Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2001, s. 46-48
Marcin Kacprzak
Nowoczesne metody leczenia recesji dziąseł – przegląd piśmiennictwa
New methods of gingival recession treatment – a literature review
z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Renata Górska
Recesje dziąseł stanowią powszechny problem w praktyce periodontologicznej. Termin ten pojawił się w literaturze już w połowie lat pięćdziesiątych. Termin recesja dziąsła oznacza obnażenie powierzchni korzenia zęba w wyniku utraty tkanek przyzębia brzeżnego, czyli ozębnej i kości wyrostka zębodołowego. Etiologia tej patologii układu śluzówkowo-dziąsłowego nie jest do końca wyjaśniona. Do czynników predysponujących niewątpliwie należą:
1. Płytka nazębna.
2. Uraz zgryzowy.
3. Niewłaściwa metoda szczotkowania zębów.
4. Niewłaściwe uzupełnienia protetyczne.
5. Kontakt zęba z tkankami miękkimi przeciwstawnego łuku.
Najwszechstronniejszy podział recesji dziąseł, został wprowadzony przez Millera. Z podziałem tym związane jest także planowanie i rokowanie co do pomyślności zabiegu chirurgicznego. Klasa I w skali Millera określa recesje nie przekraczające linii śluzówkowo-dziąsłowej, przy których nie występuje ubytek tkanek w przestrzeniach międzyzębowych. Klasa II obejmuje recesje przekraczające linię śluzówkowo-dziąsłową, bez ubytku tkanek w przestrzeniach międzyzębowych. Klasa III to recesje przekraczające linię śluzówkowo-dziąsłową, wraz z ubytkiem tkanek miękkich lub kości w przestrzeniach miedzyzębowych. Klasa IV – recesje przekraczają linię śluzówkowo-dziąsłową, a dodatkowo powikłane są rozległym zniszczeniem tkanek. O ile w przypadku recesji klasy I i II można spodziewać się całkowitego przykrycia obnażonych powierzchni korzeni, to w przypadku klasy III jest to tylko możliwe częściowo, natomiast w przypadku klasy IV rokowanie jest wątpliwe. Miller w swojej klasyfikacji uwzględnia niezwykle ważną rolę brodawki międzyzębowej oraz stanu tkanki kostnej przylegającej do ubytku (8).
Celem leczenia chirurgicznego recesji dziąseł jest pokrycie obnażonej powierzchni korzenia do linii szkliwno-cementowej, uzyskanie ścisłego połączenia przeszczepionych tkanek z powierzchnią zeba, wyeliminowanie czynników sprzyjających występowaniu krwawienia podczas zgłębnikowania kieszonek, oraz co wydaje się niezwykle istotne, uzyskanie estetycznego zarysu dziąsła. Do początku lat osiemdziesiatych na chirurgiczne leczenie recesji dziąseł składały się dwie podstawowe grupy zabiegów. Pierwszą grupę obejmowały wolne przeszczepy tkanek miękkich, drugą zaś uszypułowane przeszczepy tkanek miękkich (3). Początek lat osiemdziesiątych to rozwój sterowanej regeneracji tkanek (Guided Tissue Regeneration) i pojawienie się na rynku błon odtwórczych. Początkowo stosowano same błony w przypadku pionowych ubytków kostnych, w celu zapobieżenia migracji tkanki nabłonkowej w głąb ubytku kostnego. Rozwój inżynierii materiałowej jaki dokonał się w ostatnim ćwierćwieczu wprowadził na rynek preparaty biozgodne oraz biofunkcyjne (9). Zabiegi sterowanej regeneracji tkanek umożliwiają uzyskanie pełnowartościowych pod względem budowy i funkcji tkanek przyzębia. Uważa się, że nie ma żadnych czynników biologicznych, które stanowiłyby przeciwwskazanie do zastosowania tych technik regeneracji w chirurgicznym leczeniu recesji dziąseł. Wydaje się, że połączenie dotychczasowych metod, czyli przeszczepów wolnych i uszypułowanych, z technikami GTR, stanowi optymalne rozwiązanie tego powszechnego problemu w praktyce periodontologa, jakim są recesje dziąseł. Po raz pierwszy sterowana regeneracja tkanek w leczeniu recesji dziąseł została opisana w roku 1990 przez Tintieg´o i Vincenzi´ego (8, 9). Zastosowali oni błonę politetrafluoroetylenową (PTFE). Od połowy lat dziewięćdziesiątych pojawiają się doniesienia o zastosowaniu membran resorbowalnych w leczeniu recesji klasy I i II wg Millera. Jako pierwszy tę metodę opisał Prato i wsp. (5). Zastosowanie błon resorbowalnych wydaje sie korzystniejsze ze względu na brak konieczności ponownego zabiegu chirurgicznego, co zmniejsza dyskomfort pacjenta i skraca czas gojenia. W literaturze pojawia się coraz więcej doniesień o zastosowaniu sterowanej regeneracji tkanek w leczeniu recesji dziąseł. Przykładem tego są badania Tatakisa i Trombellego (7). Porównali oni skuteczność sterowanej regeneracji tkanek z użyciem resorbowalnej membrany Guidor (polimer kwasu DL – mlekowego) w stosunku do przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej, stosowanego w leczeniu recesji dziąseł od roku 1985. Badaniem objęto grupę 12 pacjentów u których występowały kontrlateralne recesje dziąseł klasy I i II wg Millera. W sumie dotkniętych patologią było 13 górnych kłów, 7 górnych przedtrzonowców i 4 dolne kły. U każdego pacjenta jeden z ubytków leczony był za pomocą sterowanej regeneracji tkanek, drugi zaś za pomocą przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej. W celu obiektywizacji uzyskanych wyników zabiegi były przeprowadzane przez jednego operatora. Obydwa ubytki były zaopatrywane podczas jednego zabiegu. Jako opiekę pozabiegową pacjenci otrzymali doksycyklinę w dawce 200 mg w pierwszej dobie, a następnie 100 mg na dobę przez 6 dni. Szwy zdjęto 14 dni po zabiegu. Wyniki uzyskane w 6 miesięcy po zabiegu były nastepujące. Głębokość recesji zmniejszyła się z 2,5 mm do 0,1 mm w grupie u której wykonano przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej, natomiast w grupie poddanej leczeniu z zastosowaniem GTR z 2,5 mm do 0,5 mm. 10 recesji w grupie z przeszczepem było pokryte w 100%, natomiast tylko 7 w grupie z GTR. Pacjenci podczas wizyt kontrolnych byli pytani po której ze stron odczuwali większy dyskomfort pozabiegowy. Z 12 pacjentów 6, nie zauważyło żadnej różnicy, 1 osoba odczuwała większy dyskomfort po stronie gdzie wykonano zabieg sterowanej regeneracji tkanek, natomiast 5 pacjentów zgłaszało większy dyskomfort po stronie gdzie wykonano przeszczep tkanki łącznej. Wyniki powyższych badań sugerują, że zastosowanie sterowanej regeneracji tkanek stanowi alternatywę dla przeszczepu tkanki łącznej, kiedy wykonanie tego drugiego zabiegu nie jest możliwe z powodu ograniczeń anatomicznych czy jakichkolwiek innych. Podobne badania przeprowadzili Rosetti i wsp. (6). Wybrano grupę 12 ogólnie zdrowych pacjentów u których stwierdzono obustronnie recesję klasy I i II w obrębie kłów lub przedtrzonowców. W okresie 6 tygodni poprzedzających zabieg wykonano pełną fazę wstępną leczenia oraz wykonano pomiary wskaźnika płytki (PI), wskaźnika krwawienia (GI), odległości od brzegu dziąsła do linii szkliwno-cementowej (gingival recession). W przypadku obu stron dotkniętych recesją zabieg wykonywano podczas jednej wizyty. Po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego wykonywano obustronnie root planing, a pole operacyjne przepłukiwano roztworem chlorowodorku tetracykliny. Po jednej stronie z podniebienia twardego pobierano tkankę łączną, którą fiksowano za pomocą niewchłanialnych szwów do łoża przeszczepu, tak aby nie zaburzyć ukrwienia przeszczepu. Po drugiej stronie płat odwarstwiano w taki sam sposób. Resorbowalną membranę kolagenową przymocowywano szwami naokoło szyjki zęba. Przestrzeń między powierzchnią korzenia a membraną wypełniano demineralizowaną kością (DFBA). Płat zaszywano tak, aby jego napięcie było jak najmniejsze. Jako opiekę pozabiegową zalecono doksycyklinę w pierwszej dobie w dawce 200 mg, a nastepnie 100 mg na dobę przez 7 dni. Po okresie 18 miesięcy okazało się, że przeszczep tkanki łącznej jest efektywniejszy jeżeli chodzi o zmniejszenie głębokości recesji i pokrycie powierzchni korzenia (root coverage, przeszczep 95,6%, GTR 84,2%) aczkolwiek nie były to różnice znamienne statystycznie. Z drugiej strony technika GTR była efektywniejsza w stosunku do parametrów P głębokości kieszonek – GTR 1,66 mm, przeszczep – 1 mm). Z kolei efekt estetyczny oceniany przez niezależnych 5 lekarzy zajmujących się stomatologią estetyczną, był dobry w 81,7% w przypadku GTR, oraz w 80% przy zastosowaniu przeszczepu tkanki łącznej. Powyższe wyniki wskazują także na możliwość alternatywnego stosowania sterowanej regeneracji tkanek w leczeniu recesji dziąseł. Z kolei badania Amarante i wsp. (1) porównywały zastosowanie płata przesuniętego dokoronowo bez użycia lub z użyciem membran regeneracyjnych w leczeniu recesji dziąseł. Zakwalifikowano 20 ogólnie zdrowych pacjentów, których średnia wieku wynosiła 38,4 lat. Wszyscy pacjenci posiadali recesję klasy I lub II wg Millera na powierzchniach policzkowych siekaczy lub zębów przedtrzonowych. U wszystkich pacjentów wykonano fazę przyczynową leczenia obejmującą skaling i polerowanie, a także instruktaż higieny jamy ustnej. Zabieg wykonywano jednocześnie po obu stronach łuku, odwarstwiając trapezowaty płat śluzówkowo-okostnowy. Po jednej stronie odwarstwiano tylko płat, który po uprzednim zmobilizowaniu przez podcięcie okostnej przyszywano dookoła szyjki zęba około 2-3 mm powyżej linii szkliwno-cementowej. Po stronie kontrlateralnej na powierzchnię korzenia deponowano resorbowalną membranę Guidor, będącą pochodną kwasu DL-mlekowego. Płat następnie zaszywano za pomocą szwu materacowego. Pacjenci jako osłonę antybiotykową otrzymywali 3 g amoksycyliny na godzinę przed zabiegiem chirurgicznym. W badaniu kontrolnym po 3 i 6 miesiącach nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w redukcji głębokości recesji w obu grupach. Z kolei stwierdzono znamienną statystycznie różnicę w redukcji klinicznej utraty przyczepu i redukcji głębokości kieszonek na korzyść grupy w której zastosowano membranę Guidor. Procentowe pokrycie powierzchni korzenia wynosiło dla grupy z membraną 56,1%, natomiast dla grupy w której zastosowano płat przesunięty dokoronowo 69,4%. Nieco odmienne wyniki od wyżej przytoczonych opublikowali w swej pracy Jepsen i wsp. (4) Zbadali oni skuteczność leczenia recesji dziąseł klasy I, II i III wg Millera metodą złożoną, w której zastosowali oni półpłynną membranę, pochodną kwasu DL-mlekowego Atrisorb, w połączeniu z płatem przesuwanym dokoronowo. Do badań zakwalifikowano 20 ogólnie zdrowych pacjentów, bez przeciwwskazań do zabiegów chirurgicznych. Postępowanie przedzabiegowe obejmowało pełną fazę wstępną leczenia. W znieczuleniu miejscowym odwarstwiano trapezowaty płat śluzówkowo-okostnowy, który następnie mobilizowano poprzez podcięcie okostnej. Pole operacyjne przepłukiwano roztworem chlorowodorku tetracykliny. Po uprzednim opracowaniu powierzchni korzenia, aplikowano membranę w postaci półpłynnego żelu,tak aby stykała sie z linią szkliwno-cementową. Płat przyszywano szwem pojedynczym, międzybrodawkowym 1 mm powyżej linii szkliwno-cementowej. W okresie od 2 do 6 tygodni od zabiegu 8 membran obnażyło się, ale tylko w zakresie od 1 do 2 mm. W badaniu kontrolnym po 12 miesiącach odnotowano znaczną redukcję recesji z 4,0 mm do 0,4 mm, średnio 3,6 mm redukcji, a procentowe pokrycie powierzchni korzenia wynosiło 91,9%. Kliniczny poziom utraty przyczepu łącznotkankowego zmniejszył się z 6,2 mm do 2,0 mm. Całkowite pokrycie powierzchni korzenia zanotowano w 9 przypadkach na 12 w których nie wystąpiło obnażenie membrany. Powyższe badania udowadniają, że zastosowanie resorbowalnych membran w połączeniu z tradycyjnymi metodami chirurgicznymi leczenia recesji dziąseł dają znakomite efekty nawet w przypadku tak trudnych przypadków jak recesje klasy III wg Millera. Z kolei w badanich Burns´a i wsp. (2)opisano zastosowanie znanej na naszym rynku membrany Bio-Gide. Jest to membrana kolagenowa uzyskiwana ze świńskiego kolagenu typu I i III. Podlega ona uprzedniej sterylizacji i naświetlaniu promieniami g. Zabiegowi poddano 39-letniego pacjenta z recesjami klasy II wg Millera w obrębie zębów 21, 22 i 23. Po odwarstwieniu trapezowatego płata śluzówkowo-okostnowego, oczyszczono powierzchnię korzeni. Błonę ufiksowano naokoło szyjek zębów powyżej linii szkliwno-cementowej bez zakładania szwów. Płat zmobilizowano i szczelnie przyszyto. Szwy zdjęto po 14 dniach. W badaniu kontrolnym po 7 miesiącach uzyskano doskonały efekt estetyczny, 97% pokrycie powierzchni korzenia, redukcję poziomu utraty przyczepu z 4,1 mm do 0,9 mm.
Przedstawione powyżej przykłady dowodzą możliwości zastosowania metod sterowanej regeneracji tkanek (Guided Tissue Regeneration) w leczeniu chirurgicznym recesji dziąseł. Aczkolwiek niektórzy cytowani autorzy przedstawiają gorsze wyniki uzyskiwane poprzez zastosowanie GTR w porównaniu z metodami czysto chirurgicznymi takimi jak: przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej, to nie są to w większości różnice znamienne statystycznie. Wydaje się, że techniki GTR w leczeniu recesji dziąseł są alternatywą dla metod konwencjonalnych w przypadkach, kiedy występują ograniczenia anatomiczne dla pobrania przeszczepu tkanki łącznej, a także w przypadku mniejszego doświadczenia operatora w tak precyzyjnym, jak i ryzykownym pobieraniu przeszczepu z podniebienia. W porównaniu do zabiegów płata przemieszczonego bocznie, płata podwójnie uszypułowanego, czy wolnego przeszczepu dziąsłowego, zabiegi sterowanej regeneracji tkanek wydają się znacznie efektywniejsze z powodu braku ograniczeń co do szerokości recesji, ich ilości, a także co jest niezwykle istotne lepszej estetyki (wolne przeszczepy dziąsłowe różnią się znacznie kolorem od tkanek otaczających).
Piśmiennictwo
1. Amarante S.E. et al.: Coronally positioned Flap Procedures With or Without a Bioabsorbable Membrane in the Treatment of Human Gingival Recession., J.Peridontol, 2000,71, 6, 989-998. 2. Burns W.T. et al.: Gingival Recession Treatment Using a Bilayer Collagen Membrane., J. Periodontol, 2000, 71, 8, 1348-1352. 3. Casati M.Z. et al.: Guided Tissue Regeneration With a Bioabsorbable Polylactic Acid Membrane in Gingival Reccesions. A Histometric Study in Dogs.; J. Periodontol, 2000, 71, 2, 238-248. 4. Jepsen S. et al.: Evaluation of a new Bioabsorbable Barrier for Recession Therapy: A Feasibility Study,; J. Periodontol, 2000, 71, 9, 1433-1440. 5. Pini – Prato G. et al.: Guided Tissue Regeneration versus Mucogingival Surgery in the Treatment of Human Buccal Recessions.; J. Periodontol, 1996, 67, 1216-1223. 6. Rosetti E. et al.: Treatment of Gingival Recession: Comparative Study Between Subepithelial Connective Tissue Graft and Guided Tissue Regeneration.; J. Periodontol, 2000, 71, 9, 1441-447. 7. Tatakis D.N., Trombelli L.: Gingival Recesion Treatment: Guided Tissue Regeneration With Bioabsorbable Membrane Versus Connective Tissue Graft.; J. Periodontol, 2000, 71,2, 299-306. 8. Tinti C., Vincenzi G.: The Treatment of Gingival Recession With Guided Tissue Regeneration Procedures By Means of Gore – Tex Membranes.; Quintessence Int., 1990, 6, 465-468. 9. Tinti C. et al.: Guided Tissue Rgeneration In The Treatment Of Human Facial Recession. A 12 – Case Report.; J. Periodontol, 1992, 71, 2, 554-560.
Nowa Stomatologia 4/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia