Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2001, s. 43-45
Anna Grzegorczyk-Jaźwińska1, Danuta Cielecka2, Joanna Juskowa3,
Monika Borakowska-Siennicka1, Anna Gierczak2,
Urszula Ołdakowska-Jedynak3, Monika Turkowicz3
Występowanie Trichomonas tenax i stan jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki
The prevalence of trichomonas tenax and oral health in patients with renal transplantation
1z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie,
Kierownik Zakładu: prof. AM dr hab. Renata Górska
2 z Zakładu Biologii Ogólnej i Parazytologii CB AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Barbara Grytner-Zięcina
3z Kliniki Immunoterapii i Chorób Wewnętrznych IT AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Leszek Pączek
U pacjentów, których poddano przeszczepieniu nerki, funkcje układu odpornościowego są zaburzone z powodu przewlekłej niewydolności nerek, oraz na skutek długotrwałej terapii lekami immunosupresyjnymi i sterydami. Leki te obniżają odpowiedź obronną organizmu poprzez hamowanie rozpoznawania antygenu, hamowanie reakcji antygen-przeciwciało i hamowanie proliferacji limfocytów. Najczęściej ordynowana Cyclosporyna A hamuje humoralne i komórkowe reakcje odpornościowe, zmniejsza wytwarzanie i wydzielanie limfokin oraz redukuje ilość limfocytów T (głównie T helper). Kortykosterydy zaś upośledzają migrację leukocytów obojętnochłonnych monocytów i makrofagów (1). Długoletnia terapia lekami immunosupresyjnymi powoduje zmiany w przyzębiu i wpływa na stan błony śluzowej jamy ustnej. Obserwuje się również szereg zakażeń wirusowych, grzybiczych, bakteryjnych i pierwotniakowych (2).
U chorych po transplantacji nerki infekcje te przebiegają nieasymptomatycznie z ciężkimi objawami chorobowymi zagrażającymi życiu. U pacjentów tych opisano ujawnianie się oportunistycznych parazytoz o ciężkim przebiegu, takich jak: toxoplazmoza, leishmanioza narządowa, choroba Chagasa, babesioza i strongloidoza. Inne pasożyty nie wyróżniają się pod tym względem inie występują częściej niż u osób zdrowych, np. Demode foliculorum (3).
Zakażenie T. tenax – pospolitym pasożytem jamy ustnej, u osób immunologicznie kompetentnych, przebiega bezobjawowo. Jednocześnie, są obserwacje wskazujące, że występowanie i przebieg zakażenia rzęsistkiem, może mieć związek ze stanem układu immunologicznego. U pacjentów z obniżoną odpornością – w starszym wieku, z chorobą nowotworową, alkoholizmem, opisano przypadki rzęsistkowicy z objawami zapalenia narządów takich jak; oskrzela, płuca, ślinianki, a nawet wątroby i gruczołów mlekowych (4, 5). Obecność zwierzęcego T. canistomae w jamie ustnej pacjenta leczonego długotrwale sterydami, wydaje się potwierdzać możliwość zasiedlania przez pierwotniaki organizmu żywiciela w stanach niedoborów immunologicznych (6).
Celem pracy było zbadanie częstości występowania pasożytniczego pierwotniaka T. tenax oraz ocena higieny i stanu przyzębia jamy ustnej pacjentów po przeszczepieniu nerki, których poddano przewlekłej terapii lekami immunosupresyjnymi i sterydami (cyclosporyne A, azathioprine, prednisolone).
Materiał i metoda
Zbadano 50 pacjentów – grupa badana (gr. I) w wieku od 20 do 70 lat, w tym 21 kobiet i 29 mężczyzn, u których dokonano przeszczepienia nerki allogennej, w różnym okresie tj. od 4 tygodni do 20 lat. Wszyscy pacjenci przyjmowali leki immunosupresyjne (CsA, Immuran, CellCept, Encorton). Grupę kontrolną (gr. II) stanowiło 50 pacjentów (27 kobiet i 23 mężczyzn) w wieku od 22 do 72 lat, ogólnie zdrowych, ale z zapaleniem przyzębia.
Na wstępie u wszystkich pacjentów przeprowadzono płukanie jamy ustnej na obecność pierwotniaków. W tym celu, popłuczyn z jamy ustnej użyto do założenia hodowli na podłożu dwufazowym wg Smitch´a, a obecność T. tenax oceniano w badaniu mikroskopowym.
Metodami biologii molekularnej PCR-RFLP potwierdzono identyfikację gatunkową wykrytych rzęsistków.
Następnie przeprowadzono badanie stomatologiczne podmiotowe i przedmiotowe, oraz szczegółowe przyzębia. Rejestrowano m.in. wiek, płeć, głębokość kieszonek przyzębnych (PD), utratę przyczepu łącznotkankowego (AL), % wskaźnik płytki nazębnej(% PLI) i % wskaźnik krwawienia (% GBI). Wskaźniki rejestrowano w kartach opracowanych w Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie.
Wyniki i omówienie
Wyniki badań klinicznych zawarto w tabeli 1. Analiza parametrów klinicznych przyzębia wykazała, że u pacjentów gr. I po przeszczepieniu nerki i poddanych terapii lekami immunosupresyjnymi, w porównaniu z gr. II pacjentów ogólnie zdrowych, ale z zapaleniem przyzębia, stan przyzębia wyrażał się niższymi wskaźnikami GBI, AL i PD.
Tabela 1. Analiza parametrów w badaniach grupowych.
Nr grupy Obecność 
T. tenax
Ilość/procent
badanych osób
WiekPłećPDAL% PLI% GBI
KM
I(+)61251,50425,006,3398,3320,83
(-)448845,5517275,235,7375,8616,36
II
(kontrolna) 
(+)163258,31796,317,1266,7941,16
(-)346852,7520146,137,2858,0038,62
Średnie wartości głębokości kieszonek przyzębnych i utraty przyczepu u pacjentów gr. I są przeciętnie o 1 mm mniejsze, a wartość % wskaźnika krwawienia jest aż dwukrotnie niższa, natomiast procentowy wskaźnik płytki nazębnej u pacjentów z przeszczepioną nerką jest wyjątkowo wysoki, świadczący o bardzo złej higienie w tej grupie badanych osób. Przy tak wysokim wskaźniku płytki bakteryjnej u tych pacjentów można byłoby się spodziewać uogólnionego zapalenia dziąseł. Stosunkowo niska wartość % wskaźnika krwawienia, określającego stan dziąseł, związana jest prawdopodobnie z działaniem przeciwzapalnym stosowanych leków. Przeciwnie, zmiany zapalne u osób z chorobą przyzębia nie poddawanych terapii lekami immunosupresyjnymi były bardziej rozległe (wyższa wartość % wskaźnika krwawienia), chociaż wskaźnik higieny był korzystniejszy.
Pierwotniaki T. tenax zostały wykryte u 6 pacjentów (12%), u których wykonany był przeszczep nerki. U osób z grupy II z zapaleniem przyzębia dorosłych, częstość występowania rzęsistków jest znacząco wyższa – 32%. W przeciętnej populacji w Polsce (u osób w podobnym wieku, nie badanych klinicznie) częstość rzęsistkowicy jamy ustnej jest na poziomie kilku % i z reguły nie przekracza 10% (obserwacje własne, niepublikowane).
Ponieważ infekcje te występują ze zbliżoną częstością u pacjentów, zarówno we wczesnym okresie po przeszczepieniu nerki, jak i u pacjentów z kilkuletnim stażem – w jednym przypadku nawet 23-letnim, można wnioskować, że przeszczep narządu i związana z nim terapia nie wpływają istotnie na zapadalność i wydaje się, że nie ma tu podwyższonego ryzyka zarażenia się rzęś-istkiem policzkowym. Trzej pacjenci T. tenax – pozytywni, u których badanie parazytologiczne przeprowadzone było w czasie pierwszych 2 tyg. po transplantacji, prawdopodobnie, mogli ulec zarażeniu znacznie wcześniej, jeszcze przed zabiegiem i rozpoczęciem terapii.
Pacjenci z rzęsistkowicą to osoby w wieku 41-62 lata. Żadna z osób młodszych poniżej 40 lat nie uległa zarażeniu, mimo faktu, że wśród nich były przypadki wieloletniego poddawania terapii lekami immunosupresyjnymi – np. przez 7 lat. Podobnie w grupie kontrolnej maksymalna częstość zarażenia dotyczyła tego samego przedziału wiekowego. Wyniki te potwierdzają wcześniejsze spostrzeżenia (7, 8) o częstszym występowaniu rzęsistków u osób dojrzałych, szczególnie powyżej 40 roku życia.
Z zestawienia danych w tabeli wynika, że częstość tych zarażeń, zarówno u pacjentów z grupy I jak i z II, jest istotnie związana z wartością % wskaźnika płytki nazębnej i z wartością % wskaźnika krwawienia – obydwa wskaźniki są wyższe u osób z rzęsistkowicą, niż u osób bez tych pasożytów. U pacjentów z przeszczepioną nerką obecność rzęsistków w jamie ustnej wiąże się z podwyższeniem wskaźnika krwawienia o około 1/5 w stosunku do osób nie zarażonych. W grupie II ta różnica nie jest taka istotna. Podwyższony % wskaźnik krwawienia przy obecności pasożytów może być przejawem wpływu ogólnego stanu pacjenta, wynikającego z choroby nerek (niewydolność narządu, dializy, transplantacja, terapia lekami immunosupresyjnymi, sterydami), na przebieg inwazji pasożytów. Inne parametry degradacji tkanek przyzębia nie wykazują podobnej tendencji i nie stwierdza się ich istotnego związku z występowaniem rzęsistkowicy. Średnie wartości głębokości kieszonek przyzębnych i utraty przyczepu są bardzo wyrównane u osób zarażonych i nie zarażonych pasożytami, zarówno w grupie I, jak i w grupie II pacjentów.
Dotychczas nie udowodniono, aby zmiany w jamie ustnej związane z jakąś chorobą ogólnoustrojową (np. cukrzycą, wg Cambon) (9), czy zmiany polekowe (np. u młodych pacjentów zażywających fenytoinę wg Vrablic i wsp.)(10), miały istotny wpływ na patogenezę i częstość występowania rzęsistkowicy T. tenax. O wyraźnym efekcie oportunistycznym w parazytozie w stanach upośledzenia odpowiedzi immunologicznej, można mówić w przypadkach manifestujących się objawami klinicznymi inwazji rzęsistków do płuc, np. u osoby z astmą po terapii sterydami (4), albo z chorobą nowotworową po naświetlaniach, chemoterapii i sterydach (5). Opisywane są przypadki inwazji pierwotniaków i do innych narządów, jak ślinianki, czy węzły chłonne, powodujące ich stan zapalny (11, 12), np. u osób powyżej 80 lat, czyli pacjentów z niewydolnym układem odpornościowym.
Przy stanie zaburzonej odpowiedzi obronnej po transplantacji nerki i terapii lekami immunosupresyjnymi, znane jest zjawisko wywoływania zmiany w patogenezie niektórych inwazji pasożytów oportunistycznych, jak ostry przebieg toxoplazmozy, kryptosporidiozy czy mikrosporidiozy, nawrót choroby Chagasa, albo rozsianą strongyloidozę (13, 14, 15, 16). Jednakże, niektóre parazytozy przebiegają u tych pacjentów bezobjawowo i nie częściej, niż u osób ogólnie zdrowych w tej samej populacji np. zarażenie Demodex foliculorum (3). Nasze wyniki pozwalają zaliczyć rzęsistkowicę jamy ustnej raczej do tej drugiej grupy asymptomatycznych inwazji, niż do typowo oportunistycznych.
Stan zarażenia pasożytami jest zawsze efektem wielorakich oddziaływań między pasożytem a organizmem żywiciela, gdzie wspólnym polem oddziaływania jest odpowiedź immunologiczna. Nie można tutaj pominąć wpływu bezpośredniego leków na pasożyty. Działanie przeciwzapalne cyklosporyny A, prednisolonu i azatiopryny, przy odpowiednim ich stężeniu we krwi i w ślinie – może przyczynić się do, przynajmniej, częściowego eliminowania rzęsistków. Największe antypasożytnicze właściwości ma CsA.
Udokumentowano w licznych pracach eksperymentalnych (17, 18, 19), że CsA jest toksyczna dla wielu gatunków pasożytów wewnętrznych, nie tylko pierwotniaków ale i helmintów, hamując ich wzrost.
Wnioski
U pacjentów z przeszczepioną nerką nie obserwuje się zasadniczych zmian częstości występowania T. tenax i patogenezy rzęsistkowicy jamy ustnej. O efekcie oportunistycznym wywołanym immunosupresją może świadczyć jedynie podwyższona wartość procentowego wskaźnika krwawienia u pacjentów zarażonych rzęsistkami. Biorąc to pod uwagę, a także możliwość penetracji rzęsistków do układu oddechowego i innych narządów, wskazane jest, aby u osób po transplantacji nerki uwzględnić stałe obserwacje (monitorowanie) pod kątem rzęsistkowicy jamy ustnej.
Piśmiennictwo
1. Danysz A.: Kompendium farmakologii i farmakoterapii. Wydawnictwo Volumed, 1994, 169-174. 2. Węgorska D., Szymańska M.: Nietypowe zmiany błony śluzowej jamy ustnej u pacjenta leczonego Cyklosporyną A. Czas. Stom 1994, 47(2) 809-814. 3. Aydingoz I.E., Mansur T., Dervent B.. Demodex folliculorum in renal transplant patients. Dematology 1997195: 232-4. 4. El Kamel A. et al.: Pulmonary eosinophilia due to Trichomonas tenax. Thorax 1996 51: 554-555. 5. Shiota T. et al.: Trichomonas tenax empyema in an immunocompromised patient with advanced cancer. Parasite 1998 5: 375-7. 6. Grytner-Zięcina B. et al.: First reports of trichomonosis of the human oral cavity induced by Tetratrichomonas canistomae. Acta Parasitol. 2000 45: 207. 7. Feki A.: Molet B.. Importance des protozoaires Trichomonas tenax et Entamoeba gingivalis dans la cavité buccale humaine. Revue d´Odonto-Stomatologie 1990 19: 37-45. 8. Grzegorczyk-Jaźwińska A. i wsp.: Występowanie Trichomonas tenax u osób z zapaleniem przyzębia. Wiad. Parazytol. 1997 43: 405-410. 9. Cambon M. et al.: Oral protozoans and diabetes: study in 117 patients. J. de Biol. Buccale 1979 7: 27-30. 10. Vráblic J. et al.: K výskytu prvokov Entamoeba gingivalis a Trichomonas tenax v ú stach detí a mladeze s hyperplastickou gingivití dou po fenytoine. Bratisl. Lek. Listy 1992 93: 136-140. 11. Duboucher C. et al.: Salivary trichomoniasis. A case report of infestation of a submaxillary gland by Trichomonas tenax. Arch. Pathol. Lab. Med. 1994 119: 277-279. 12. Duboucher C. et al.: Lymph node infection by Trichomonas tenax: report of case with coinfection by Mycobacterium tuberculosis. 2000, Hum. Pathol. 31: 1317-21. 13. Thambo S., Passalacqua W. et al.: Chagas´ disease in patients with renal transplantation. Rev. Med. Chil. 1989 117: 18-22. 14. DeVault G.A. et al.: Opportunistic infections with Strongyloides stercoralis in renal transplantation. Rev. Infect. Dis. 1990 12: 653-71. 15. Chieffi P.P. et al.: Infection by Cryptosporidium parvum in renal patients submitted to renal transplant or hemodialysis. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 1998 31: 333-7. 16. Metge S. et al.: A case of Enterocytozoon bieneusi infection in an HIV-negative renal transplant recipient. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2000 19: 221-3. 17. Chappell L.H., Wastling J.M.: Cyclosporin A: antiparasite drug, modulator of the host-parasite relationship and immunosuppressant. Parasitology, 1992 105 Suppl: S25-40. 18. Kocken C.H. et al.: Plasmodium vivax: in vitro antiparasitic effect of cyclosporins. Exp. Parasitol. 1996 84: 439-43. 19. Matsuzawa K. et al.: Immunosuppressive and antiparasitic effects of cyclosporin A on Hymenolepis nana infection in mice. Int. J. Parasitol. 1998 28: 579-88.
Nowa Stomatologia 4/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia