Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004, s. 264-266
Krzysztof Szczepaniak, Małgorzata Gos, Joanna Haratym, Bogumiła Pabis, Marek Kochan, Paweł Bełkowski, Dorota Dróżdż-Niewiadomska
Sedacja dożylna dzieci do badania metodą rezonansu magnetycznego
Intravenous sedation for magnetic resonance imaging in children
Dział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach
kierownik: lek. med. K. Szczepaniak
Summary
Background. Magnetic resonance imaging is a painless procedure that requires perfect immobility for a relatively long period of time in a noisy, closed and cold setting. The vast majority of children need drug-induced sedation for this procedure. Methods. We have analyzed retrospectively data obtained from anaesthetic records of 367 children, aged from 2 months to 14 years, who were sedated intravenously with 0.1 mg kg-1 midazolam, augmented with 4 -5 mg kg-1 thiopental. Children were breathing spontaneously; monitoring included a continuous ECG, pulse oximetry and end-tidal CO2 concentration. Results. Sedation was satisfactory in all cases. Heart rate ranged from 104 – 125 bpm, respiratory rate from 22 to 26 bpm, SaO2 from 96 to 99%, and EtCO2 from 4.42 to 4.81 kPa. Adverse events included vomiting (1), hypoxaemia (SaO2 89-90%) requiring supplementary oxygen (27), short episodes of apnoea (3), allergic reactions to thiopental (1) and contrast medium (1). Additional doses of thiopental (1-2 mg kg-1) were given for procedures longer that 40 minutes. Conclusions. The protocol described is safe and effective, allowing for uninterrupted, smooth sedation without respiratory depression. Major complications were avoided.
Anest Inten Terap 2004; 36, 264-266
Technika rezonansu magnetycznego ( magnetic resonance imaging – MRI) stosowana jest w diagnostyce medycznej w celu uzyskiwania wysokiej jakości obrazów wnętrza ciała ludzkiego. Jest ona jednym z największych osiągnięć diagnostyki obrazowej drugiej połowy XX w. MRI korzysta z magnesu w postaci rury o dł. ok. 2 m, mieszczącej całe ciało badanego. W rurze otaczającej pacjenta znajduje się cewka nadawcza wysokiej częstotliwości, która jednocześnie działa jako odbiornik wykrywający fale energii, służące do konstruowania obrazów badanych narządów.
Zaletą obrazowania techniką MRI jest możliwość uzyskania obrazów w różnych płaszczyznach (poprzecznej, strzałkowej, wieńcowej), możliwość pomiaru przepływu płynów ustrojowych oraz lepsze, w porównaniu z CT, obrazowanie tkanek miękkich. Istotne znaczenie ma również brak narażenia chorego na promieniowanie jonizujące.
Istnieją jednak pewne niedogodności i zagrożenia związane z techniką MRI. Jest to przede wszystkim długi czas badania i konieczność bezruchu w jego trakcie. Silne, statyczne i zmienne pole magnetyczne u osób z wszczepionymi różnego rodzaju urządzeniami (np. rozruszniki, defibrylatory, pompy infuzyjne) czy innymi elementami z materiałów ferromagnetycznych może spowodować ich uszkodzenie, przemieszczenie czy też nadmierne nagrzanie. U części pacjentów wpływ ograniczonej przestrzeni wewnątrz aparatu może powodować efekt klaustrofobiczny. Uciążliwy jest również hałas (65-80 dB) w trakcie badania. Pole magnetyczne wymaga również stosowania drogiej i specjalnie przystosowanej do tego celu aparatury anestezjologicznej.
W ostatnich latach nastąpił wzrost liczby dzieci poddawanych różnym rodzajom badań obrazowych, które wymagają sedacji bądź znieczulenia ogólnego z udziałem anestezjologa. Ta tendencja jest wyraźnie widoczna również w naszej działalności (tab.I). Celem naszej pracy jest retrospektywna ocena przebiegu i bezpieczeństwa sedacji dożylnej dzieci do badań MRI z użyciem midazolamu i tiopentalu.
Tab. I. Liczba badań obrazowych.
RokTKMRIRazem
200014890238
2001192115307
2002242178420
do maja 20036665131
Razem6484581096
Metodyka
Oceną objęto 367 dzieci z ryzykiem anestezji w skali ASA I i II, poddanych sedacji do planowego badania MRI w okresie od sierpnia 2000 roku do maja 2003 roku. Wiek dzieci wyniósł od dwóch miesięcy do 14 lat, średnio 46 miesięcy, a masa ciała – od 3,6 kg do 66 kg, średnio 16,3 kg.
We wszystkich przypadkach rodzice lub prawni opiekunowie wyrazili pisemną zgodę na tego typu badanie i sedację. Dzieci przywożone były na badanie karetką Pogotowia Ratunkowego pod opieką pielęgniarki z oddziału kierującego i najczęściej w towarzystwie matki, wraz z dokumentacją medyczną. Każde dziecko miało zapewniony dostęp do żyły i było na czczo. Sedację przeprowadzali lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna.
Pracownia rezonansu magnetycznego wyposażona jest w aparat rezonansu magnetycznego GyroscanT5-N firmy Philips (natężenie pola magnetycznego 0,5T), aparat do znieczulenia ogólnego AESTIVA 3000 MRI firmy Datex-Ohmeda z respiratorem oraz zintegrowany monitor anestezjologiczny S/3 MRI firmy Datex-Ohmeda zapewniający możliwość monitorowania podstawowych czynności życiowych.
Przed przystąpieniem do sedacji zbierano krótki wywiad, zapoznawano się z dokumentacją medyczną, a następnie badano dzieci, zwłaszcza pod kątem infekcji dróg oddechowych i ewentualnych trudności w utrzymaniu ich drożności. Jeżeli dziecku towarzyszyli rodzice, informowano ich o sposobie sedacji, jak również o możliwych powikłaniach.
Wszystkie dzieci premedykowane były dożylnie atropiną w dawce 0,01 mg kg-1, a następnie podawano dożylnie midazolam (Midanium, Polfa) w dawce 0,1 mg kg-1. Po ułożeniu dziecka na stole MR podawano dożylnie tiopental (Thiopental, Biochemie, Austria) w dawce 4-5 mg kg-1 i po zaniku odruchu rzęsowego rozpoczynano badanie. Wszystkie dzieci w trakcie badania miały zachowany oddech własny.
Podczas badania monitorowano w sposób ciągły EKG, częstość akcji serca (HR), saturację (SaO2), końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla (EtCO2). Badania trwały od 25 do 115 min, średnio 40 min. Po zakończeniu badania dzieci przebywały w sali wybudzeniowej pod opieką pielęgniarki anestezjologicznej i ewentualnie osób towarzyszących, a następnie przekazywano je zespołowi karetki „R” Pogotowia Ratunkowego, który transportował je do oddziałów macierzystych, po uprzednim badaniu przez lekarza anestezjologa i stwierdzeniu pełnej wydolności układu oddechowego i krążenia oraz obecności sprawnych odruchów obronnych.
Wyniki
W trakcie badania obserwowano stabilność układu krążenia i układu oddechowego. Częstość akcji serca wahała się w granicach 104-125 min-1, częstość oddechu 22-26 min-1, SaO2 utrzymywała się na poziomie 96-99%, a EtCO2 od 4,42 do 4,81 kPa (ryc. 1, 2, 3, 4).
Ryc. 1. Częstość tętna (HR).
Ryc. 2. Wartości SaO2 (%).
Ryc. 3. Częstość oddechów.
Ryc. 4. Wartości EtCO2 (kPa).
W badanej grupie zaobserwowano niewielką liczbę powikłań. W jednym przypadku wystąpiły wymioty. Badanie przerwano, odessano wydzielinę, ułożono dziecko w pozycji bezpiecznej. Nie doszło do zachłyśnięcia. U jednego pacjenta wystąpiły zaburzenia drożności dróg oddechowych – zastosowano rurkę ustno-gardłową. W 27 przypadkach, (7%), wystąpił spadek saturacji do 89-90% – zastosowano tlenoterapię bierną przez maskę twarzową lub przez kaniule donosowe do próbkowania i pomiaru EtCO2 z możliwością wzbogacania mieszaniny oddechowej w tlen. W trzech przypadkach występowały okresowe bezdechy, trwające po 10-15 sekund, nie mające wpływu na stan ogólny dzieci. U jednego dziecka po podaniu midazolamu wystąpiła reakcja paradoksalna w postaci pobudzenia psychoruchowego. Zaobserwowano jedną reakcję alergiczną po podaniu tiopentalu i jedną po podaniu kontrastu pod postacią zaczerwienienia skóry z wysypką, kaszlem, przyspieszeniem oddechu. Badanie przerwano. Objawy te ustąpiły samoistnie.
Dzieci, u których badanie trwało powyżej 40 minut, a zwłaszcza badania z użyciem kontrastu, wymagały podania dodatkowej dawki tiopentalu (1-2 mg kg-1).
Omówienie
W literaturze opisywane są różne metody i środki używane do sedacji, jak również znieczulenia ogólnego dzieci do MRI. Stosowano znieczulenie ogólne wziewne z użyciem halotanu [2], izofluranu [3], sewofluranu [4, 5], podtlenku azotu i propofolu [6], z zachowaniem oddechu spontanicznego lub wentylacją respiratorem przez rurkę intubacyjną lub maskę krtaniową [5, 7]. Sedację uzyskiwano także podając doustnie wodzian chloralu [4, 8], dożylnie midazolam i etomidat [9], sam midazolam [4, 10], propofol [4, 6], pentobarbital [8] lub doodbytniczo – midazolam z ketaminą [11], paraaldehyd [4]. Często łączy się dwa leki, zwłaszcza w sedacji dożylnej, gdyż zastosowanie tylko jednego np. benzodwuazepiny, powoduje niewystarczającą sedację, a w konsekwencji wydłużenie badania i liczne artefakty [10].
Wybór środków i metod sedacji czy znieczulenia ogólnego do badań MRI zależy głównie od możliwości technicznych i wyposażenia pracowni w sprzęt anestezjologiczny oraz od preferencji zespołu anestezjologicznego. Standardy anestezji i monitorowania do diagnostyki obrazowej podane są w fachowym piśmiennictwie [12]. Celem jest przede wszystkim bezpieczeństwo pacjenta oraz stabilny przebieg badania.
Zastosowana przez nas metoda sedacji jest prosta i tania, cechuje ją duża skuteczność i bezpieczeństwo. W żadnym przypadku nie obserwowano powikłań zagrażających życiu dziecka.
Wnioski
1. Sedacja dożylna midazolamem i tiopentalem zapewnia bezpieczną i skuteczną sedację dzieci do badań metodą rezonansu magnetycznego.
2. Nie obserwowano poważnych powikłań, ani depresji oddychania wymagającej wspomagania wentylacji.
3. Przebieg sedacji pozwala na płynne, nieprzerwane wykonanie badania i uzyskanie dobrego efektu diagnostycznego.
Piśmiennictwo
1. Walecki J:Neuroradiologia. Oświata UN-O Warszawa 2000.
2. Young AE, Brown PN, Zorab JS:Anaesthesia for children and infants undergoing magnetic resonance imaging: a prospective study. Eur J Anaesthesiol 1996;13: 400-403.
3. Carriero A, Tonni AG, Bosco G, Sollecito AM, Bonomo L:Anesthesiological problems in magnetic resonance. Radiol Med 1994; 88: 847-851.
4. Keengwe IN, Hegde S, Dearlove O, Wilson B, Yates RW, Sharples A:Structured sedation programme for magnetic resonance imaging examination in children. Anaesthesia 1999; 54:1069-1072.
5. D´Ottaviano CR, Morais E, Hoshino I, Oliveira M, Zerbinatti P:Anesthesia with sevoflurane and LMA for magnetic resonance image (MRI) in children. 12th World Congress of Anaesthesiologists, Montreal, 2000.
6. Gozal D, Kadari A, Gozal Y:Propofol-nitrous oxide anesthesia in children undergoing magnetic resonance imaging examination. Am J Anesthesiol 1998; 25:110.
7. Funk W, Horauf K, Held P, Taeger K:Anesthesia for magnetic resonance tomography in neonates, infants and young children. Radiologie 1997;37:159-164.
8. Sescun MC, Munar F, Miranda LI, Miguel E:Sedation and magnetic resonance: our experience. 12th World Congress of Anaesthesiologists, Montreal, 2000.
9. Rupprecht T, Kuth R, Bowing B, Gerling S, Wagner M, Rascher W:Sedation and monitoring of paediatric patients undergoing open low-field MRI. Acta Paediatr 2000; 89: 1077-1081.
10. Malviya S, Voepel-Lewis T, Eldevik OP, Rockwell DT, Wong JH, Tait AR:Sedation and general anaesthesia in children undergoing MRI and CT: adverse events and outcomes. Br J Anaesth 2000; 84: 743-748.
11. Haeseler G, Zuzan O, Kohn G, Piepenbrock S, Leuwer M:Anaesthesia with midazolam and S(+) ketamine in spontaneously breathing paediatric patients during magnetic resonance imaging. Paediatr Anaesth 2000; 10: 513-519.
12. Gaszyński W, Wachowicz N, Piotrowski D:Standardy anestezji do diagnostyki obrazowej. Anest Inten Ter 1996; 28: 109-113.
Adres do korespondencji:
Dział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Świętokrzyskie Centrum Onkologii
ul. Artwińskiego 3, 25-734 Kielce
e-mail: krzysieksz@poczta.clinika.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004