Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004, s. 279-281
Elżbieta Nowacka1, 2, Wiesław Schubert2, Magdalena Świątek-Zdzienicka2, Nikola Niewęgłowska2
Znieczulenie podpajęczynówkowe do cięcia cesarskiego pacjentki z pourazowym uszkodzeniem rdzenia – opis przypadku
Spinal anaesthesia for caesarean section in a quadriplegic woman. Case report
1I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
2II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Czajkowski
Summary
Background. The quadriplegic pregnant patients presents a serious challenge to the anaesthetist. The women are at risk to develop autonomic hyperreflexia during labour, suffer from chronic infections of the genitourinary system and respiratory tract, anaemia and decubitus. Risk of venous thrombosis is increased. There are no uniform guidelines regarding delivery in these patients; both caesarean section and vaginal delivery might be safely conducted. We present a case of a 36-year-old quadriplegic primagravida scheduled for an elective caesarean section. Case report. The patient had become quadriplegic 16 years earlier after a car accident in which she had sustained C6 and C7 fractures. There was no sensation from T1 down, but her general condition was satisfactory. The foetus was hypotrophic, with a left-sided hydronephrosis. Despite regular contractions, there was no progress in the delivery and caesarean section was performed under spinal anaesthesia via the L3-L4 lumbar interspace. A 2.8 ml dose of hyperbaric bupivacaine produced a satisfactory block, although precise determination of the anaesthesia level was impossible. The patient´s cardiovascular status was stable. After the first three minutes of surgery her blood pressure increased to 17.3/10.7 kPa, but quickly returned to normal. The surgery and postoperative period were uneventful, and she was discharged home 7 days later. Discussion and conclusion. Spinal anaesthesia was chosen because it is a simple procedure, and also it prevents autonomic hyperreflexia, frequently present in quadriplegic patients. This type of anaesthesia may be recommended in paraplegic parturient women, especially in patients with pre-existing chronic respiratory disease.
Anest Inten Terap 2004; 36, 279-281
Ciężarna z pourazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego zwykle stanowi duże wyzwanie dla anestezjologa [1]. Przewlekłe uszkodzenia rdzenia, niezależnie od etiologii, cechują się powrotem odruchów rdzeniowych poniżej poziomu uszkodzenia. Wegetatywne odruchy rdzeniowe są wygórowane u około 85% pacjentów z uszkodzeniem powyżej poziomu T6 [2]. Bodziec drażniący lub manipulacje na narządach trzewnych (zwłaszcza na jelicie, pęcherzu moczowym, szyjce macicy) a także skurcze macicy wywołują odruchową autonomiczną hiperrefleksję, która może być groźna dla życia [2, 3, 4]. Hiperrefleksja manifestuje się zaczerwienieniem twarzy, zlewnymi potami, nadmierną sekrecją w obrębie błony śluzowej noso-gardła, silnym bólem głowy, napadowym nadciśnieniem tętniczym z odruchową bradykardią, zaburzeniami rytmu serca oraz odruchowym skurczem dużych grup mięśniowych [1, 2, 4]. Ciężarna pacjentka z pourazowym uszkodzeniem rdzenia wymaga dobrej współpracy kilku zespołów: położniczego, anestezjologicznego, neurologicznego i pielęgniarskiego [5]. Z reguły u pacjentek tych występuje przewlekła infekcja dróg moczowych, niedokrwistość, oraz przewlekłe zapalenie dróg oddechowych. Niekiedy mogą występować owrzodzenia odleżynowe, zwłaszcza nad wyniosłościami kostnymi. Zmiany zakrzepowe w układzie żylnym znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej [1]. Nie ma jednomyślnego poglądu co do sposobu ukończenia ciąży u pacjentek z pourazowym uszkodzeniem rdzenia [3, 4, 6]. Większość położników uważa, iż poród drogami natury w znieczuleniu zewnątrzoponowym jest preferowanym sposobem ukończenia ciąży u pacjentek z paraplegią lub tetraplegią [6]. Są także ośrodki, w których takie ciężarne kwalifikowane są do planowego cięcia cesarskiego [3, 4]. W literaturze opisano cięcia cesarskie wykonane w znieczuleniu ogólnym, zewnątrzoponowym, połączonym znieczuleniu zewnątrzoponowym i podpajęczynówkowym (CSE) oraz miejscowym [4, 7]. Celem znieczulenia, niezależnie od jego rodzaju, jest zniesienie autonomicznej nadreaktywności.
W pracy przedstawiamy postępowanie anestezjologiczne u ciężarnej z tetraplegią zakwalifikowanej do elektywnego cięcia cesarskiego.
Opis przypadku
36-letnia pierwiastka, w 38 tygodniu ciąży (wzrost 170 cm, masa ciała 80 kg), została przyjęta celem wykonania badań przedoperacyjnych do planowego cięcia cesarskiego. W 20 roku życia pacjentka miała wypadek komunikacyjny i doznała urazu szyjnego odcinka kręgosłupa, pod postacią złamania kręgów szyjnych C6 i C7 z uciskiem na rdzeń kręgowy. W bezpośrednim okresie po urazie wykonano odbarczenie rdzenia oraz stabilizację odłamów kostnych. Od czasu urazu u pacjentki występowało porażenie kończyn dolnych, niedowład kończyn górnych, większy po stronie lewej oraz zaburzenia czucia do poziomu Th1. Pacjentka była kilkakrotnie hospitalizowana w oddziale neurologii i rehabilitacji medycznej, ale nie uzyskano poprawy stanu neurologicznego. W 20 tygodniu ciąży, w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym płodu, stwierdzono wodonercze lewej nerki oraz cechy hipotrofii. W 26 tygodniu u pacjentki rozpoznano cukrzycę ciężarnych, którą regulowano dietą.
Przy przyjęciu do kliniki ciężarna była w dobrym stanie ogólnym, wydolna krążeniowo i oddechowo. Nie stwierdzono czynności skurczowej mięśnia macicy, wody płodowe były zachowane, zapis czynności serca płodu był prawidłowy. Pacjentka była konsultowana przez dyżurnego anestezjologa, który stwierdził nieznaczne ograniczenie ruchomości szyjnego odcinka kręgosłupa, a przewidywalną trudność intubacji, oceniono na II stopień w skali Mallampatiego. W celu oceny wydolności oddechowej zaplanowano wykonanie badań spirometrycznych, konsultację pulmonologiczną i neurologiczną na dzień następny. W morfologii krwi stwierdzono: WBC – 5500 mm-3, RBC – 3 220 000 mm-3, Hb – 11,6 g dl-1, Ht – 33,4%, stężenie płytek – 98 000 mm-3 oraz stężenia glukozy w surowicy od 65 do 126 mg dl-1 (3,6-7,0 mmol l-1). Wyniki pozostałych badań nie odbiegały od wartości prawidłowych. Systematycznie kontrolowano stan ogólny i prowadzono ciągłe monitorowanie czynności serca płodu oraz czynności skurczowej mięśnia macicy. Po kilku godzinach stwierdzono regularną czynność skurczową, której ciężarna nie odczuwała. Wobec braku postępu porodu pacjentkę zakwalifikowano do rozwiązania drogą cięcia cesarskiego w trybie pilnym. Z uwagi na brak badań spirometrycznych oceniających aktualną wydolność układu oddechowego, po ocenie wszystkich potencjalnych czynników ryzyka, ciężarną zakwalifikowano do znieczulenia podpajęczynówkowego.
Po przyjęciu na blok operacyjny ciężarna otrzymała doustnie 30 ml 0,3 M roztworu cytrynianu sodu. Czynność serca wynosiła 80 min-1, ciśnienie krwi wynosiło 120/80 mmHg (16/10,66 kPa), a saturacja 97% w warunkach oddychania powietrzem atmosferycznym. Rozpoczęto ciągłe monitorowanie stanu ogólnego. Po wstępnym nawodnieniu za pomocą 1500 ml płynów krystaloidowych (18,75 ml kg-1) przetoczonych w ciągu 30 minut, w ułożeniu pacjentki na prawym boku, wprowadzono igłę 26G Pencil Point (Portex, UK) na wysokości przestrzeni międzykręgowej L3-L4. Uzyskano wypływ czystego płynu mózgowo-rdzeniowego. Do przestrzeni podpajęczynówkowej podano 2,8 ml (14 mg) 0,5% bupiwakainy (Marcaine heavy spinal – Astra-Zeneca, Szwecja). Wysokość znieczulenia była trudna do oceny z uwagi na występujące u pacjentki zaburzenia czucia. Po wykonaniu znieczulenia nie zaobserwowano hipotensji ani bradykardii. Zabieg operacyjny rozpoczęto po 5 minutach od wykonania znieczulenia. W 3 minucie operacji u pacjentki zaobserwowano wzrost ciśnienia tętniczego do wartości 160/90 mmHg (21,33/12 kPa), bez towarzyszącej bradykardii. Po 2 minutach ciśnienie krwi samoistnie powróciło do wartości 130/80 mmHg (17,33/10,66 kPa) i utrzymywało się w tych granicach przez cały czas cięcia cesarskiego. Czas od nacięcia skóry do wydobycia dziecka wynosił 9 minut, zaś czas od nacięcia mięśnia macicy do wydobycia dziecka – 27 sekund. Wydobyto noworodka o masie 2430 g, którego stan oceniono na 10 punktów w skali Apgar. Operacja cięcia cesarskiego przebiegała bez problemów. Zabieg zakończono po 35 minutach. W czasie zabiegu pacjentce przetoczono 1000 ml płynów krystaloidowych, a diureza wyniosła 200 ml. Po zabiegu pacjentkę wydolną krążeniowo i oddechowo (czynność serca 84 min-1, ciśnienie tętnicze 110/70 mmHg (14,66/9,33 kPa), saturacja 97%) przekazano do oddziału pooperacyjnego. W oddziale pooperacyjnym łącznie w ciągu pierwszej doby pobytu pacjentce przetoczono 2000 ml płynów krystaloidowych, a położnica oddała 1900 ml czystego moczu. Czynność serca była prawidłowa, a ciśnienie tętnicze krwi wahało się w granicach 120/80-140/80 mmHg (16/10,66-18,66/10,66 kPa). Przeciwbólowo stosowany był pozajelitowo metamizol (Pyralginum, Polpharma, Polska). Pacjentka wraz z dzieckiem w 7 dobie po cięciu cesarskim została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym.
Omówienie
Znieczulenie podpajęczynówkowe jest stosowane z powodzeniem u pacjentów z pourazowym uszkodzeniem rdzenia do operacji ortopedycznych, urologicznych oraz w przypadku konieczności chirurgicznego opracowania zmian odleżynowych [8]. Operacje cięcia cesarskiego u ciężarnych po urazach rdzenia są jednak przeprowadzane na ogół w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym [4]. Uważa się, że w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego u takich ciężarnych blokada współczulna może występować raptownie i towarzyszą jej duże wahania ciśnienia systemowego, a także problemy z oceną wysokości uzyskanego bloku [4]. W piśmiennictwie opisano przypadek ciężarnej z paraplegią, u której do cięcia cesarskiego wykonano znieczulenie tzw. techniką CSE (połączone znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe) z dobrym efektem [7]. Omówiony przez nas przypadek potwierdza skuteczność znieczulenia podpajęczynówkowego do cięcia cesarskiego u ciężarnych z uszkodzeniem rdzenia.
Wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego od strony technicznej zwykle sprawia mniej trudności niż wykonanie połączonego znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego. Celem znieczulenia było zapobieganie autonomicznej nadreaktywności i cel ten osiągnięto. Znieczulenie podpajęczynówkowe, o ile nie ma do niego przeciwwskazań natury ogólnej, może więc stanowić alternatywę znieczulenia ogólnego u ciężarnych z przewlekłym urazem rdzenia, kwalifikowanych do rozwiązania drogą cięcia cesarskiego ze wskazań pilnych lub nagłych.
Piśmiennictwo
1. Baker E, Cardenas D:Pregnancy in spinal cord injured women. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 501-507.
2. Pope C, Markenson G, Bayer-Zwirello L, Maissel G:Pregnancy complicated by chronic spinal cord injury and history of autonomic hyperreflexia. Obstet Gynecol 2001; 97: 802-803.
3. Verduyn WH:Pregnancy and delivery in tetraplegic women. J Spinal Cord Med 1997; 20: 371-374.
4. Burns R, Clark V:Epidural anaesthesia for caesarean section in patient with quadriplegia and autonomic hyperreflexia. Int J Obstet Anesth 2004; 13: 120-123.
5. Pons JC, Benifla JL, Edouard D, Papiernic E:Tetraplegia and pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1989; 18: 331-335.
6. Greenspoon JS, Paul RH:Paraplegia and quadriplegia: special considerations during pregnancy and labor and delivery. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 738-741.
7. Agostini M, Giorgi E, Beccaria P, Zangrillo A, Valentini G:Combined spinal-epidural anaesthesia for caesarean section in a paraplegic woman: difficulty in obtaining the expected level of block. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 329-331.
8. T etzlaff JE, Dilger JA, Kodsy M, al-Bataineh J, Yoon HJ, Bell GR: Spinal anesthesia for elective lumbar spine surgery. J Clin Anesth1998; 10: 666-669.
Adres do korespondencji:
I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa
e-mail: mops2506@interia.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004