Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2008, s. 141-146
*Beata Borsuk-Nastaj1, Karolina Tomera2, Kamila Wróbel2, Anna Wałek2, Michał Konasz2
Rehabilitacja protetyczna pacjentów chorych na padaczkę. Opis przypadku
The prosthetic rehabilitation of epileptic patients. Case report
1Katedra Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
2Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Opiekun pracy: Beata Borsuk-Nastaj
Wstęp
Padaczka (epilepsja; choroba św. Walentego) jest najczęstszą chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Częstość występowania tej choroby na świecie wynosi 0,5-1%, natomiast ok. 5% ogólnej populacji, co najmniej raz w życiu doświadcza napadu padaczkowego(1, 2). W Polsce z tego powodu cierpi 400 tysięcy osób. Jest to schorzenie dotyczące głównie ludzi młodych, w około 80% przypadków ujawnia się przed 20. rokiem życia (3).
Epilepsja ma złożoną i różnorodną etiologię. Jej cechą charakterystyczną jest pojawienie się napadów padaczkowych, które są wyrazem przejściowych zaburzeń w czynności mózgu. Pojawiają się one na skutek nadmiernych, gwałtownych wyładowań bioelektrycznych w komórkach nerwowych. Napady przyjmować mogą różną formę, od krótkotrwałych epizodów zaburzeń świadomości, napadów przebiegających bez lub z utratą świadomości (petit mal, grand mal), po stan padaczkowy kończący się śpiączką włącznie. Kolejno pojawiać się mogą: skurcze kloniczne, toniczne, toniczno-kloniczne kończyn i tułowia, ślinotok, zasinienie spowodowane bezdechem (4). Dojść może także do przygryzania języka, urazów zębów i błony śluzowej jamy ustnej.
Czynnikami predysponującymi do wystąpienia napadu padaczki mogą być: urazy mózgu, zmiany hormonalne związane np. z dojrzewaniem lub menstruacją, stany gorączkowe, zmiany aktywności falowej mózgu (np. przejście ze snu w stan czuwania). Epilepsja może także wystąpić w pewnych stanach, jak np.: niedotlenienie, spadek wartości CO2 we krwi, spadek poziomu glukozy we krwi, niewydolność adrenergiczna, wzrost poziomu progesteronu, czy zaburzenia wodno-elektrolitowe. Zmiany organiczne w mózgu, powodujące pojawienie się epilepsji, mogą powstawać już w życiu płodowym i okresie okołoporodowym. Pojawiają się na skutek zachorowania ciężarnej na różyczkę, chorób łożyska czy urazów okołoporodowych głowy noworodka (5). Silnymi bodźcami mogącymi wywołać napad padaczki mogą być bodźce świetlne, głośny, gwałtowny hałas, towarzyszące atmosferze pracy w gabinecie stomatologicznym (6).
Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie zasad leczenia protetycznego pacjentów chorych na padaczkę na przykładzie leczonego pacjenta z brakami II klasy według Galasińskiej – Landsbergerowej. Zaplanowano i wykonano stałe oraz ruchome uzupełnienia protetyczne w postaci wkładów koronowo – korzeniowych, koron lanych licowanych porcelaną na zębach 17, 13, 35, 45 oraz dwóch protez szkieletowych górnej i dolnej.
Opis przypadku
Pacjent B.R. lat 78, zgłosił się do Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w celu podjęcia leczenia protetycznego. W wywiadzie pacjent zgłosił epilepsję pourazową powstałą w wyniku działań wojennych.
W przeprowadzonym podczas pierwszej wizyty badaniu klinicznym, ocenie poddano stan i rozmieszczenie zachowanych zębów pacjenta oraz warunki zwarciowo-artykulacyjne. Oceniono również wzajemną relację żuchwy w stosunku do szczęki (ryc. 1). Po analizie zdjęcia pantomograficznego oraz celowanych zdjęć radiologicznych pobrano wyciski anatomiczne w celu wykonania modeli orientacyjnych i zaplanowania leczenia protetycznego, uwzględniając schorzenie ogólne pacjenta (ryc. 2). Następnie przeprowadzono analizę modeli diagnostycznych w artykulatorze i oceniono powierzchnie retencyjne zębów oporowych pod kontrolą paralelometru. U pacjenta zaplanowano wykonanie stałych i ruchomych uzupełnień protetycznych w postaci wkładów koronowo-korzeniowych, koron lanych licowanych porcelaną na zębach 18, 25, 35, 45 oraz protez szkieletowych odbudowujących braki zębowe w szczęce i w żuchwie.
Ryc. 1. Zdjęcie wewnątrzustne – stan przed rozpoczęciem leczenia.
Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne przed rozpoczęciem leczenia.
Przed przystąpieniem do rehabilitacji protetycznej u pacjenta przeprowadzono zabiegi higieniczne w jamie ustnej i leczenie stomatologiczne według wskazań. Zlecono ekstrakcję korzenia zęba 22, wymieniono wypełnienia amalgamatowe na wypełnienia z materiału kompozytowego oraz przeprowadzono leczenie endodontyczne zębów 18, 28, 35 i 45. Ze względu na brak możliwości przeprowadzenia rewizji leczenia endodontycznego zęba 28, nie zdecydowano się na odbudowę protetyczną korony zęba.
Zwarcie centralne ustalono na wzornikach zwarciowych i przystąpiono do opracowania zębów 18, 25, 35, 45 pod wkłady koronowo – korzeniowe. Wyciski precyzyjne pobrano masami poliwinylosiloksanowymi na łyżkach standardowych (ryc. 3). Wkłady koronowo – korzeniowe skontrolowano na modelach gipsowych i w jamie ustnej, które osadzono przy użyciu cementu glassjonomerowego (ryc. 4). Następnie je opracowano i pobrano wyciski dwuwarstwowe jednoczasowe do koron lanych licowanych porcelaną. Zęby filarowe zabezpieczono koronami tymczasowymi wykonanymi metodą bezpośrednią z materiału złożonego. Po kontroli na modelach gipsowych i w jamie ustnej koron lanych licowanych porcelaną na filarach zębów 18, 25, 35, 45, osadzono je na cement glassjonomerowy i pobrano wyciski masą alginatową w celu wykonania protez ruchomych (ryc. 5). Po wykonaniu analizy paralelometrycznej zaprojektowano część metalową górnej i dolnej protezy szkieletowej. Na kolejnej wizycie skontrolowano na modelach i w jamie ustnej część metalową protez szkieletowych oraz dobrano kolor zębów w przyszłych protezach. Kontrolę próbnych protez w artykulatorze i w jamie ustnej przeprowadzono na następnej wizycie. Na kolejnej oddano uzupełnienia (ryc. 6, 7), oraz przekazano pacjentowi wskazania dotyczące sposobu wprowadzania protez ruchomych do jamy ustnej i użytkowania wykonanych uzupełnień.
Ryc. 3. Wycisk precyzyjny do wkładów koronowo-korzeniowych w zębach 35, 45 wykonany masami poliwinylosiloksanowymi.
Ryc. 4. Kontrola wkładu koronowo-korzeniowego na modelu w zębie 17.
Ryc. 5. Zdjęcie wewnątrzustne – korony lane licowane porcelaną.
Ryc. 6. Zdjęcie wewnątrzustne – proteza szkieletowa górna z rozbudowanym łącznikiem dużym.
Ryc. 7. Zdjęcie wewnątrzustne – stan po zakończeniu leczenia.
Na podstawie przeprowadzonego leczenia, oraz dwuletniego okresu obserwacji można stwierdzić, że rehabilitacja narządu żucia z zastosowaniem protez stałych – wkładów koronowo – korzeniowych, koron lanych licowanych porcelaną i uzupełnień ruchomych w postaci dwóch protez szkieletowych o wzmocnionej konstrukcji jest skuteczną metodą leczenia protetycznego u pacjentów chorych na epilepsję. Zastosowanie połączenia stałych i ruchomych uzupełnień protetycznych o wzmocnionej konstrukcji w przypadku pacjenta chorego na epilepsję przyniosło pozytywne rezultaty. Podczas dwuletniego okresu obserwacji nie stwierdzono uszkodzenia wykonanych uzupełnień protetycznych.
Podsumowanie
Leczenie protetyczne wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Bardzo ważne jest przeprowadzenie bardzo dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego (2, 3). Należy pamiętać o tym, że zgłoszenie w wywiadzie padaczki jest często krępujące dla pacjenta i istnieje ryzyko, że pacjent nie zgłosi tego lekarzowi. Dlatego oprócz pytania o współistniejące choroby, powinno się uzyskać informacje o ewentualnym leczeniu specjalistycznym i przyjmowanych przez chorego lekach. W przypadku chorego na padaczkę ważne są informacje na temat przebiegu choroby, rodzaju napadów, ich nasilenia, częstości występowania oraz czynników je wywołujących (5).
Zabieg stomatologiczny należy przeprowadzać w atmosferze spokoju i bezbólowo, zmniejszając do minimum stres związany z wizytą w gabinecie. Należy unikać gwałtownych ruchów, silnych bodźców świetlnych, dźwiękowych i zapachowych (1).
Lekarz stomatolog powinien posiadać odpowiednią wiedzę na temat choroby, aby rozpoznać objawy ataku epilepsji i udzielić pomocy w razie jego wystąpienia (3). Sygnałem alarmowym są nagłe zmiany nastroju pacjenta, wzrost pobudliwości, drażliwość, lęk, zblednięcie powłok skórnych i błon śluzowych, wystąpienie omamów słuchowych. Symptomy te mogą być zwiastunem zbliżającego się ataku padaczki. W chwili wystąpienia ataku w gabinecie stomatologicznym należy natychmiast przerwać zabieg, usunąć wszelkie ciała obce z jamy ustnej oraz zabezpieczyć pacjenta przed ewentualnymi urazami. W przypadku ciężkiego ataku (grand mal) lub stanu padaczkowego konieczne jest wezwanie pogotowia ratunkowego. Gdy napady trwają krótko i mają łagodny przebieg, zabieg stomatologiczny może być kontynuowany po ich ustąpieniu (6).
W leczeniu protetycznym epileptyków oprócz ogólnie przyjętych zasad postępowania, zwraca się uwagę na specyfikę tej choroby (7, 8). W trakcie napadu padaczkowego dojść może do urazu tkanek miękkich i twardych, uszkodzenia a nawet zaaspirowania fragmentu uzupełnienia protetycznego do górnych dróg oddechowych (9, 10, 11, 12). Z tych powodów zalecanymi rozwiązaniami protetycznymi są uzupełnienia stałe. Zwraca się szczególną uwagę na szczelność i dokładne przyleganie uzupełnień w okolicy przyszyjkowej, mające na celu ochronę przyzębia. Zalecane jest szlifowanie zębów filarowych ze stopniem poddziąsłowym. W przypadku pacjentów z epilepsją ma to szczególne znaczenie ponieważ wiąże się z występowaniem gingivitis hyperplastica, jako wynikiem ubocznego przyjmowania leków z grupy hydantoiny (13). Korony protetyczne mające służyć jako podbudowa dla uzupełnień ruchomych, należy zaprojektować z uwzględnieniem miejsc retencyjnych dla ich lepszego utrzymania (14). W leczeniu z zastosowaniem mostów ważne jest obustronne podparcie na zębach filarowych (2). Przęsła mostów o zmniejszonej aktywności powinny być zredukowane (14).
W przypadkach, gdy nie ma możliwości uzupełnienia braków zębowych protezami stałymi, należy rozważyć zastosowanie ruchomych uzupełnień nieosiadających lub osiadających o zdecydowanie wzmocnionej konstrukcji w postaci metalowej płyty lanej lub tworzywa akrylowego wzmocnionego siatką metalową (15). Dobra retencja i stabilizacja, wzmocniona konstrukcja, szczegółowe zaprojektowanie elementów retencyjnych oraz prawidłowe ustawienie zębów zmniejszy ryzyko związane z uszkodzeniem uzupełnień podczas ataku padaczki (16). Przeciwwskazane jest stosowanie akrylowych protez ruchomych ze względu na gorszą stabilizację uzupełnienia oraz łamliwość materiału (2, 5). U pacjentów chorujących na epilepsję ważne jest prawidłowe wykonanie odciążeń podłoża protetycznego, szczególnie w okolicy szwu podniebiennego, brodawki przysiecznej, otworów podniebiennych i bródkowych, jako miejsc szczególnie wrażliwych na podrażnienia mechaniczne. Istotne jest wytworzenie wielopunktowego kontaktu przy ruchach ślizgowych we wszystkich płaszczyznach poprzez właściwe opracowanie powierzchni okluzyjnych.
Coraz częściej brane jest pod uwagę wykorzystanie możliwości leczenia implanto-protetycznego u chorych na padaczkę (11).
Wiele uwagi należy poświęcić pacjentowi w momencie oddawania uzupełnień protetycznych. Należy szczegółowo wyjaśnić zasady użytkowania, wprowadzania ruchomych uzupełnień protetycznych do jamy ustnej, posługiwania się nimi oraz ich przechowywania (16). Warto podkreślić korzyści wynikające z ich użytkowania. Odtworzenie funkcji narządu żucia wpływa na prawidłowe przygotowanie kęsów pokarmowych, poprawę wymowy, co sprzyja utrzymywaniu niekrępujących kontaktów ze środowiskiem i ma bezpośredni wpływ na ogólny stan zdrowia i psychikę pacjentów chorujących na epilepsję.
Piśmiennictwo
1.Postek-Stefańska L., Ziętek P.: Stan narządu żucia i problemy związane z leczeniem stomatologicznym dzieci chorujących na padaczkę., Mag. Stom., nr 11/2005, 10-13. 2. Sobaniec H., Sobaniec W.: Stan jamy ustnej u chorych na padaczkę., Protet. Stomatol., 1996, XLVI, 5, 289-292. 3. Krasny K., Wanyura H., Mayzner-Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej., Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 5, 370-374. 4. Majkowski I.: Padaczka, PZWL, Warszawa 1976. 5. Krzakowska I., Nowakowska D.: Dwa przypadki leczenia protetycznego pacjentów z epilepsją., Protet. Stomatol., 1993, XLIII, 4-5, 186-191. 6. Sobaniec H.: Leczenie protetyczne chorych na padaczkę., Protet. Stomatol., 1997, XLVII, 1, 16-19. 7. Karolyhazy K., et al.: Prosthodontic status and recommended care of patients with epilepsy., J. Prosthet. Dent., 2005, 93 (2), 177-182. 8. Chomicz L., et al.: Host-protozoans-bacteria-fungi interrelations in the mouth of patients with systemic illnesses., Wiad. Parazytol., 2001, 47 (4), 559-563. 9. Tsai T.-P.: Extraction as a treatment alternative follows repeated trauma in a severely handicapped patient., Dental Traumatology, 2001, 17, 139-142. 10. Pasini S., et al.: Surgical removal and immediate reattachment of coronal fragment embedded in lip., Dental Traumatology, 2006, 22, 165-168. 11. Rednai M., Szontágh E., Fazekas A.: Prosthetic rehabilitation of an epilepsy patient with dental implants., Case report. Fogorv Sz., 2006, 99 (3), 121-124. 12. Pick L., Bauer J.: Dentistry and epilepsy., Nervenarzt, 2001, 72 (12), 946-949. 13. Mielnik-Błaszczak M., et al.: Oral cavity status in young people with mild and moderate mental impairment suffering from epilepsy., Ann. UMCS Sect.D, 2005: 60 (1) s.16-18. 14. Björn G., Bay R., Bay L.M.: Oral use of chlorhexidine gluconate toothpast in epileptic children., Scand. J. Dent. Res., 1978: 86: 52-57. 15. Károlyházy K., et al.: Dental rehabilitation of two epileptic patients suffering from grand male seizures., Fagorv Sz., 2001, 94 (5), 201-204. 16. Bączkowski T.: Praktyczne uwagi na temat postępowania protetycznego u chorych na padaczkę., Protet. Stomatol., 1969, 4, 205-213.
otrzymano: 2008-11-15
zaakceptowano do druku: 2008-11-30

Adres do korespondencji:
*Beata Borsuk-Nstaj
Katedra Protetyki Stomatologicznej IS WUM
ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa
tel.: 0(22) 502 18 86
e-mail: katedraprotetyki@wum.edu.pl

Nowa Stomatologia 4/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia