników)
  • 17-hydroksyprogesteron (CAH, hirsutyzm)
  • Estriol (dysfunkcja płodu)
  • Testosteron (androgenizacja)
  • Nie wystarczająco zbadane:
    Androstendion, DHT, aldosterol, estron, DHEAS, insulina, C-peptyd, melatonina.
    Przypuszczalnie niemożliwe do oznaczenia:
    HCG, tyroksyna, DHEA, prolaktyna, ACTH, STH.
    Ryc. 1. Zewnątrz- i wewnątrzkomórkowa droga transferu składników osocza do przedziałów wydzielniczych np. śliny.
    Stosunek stężeń ślina/osocze silnych kwasów i zasad zależy od zmian wartości pH śliny, podczas gdy dla słabych kwasów o wartościach pKa powyżej 8,5 lub dla słabych zasad o wartościach pKa poniżej 5,5 stosunek tych stężeń pozostaje prawie niezmieniony po zmianie wartości pH śliny. Wartości pH śliny zależą od czynników psychicznych; ulegają one obniżeniu w warunkach niepokoju. W świetle tego prawa transport takich leków jak digoksyna (4), etanol, antypiryna, teofilina (5) i acetaminofenol jest niezależny od pH śliny i można je oznaczać zamiast we krwi.
    Wiązanie leków przez białka jest dodatkowym czynnikiem determinującym stosunek stężeń ślina/osocze. Frakcja leków (i hormonów) związana z białkiem nie może przejść przez błonę komórkową, toteż stężenie tych związków w ślinie odzwierciedla ich wolną frakcję w osoczu. Inne czynniki wpływające na stosunek stężeń ślina/osocze to szybkość wypływu śliny (wpływa on na wartość pH śliny) oraz zjawiska zmieniających się różnic między stężeniami leków we krwi naczyniowej i żylnej. Przez gruczoły ślinowe przepływa duża objętość krwi. Dla swobodnie dyfundujących substancji różnice stężeń we krwi naczyniowej i żylnej są niewielkie. Stężenie leków w ślinie bardziej zbliżone jest do stężeń tych leków we krwi żylnej z przedziałów obwodowych a nie pobranej z żyły łokciowej. Jednak fazy eliminacji leku w tych dwóch przedziałach nie pokrywają się, toteż np. stężenie prednisolonu w osoczu obniża się wolniej niż w ślinie.
    Niewątpliwie, najważniejszym zastosowaniem śliny w diagnostyce laboratoryjnej jest oznaczanie w niej leków. Jednym z najczęściej akceptowanych przykładów oznaczania leku w ślinie jest fenytoina. Lek ten aż w 90% związany jest przez albuminy, ale wskaźnik ten ulega zmniejszeniu w przypadku hipoalbuminemii (uszkodzenie nerek, marskość wątroby, ciąża), a także w przypadku przekroczenia dawki leczniczej bądź też braku efektu leczniczego powinno być zastąpione pomiarem fenytoiny w ślinie. Ścisłą korelację między stężeniami w osoczu i w ślinie i niezależność od szybkości wypływu śliny wykazano także dla antypiryny i salicylanów. Aktywnie transportowane do śliny są następujące leki: metotreksat, penicylina, metopropol, pirmentol i lit. Stężenie tych leków w ślinie jest wyższe niż w osoczu, w przypadku litu wynosi średnio 2,17 (6).
    OZNACZANIE HORMONÓW W ŚLINIE
    W tabeli 1 przedstawione są hormony, których monitorowanie w ślinie jest użyteczne klinicznie. Dla innych hormonów ślina okazała się mniej przydatnym materiałem. Przypuszcza się, że w tym ostatnim przypadku hormony wnikają do śliny poprzez drogę zewnątrzkomórkową. Niewątpliwie często oznaczane są w ślinie hormony sterydowe, a szczególnie kortyzol. Stężenia tego hormonu w ślinie są niezależne od szybkości wypływu śliny ponieważ transport tego hormonu drogą dyfuzji jest bardzo gwałtowny (trwa poniżej 1 min.). Kliniczne badania wykazały równoległy przebieg zmian stężeń kortyzolu w ślinie i w osoczu zachodzący także w warunkach stymulacji i testów supresji (7). Poziom kortyzolu w ślinie nie zależy od zmian stężeń białek wiążących. Wartość pomiaru kortyzolu w ślinie w celu oceny funkcji nadnerczy jest doceniana nie tylko w onkologii klinicznej lecz również w medycynie sportowej, psychiatrii i monitorowaniu stresów emocjonalnych i psychicznych. W tym ostatnim przypadku unika się dodatkowego stresu związanego z pobraniem krwi (8).
    Innym przykładem zastosowania śliny jako materiału podstawowego w analizie hormonów było oznaczanie w ślinie kobiet z pięciu krajów rozwijających się (Chile, ChRL, Indie, Singapur i Tajlandia) estradiolu i progesteronu celem monitorowania funkcji jajników u pacjentek przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne. W krajach tych tradycyjne oznaczanie hormonów w surowicy krwi byłoby trudne (niełatwy dostęp do punktu pobrań, przeszkody natury kulturowej i etycznej), jednak oddawanie śliny w tych krajach było socjologicznie zaakceptowane. Ponieważ międzynarodowe kontrole jakości badań wychodziły dobrze, autorzy tej pracy mieli podstawę do uznania pomiaru estradiolu i progesteronu w ślinie jako przydatnego narzędzia w monitorowaniu funkcji jajników (9). Również Lu i wsp. potwierdzili, że pomiar estradiolu i progesteronu w ślinie jest dobrą nieinwazyjną metodą do oceny funkcji jajników (10). Innym przykładem zastosowania śliny w badaniach endokrynologicznych było oznaczanie testosteronu w ślinie w stanach hiper- i hipoandrogennych. Potwierdzono klinicznie, że zarówno u pacjentów z nowotworem prostaty leczonych cytostatykami, jak i u chłopców z pojedynczym lub podwójnym wnętrostwem korelacja między stężeniami testosteronu w ślinie i we krwi była wysoka. Najniższą korelację uzyskano w grupie pacjentek z hirsutyzmem, co znajdowało wytłumaczenie zahamowaniem transportu testosteronu z osocza krwi do śliny przez przyjmowane przez te pacjentki leki (11). Ostatnio zaleca się oznaczanie estriolu w ślinie jako fizjologicznego markera początku porodu. Estriol jest głównym czynnikiem płodowym i łożyskowym przygotowującym macicę do porodu i bezpośrednio sygnalizuje jego wystąpienie. Na trzy tygodnie wcześniej (także porodem przedwczesnym lub rozpoczynającym się po terminie) stwierdza się znaczący wzrost estriolu w ślinie, a wartość jego przekracza 2,1 ng/ml. Stężenie estriolu można co prawda oznaczać w surowicy, jednak oznaczanie w ślinie ciężarnych jest preferowane z uwagi na brak konieczności wkłucia do żyły i występujący u nich ślinotok (12, 13, 14).
    Użycie śliny do innych celów niż oznaczenie hormonów i leków nie znalazło tak szerokiego zastosowania. Nie udało się monitorować stężenia glukozy u cukrzyków. Stwierdzono bardzo niską korelację w ślinie i w surowicy dla kwasu moczowego. Stwierdzono bardzo niską korelację w ślinie i w surowicy dla kwasu moczowego, cholesterolu i triglicerydów. Chociaż stosunek stężeń ślina/surowica dla mocznika wynosi od 0,8 do 1,05, mocznik jest bardzo niestabilny w ślinie z powodu znacznej kontaminacji śliny ureazą bakteryjną. Według własnych badań autorów współczynnik korelacji stężeń dla obu tych płynów pozakomórkowych był bardzo wysoki w zakresie referencyjnym, ale patologiczne stężenie mocznika w surowicy zawsze było odzwierciedlone podwyższonym jego stężeniem w ślinie (15). Wykorzystując to zjawisko autorzy japońscy opracowali test skriningowy do pomiaru mocznika w ślinie celem oceny funkcji nerek. Wiele związków powinno się oznaczać w ślinie a nie – jak dotychczas – we krwi ze względu na znacznie większą ich trwałość w tym materiale. Kokaina w surowicy jest gwałtownie rozkładana przez cholinoesterazę (16), natomiast w ślinie, w której osiąga stężenie nie niższe niż w surowicy w temp. +4°C jest obecna co najmniej przez 4 dni.
    Innym zastosowaniem śliny jest analiza toksykologiczna, gdyż stężenie wielu metali w ślinie jak galu czy kadmu jest wyższe niż w surowicy krwi (gruczoły ślinowe odgrywają ważną rolę w eksekrecji tego ostatniego metalu). Dla wielu wirusów (HBV, HIV) a także Helicobacter pylori testy diagnostyczne wykonywane w ślinie są podobnie czułe jak wykonywane we krwi (17).
    Ślina jest dobrym materiałem do oceny odporności (oznaczanie sIgA). Wykazano, iż w powstawaniu przeciwciał klasy IgG przeciw obecnym w jamie ustnej bakteriom i wirusom (Streptococcus mutans, EBV, CMV i adenowirus) biorą udział migdałki, gdyż po ich usunięciu stwierdza się znaczny spadek tych przeciwciał (18). Możliwe jest także oznaczanie insuliny w ślinie zamiast w surowicy krwi z uwagi na wysoką korelację między stężeniami tego hormonu w płynach, stwierdzoną przez Marchetti i wsp. (19).
    Warto także wspomnieć o możliwościach pomiaru alkoholu w ślinie. Podstawą dla sądu uznania nietrzeźwości kierowcy jest pomiar alkoholu we krwi swoistą metodą enzymatyczną, bądź też metodą chromatografii gazowej. Problemem technicznym jest jednak pobranie krwi z żyły przez fachowy personel medyczny. Wymaga to dowiezienia zatrzymanego kierowcy do punktu pobrań (szpital, pogotowie). Dlatego też powszechnie stosowana jest nieinwazyjna metoda oceny stężenia alkoholu w organizmie oparta na jego pomiarze w wydychanym powietrzu (probierz trzeźwości tzw. "balonik” lub alkomat). Metoda ta ma w wielu przypadkach dość istotne ograniczenia powodujące, że korelacja między stężeniami etanolu we krwi i w wydychanym powietrzu nie jest zadowalająca. Wady jej są następujące: a) zależność stężenia etanolu w wydychanym powietrzu od temperatury otoczenia; b) zmniejszenie stężenia etanolu w wydychanym powietrzu nawet o 50% w przypadku hiperwentylacji płuc (często kierowcy nie znając tej zależności wstrzymują oddech działając na swoją niekorzyść); c) w chorobach wątroby metylomerkaptan interferuje z oznaczonym etanolem. Mimo, iż fakt obecności etanolu w ślinie znany jest od 1938 r. a w wielu pracach wykazano bardzo dobrą jego korelację ze stężeniami w surowicy krwi oznaczenie etanolu w ślinie nie weszło jednak do praktyki sądowej. Został natomiast opracowany prosty test skriningowy dostępny w aptekach w USA, którego zastosowaniem jest samokontrola stężenia alkoholu w organizmie przez kierowcę (adresata testu symbolizuje umieszczony na etykiecie skreślony kieliszek i zegar wskazujący czy czas, który od opróżnienia ostatniego kieliszka jest wystarczający). Test ten oparty jest na pomiarze etanolu w ślinie pobranej za pomocą wchodzącego w skład zestawu wacika, który umieszcza się w dołączonym mierniku (dehydrogenaza alkoholowa na stałej matrycy). Po okresie 2 min odczytuje się stężenie etanolu na dołączonej skali (20).
    W artykule tym nie podano wszystkich możliwości zastosowania śliny w medycynie. Każdego roku odkrywane są nowe możliwości zastosowania śliny, których część z pewnością będzie z czasem włączona do badań rutynowych.
    Piśmiennictwo
    1. Tadeusiak W., Krawczyński M.J.: Ślina jako materiał wyjściowy w badaniach laboratoryjnych. Post. Nauk Med., 1989, 2:192-196. 2. Tadeusiak W. i wsp.: Effect of incremental exercise until exhaustion on the salivary sodium and potassium and the plasma cortisol concentration. Sport, 2000, 17:47-55. 3. Haeckel.: Saliva, an alternative specimen in clinical laboratory. JIFCC, 1990, 2:208-217. 4. Tadeusiak W. i wsp.: Możliwość zastosowania śliny do terapii monitorowanej digoksyny. Pol. Merk. Lek., 1997, 2:117-118. 5. Tadeusiak W. i wsp.: Ślina jako wyjściowy materiał laboratoryjny do monitorowania leczenia teofiliną. Post. Nauk. Med., 1997, 10:18-20. 6. Tadeusiak W. i wsp.: Możliwość zastąpienia surowicy śliną w monitorowaniu leczenia węglanem litowym. Pol. Tyg. Lek., 1992, 47:1029-1030. 7. Raff H. et al.: Late-night salivary cortisol as a screening test for Cushing´s syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998, 83:2681-2686. 8. Aardal E., Holm A-Ch.: Cortisol in saliva – reference ranges and relation tocortisol in serum. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem., 1995, 33:927-932. 9. Sufi S.B. et al.: Multicenter evaluation of assays for estradiol and progesterone in saliva. Clin. Chem., 1985, 31:101. 10. Lu Y. Et al.: Salivary estradiol and progesterone in conception and nonconception cycles in women: evaluation of a new assay for salivary estradiol. Fertil. Steril., 1999, 71:863-868. 11. Swinkels L.M.J. et al.: Concentrationss of salivary testosterone and plasma total, non-sex-hormone-binding globulin-bound, and free testosterone in normal and hirsute women during administration of dexametasone/synthetic corticotropin. Clin. Chem., 1991, 37:180-185. 12. Heine R.P. et al.: Accuracy of salivary estriol testing compared to traditional risk factor assessment in predictiong preterm birth. Am. J. Obstet Gynecol., 1999, 180:S214-218. 13. McGregor J.A. et al.: Salivary estriol as a risk assessment for preterm labor: a prospectivr trial. Am. J. Obstet Gynecol., 1995, 173:1337-1342. 14. McGregor J.A. et al.: Diurnal variation in saliva estril level during pregnancy: a pilot study. Am. J. Obstet Gynecol., 1999, 180:S223-225. 15. Tadeusiak W., Bobilewicz D.: Oznaczanie mocznika w ślinie w zależności od sposobu jej pobierania. Diagn. Lab., 1996, 32:331-335. 16. Stewart D.J. et al.: Hydrolysis of cocaine in human plasma by cholinesterase. Life Sci., 1977, 20:1557-1564. 17. Tadeusiak W.: Możliwość oznaczania w ślinie przeciwciał przeciwko Helicobacter pylori klasy IgG z zastosowaniem testu scriningowego Helico Test. Farm. Pol., 1999, 55:847-848. 18. Kistula U. et al.: Longitudinal analyssis of human salivary immunoglobulins, monimmune antimicrobial agents and miccroflora after tonsillectomy. Clin. Immunol. Immunopath., 1996, 80:110-115. 19. Marchetti P. et al.: Salivary immunoreactive insulin: a new entry in cliniccal chemistry? Clin. Chem. 1988, 34:1478-1480. 20. Tadeusiak W.: Apteka a oznaczanie etanolu w ślinie. Farm. Pol., 1995, 51:858-860.
    Nowa Stomatologia 2/2001
    Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia