Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2/2008 » Ocena stanu błony śluzowej u pacjentów w wieku rozwojowym po przeszczepieniu nerki lub wątroby

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Dorota Olczak-Kowalczyk¹, Joanna Pawłowska², Ewa Śmirska³, Małgorzata Syczewska ⁴, Ryszard Grenda³

Ocena stanu błony śluzowej u pacjentów w wieku rozwojowym po przeszczepieniu nerki lub wątroby

Status of the oral mucosa in patients in development age after liver and kidney transplants

¹Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: dr n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
²Poradnia Chorób i Transplantacji Wątroby Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Joanna Pawłowska
³Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda
⁴Pracownia Diagnostyki Narządu Ruchu Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: lek. med. Anna Łukaszewska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa

Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów

Stomatologia zachowawcza tom 1

Osłabienie funkcji układu immunologicznego u biorców narządów unaczynionych przyczynia się do wzrostu podatności na czynniki infekcyjne, sprzyja rozwojowi procesów autoimmunizacyjnych i nowotworowych.

Zakażenia są częstą przyczyną poważnych powikłań w tej grupie pacjentów. Zwykle mają charakter infekcji oportunistycznych, które charakteryzuje skłonność do szybkiego uogólniania się, nietypowość objawów klinicznych i skąpoobjawowy przebieg. Częstość i czas wystąpienia infekcji u pacjentów po transplantacji narządów zależy od wielu czynników m.in. od rodzaju narządu przeszczepionego, czasu jaki upłynął od transplantacji, stopnia upośledzenia funkcji układu odpornościowego, istnienia innych powikłań potransplantacyjnych. Istotne jest także narażenie na patogeny (1-4). Uważa się, że szczególnie duża podatność na powikłania infekcyjne występuje w pierwszych miesiącach po transplantacji narządu.

Zmiany patologiczne na błonie śluzowej mają zwykle etiologię infekcyjną, znacznie rzadziej obserwuje się rozwój procesów nowotworowych i autoimmunologicznych.

Uszkodzenie bariery śluzówkowej w jamie ustnej na skutek działania patogenów (np. powstawanie nadżerek, owrzodzeń) lub prowadzonych działań leczniczych powoduje wysiew drobnoustrojów do krwi (bakteriemia, fungemia). Opisano m.in. przypadek ropnia wątrobowego u pacjenta po przeszczepie nerki spowodowanego Porphyromonas gingivalis (5). Problemem terapeutycznym u biorców narządu są także grzybice uogólnione. Jest to związane nie tylko z istniejącym niedoborem odporności, ale także ze wzrostem oporności grzybów na stosowane leki oraz ze zmianami wirulencji grzybów powodujących infekcje uogólnione (6-11). Mimo szerokiego rozpowszechnienia grzybów z rodzaju Candida w środowisku zewnętrznym i łatwości ich transmisji bezpośredniej i pośredniej, uważa się, że głównym źródłem zakażenia u chorych w trakcie immunosupresji są endogenne ogniska kolonizacji, a przede wszystkim przewód pokarmowy (10-14).

U biorców narządów unaczynionych obserwowano występowanie zmian o charakterze aft (RAS minor i RAS major), owrzodzeń atypowych, ognisk martwicy, opryszczkowego zapalenia jamy ustnej, zakażenia drożdżakowego, zapalenia kątów ust, języka czarnego włochatego, języka geograficznego, języka obłożonego, martwiczo-wrzodziejacego zapalenia dziąseł, leukoplakii i leukoplakii włochatej, zmian rumieniowych i białych nalotów o etiologii niedrożdżakowej oraz raka wargi (15-28).

Wystąpienie zmian chorobowych w jamie ustnej może więc stać się przyczyną poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych u biorców przeszczepów. Niewielka ilość informacji dotyczących stanu błony śluzowej jamy ustnej u pediatrycznych biorców wątroby lub nerki, leczonych różnymi schematami immunosupresji zachęciła autorów do przeprowadzenia badań.

Cel pracy

Celem pracy jest określenie rodzaju i częstości występowania zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów w wieku rozwojowym po transplantacji nerki lub wątroby, leczonych różnymi formami immunosupresji farmakologicznej z uwzględnieniem czasu, jaki upłynął od przeszczepienia narządu.

Materiał i metoda

Badaniami objęto 220 pacjentów w wieku od 1,5 do 26 lat (średnia wieku 13,41 ± 4,25) po przeszczepieniu wątroby (98 pacjentów) lub nerki (122 pacjentów) poddanych immunosupresji kilkulekowej z zastosowaniem: cyklosporyny A (CsA – 101 pacjentów), takrolimusu (TAC – 108 pacjentów) lub sirolimusu (RAPA – 11 pacjentów) pozostających po opieką Zakładu Patologii Jamy Ustnej, Poradni Chorób i Transplantacji Wątroby oraz Kliniki Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W stosowanych schematach immunosupresji w 12 przypadkach była stosowana AZA, w 110 – MMF. Prednizon przyjmowało 167 pacjentów. Długość czasu po transplantacji wynosiła od 2 tygodni do 14,5 lat (średnio 3,41 ± 2,5).

W grupie pacjentów po transplantacji nerki średnia dawka dzienna i stężenie CsA we krwi wynosiły 183,33 ± 44,99 mg i 132,55 ± 35,22 ng/ml, takrolimusu odpowiednio: 3,4 ± 1,42 mg i 5,95 ± 2,19 ng/ml, sirolimusu: 1,5 ± 0,6 mg i 5,6 ± 0,72 ng/ml. 117 pacjentów (na 122 badanych) przyjmowało glikokortykosteroidy.

W grupie biorców wątroby średnie dawki dzienne i stężenia leków wynosiły 123,46 ± 25,02 mg i 252,07 ± 130,64 ng/ml dla CsA, 2,83 ±1,76 mg i 5,29 ± 1,61 ng/ml dla takrolimus oraz 1,33 ± 0,52 mg i 5,97 ± 1,11 ng/ml. 50 pacjentów (na 98 badanych) przyjmowało glikokortykosteroidy.

Grupę kontrolną stanowiło 70 pacjentów ogólnie zdrowych w wieku od 2,3 do 21,6 lat (średnia wieku 10,8 ± 4,2) nieprzyjmujących leków immunosupresyjnych. Charakterystykę grupy przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Struktura badanych z uwzględnieniem średniej dawki dziennej leków immunosupresyjnych i ich stężenia we krwi.

		takrolimus	CsA	sirolimus	grupa kontrolna
l. pacjentów		108	101	11	70
Średnia wieku (lata)		11,32?4,9	14,88?3,2	15,7?2,4	10,8?4,2
Średni czas od przeszczepu (lata)		2,94?1,95	3,80?3,0	4,1?2,8	-
Narząd przeszczepiony	nerka	30	87	5	-
Narząd przeszczepiony	wątroba	78	14	6	-
Średnia dawka dzienna (mg)		2,98	173,9	1,5	-
Średnie stężenie we krwi (ng/ml)		5,47	149,12	5,81	-
Prednizon	n	69	92	6	-
Prednizon	średnia dawka dzienna (mg)	5,16	6,14	5,41	-
AZA	n	6	6	0	-
MMF	n	48	55	7	-

Badania obejmowały ocenę kliniczną stanu błony śluzowej jamy ustnej, laboratoryjną diagnostykę mykologiczną oraz analizę retrospektywną występowania zmian chorobowych w jamie ustnej.

Stomatologiczne badania kliniczne przeprowadzono w warunkach gabinetu stomatologicznego po uzyskaniu pisemnej zgody pacjentów i/lub opiekunów. Oceniano wzrokiem stan czerwieni warg, błony śluzowej przedsionka i jamy ustnej właściwej. Diagnostykę różnicową prowadzono na podstawie obrazu klinicznego. W przypadku występowania zmian chorobowych sugerujących zakażenie drożdżakami Candida spp. wykonywano badania mykologiczne.

Materiał do badań mykologicznych pobierano ze zmienionej chorobowo błony śluzowej jamy ustnej do jałowych probówek metodą wymazu bezpośredniego. Pobrany materiał kliniczny posiewano ilościowo na stałe podłoże Sabourauda. Hodowlę inkubowano w temperaturze 37°C.

W ocenie retrospektywnej częstości występowania zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej wykorzystano informacje zawarte w historiach chorób pacjentów oraz uzyskane od pacjentów lub/i ich opiekunów.

Uzyskane wyniki badań wprowadzano do opracowanych kart badań i następnie poddano analizie statystycznej. Dane jakościowe (częstość występowania) analizowano za pomocą testów chi-kwadrat dla tablic cztero- i wielopolowych. Ponieważ większość parametrów ilościowych nie miała charakteru rozkładów normalnych (co potwierdziły testy Kołmogorowa-Smirnowa i Shapiro-Wilksa), do porównań między dwoma grupami wykorzystywano test Manna-Whitney´a, a wielu grup – ANOVA Kruskal-Wallis. Zależności pomiędzy wystąpieniem jakiegoś objawu a wieloma zmiennymi poszukiwano również za pomocą analizy dyskryminacyjnej.

Wyniki i ich omówienie

Zmiany patologiczne na błonie śluzowej jamy ustnej istotnie częściej występowały u pacjentów po transplantacji niż w grupie kontrolnej (tab. 2). Najczęściej obserwowanymi w tej grupie pacjentów były: język obłożony (17,29%), język czarny włochaty (16,21%), RAS minor (11,35%), kandydoza jamy ustnej (10,81%) i zapalenie kątów ust (9,72%) oraz zmiany rumieniowe o etiologii nie drożdżakowej (8,67%) (tab. 2). Analiza dyskryminacyjna ujawniła następujące zależności pomiędzy zmianami patologicznymi na błonie śluzowej jamy ustnej a analizowanymi zmiennymi (w kolejności ważności):

Tabela 2. Choroby błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów w grupie kontrolnej i po transplantacji z uwzględnieniem czasu, jaki upłynął od przeszczepienia narządu.

Jednostka chorobowa	Po transplantacji narządu					Grupa kontrolna
	Liczba pacjentów				%	Liczba pacjentów	%
	do 6	>6-12	> 12	Łącznie	%	Liczba pacjentów	%
Zmiany rumieniowe	3	1 x	26	30	13,64	2	2,82
Białe naloty	5	2	14	21	9,54	0	0
Zapalenie kątów ust	4	1	13	18	9,72	5	7,14
RAS major	5	3	7	15	8,12	0	0
RAS minor	7	1 x	13	21	11,35	2	2,85
Owrzodzenia atypowe	1	0	4	5	2,70	0
Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej	0	1	3	4	2,20	1	1,42
Język czarny włochaty	5	1 x	24	30	16,21	0	0
Język geograficzny	0	2	2	4	2,20	1	1,42
Język obłożony	11	3 x	18	32	17,29	3	4,28
Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej	1	0	0	1	0,54	0	0
Leukoplakia	2	0	1	3	1,62	0	0
PTLD	0	0	1	1	0,54	0	0

X – różnice istotne statystycznie p <0,05.

1. w przypadku zapalenia kątów ust ich obecność zależała od dawki leku immunosupresyjnego, wyniku badania mykologicznego, stężenia leku immunosupresyjnego;

2. w przypadku języka geograficznego nie stwierdzono zależności od żadnej z badanych zmiennych;

3. wystąpienie języka czarnego wiązało się z czasem, jaki upłynął od transplantacji, rodzajem przeszczepionego narządu;

4. w przypadku języka obłożonego obecność zmian zależała od dawki leku immunosupresyjnego, wyniku badania mykologicznego oraz czasu, jaki upłynął od przeszczepienia narządu;

5. obecność zmian o charakterze RAS minor wiązała się z rodzajem stosowanego leku immunosupresyjnego, rodzajem przeszczepionego narządu, stosowaniem glikokortykosteroidów, wiekiem pacjenta oraz czasem, jaki upłynął od przeszczepienia narządu;

6. w przypadku RAS major obecność zmian zależała od stosowanego leku immunosupresyjnego, rodzaju przeszczepionego narządu, stosowania glikokortykosteroidów oraz wyniku badania mykologicznego;

7. wystąpienie białych nalotów wiązało się z rodzajem przeszczepionego narządu oraz dawką leku immunosupresyjnego;

8. obecność zmian rumieniowych zależała od miana badania mykologicznego, wieku pacjenta, czasu, jaki upłynął od transplantacji.

Istotny statystycznie wpływ długości czasu, jaki upłynął od transplantacji odnotowano w przypadku języka czarnego włochatego, języka obłożonego, RAS minor i zmian rumieniowych (tab. 2). W ciągu pierwszych 6 miesięcy po transplantacji najczęściej obserwowanymi zmianami były język obłożony (u 11 spośród 36 zbadanych) i RAS minor i RAS major (odpowiedni u 7 i 5 zbadanych). W 16-osobowej grupie pacjentów w okresie od 6 do 12 miesięcy od przeszczepienia – RAS major (3 pacjentów) i język obłożony (3 pacjentów). W okresie powyżej 1 roku od transplantacji przeważały: język czarny włochaty (24 pacjentów na 133 zbadanych), język obłożony (18 pacjentów), zmiany rumieniowe (26 pacjentów), białe naloty (14 pacjentów) i zapalenia kątów ust (18 pacjentów).

Z wyjątkiem owrzodzeń atypowych, zmiany chorobowe na błonie śluzowej jamy ustnej występowały częściej po transplantacji nerki niż wątroby oraz u leczonych CsA niż takrolimusem (tab. 3). Analiza dyskryminacyjna wykazała istotne znaczenie rodzaju narządu przeszczepionego w przypadku języka czarnego włochatego, RAS major i RAS minor oraz białych nalotów. Wpływ rodzaju stosowanego leku immunosupresyjnego na częstość występowania zmian patologicznych na błonie śluzowej jamy ustnej odnotowano natomiast w przypadku RAS major i RAS minor. Wykazano również istotny wpływ dawki lub/i stężenia leków immunosupresyjnych na częstość występowania zapalenia kątów ust, języka obłożonego i białych nalotów.

Tabela 3. Częstość występowania zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów po transplantacji w zależności od rodzaju narządu przeszczepionego i stosowanego leczenia.

Jednostka chorobowa	Narząd				Leki immunosupresyjne
	Nerka (105=100%)		Wątroba (80=100%)		Takrolimus (88=100%)		CsA (86=100%)		Sirolimus (11=100%)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Zmiany rumieniowe	19	9,5	11	13,7	10	11,4	17	19,7	3	27,2
Białe naloty	8	7,6	13 x	16,25	10	11,4	9	10,5	2	18,2
Zapalenie kątów ust	14	13,3	4	5,0	5	5,7	13	15,1	0	0,0
RAS major	12	11,4	2 x	2,5	4	4,5	7 x	8,2	3	27,3
RAS minor	16	15,2	5 x	6,2	7	7,9	9 x	10,5	5	45,5
Owrzodzenia atypowe	2	1,9	3	3,7	3	3,4	1	1,2	1	9,1
Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej	3	2,8	1	1,2	2	2,3	2	2,3	0	0,0
Język czarny włochaty	24	22,8	6 x	7,5	7	7,9	20	23,3	3	27,3
Język geograficzny	3	2,8	1	1,2	3	3,4	1	1,2	0	0,0
Język obłożony	23	21,9	10	12,5	10	11,4	21	24,4	2	18,2
Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej	1	0,9	0	0,0	0	0,0	1	1,2	0	0,0
Leukoplakia	2	1,9	0	0,0	0	0,0	2	2,3	0	0,0
PTLD	1	0,9	0	0,0	0	0,0	1	1,2	0	0,0

Wyniki badań mykologicznych potwierdziły obecność kandydozy odpowiednio u 1 pacjenta zdrowego (kandydoza zanikowa) co stanowi 1,42% grupy kontrolnej i u 20 po przeszczepieniu narządu (14 – kandydoza zanikowa, 6 – rzekomobłonicza) co stanowi 10,81% (tab. 4). Różnica ta była istotna statystycznie (p=0,015). Kandydoza jamy ustnej występowała częściej u pacjentów po transplantacji nerki (11,42%) niż wątroby (10%) oraz u leczonych sirolimusem (18,18%) niż CsA (15,1%). Różnice te nie były istotne statystycznie. Najmniejszą częstość występowania kandydozy zauważono u leczonych takrolimusem (5,68%). Różnica w porównaniu z pacjentami przyjmującymi sirolimus i CsA nie była istotne statystycznie, jednak znajdowała się na granicy istotności (p=0,052) (tab. 4).

Tabela 4. Weryfikacja wstępnych rozpoznań kandydozy jamy ustnej na podstawie badań mykologicznych w grupie kontrolnej i pacjentów po transplantacji narządu z uwzględnieniem rodzaju narządu przeszczepionego i stosowanego leczenia.

			Liczba pacjentów						Odsetek rozpoznań potwierdzonych (%)
			ze wstępnym rozpoznaniem zakażenia drożdżakowego jamy ustnej			z kandydozą jamy ustnej potwierdzoną badaniem mykologicznym
			rumień	białe naloty	łącznie	zanikową	rzekomobłoniastą	łącznie
Narząd	nerka		19	8	27	9	3	12	44,44
Narząd	wątroba		11	13	24	5	3	8	33,33
Lek immunosupresyjny	TAC	nerka	3	0	3	1	0	1	25,00
		wątroba	7	10	17	2	2	4
		łącznie	10	10	20	3	2	5
	CsA	nerka	15	8	23	8	3	11	50,00
		wątroba	2	1	3	1	1	2
		łącznie	17	9	26	9	4	13
	RAPA	nerka	1	0	1	0	0	0	40,00
		wątroba	2	2	4	2	0	2
		łącznie	3	2	5	2	0	2
Łącznie po przeszczepieniu narządu			30	21	51	14	6	20	39,21 x
Grupa kontrolna			2	1	3	0	1	1	33,33

x istotność różnic p = 0,015.

U 7 pacjentów po transplantacji narządu z kandydozą jamy ustnej występowały jednocześnie zmiany chorobowe, w których częstym kopatogenem są drożdżaki z rodzaju Candida. Były to: zapalenie kątów ust – 1, język czarny włochaty – 1, zapalenie kątów ust i język obłożony – 2, zapalenie kątów ust i język czarny włochaty – 3. Istnienie statystycznej zależności między pozytywnym wynikiem badania mykologicznego stwierdzono jedynie w przypadku zapalenia kątów ust, języka obłożonego.

Analiza retrospektywna wykazała znacznie częstsze występowanie zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów po transplantacji narządów niż w grupie kontrolnej Głównymi problemami w tej grupie były: RAS minor (15,14%), opryszczkowe zapalenia jamy ustnej (11,35%) oraz język czarny włochaty (10,27%) (tab. 5). Nie udało się jednak potwierdzić statystycznej istotności tych różnic.

Tabela 5. Występowanie chorób błon śluzowych jamy ustnej u pacjentów po transplantacji narządu i w grupie kontrolnej w badaniach retrospektywnych.

Jednostka chorobowa	Po transplantacji narządu		Grupa kontrolna
Jednostka chorobowa	Liczba pacjentów	%	Liczba pacjentów	%
Kandydoza jamy ustnej	8	4,32	0	0,00
Zapalenie kątów ust	14	7,56	3	4,28
RAS major	8	4,32	0	0,00
RAS minor	28	15,14	3	4,28
Owrzodzenia atypowe	1	0,54	0	0,00
Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej	21	11,35	5	7,14
Język czarny włochaty	19	10,27	0	0,00
Język geograficzny	4	2,16	0	0,00
Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej	1	0,54	0	0,00

Dyskusja

Często opisywanymi problemami klinicznymi pacjentów po transplantacji narządów są zapalenia opryszczkowe jamy ustnej, grzybice, afty Mikulicza i Suttona, zapalenie kątów ust, leukoplakia włochata, tzw. język „czarny włochaty” lub „geograficzny” (15-28). Według danych z piśmiennictwa częstość występowania zmian chorobowych na błonie śluzowej może wzrastać wraz z upływem czasu po transplantacji narządu. Prezentowane wyniki potwierdziły istnienie takiej zależności w przypadku języka czarnego włochatego, języka obłożonego, RAS minor i zmian rumieniowych. Zmiany te występowały częściej po minimum roku od przeszczepienia narządu.

U dorosłych biorców nerki lub serca po 2 latach od transplantacji najczęściej stwierdzanymi zmianami na błonie śluzowej jamy ustnej były zakażenia drożdżakami (100%), język geograficzny (90%), zapalenia kątów ust (60%), wybroczyny (80%) i leukoplakia włochata (50%), leukoplakia (20%). W pierwszym roku od transplantacji częstość ich występowania była mniejsza i wynosiła odpowiednio 80%, 60%, 40%, 40%, 30%i 30% (16). Prezentowane wyniki badań własnych wskazują na mniejszą częstość występowania zmian na błonie śluzowej, ale ich większe zróżnicowanie. Najczęściej obserwowano język czarny (16,21%), kandydozę jamy ustnej (10,81%), zapalenie kątów ust (9,72%), RAS minor (11,35%) i RAS major (8,12%). Występowanie ww. zmian u pacjentów po transplantacji narządów było odnotowywane przez wielu badaczy jednak niektórzy autorzy nie zauważyli obecności żadnych zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej u biorców narządów (29).

W przedstawionych badaniach nie odnotowano obecności zmian nowotworowych w obrębie jamy ustnej. U 3 pacjentów wystąpiła leukoplakia homogenna. U jednego z badanych stwierdzono obecność zmian przerostowych i nadżerek na błonie śluzowej jamy ustnej w przebiegu zespołu limfoproliferacyjnego, którego czynnikiem etiologicznym jest EBV. U żadnego z badanych nie zauważono natomiast leukoplakii włochatej. Zespół limfoproliferacyjny w jamie ustnej był opisany jako niewielkie zmiany w obrębie pojedynczych brodawek dziąsłowych imitujące ich zapalenie (zaczerwienienie, obrzmienie) (30). U 10-letniego pacjenta leczonego cyklosporyną A po transplantacji nerki z rozrostem dziąseł, limfoproliferację wykryto w zmienionej zapalnie tkance dziąsła (31).

Zmiany chorobowe na błonie śluzowej jamy ustnej występowały częściej u pacjentów po transplantacji nerki niż wątroby oraz u leczonych CsA niż takrolimusem. Po transplantacji wątroby częściej występowały jedynie owrzodzenia atypowe. Statystyczną zależność między częstością występowania zmian patologicznych na błonie śluzowej a rodzajem narządu przeszczepionego wykazano tylko w przypadku języka czarnego włochatego, RAS major i RAS minor oraz białych nalotów. Większa częstość ich występowania u biorców nerek, podobnie jak większa częstość zapaleń dziąseł, wynika prawdopodobnie ze stosowania silniejszych schematów immunosupresji farmakologicznej w porównaniu z biorcami wątroby (wyższe dawki leków i częstsze stosowanie glikokortykosteroidów). Wykazano istotny wpływ średniej dawki lub/i stężenia leków immunosupresyjnych na częstość występowania takich zmian, jak zapalenie kątów ust, język obłożony i białe naloty.

Analiza wpływu rodzaju stosowanego leku immunosupresyjnego wykazała natomiast istotnie częstsze występowanie jedynie RAS major i RAS minor u leczonych sirolimusem i CsA niż takrolimusem.

Istotnym wydaje się być także fakt niskiej częstości występowania opryszczkowego zapalenia jamy ustnej (2,2%). Jednocześnie zakażenie HSV-1 wystąpiło u 11,35% pacjentów w badaniu retrospektywnym. Podobnie niską częstość odnotowali Spolidorio i wsp. u dorosłych biorców nerek (10 na 88 badanych) (15). Świadczy to prawdopodobnie o skuteczności profilaktyki przeciwwirusowej i leczenia wyprzedzającego.

W prezentowanych badaniach własnych kandydoza jamy ustnej występowała częściej u pacjentów po transplantacji narządu niż w grupie kontrolnej. Nie stwierdzono zależności między jej występowaniem a rodzajem narządu przeszczepionego (11,42% biorców nerki i 10% – wątroby).

Odnotowana przez nas częstość występowania kandydozy u biorców narządów (10,81%) była niższa w porównaniu z wynikami innych autorów. W badaniach pacjentów po przeszczepieniu nerki określano ją na 15,5% -100% (24-27, 32). Różnice w ocenie częstości występowania zakażeń jamy ustnej drożdżakami opisywane przez różnych badaczy mogą wynikać ze stosowania różnych kryteriów kwalifikujących zmiany chorobowe jako kandydozę. Zakażenia grzybicze jamy ustnej u dorosłych pacjentów po przeszczepieniu narządów unaczynionych były opisywane jako zapalenie kątów ust (4% pacjentów po przeszczepie nerek), naloty rzekomobłonicze (1,9%), zmiany rumieniowe (3,8%), przewlekła kanydoza zanikowa (3,8%) (27). Uzyskane wyniki badań własnych wskazują na częstsze występowanie zapalenia kątów ust (9,72%), jednak jedynie w przypadku 44,44% tych zmian stwierdzono obecność Candida spp. (4,32% wszystkich badanych po transplantacji narządu). Wśród zmian patologicznych, w których częstym kopatogenem jest Candida spp.zauważono także język obłożony białym nalotem i język czarny włochaty. Analiza statystyczna potwierdziła zależność między obecnością Candida spp. a zapaleniem kątów ust i językiem obłożonym.

Istnieją odmienne doniesienia odnośnie wpływu rodzaju stosowanego leku na częstość zakażeń Candida spp. (15, 32, 33). W badaniach Spolidorio i wsp. zakażenie błony śluzowej jamy ustnej Candida spp. częściej obserwowano u osób leczonych CsA (80 spośród 88 badanych) niż takrolimusem (20 spośród 66 badanych) (15). W prezentowanych badaniach kandydozę jamy ustnej częściej obserwowano u pacjentów leczonych sirolimusem i CsA niż takrolimusem. Różnica ta znajduje się na granicy istotności statystycznej.

Prezentowane wyniki badań wskazują na istnienie predyspozycji do rozwoju zmian infekcyjnych na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów po transplantacji nerki lub wątroby i wzrastającą częstość ich występowania wraz z upływem czasu po transplantacji narządu. Ze względu na istniejące ryzyko uogólnienia się infekcji konieczna intensyfikacja opieki stomatologicznej nad biorcami narządów w okresie potransplantacyjnym, uwzględniająca zapobieganie występowaniu zmian infekcyjnych na błonie śluzowej jamy ustnej i ich wczesne leczenie.

Wnioski

1. Częstość występowania zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów po transplantacji nerki lub wątroby pozostaje w zależności od rodzaju przeszczepionego narządu, stosowanej terapii oraz czasu jej trwania.

2. Przeszczepienie nerki lub wątroby sprzyja częstemu występowaniu objawów zakażenia Candida spp., również jako kopatogenu zapalenia kątów ust, języka obłożonego i RAS major.

Praca wykonana w ramach grantu Ministerstwa Edukacji i Nauki nr PB 887/P05/2005/29

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Stomatologia zachowawcza tom 1

Ilustrowane kompendium endodoncji

Piśmiennictwo

1. Patel R., Paya C.V.: Infections in Solid-Organ Transplant Recipients. Clin. Microbiol. Rev., 1997, 10, 86-124. 2. Snydman D.R.: Epidemiology of Infections after Solid-Organ transplantation. CID, 2001, 33 (Suppl), 5-8. 3. Wróblewska M., Swoboda-Kopeć E., Kawecki D., Łuczak M.: Zakażenia jako potencjalny czynnik powikłań u chorych z cukrzycą i po transplantacji. Med. Dydak. Wychow., 2004, XXXVI, 2, 38-43. 4. Kaliciński P., Grenda R.: Przeszczepianie narządów jamy brzusznej u dzieci. [w:] Transplantologia kliniczna. Red. Rowiński W., Wałaszewski J., Pączek L., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 5. Lee S.C., Fung C.P., Lin CC., Tsai C.J., Chen K.S.: Porphyromonas gingivalis bacteraemia and subhepatic abscess after renal; transplantationa: a case report. J. Microbiol. Immunol. Infect. 1999, 32, 213-216. 6. Singh N.: Invasive mycoses in organ transplant recipients: controversies in prophylacsis and management. J. Antimicrob. Chemother., 2000, 45, 749-755. 7. Richardson M.: Systemic fungal infections in solid organ transplant recipients. Med. Dydak. Wychow., 2004, XXXVI (4), 7-11. 8. Grauhan O., Lohmann R., Lemmens P., Schattenfroh N., Keck H., Klein E., Raakow R., Jonas S., Langrehr J.M., Bechstein W.: Fungal infections in liver transplant recipients. Langenbecks Arch. Cir., 1994, 379, 372-375. 9. Gladdy R.A., Richardson S.E., Davies H.D., Superina R.A.: Candida infection in pediatric liver transplant recipients. Liver Transpl. Surg., 1999, 5, 16-24. 10. Patel R., Portela D., Badley A.D., Harmsen W.S., Larson-Keller J.J., Ilstrup D.M., Keating M.R., Wiesner R.M., Krom R.A., Paya C.V.: Risk factors of invasive Candida and non-Candida fungal infections after liver transplantation. Transplant., 1996, 62, 926-934. 11. Warnock D.W.: Fungal complications of trnasplantation: diagnosis, treatment and prevention. J. Antimicrob. Chemother., 1995, 36, supl. B, 73-90. 12. Kurnatowska A.J.: Składniki ontocenozy jamy ustnej. Czas. Stomatol., 2002,LV,7, 424-427. 13. Kurnatowska A.J.: Występowanie grzybów w ontocentozie jamy ustnej a zmiany błony śluzowej. Mikol. Lek., 2003, 10, 195-298. 14. Samonis G.: Gut: Portal of entry of fungi in the immunocompromised hosts. Mikol. Lek., 2004, 11, 2, 105-107. 15. Spolidorio L.C., Spolidorio D.M.P., Massucato E.M.S., Neppelenbroek K. H., Campanha N.H., Sanches M.H.: Oral health in renal transplant recipients administered cyclosporin A or tacrolimus. Oral Dis., 2006, 12, 309-314. 16. Borakowska M., Preiskorn M, Stawicka R., Szymańska D., Naumiuk A., Samsel I., Telżyński, Oloś M.: Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerek i serca objętych leczeniem immunosupresyjnym. Nowa Stom., 1999, 3, 31-33. 17. Olczak-Kowalczyk D., Podymiak-Wojciechowska M., Pawłowska J., Durdyń M., Grenda R.: Zmiany w jamie ustnej i problemy terapeutyczne u dzieci poddanych immunosupresji farmakologicznej po transplantacji narządów (doświadczenia własne). Czas. Stomatol., 2003, LVI, 8, 529-534. 18. Olczak-Kowalczyk D., Bedra B., Śmirska E., Pawłowska J., Grenda R.: Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych w zależności od rodzaju stosowanej immunosupresji - badania pilotażowe. Czas. Stomatol., 2006, LIX, 11, 759-768. 19. Syryńska M., Węgorska D.: Nietypowe zmiany błony śluzowej jamy ustnej u pacjenta leczonego Cyklosporyną A.: Czas. Stomatol., 1994, XLVII, 12, 809-814. 20. Olczak-Kowalczyk D., Pawłowska J., Śmirska E., Grenda R.: Zmiany w jamie ustnej w przebiegu zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) u pacjentów po transplantacji narządów - doświadczenia własne. Czas. Stomatol., 2004, LVII, 11, 695-699. 21. Olczak-Kowalczyk D., Śmirska E., Kluge P., Cukrowska B.: Changes in oral mucosa during CMV infection in patient after renal transplantation. Ann. Diag Paediat. Pathol., 2007,11, 3-40, 107-109. 22. Górska R, Androsz O: Choroby zakaźne [w:] Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Red. Górska R., Med Tour Press International, Wydawnictwo Medyczne, Otwock 2007. 23. Mierzwińska-Nastalska E. Spiechowicz E.: Zakażenie grzybicze błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów ze schorzeniami ogólnoustrojowymi. Prot. Stomatol., 1999, 49, 11-14. 24. Al Mohaya M.A., Darwazeh A., Al Khudair W.: Oral fungal colonization and oral candidiasis in renal transplant patients: the relationship to Miswak use. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2002, 93, 4, 455-460. 25. Lewińska-Chełstowska M., Banach J.: Kandydoza jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych cyklosporyną A i takrolimusem. Dent. Med. Probl., 2004, 41, 4, 671-674. 26. Gülec T., Demirbilek M., Seçkin D., Can F., Saray Y., Sarifakioglu E., Haberal M.: Superficial fungal infections in renal transplant recipients: A case-control study. J. Am. Acad. Dermatol., 2003, 49, 187-192. 27. King G.N., Healy C.M., Glover M.T., Kwan J.T.C., Williams D.M., Leigh I.M., Thornhill M.H.: Prevalence and risk factors associated with leukoplakia, hairy leukoplakia, erytromatous candidosis and gingival hyperplasia in renal transplant recipients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 78, 718-726. 28. Romano C., Ghilardi C., Carcagni M.R., De Aloe G.B.: A case of oral erosive candidosis in a kidney transplant patients. Mycoses, 2004, 47, 524-526. 29. Sheehy E.C., Roberts G.J., Beighton D., O´Brien G.; Oral health in children undergoing liver transplantation. Int. J. Pediatr. Dent., 2000, 10, 109-119. 30. Johnson J., Kerecuk L., Harrisom M., Taylor J.O., Odell E.: Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease in oral cavity in a renal transplant recipient: A case report. Pediatr. Transplant., 2007, 3, 11, 340-344. 31. Rolland S.L., Seymour R.A., Wilkins B.S., Parry G., Thomason J.M.: Post-transplant lymphoproliferative disorders presenting as gingival overgrowth in patients immunosuppresed with ciclosporin. A report of two cases. J. Clin. Periodontol., 2004, 31, 581-585. 32. Tyrzyk S., Sadlak-Nowicka J., Kędzia A., Bochniak M., Szumska-Tyrzyk B., Rutkowski P.: Clinical and mycological examinations of oral mucosa in cyclosporine A treated patients after renal transplantation. Przeg. Lek., 2004, 61, 5, 457-462. 33. Mayer A.D., Dmitrewski J., Squifflet J.P.: Multicenter randomized trial comparising tacrolimus (FK506) and cyclosporine in the prevention of renal allograft rejection: a report of the European Tacrolimus Multicenter renal Study Group. Transplant., 1997, 64, 436-443.

otrzymano: 2008-03-20
zaakceptowano do druku: 2008-03-30

Adres do korespondencji:
*Dr n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Aleja Dzieci Polskich 20, Warszawa 04-730
tel. (022) 815-13-15/815-16-32
e-mail: d.olczak-kowalczyk@czd.pl

Nowa Stomatologia 2/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2008:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt