Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit

Jednymi z najczęściej występujących przewlekłych chorób zapalnych jelit są choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Etiologia tych schorzeń jest nadal nieznana, choć brane są pod uwagę takie czynniki jak zaburzenia immunoregulacji w błonie śluzowej jelita ze zwiększeniem aktywności limfocytów T-pomocniczych, zakażenia, m.in. infekcja Mycobacteruim paratuberculosis i uwarunkowania genetyczne, uważane za najistotniejszy czynnik ryzyka wystąpienia choroby. Na 16. chromosomie zidentyfikowano również locus genu (NOD2/CARD15) warunkującego podatność na wystąpienie choroby Leśniowskiego-Crohna (1).

Największa częstość zachorowania przypada na drugą i trzecią dekadę życia. Częstość występowania w populacji szacowana jest na 2-7 przypadków na 100 000 (2).

Objawy kliniczne uzależnione są od lokalizacji zmian. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zmiany w przewodzie pokarmowym są ograniczone do jelita grubego, natomiast w chorobie Leśniowskiego-Crohna mogą one obejmować każdy odcinek przewodu pokarmowego, z najczęstszą lokalizacją w końcowym odcinku jelita krętego i bliższym odcinku okrężnicy. Choroba Leśniowskiego-Crohna zwykle charakteryzuje się objawami upośledzonego wchłaniania z biegunką (bez obecności krwi), bólami brzucha, upośledzeniem łaknienia, niewielką gorączką, zmniejszeniem masy ciała. Początkowo objawy są niespecyficzne, łagodne, a niektóre z nich mogą dominować w obrazie klinicznym. Upośledzone wchłanianie w jelicie cienkim doprowadza do niedoboru żelaza, cynku, kwasu foliowego i witaminy B12 i w następstwie różnych postaci niedokrwistości.

We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jako główny objaw obserwuje się krwistą, śluzowo-ropną biegunkę, kurczowe bóle brzucha i bolesne parcia na stolec. Niekiedy może występować niedokrwistość, leukocytoza i przyspieszone OB w badaniach laboratoryjnych.

U 25-35% chorych na NZJ stwierdza się co najmniej jeden z objawów pozajelitowych choroby. Mogą one wyprzedzać wystąpienie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego lub pojawiać się podczas trwania choroby. Mogą one mieć znaczenie w rokowaniu. Objawy pozajelitowe są często pierwszą manifestacją choroby Leśniowskiego-Crohna, mogą im towarzyszyć objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Do najczęstszych objawów pozajelitowych NZJ dotyczących skóry zalicza się rumień guzowaty (erythema nodosum) i pioderma zgorzelinową (pyoderma gangrenosum). Występują również zapalenia stawów, które mogą współistnieć z zapaleniem przedniego odcinka oka (3).

Wielu autorów zaobserwowało współistnienie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów, u których zdiagnozowano NZJ (zwłaszcza chorobę Leśniowskiego-Crohna). Do najczęściej występujących zmian zalicza się afty nawracające, nadżerki, kraterowate owrzodzenia, szczeliny śródnabłonkowe, zapalenia kątów warg, powiększone brodawki, obrzęk twarzy, zanikowe zapalenie błony śluzowej i grzybice jamy ustnej.

Celem pracy była ocena i porównanie stanu błony śluzowej jamy ustnej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Zbadano 36 pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit. Pacjentów podzielono na dwie grupy w zależności od postawionego rozpoznania. Do pierwszej grupy zakwalifikowano pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna – 14 osób, do drugiej osoby leczone z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego – 22 pacjentów. Chorzy byli leczeni w Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Centralnego Szpitala Klinicznego WUM w Warszawie oraz Klinice Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Szpitala Klinicznego WUM im. W. Szenajcha w Warszawie. W grupie badanych było 17 kobiet i 19 mężczyzn, w wieku od 4 do 66 lat, średnia wieku wynosiła 22 lata. Pacjentów poddano badaniu klinicznemu, obejmującemu badanie podmiotowe i przedmiotowe. Badanie podmiotowe obejmowało szczegółowy wywiad, w którym szczególną uwagę zwrócono na chorobę podstawową, choroby towarzyszące, przyjmowane leki, okres od pojawienia się pierwszych objawów jelitowych i ich zdiagnozowania, obecny etap choroby (remisja, zaostrzenie) jak również występowanie dolegliwości w obrębie jamy ustnej w przeszłości. W badaniu przedmiotowym uwzględniono ocenę częstości występowania zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, a także stan higieny jamy ustnej.

Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej wystąpiły u 61% (22) badanych, w tym u 63% (14) pacjentów leczonych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i u 57% pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna. Stwierdzono występowanie następujących zmian: opryszczka nawracająca, będąca objawem zakażenia wirusem HSV1 u 25% (8) pacjentów, afty nawracające u 22% (7), zapalenie kątów warg u 12,5% (4), owrzodzenia u 12,5% (4) badanych, zmiany naczyniowe u 9% (3) oraz inne występujące u 19% (6) chorych. Opryszczka nawracająca występowała u 21% (3) pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i u 23% (6) pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Afty nawracające stwierdzono u 21% (3) pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 18% (4) pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Zapalenie kątów warg rozpoznano u 21% (3) pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 4% (1) pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Owrzodzenia wystąpiły u 7% (1) pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i u 13% (3) pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Nie stwierdzono występowania zmian naczyniowych na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, 3 rozpoznane przypadki dotyczyły pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i dotyczyły 13% tych pacjentów (tab. 1). Wśród innych zmian stwierdzono występowanie grzybicy jamy ustnej, języka czarnego włochatego, języka geograficznego i zmian urazowych. Badana grupa pacjentów została również podzielona ze względu na aktualne stadium choroby – zaostrzenie wystąpiło u 20 pacjentów, remisja u 16. Zmiany na błonie śluzowej rozpoznano u 45% (9) pacjentów z chorobą w fazie zaostrzenia i u 81% (13) pacjentów z chorobą w fazie remisji.

Oprócz oceny stanu błony śluzowej jamy ustnej, badanie przedmiotowe obejmowało również ocenę stanu higieny jamy ustnej. Zastosowano skalę od 1do 3, opartą na wskaźniku API gdzie: 1 oznaczało dobrą higienę jamy ustnej, a płytka nazębna obejmowała mniej niż 25% powierzchni międzyzębowych; 2 oznaczało niezadowalającą higienę jamy ustnej, a płytka nazębną obejmowała powyżej 26% powierzchni międzyzębowych, nie przekraczając 70%; 3 oznaczało złą higienę jamy ustnej, kiedy płytka nazębna obejmowała ponad 70% powierzchni międzyzębowych. U 15 pacjentów (41%) stwierdzono niezadowalającą lub złą higienę jamy ustnej, u 9 z tych pacjentów stwierdzono występowanie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, u 4 rozpoznano zapalenie dziąseł związane z płytką nazębną.

W przebiegu NZJ, w szczególności w chorobie Leśniowskiego-Crohna, częstymi objawami towarzyszącymi są zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej. Harty S. i wsp. stwierdzili występowanie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej u 41,7% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, a w badaniach Rehbergera A. i wsp. zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej zaobserwowano u 60% pacjentów. W badaniach własnych zmiany w obrębie błony śluzowej jamy ustnej rozpoznano u 57% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, co potwierdza doniesienia innych autorów. Autorzy pracy nie znaleźli w dostępnym piśmiennictwie publikacji dotyczących częstości występowania zmian na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Może to wynikać z przebiegu samego procesu chorobowego, który ograniczony jest wyłącznie do błony śluzowej jelita grubego, podczas gdy w chorobie Leśniowskiego-Crohna zajęty może być każdy odcinek przewodu pokarmowego łącznie z jamą ustną (4). W piśmiennictwie nie spotkano również doniesień o współistnieniu opryszczki nawracającej, która w badaniach własnych jest najczęściej stwierdzaną zmianą na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów z rozpoznanymi NZJ (ryc. 1). Występowanie opryszczki nawracającej, u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego może być związane z obniżeniem odporności, które to zaburzenie podawane jest jako czynnik umożliwiający aktywację wirusa HSV-1 (5). W badaniach własnych stwierdzono, że drugimi co do częstości występowania zmianami w przebiegu NZJ są afty nawracające. (ryc. 2) Collela G. i wsp. określają częstość występowania aft nawracających u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna na 5% (7), podczas gdy w badaniach własnych afty nawracające występują u 21% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Chociaż etiologia aft nie jest do końca poznana, zwraca się uwagę na niedobory żelaza, kwasu foliowego i witamin z grupy B, jako czynniki predysponujące do ich wystąpienia. Niedobory te często towarzyszą NZJ, jednak ich manifestacją w obrębie jamy ustnej najczęściej jest zanikowe zapalenie błony śluzowej języka (5), które nie występuje u żadnego z pacjentów badanych przez autorów. Zatem występowanie opryszczki nawracającej i aft nawracających jako dwóch najczęstszych zmian, bez towarzyszących objawów w jamie ustnej wynikających z zaburzeń wchłaniania, może świadczyć o etiologii immunologicznej jako głównej przyczynie występowania tych zmian w przebiegu NZJ (fot. 2). Potwierdza to częstsze występowanie opryszczki nawracającej i aft nawracających u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, w etiologii którego częściej niż w chorobie Leśniowskiego-Crohna wymieniane są czynniki immunologiczne. Hipoteza ta znajduje również potwierdzenie w odniesieniu do częstości występowania zapalenia kątów warg. Są to zmiany bez udowodnionego podłoża immunologicznego. W badaniach własnych, zapalenie kątów warg (fot. 1) występuje u 21% pacjentów z chorobą Crohna i jedynie u 4% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (ryc. 3). Zapalenie kątów warg towarzyszące chorobie Leśniowskiego-Crohna zostały również opisane przez wielu innych autorów (8). Zastanawiające jest większe nasilenie zmian o charakterze owrzodzenia jamy ustnej u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego niż z chorobą Leśniowskiego-Crohna (ryc. 4), gdyż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego stanem zapalnym objęta jest jedynie błona śluzowa okrężnicy, podczas gdy w chorobie Leśniowskiego-Crohna zmiany mogą dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego. Zmiany o charakterze owrzodzeń obserwowano u osób z dłuższym przebiegiem choroby, a zatem długość trwania procesu chorobowego może mieć wpływ na rodzaj zmian.

Plauth M. i wsp. zaobserwowali występowanie ziarniniaków w 67-77% pacjentów z NZJ. Badania własne nie potwierdziły tych doniesień. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej najczęściej obserwowano u pacjentów będących w fazie remisji choroby podstawowej, co może sugerować występowanie innego czynnika ogólnoustrojowego w etiologii tych zmian i potwierdzić korzystny wpływ leczenia NZJ na stan błony śluzowej jamy ustnej.

1. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej często współistnieją z nieswoistym zapaleniem jelit – wystąpiły u 61% zbadanych pacjentów.

2. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej występują częściej w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego niż w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna.

3. Wśród wszystkich zbadanych pacjentów, najczęściej występującą zmianą była opryszczka nawracająca.

4. W przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, najczęściej występującą zmianą była opryszczka nawracająca, podczas gdy u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna stwierdzono równie częste występowanie opryszczki nawracającej, aft nawracających i zapalenia kątów warg.

5. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej występujące w przebiegu NZJ w większości przypadków nawracają, a ich leczenie często nie przynosi spodziewanych efektów. Występowanie tego rodzaju zmian nie może być ignorowane, lecz powinno być powodem skierowania pacjenta na konsultację gastroenterologiczną.

6. NZJ z objawami w obrębie błony śluzowej jamy ustnej wymaga kompleksowego leczenia – gastroenterologicznego jak również stomatologicznego. Należałoby zastanowić się nad możliwością stworzenia protokołu leczenia stomatologicznego, który wdrożony przez gastroenterologów, umożliwiłby znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych w obrębie jamy ustnej u pacjentów z NZJ.