Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 3/2001 » Stomatologia zachowawcza w znieczuleniu ogólnym. Tryb ambulatoryjny. Dokumentacja zabiegowa
- reklama -
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2001, s. 28-40
Marek Bladowski

Stomatologia zachowawcza w znieczuleniu ogólnym. Tryb ambulatoryjny. Dokumentacja zabiegowa

Clinical dental performance in general anaesthesia. Anaesthesia documents
z Centrum Stomatologii SC, Research Centre for Laser Dentistry, Olsztyn
Kierownik Centrum: dr n. med. Marek Bladowski
Każdy zabieg przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym musi posiadać pełną dokumentację, w której wg autora powinny znaleźć się następujące pozycje:
1. Wniosek pacjenta (rodziców, prawnych opiekunów) o przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu ogólnym.
2. Przedzabiegowa punktowa karta badania stomatologicznego.
3. Oświadczenie pacjenta (rodziców, prawnych opiekunów), dotyczące zapoznania ze stanem uzębienia, stopniem trudności, przewidywanym czasem zabiegu - potwierdzone podpisem.
4. Badania radiologiczne.
5. Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna.
6. Oświadczenie pacjenta dotyczące wyjaśnienia przez lekarza anestezjologa wszystkich okoliczności przed- i pozabiegowych - potwierdzone podpisem.
7. Zgoda na przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu ogólnym - potwierdzona podpisem.
8. Opinia lekarza psychiatry - w przypadku pacjentów chorych psychicznie.
9. Opinia lekarza ginekologa - w przypadku kobiet w ciąży.
10. Karta znieczulenia.
11. Informacje ogólne dla pacjenta - potwierdzone podpisem.
12. Wyniki badań specjalistycznych.
1. Wniosek pacjenta (rodziców, prawnych opiekunów) o przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu ogólnym
Do
Centrum Stomatologii S.C.
Research Centre for Laser Dentistry
Olsztyn, ul. Osińskiego 12/13
Wniosek o przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu ogólnym
Proszę o przeprowadzenie zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym.
Wyrażam zgodę na wykonanie wszystkich wskazanych przedzabiegowych badań specjalistycznych.
Oświadczam, że zastosuję się do wszystkich zaleceń lekarzy: stomatologa i anestezjologa, dotyczących postępowania przed- i pozabiegowego.

Imię i nazwisko:......................................
Adres:.......................................................................................
podpis Pacjenta (rodzica, prawnego opiekuna
Miejscowość, dataPodpis
..................................................................
2. Przedzabiegowa, punktowa karta badania stomatologicznego
Przedzabiegowa, punktowa karta badania stomatologicznego oparta na wszystkich wskaźnikach ustanowionej przez autora skali trudności, pozwala bardzo precyzyjnie sklasyfikować pacjenta pod kątem stopnia trudności zabiegowej, a więc wysiłku zespołu stomatologicznego. Pozwala również dość dokładnie określić czas planowanego zabiegu, a więc stanowi informację dla zespołu anestezjologicznego, dotyczącą planowania i prowadzenia całego znieczulenia. Zapis na podstawie przeprowadzonego badania stomatologicznego, pod kątem wymagań określonych w karcie, pozwala również na dokładne przedzabiegowe rozplanowanie technik opracowywania i wypełniania ubytków, stosowanego instrumentarium oraz aranżacji pola widzenia.
Zamieszczona poniżej karta jest rutynowo stosowana w Centrum Stomatologii w Olsztynie. Istnieje również opracowana przez autora wersja multimedialna, pracująca w środowisku Windows. Karta w tej formie jest wybitnym ułatwieniem dla lekarza badającego pacjenta. Dzięki odpowiedniemu programowi pozwala na szybki i precyzyjny zapis w komputerze i może być dołączona do jakiegokolwiek oprogramowania stomatologicznego.
Im niższa punktacja w skali trudności, tym pacjent trudniejszy do leczenia, szczególnie zachowawczego w znieczuleniu ogólnym.
Przedzabiegowa karta badania stomatologicznego
Punktowa klasyfikacja według skali trudności
Miejscowość .................... data badania ..............
Pacjent:
Nazwisko ........................
Imiona ..........................
Data urodzenia ....................
Adres............................
Telefon kontaktowy..................
I.Wskaźnik anatomiczny  
1.Szyja:Punkty 
bardzo krótka
krótka
średnia
długa
bardzo długa
1
2
3
4
5
[..]  pkt
2.Policzki - elastyczność:  
 bardzo krótka
krótka
średnia
długa
bardzo długa
1
2
3
4
5
[..]  pkt
3.Wargi i kąciki ust - elastyczność:  
bardzo krótka
krótka
średnia
długa
bardzo długa
1
2
3
4
5
[..]  pkt
4.Szpara ust:  
bardzo krótka
krótka
średnia
długa
bardzo długa
1
2
3
4
5
[..]  pkt
5.Język - elastyczność:  
bardzo krótka
krótka
średnia
długa
bardzo długa
1
2
3
4
5
[..]  pkt
6.Język - wielkość:  
bardzo krótka
krótka
średnia
długa
bardzo długa
1
2
3
4
5
[..]  pkt
Całkowita liczba punktów wskaźnika anatomicznego [........]  pkt
II.Wskaźnik periodontologiczny  
1.Higiena jamy ustnej:Punkty 
bardzo zła
zła
średnia
dobra
bardzo dobra
1
2
3
4
5
[..]  pkt
2.Przyzębie brzeżne - krwawienie:  
 krwawienie samoistne
bardzo łatwe
łatwe
słabe
brak krwawienia
1
2
3
4
5
[..]  pkt
3.Obecność kamienia naddziąsłowego:  
 tak
nie
1
5
[..]  pkt
4.Obecność kamienia poddziąsłowego:  
 tak
nie
1
10
[..]  pkt
5.Zapalenia przewlekłe dziąseł:  
 tak
nie
1
5
[..]  pkt
6.Zapalenia przewlekłe przyzębia:  
 tak
nie
1
5
[..]  pkt
7.Rozchwianie zębów:  
 tak
nie
1
5
[..]  pkt
8.Możliwość przedzabiegowego przeprowadzenia postępowania periodontologicznego:  
 tak
nie
50
1
[..]  pkt
Całkowita liczba punktów wskaźnika periodontologicznego  [........]  pkt
III. Wskaźnik ortodontyczny
Punkty
wada nie ma wpływu na stopień trudności 5
utrudnienie małe 4
utrudnienie średnie 3
utrudnienie duże 2
utrudnienie bardzo duże 1
brak wady 0
Wady zgryzowe
A) Podłużne C) poprzeczne 
1. dotylne 1. zgryz krzyżowy poprzeczny 
a) tyłozgryz częściowy - 2[..]  pkta) boczny 
b) tyłozgryz całkowity - 2[..]  pkt- jednostronny - 3[..]  pkt
c) tyłożuchwie czynnościowe - 2[..]  pkt- obustronny - 3[..]  pkt
d) tyłożuchwie morfologiczne - 2[..]  pktb) przedni 
e) tyłozgryz rzekomy - 2[..]  pkt- prawy - 3[..]  pkt
2. doprzednie - lewy - 3[..]  pkt
a) przodozgryz częściowy - 2[..]  pkt2. zgryz krzyżowy całkowity 
b) przodozgryz całkowity - 2[..]  pkta) prawy - 3[..]  pkt
c) przodożuch. czynnościowe - 2[..]  pktb) lewy - 3[..]  pkt
d) przodożuch. morfologiczne - 2[..]  pkt3. zgryz przewieszony 
e) przodozgryz rzekomy - 2[..]  pkta) jednostronny 
B) pionowe - prawy - 3[..]  pkt
1. zgryzy otwarte - lewy - 3[..]  pkt
a) częściowy b) obustronny - 3[..]  pkt
- przedni - 0[..]  pkt4. boczne przemiesz. żuchwy czyn. 
- boczny a) prawe - 3 
? jednostronny b) lewe - 3 
  prawy - 0[..]  pkt5. boczne przemiesz. żuchwy morf. 
  lewy - 0[..]  pkta) prawe - 3[..]  pkt
? obustronny - 0[..]  pktb) lewe - 3[..]  pkt
b) całkowity 6. zwężenie 
- progenia - 0[..]  pkta) żuchwy 
- retrogenia - 0[..]  pkt- częściowe - 2[..]  pkt
2. zgryzy głębokie - całkowite - 2[..]  pkt
a) całkowity a) szczęki 
- pierwotny - 1[..]  pkt- częściowe - 2[..]  pkt
- wtórny - 1[..]  pkt- całkowite - 2[..]  pkt
b) częściowy a) obuszczękowe 
- pierwotny - 1[..]  pkt- częściowe - 2[..]  pkt
- wtórny - 1[..]  pkt- całkowite - 2[..]  pkt
Całkowita liczba punktów wskaźnika ortodontycznego:  [......] pkt
Wady zębowe 
A) zaburzenia topografii zębów[..]  pkt do tyłu - 2[..]  pkt
1. zaw. zębowy lub ząb poza wyr. - 1 - dojęzykowo - 2[..]  pkt
2. wadliwe ustaw. zęba w łuku zęb. - doprzedsionkowo - 2[..]  pkt
a) nach. zębów wzdłuż wyr. zęb. - przekr. pozycji zgryz. - 0[..]  pkt
- nach. ku tyłowi - 1[..]  pkt- nie osiąg. pozyc. zgryz. - 0[..]  pkt
- nach. do przodu - 1[..]  pkte) przestawienie zębów - 0[..]  pkt
b) nach. zębów w poprzek wyr. z. B) zaburzenia kształtu i budowy 
- przednie do przodu - 5[..]  pkta) zęby zrośnięte 
- przednie do tyłu - 1[..]  pkt- częściowo - 1[..]  pkt
- boczne do przodu - 2[..]  pkt- całkowicie - 1[..]  pkt
- górne do podniebienia - 1[..]  pktC) zaburzenia związane z wielkością 
- dolne do języka - 1[..]  pkt- wielozębie - 2[..]  pkt
c) rotacje zębów - małozębie - 1[..]  pkt
- wewnętrzne - 2[..]  pktD) zaburzenia związane z liczbą zębów 
- zewnętrzne - 2[..]  pkta) niedoliczbowość - 5[..]  pkt
d) przesunięcia zębów a) nadliczbowość 
- na zewnątrz łuku - 2[..]  pkt- typowa - 4[..]  pkt
- do wewnątrz łuku - 1[..]  pkt- nietypowa - 1[..]  pkt
- do przodu - 2[..]  pktE) stłoczenia zębów 
- do wewnątrz - 2[..]  pkt1. pierwotne - 1[..]  pkt
- na zewnątrz - 2[..]  pkt2. wtórne - 1[..]  pkt
Całkowita liczba punktów wskaźnika ortodontycznego:  [......] pkt
IV. WSKAŹNIK PRÓCHNICOWY
Sektor I – zęby 18, 17, 16, 15, 14
Stopień trudnościZębyKlasa BlackaPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
I14, 15V
powierzchnia policzkowa
5  
II16, 17V
powierzchnia policzkowa
4  
III18V
powierzchnia policzkowa podniebienna
3  
14, 15, 16, 17, 18V
powierzchnia podniebienna
3  
IV17, 16, 15, 14I, II
MO, DO, MOD
2  
V18I, II1  
Liczba punktów 
Sektor II – zęby 13, 12, 11, 21, 22, 23
Stopień trudnościZębyKlasa BlackaPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
I13, 12, 11, 21, 22, 23V
powierzchnia wargowa
5  
IV13, 12, 11, 21, 22, 23III, IV2  
13, 12, 11, 21, 22, 23V
powierzchnia podniebienna
2  
Liczba punktów 
Sektor III – zęby 24, 25, 26, 27, 28
Stopień trudnościZębyKlasa BlackaPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
I24, 25V
powierzchnia policzkowa
5  
II27, 26V
powierzchnia policzkowa
4  
 24, 25, 26, 27V
powierzchnia podniebienna
4  
III28V
powierzchnia policzkowa podniebiena
3  
IV27, 26, 25, 24I, II
MO, DO, MOD
2  
V28I, II
MO, DO, MOD
1  
Liczba punktów 
Sektor IV – zęby 38, 37, 36, 35, 34
Stopień trudnościZębyKlasa BlackaPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
II35, 34V
powierzchnia policzkowa
4  
 38, 37, 36, 35, 34I4  
III38V
powierzchnia policzkowa
3  
 38, 37, 36, 35, 34V
powierzchnia językowa
3  
Liczba punktów 
Sektor V – zęby 33, 32, 31, 41, 42, 43
Stopień trudnościZębyKlasa BlackaPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
I33, 32, 31, 41, 42, 43V
powierzchnia wargowa
5  
IV33, 32, 31, 41, 42, 43III, IV2  
III33, 32, 31, 41, 42, 43V
powierzchnia językowa
1  
Liczba punktów 
Sektor VI – zęby 44, 45, 46, 47, 48
Stopień trudnościZębyKlasa BlackaPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
II44, 45V
powierzchnia policzkowa
4  
 44, 45, 46, 47, 48I4  
III48V
powierzchnia policzkowa
3  
 44, 45, 46, 47, 48II
MO, DO, MOD
3  
 44, 45, 46, 47, 48V
powierzchnia językowa
3  
Liczba punktów 
V. WSKAŹNIK ANESTEZJOLOGICZNY
Punkty
intubacja przez nos50
niemożliwość intubacji przez nos[   ]pkt
Całkowita liczba punktów:[    ] pkt
Określenie stopnia trudności
I° - bardzo łatwy
II° - łatwy
III° - średni
IV° -ciężki
V° - bardzo ciężki
3. Oświadczenie pacjenta (rodziców lub prawnych opiekunów) dotyczące zapoznania ze stanem uzębienia, stopniem trudności i przewidywanym czasem zabiegu - potwierdzone podpisem 
Niniejszym oświadczam, że podczas przeprowadzonego w dniu dzisiejszym badania i wywiadu zostałem zapoznany przez Dr. ...................ze stanem mojego uzębienia, stopniem trudności i przewidywanym czasem trwania zabiegu oraz jego ewentualnymi komplikacjami. Oświadczam, że uzyskałem odpowiedź na wszystkie interesujące mnie pytania w zakresie stomatologii klinicznej, przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym.
  
....................... ................................
Imię i nazwisko Data i podpis Pacjenta
Powyższe oświadczenie podpisuje pacjent po przedzabiegowych badaniach stomatologicznych i klasyfikacji wg skali trudności. Należy zaznaczyć, że pacjent (oczywiście ten z kontaktem) lub rodzice, prawni opiekunowie muszą być poinformowani o powyższym, a uzyskane informacje przedstawione przez lekarza stomatologa potwierdzić podpisem.
4. Badania radiologiczne
Przed przystąpieniem do zabiegu, który ma być przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym konieczne jest wykonanie diagnostycznych badań radiologicznych. Nie zawsze jest to jednak możliwe w przypadku pacjentów psychiatrycznych lub z różnymi wadami wrodzonymi czy rozwojowymi, takimi jak porażenie mózgowe, zespół Downa itp. Badania radiologiczne są główną pomocą diagnostyczną, a użycie promieniowania X jest integralną częścią stomatologii klinicznej, szczególnie kompleksowego leczenia stomatologicznego, przeprowadzanego w znieczuleniu ogólnym.
Zdjęcie pantomograficzne
Jest szczególnie wskazane do diagnostyki przed zabiegiem w znieczuleniu ogólnym ponieważ:
- na jednym zdjęciu są widoczne wszystkie zęby, struktury je utrzymujące oraz zmiany patologiczne, występujące w tkankach twardych;
- technika ich wykonania jest stosunkowo prosta. Mogą być wykonane u pacjentów rekrutujących się ze wszystkich grup ze wskazaniami do prowadzenia zabiegów w znieczuleniu ogólnym;
- pozwalają na dokładną ocenę stanu przyzębia brzeżnego, obecności kamienia poddziąsłowego i ogólną oce-nę tkanki kostnej zębodołów, gdzie czynnik periodontyczny skali trudności ma niezwykle istotne znaczenie podczas przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym, szczególnie w tak ważnym aspekcie, jakim jest czas;
- pozwalają na ocenę obecności i położenia trzecich zębów trzonowych, zębów i korzeni rekrutujących się do ekstrakcji, a także torbieli i zmian okołowierzchołkowych w całym uzębieniu. Do całkowitych sanacji jamy ustnej przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym należy zawsze brać pod uwagę możliwość wykonania zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej, takich jak ekstrakcje, łyżeczkowanie torbieli, resekcje wierzchołków korzeni itp.,
- pozwalają na ocenę anomalii anatomicznych, takich jak np. nisko położone dna zatok szczękowych, obecność wierzchołków korzeni w zatokach szczękowych czy też wysoki przebieg kanału żuchwowego. Uważna diagnostyka radiologiczna tych anomalii pozwala na przyjęcie odpowiednich technik chirurgicznych w celu uniknięcia np. wtłoczenia korzenia do zatoki szczękowej czy też uszkodzenia podczas ekstrakcji dolnych zębów trzonowych pęczka naczyniowo-nerwowego, biegnącego w kanale żuchwy, co może wywołać nawet wielomiesięczne parastezje (1).
Pomimo jednak istotnego wskazania klinicznego do wykonywania zdjęcia pantomograficznego, szczególnie do zabiegu w znieczuleniu ogólnym, należy również wykonać zdjęcia dodatkowe, ponieważ zdjęcie pantomograficzne ma znaczne ograniczenia i wady, takie jak:
- cienie tkanek miękkich i powietrza mogą nakładać się na pożądane cienie tkanek twardych;
- cienie dodatkowe lub artefakty mogą nakładać się na struktury znajdujące się w obrębie warstwy badanej;
- ruch tomograficzny wraz z odległością pomiędzy warstwą ogniskową i filmem powodują zaburzenie i powiększenie końcowego obrazu;
- wielokrotnie obraz ma słabą jakość, spowodowaną zastosowaniem filmu o mniejszej czułości i folii wzmacniających;
- zdjęcia pantomograficzne ze względu na technikę ich wykonania trudno jest wykonać u dzieci poniżej lat 5 i jak wspomniano na początku u pacjentów psychiatrycznych.
Dlatego, aby mieć dokładny obraz radiologiczny, a na jego podstawie określić dalsze badania, konieczne są również zdjęcia wewnątrzustne.
Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe
Nazwa zdjęcia skrzydłowo-zgryzowego pochodzi od oryginalnej techniki, która wymagała, aby pacjent zagryzł małe skrzydełko będące elementem filmu do zdjęć wewnątrzustnych. Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe swoim zasięgiem obejmują korony i szyjki zębów, przyzębie brzeżne, komory zębów, ujścia komorowe kanałów, korzenie i kanały od 1/4 do 1/2, w zależności od ich długości, jednocześnie w szczęce i żuchwie.
Pozwalają na bardzo dokładną ocenę:
- ubytków próchnicowych,
- rozwoju próchnicy,
- istniejących wypełnień,
- próchnicy wtórnej,
- stanu przyzębia brzeżnego.
Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe wykonuje się przy użyciu specjalnych uchwytów. Zwykle wystarczają 3 lub 4 zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe do całkowitego dokładnego określenia wskaźnika próchnicowego i periodontycznego w jamie ustnej badanego pacjenta (1). Wykonanie zdjęć skrzydłowo-zgryzowych jest bardzo wskazane do ogólnej diagnostyki przedzabiegowej pacjenta zakwalifikowanego do znieczulenia ogólnego.
Zdjęcia wewnątrzustne wykonywane techniką kąta prostego
Wykonywanie leczenia endodontycznego, w zdecydowanej większości przypadków, podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym powinno z zasady i ze względu na czynnik czasu ograniczać się do dewitalizacji miazgi. Są jednak okoliczności, które nakazują przeprowadzenie leczenia endodontycznego z wypełnieniem kanału i korony zęba jednocześnie. Dotyczą one stricto uwarunkowań klinicznych, jak i ogólnych, np. niemożliwości kontynuacji leczenia endodontycznego u osobników psychiatrycznych.
Do przeprowadzenia leczenia endodontycznego, szczególnie w znieczuleniu ogólnym, konieczne jest wykonanie zdjęcia wewnątrzustnego techniką kąta prostego, czyli przy pomocy specjalnego uchwytu.
Podstawą techniki kąta prostego jest fakt, że:
- film jest umieszczony w uchwycie i ustawiony w jamie ustnej równolegle do osi długiej badanego zęba,
- lampa rentgenowska jest ustawiona pod kątem prostym (w płaszczyźnie poziomej i pionowej) w stosunku do zęba i filmu,
- po użyciu uchwytu do filmu, który ustala pozycję filmu i lampy rentgenowskiej, technika ustawienia staje się powtarzalna.
Dzięki technice kąta prostego możliwe są dokładne pomiary kanałów korzeniowych, a w konsekwencji prawidłowe ich wypełnienie dzięki pomiarom i odpowiedniemu nałożeniu ograniczników na instrumenty endodontyczne (1).
Status zębowy
Status zębowy (termin używany do określenia zestawu zdjęć wewnątrzustnych, zarówno skrzydłowo-zgryzowych, jak i tych wykonywanych techniką kąta prostego, przedstawiających całe uzębienie) (1) pozwala na bardzo dokładną radiodiagnostykę stomatologiczną przed planowanym zabiegiem, który ma być przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, zarówno pod kątem stomatologii zachowawczej, periodontologii, endodoncji, jak i chirurgii stomatologicznej.
5. Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
Celem ankiety jest sklasyfikowanie wstępne danego pacjenta w grupie ASA, a także, co ma znaczenie u kobiet - ustalenie daty zabiegu. Wskazanym jest, aby ankietę wypełniał pacjent podczas przedzabiegowego badania przez lekarza anestezjologa. Wszystkie wątpliwości związane z pytaniami zawartymi w ankiecie są wtedy bez problemu rozwiązywane podczas konsultacji anestezjologicznej. Ankietę zamieszczono na następnej stronie.
Zespół anestezjologiczny:
lekarz:
........................
pielęgniarka anestezjologiczna:
........................
Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
miejscowość .....................................data ................
Nazwisko .......................................Imiona ...............
Data urodzenia ...................................Wzrost ............... Waga ......
Zawód .........................................Adres ................................
Telefon kontaktowy ................................
1. Czy czuje się Pan(i) zdrowy(a)?TAKNIENIE WIEM1
2. Czy miał(a) Pan(i) problemy zdrowotne w ostatnich latach?TAKNIENIE WIEM
a) Jeśli tak, to jakie? .................................................................................. 
3. Czy leczył się Pan(i) ostatnio?TAKNIE
a) Jeśli tak, to na jakie schorzenie? ..................................................... 
4. Czy pozostaje Pan(i) pod opieką lekarza ogólnego?TAKNIE
a) Jeśli tak, to na jakie schorzenie? ...................................................................... 
5. Czy przechodził(a) Pan(i) poważne choroby?TAKNIE
a) Jeśli tak, to na jakie? ................................................................................ 
6. Czy był(a) Pan(i) już operowany(a)?TAKNIE
a) .................................................w roku .................. 
b) .................................................w roku ..................
c) .................................................w roku .................. 
d) .................................................w roku .................. 
e) .................................................w roku .................. 
7. Czy dobrze znosi Pan(i) znieczulenie ogólne?TAKNIENIE WIEM
8. Czy ktoś z rodziny miał problemy z uśpieniem (narkozą)?TAKNIENIE WIEM
9. Choroby serca
a) zawałTAKNIENIE WIEM
b) uszkodzenie zastawekTAKNIENIE WIEM
c) sztuczne zastawkiTAKNIE
d) rozrusznik sercaTAKNIE
e) wrodzona wada sercaTAKNIENIE WIEM
10. Zaburzenia rytmu (kołatanie serca)TAKNIENIE WIEM
11. Choroby krążenia
a) ciśnienie krwi w normieTAKNIENIE WIEM
b) ciśnienie krwi wysokieTAKNIENIE WIEM
c) ciśnienie krwi niskieTAKNIENIE WIEM
d) niewydolność krążeniaTAKNIENIE WIEM
e) omdleniaTAKNIE
f) bóle w klatce piersiowejTAKNIE
g) ataki dusznościTAKNIE
h) szybkie męczenie się przy małym wysiłkuTAKNIE
i) obrzęki kończynTAKNIE
12. Choroby naczyń
a) żylakiTAKNIENIE WIEM
b) zapalenie żyłTAKNIENIE WIEM
c) złe ukrwienie kończynTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to kiedy? ..................................................................................... 
13. Choroby płuc
a) gruźlicaTAKNIENIE WIEM
b) zapalenie płucTAKNIENIE WIEM
c) rozedmaTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to kiedy? .................................................................................... 
14. Choroby dróg oddechowych
a) zapalenie oskrzeliTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to kiedy? .................................................................................... 
15. Choroby laryngologiczne
a) skrzywienie przegrody nosaTAKNIENIE WIEM
b) polipyTAKNIENIE WIEM
c) skłonność do krwawienia z nosaTAKNIENIE WIEM
d) zapalenie zatokTAKNIENIE WIEM
e) Inne ............................................................................................ 
16. Choroby alergiczne
a) astmaTAKNIENIE WIEM
b) katar siennyTAKNIENIE WIEM
c) wysypkiTAKNIENIE WIEM
 d) uczulenia na leki (penicylina i jej pochodne, sulfonamidy, plaster 
aspiryna, jodyna, leki uspokajające, kodeina, inne leki)
TAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to jakie? ....................................................................................
e) uczulenia pokarmoweTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to jakie? .................................................................................... 
f) uczulenia na związki chemiczneTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to jakie? .................................................................................... 
17. Choroby skóryTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to jakie? ....................................................................................
Jeżeli tak, to kiedy? ................................................................................... 
18. Choroby żołądka i dwunastnicy
a) choroba wrzodowaTAKNIENIE WIEM
b) zapalenieTAKNIENIE WIEM
c) skłonność do wymiotówTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to kiedy? ..................................................................................
19. Choroby wątroby
a) żółtaczka zakaźnaTAKNIENIE WIEM
b) zastójTAKNIENIE WIEM
c) marskośćTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to kiedy? .................................................................................... 
20. Choroby układu moczowego
a) zapalenie nerekTAKNIENIE WIEM
b) kamicaTAKNIENIE WIEM
c) trudności w oddawaniu moczuTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to kiedy? .................................................................................... 
21. CukrzycaTAKNIENIE WIEM
a) Jeżeli tak, to od kiedy? .............................................................................
b) Jeżeli tak, to jak leczona? ...........................................................................
22. Czy w ostatnim czasie traci Pan(i) wagę, mimo normalnego apetytuTAKNIENIE WIEM
23. Choroby tarczycy
a) nadczynnośćTAKNIENIE WIEM
b) niedoczynnośćTAKNIENIE WIEM
c) wole obojętneTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to kiedy? .................................................................................... 
24. Choroby oczu
a) jaskraTAKNIENIE WIEM
b) wady wzrokuTAKNIENIE WIEM
c) szkła kontaktoweTAKNIE
25. Choroby układu nerwowego
a) porażeniaTAKNIE
b) drgawkiTAKNIE
c) udar mózguTAKNIE
d) niedowładTAKNIE
Jeżeli tak, to kiedy? .................................................................................... 
26. Zmiany nastroju
a) nerwiceTAKNIENIE WIEM
b) depresjeTAKNIE
c) nocne lękiTAKNIE
Jeżeli tak, to kiedy? .................................................................................... 
27. Choroby układu szkieletowego
a) bóle korzonkoweTAKNIENIE WIEM
b) zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupaTAKNIENIE WIEM
c) zmiany zwyrodnieniowe stawówTAKNIENIE WIEM
d) bóle i osłabienia mięśnioweTAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to kiedy? ....................................................................................
28. Choroby krwi i układu krzepnięcia
a) skłonność do krwiakówTAKNIENIE WIEM
b) niedokrwistośćTAKNIENIE WIEM
c) hemofiliaTAKNIENIE WIEM
d) wzmożone krwawienie po niewielkich urazachTAKNIENIE WIEM
29. Choroby układu odpornościowego
a) czy zaliczył(a)by Pan(i) siebie do grupy zwiększonego ryzyka odnośnie zakażenia wirusem HIVTAKNIENIE WIEM
b) nosicielstwo HIVTAKNIENIE WIEM
c) AIDSTAKNIENIE WIEM
30. Schorzenia nie wymienione powyżej. Jakie? .............................................................
31. Czy pracuje Pan(i) w warunkach narażenia na promieniowanie Rtg lub inne szkodliwe czynniki?TAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to jakie? .....................................................................................
32. Dotyczy kobiet
a) czy jest Pani w ciąży?TAKNIENIE WIEM
Jeżeli tak, to który miesiąc? ..............................................................................
b) czy przyjmuje Pani pigułki antykoncepcyjne?TAKNIE
c) ostatnia miesiączka kiedy? ..........................................................................
d) czy karmi Pani piersią?TAKNIE
33. Czy Pan(i) pali (papierosy, fajkę, cygara, żuje tytoń)?TAKNIE
a) Jeżeli tak, to od ilu lat? ..............................................................................
b) Jeżeli tak, to ile sztuk dziennie? .......................................................................
34. Czy pije Pan(i) alkohol?NIERZADKOREGULARNIE  DUŻO
35. Czy przyjmuje Pan(i) narkotyki?TAKNIE
a) jeżeli tak, to jakie? .................................................................................
b) jeżeli tak, to od kiedy? .............................................................................
36. Czy przyjmuje Pan(i) środki uspokajające lub nasenne?TAKNIENIE WIEM
a) jeżeli tak, to jakie? .................................................................................
b) jeżeli tak, to od kiedy? .............................................................................
37. Czy był(a) Pan(i) leczony(a) steroidami?TAKNIENIE WIEM
a) jeżeli tak, to jakimi? .................................................................................
b) jeżeli tak, to od kiedy? ...............................................................................
Uwagi lekarza
a) układ krążenia ......................................................................................
b) układ oddechowy ...................................................................................
c) problemy specyficzne ................................................................................
Ryzyko (ASA) ......................................................................................... 
      Pacjent     Lekarz anestezjolog
.................................. .................................. 
      podpis     podpis i pieczątka
6. Oświadczenie pacjenta dotyczące wyjaśnienia przez lekarza anestezjologa wszystkich okoliczności przed- i pozabiegowych – potwierdzone podpisem
Oświadczenie Pacjenta 
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) w trakcie rozmowy z lekarzem anestezjologiem o tym, że znieczulenie ogólne może być przyczyną przejściowych dolegliwości, takich jak: podrażnienie żył w miejscu wstrzyknięcia leków, bólu gardła, bólów i zawrotów głowy, nudności, wymiotów, szumu w uszach, niemiarowej czynności serca, osłabienia siły mięśniowej i bólu mięśni nawet przez kilka dni po zabiegu i innych. Mogłem(am) zapytać o wszystkie interesujące mnie problemy, dotyczące rodzajów znieczulenia, związanego z nim ryzyka oraz innych okoliczności przed i pozabiegowych. Zostałem(am) również powiadomiony(a) o bezwzględnym zakazie spożywania wszelkich pokarmów i płynów przynajmniej na sześć godzin przed zabiegiem. Prawdziwość powyższego potwierdzam własnoręcznym podpisem. 
 
data i podpis Pacjenta       ......................      
7. Zgoda na przeprowadzenie zabiegu stomatologicznego
Po przeprowadzeniu wszystkich możliwych badań i zapoznaniu pacjenta (rodziców lub prawnych opiekunów) ze wszystkimi możliwymi następstwami, powikłaniami, czasem zabiegu itd. pacjent lub w jego imieniu osoby uprawnione muszą podpisać zgodę na przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Jest to bezwzględnie najważniejszy dokument, bez którego zespoły stomatologiczny i anestezjologiczny nie mogą przystąpić do wykonywania zabiegu. Zgoda na przeprowadzenie znieczulenia ogólnego musi być archiwizowana w danej jednostce leczniczej, podobnie jak inne dokumenty.
Zgoda na przeprowadzenie zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym
Niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie znieczulenia ogólnego w warunkach ambulatoryjnych do stomatologicznego zabiegu:
zachowawczego ............................................
chirurgicznego .............................................
zachowawczo-chirurgicznego ...................................
jak również na towarzyszące temu postępowanie (infuzje, leczenie krążeniowe, oddechowe) w czasie i po zabiegu. Za możliwość wystąpienia powikłań, o których zostałem(am) poinformowany(a) nie będę rościł(a) żadnych pretensji. Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego (w tym zmianę rodzaju znieczulenia).
Po zabiegu odjadę do domu w asyście osoby towarzyszącej ...................................... zamieszkałej ................................................................................
data i podpis Pacjenta      ..........................     
8. Opinia lekarza psychiatry
W przypadku pacjentów psychiatrycznych, szczególnie tych na stałe hospitalizowanych, wykonanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym jest praktycznie jedynym radykalnym rozwiązaniem. Opinia prowadzącego danego pacjenta lekarza psychiatry musi być załączona do dokumentacji zabiegu. Bardzo wskazana jest również konsultacja psychiatryczno-anestezjologiczna, szczególnie odnośnie integracji podawanych pacjentowi leków z tymi stosowanymi podczas znieczulenia ogólnego i ewentualne następstwa tej integracji (2).
Opinia
Niniejszym zaświadczam, że
Ob. .......................................
może być poddany(a) zabiegowi stomatologicznemu w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym.
  Lekarz psychiatra     
......................   
data, podpis i pieczątka   
9. Opinia lekarza ginekologa
Jeżeli istnieje sytuacja kliniczna, że kobieta w ciąży musi być z różnych względów poddana zabiegowi w znieczuleniu ogólnym, wymagana jest opinia prowadzącego daną pacjentkę lekarza ginekologa. Opinia ta, podobnie jak inne dokumenty, musi być archiwizowana w danej jednostce, gdzie zabieg został przeprowadzony.
Opinia
Niniejszym zaświadczam, że
Ob. .........................................
może być poddana zabiegowi stomatologicznemu w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym.
  Lekarz ginekolog    ......................   
data, podpis i pieczątka   
10. Karta znieczulenia
Karta znieczulenia obejmuje wszystkie dane dotyczące przeprowadzanego przez zespół anestezjologiczny znieczulenia ogólnego, takie jak: podawane leki, pomiar ciśnienia, tętna, monitoring poszczególnych funkcji życia itd. Karta znieczulenia musi być również archiwizowana i zamieszczona w dokumentacji danego zabiegu.
11. Informacje ogólne dla pacjenta
Informacje te w postaci ulotki, której kopię pacjent musi podpisać, zawierają dane dotyczące jedzenia, spożywania alkoholu, palenia itp. przed i po zabiegu (2, 3).
Przedstawiony poniżej wzór takiej ulotki, która jest powszechnie stosowana w świecie, daje większe gwarancje zespołowi stomatologicznemu, że pacjent mając dane wskazania na piśmie, rzetelnie się z nimi zapozna i do nich dostosuje. Z doświadczeń własnych wynika, że przekaz ustny nie zawsze jest skuteczny, szczególnie w przypadku osobników psychiatrycznych lub upośledzonych umysłowo. Również osobnicy dentofobiczni są zwykle tak zestresowani poszczególnymi badaniami przedzabiegowymi, że percepcja dostarczanych przez lekarza stomatologa lub anestezjologa informacji jest bardzo selekcyjna. Dlatego też przekazywanie wszystkich informacji na piśmie ma szczególne znaczenie, zwłaszcza w dobie nasilania się roszczeń prawnych pacjentów.

Instrukcja postępowania przed i po zabiegu stomatologicznym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym
Jeżeli Pan(i) nie dostosuje się do podanych niżej wskazań przedzabiegowych - zabieg nie zostanie przeprowadzony.
1. Nie spożywać żadnych pokarmów w okresie 6 godzin przed zabiegiem.
2. Nie spożywać żadnych płynów w okresie 3 godzin przed zabiegiem.
3. Nie spożywać napojów alkoholowych w okresie 24 godzin przed zabiegiem.
4. Nie zażywać środków odurzających i narkotyków przynajmniej w okresie 24 godzin przed zabiegiem.
5. Proszę stawić się na zabieg w luźnym, nie krępującym ubraniu.
6. Proszę nie posiadać żadnych ozdób metalowych typu kolczyków, obrączek, pierścionków, zegarka itp., a także szkieł kontaktowych.
7. Proszę nie posiadać żadnego makijażu.
8. Należy przybyć z dorosłą osobą, najlepiej członkiem najbliższej rodziny, która Pana(ią) odbierze po zabiegu.
9. Kilka minut przed zabiegiem należy udać się do toalety i opróżnić pęcherz moczowy. Zostanie Panu(i) dostarczona pielucha typu pampers, którą należy założyć.
10. W ciągu 24 godzin po zabiegu zakazane jest prowadzenie pojazdów mechanicznych, posługiwanie się przyrządami obrotowymi typu piły mechaniczne, wiertarki itp. Wskazany jest wyłącznie odpoczynek. Obecność osoby dorosłej w pobliżu jest wskazana.
11. W przypadku jakichkolwiek najmniejszych wątpliwości lub obaw proszę o kontakt telefoniczny z lekarzem anestezjologiem lub stomatologiem (telefony zamieszczone poniżej).
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z ogólnymi wskazaniami przed i pozabiegowymi przedstawionymi w powyższym załączniku.
Instrukcję otrzymałem(am).
......................    
data i podpis Pacjenta    
Informacja telefoniczna
Lekarz anestezjolog:
Mirosław Nischktel.    089 526 52 88   089 523 61 30
Lekarze stomatolog:
Marek Bladowskitel.    089 534 96 39    0 608 402 008    089 523 61 30
12. WYNIKI BADAŃ SPECJALISTYCZNYCH
Jeżeli istnieją takie wskazania, lekarz anestezjolog lub stomatolog kieruje danego pacjenta na dodatkowe badania specjalistyczne. Wyniki tych badań oraz/lub ewentualne opinie lekarzy specjalistów na piśmie, klasyfikujące danego pacjenta do zabiegu w znieczuleniu ogólnym, muszą być załączone do ogólnej dokumentacji danego postępowania.
Z praktyki własnej i z przekazów piśmiennictwa (2, 4, 5) wynika, że osobnicy sklasyfikowani w I lub II grupie ASA zwykle nie potrzebują specjalistycznych badań dodatkowych.
Piśmiennictwo
1. Whates E.: Podstawy radiodiagnostyki stomatologicznej. Wyd. Sanmedica, W-wa, 1994. 2. Hill C. M., Morris P. J., General Anaesthesia and Sedation in Dentistry. Butterworth - Heinemann Ltd, London, 1992. 3. Whitwam J. G.: Zabiegi w oddziałach dziennych. Znieczulenie i sedacja. Wyd. Sanmedica, W-wa, 1999. 4. Gold B. S.: Przegląd nowości w Anestezji i Int. Opiece Med. Wyd. Medix sc, 1995. 5. Larsen M.: Anestezjologia. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław, 1996.
Nowa Stomatologia 3/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies